DEDICATORIA A Dios, por guiarme y no dejarme sola en el camino; a mis padres que da a da con su esfuerzo me ayudan a llegar a la meta,

a las personas que hicieron posible que este trabajo se realice y sobre todo a aquellas que padecen de los trastornos del estado de nimo.

PRESENTACIN En la actualidad es comn ver a muchas personas que cambian su estado de nimo, puede ser rabia, tristeza, alegra o eufricos en ocasiones. Sera bizarro que existan personas que no experimentan stas fluctuaciones peridicas del estado de nimo, ya que experimentarlas es normal. Sin embargo, cuando estos sntomas se manifiestan en un tiempo significativo, de manera frecuente y con una sintomatologa intensa ya no se estara hablando de la normal fluctuacin de los estados de nimo, sino de un problema afectivo, ste problema es denominada como trastornos del estado del nimo.

INTRODUCCIN Para hablar de trastornos del estado del estado de nimo hay que definir primero que significan ambos trminos; empezando por la palabra trastorno. Cuando nos referimos a trastorno, hacemos alusin de trastorno mental, lo cual significa, segn la RAE, alteracin leve de la salud y segn un diccionario de psicologa es un estado patolgico que se caracteriza por confusin de ideas, perturbacin emocional y conducta inadaptada. Puede tener origen orgnico o funcional o anomala patolgica que provoca alteraciones en el pensamiento, las emociones o la conducta, de tal modo que se dificulta la adaptacin del individuo a su entorno personal y social y cuando nos referimos a estados del nimo lo definimos como estados afectivos circunstanciales, es decir, son respuestas a las influencias del medio que nos rodea, pues estos caracterizan la personalidad de un individuo. Adems los estados de nimo pueden ser conscientes o inconscientes y el manejo que se de o el control que se tenga sobre stas respuestas reflejas o cognoscitiva van a derivar en efecto positivo o negativo hacia la persona. Tambin los estados de nimo se encuentran dentro de los procesos afectivos, junto con las emociones, sentimientos y la pasin. Por lo tanto, trastornos del estado de nimo quiere decir que: es un estado patolgico en el cual la experimentacin consciente o inconsciente el estado de nimo negativo (tristeza, desesperanza, resentimiento, etc.) y/o exagerado (euforia, excitacin, etc.) se convierte en un problema, desequilibrando el buen funcionamiento del ser, alterando sus procesos cognitivos (sobre todo el pensamiento y la percepcin) e influyendo en sus relaciones sociales, laborales, familiares y personales. Considerando este concepto podemos decir que la gente que experimenta este trastorno puede tener una tristeza extrema, euforia o la combinacin de ambas estados emocionales. Teniendo en cuenta stas consideraciones, damos inicio a que usted revise el contenido de sta monografa, esperando que sea de su conviccin.

CAPITULO I

I.

MARCO TERICO: 1.1 GENERALIDADES: A. HISTORIA CONCEPTUAL: DE LA MELANCOLA A LA DEPRESION: Los sentimientos de abatimiento o de depresin son viejos compaeros de la raza humana y seguramente, en sus formas menos graves, tienen unas funciones filogenticos adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems (Gilbert, 1992), constituir un modo de comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o ser un modo de conservar energa para poder hacer frente a ulteriores procesos de adaptacin (Whybrow, Akiskal, y McKinney, 1984). Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente autonoma, estos sentimientos pueden interferir extraordinariamente con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Pueden llegar a ser, en definitiva, patolgicos. La descripcin de la tristeza est ya reflejada en el Antiguo Testamento (p. ej., Libro de Job, hacia el siglo xv a.e.). En otros textos bblicos (hacia el siglo VIII a.e.) tambin queda constancia de estos sentimientos cuando se narran los graves episodios de tristeza y melancola de Sal quien, aunque inicialmente responda a la terapia musical de su hijo David, finalmente llega a un estado de enajenacin intenta dar muerte a su hijo. As pues, la incapacitacin y la locura es algo que desde siempre se asociaba a estados que posiblemente hoy podramos llamar depresin. Los intentos ms remotos de comprender cientficamente la depresin se deben a Hipcrates (siglo v a.e.). Hipcrates emplea el trmino genrico de melancola I para dar cuenta de estos estados de abatimiento, inhibicin y tristeza que, por cierto, su coetneo Aristteles (siglo IV a.e. va a recoger en algunos escritos para relacionarlos con personas especialmente sensibles e inteligentes. Para Hipcrates, la melancola se debe a desequilibrios en la secrecin de bilis negra, o bien a una mala combustin de esta sustancia dentro del organismo que dara lugar a restos txicos; de hecho, el trmino proviene del griego melainll cIlOle (bilis negra). Esta, En la actualidad parece claro que el concepto hipocrtico de melancola englobaba cuadros muy diversos, incluso lo que hoy clasificaramos como esquizofrenia .concepcin humoral de los trastornos mentales se conservar prcticamente intacta en la medicina occidental hasta el siglo XIX (Vzquez, 1990a). Aunque el trmino melancola era la etiqueta diagnstica ms usada, la palabra "depresin se comienza utilizar con frecuencia durante el siglo XIX, y ya a principios del siglo xx se emplea como trmino diagnstico con bastante asiduidad (Jackson, 1985). El cambio conceptual fundamental lo proporciona el psiquiatra alemn Kraepelin a finales del siglo pasado. En la 6_aedicin de su influyente manual de psiquiatra (1896) diferenci la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco despus por Bleuler) de la enfermedad manacodepresiva". Estas dos enfermedades bsicas se diferenciaran por su historia familiar, su curso y su gravedad (Perris, 1985): los manaco-

depresivos tendran una mayor historia de antecedentes de enfermedad, menor gravedad y un curso menos crnico que el de las personas con esquizofrenia. Sin embargo, el trmino manaco-depresivo de Kraepelin inclua cuadros que hoy denominaramos la depresin mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. En palabras del propio autor, se incluan todos los casos de excesos en la afectividad. Era, por lo tanto, un concepto enormemente amplio y desde poco despus de su publicacin recibi crticas por parte de Adolf Ieyer (uno de los pioneros de la psiquiatra americana) e incluso por compatriotas del propio Kraepelin como Karl Jaspers. Veremos que las clasificaciones actuales acotan mucho ms el concepto de depresin y no se restringe a formas tan graves, amplias e incapacitants como a las que hacia referencia el concepto kraepeliniano de melancola. Para Kraepelin las causas de la enfermedad manaco-depresiva eran innatas e independientes de causas sociales o psicolgicas. Una posicin que 1) muchos otros autores de aquella poca, como el propio Meyer e incluso Freud (vase su obra Duelo y Melancola, 1917) no compartan. De hecho, como veremos ms adelante, la clasificacin y definicin de los trastornos afectivos ha ocupado debates interminables en la psiquiatra durante ms, Kraepelin reserv el trmino de .melancola. para referirse a las depresiones de la seneclud.de 50 aos que ahora parecen estar ms amortiguados por el consenso clasificatorio que estamos viviendo desde hace pocos aos. DE LA LOCURA MANIACO DEPRESIVA A LA BIPOLARIDAD Al proponer el trmino de locura manaco-depresiva, Kraepelin recoga la tradicin de autores de mediados del siglo XIX como el alemn Kalbaum 3, y los franceses Falret y Baillarger, quienes prcticamente al mismo tiempo describieron formas cclicas o circulares de locura. Es decir, formas de enfermar en las que se alternaran estados de depresin y de mana (es decir, estados de gran euforia y excitacin psicolgicas).El trmino "mana tiene su origen en los escritos de Hipcrates; pero, a diferencia de su uso actual, el trmino no estaba relacionado con el estado de nimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes psicticos que, a diferencia del denominado delirio, cursaban sin fiebre. Posiblemente ese trmino englobaba' muchos cuadros que hoy podramos clasificar como "esquizofrenias, pero es algo difcil de comparar. Fue Areteo de Capadocia (siglo 11d.e.) quien varios siglos despus de Hipcrates describi casos de agitacin manaca e inhibicin alternantes en una misma persona. Siguiendo la ortodoxia terica hipocrtica, Areteo atribua esta condicin a desequilibrios humorales. Aunque van apareciendo ocasionalmente descripciones de estados de locura en los que se alternan estados de nimos deprimidos y agitados o expansivos, es a mitad del siglo XIX cuando, efectivamente, la observacin durante aos de pacientes internados en hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger Describir con ms precisin pacientes que presentan sntomas depresivos y manacos de forma circular (Jackson, 1986; Perris, 1985). Esta observacin seguramente influyo decisivamente en la concepcin de Krapelin al acuar el concepto algo impreciso de locura maniacodepresivo bajo la que, como hemos visto, inclua tambin casos de

depresin no circulares que hoy da diagnosticaramos como depresin mayor o como distimia. El tambin psiquiatra alemn Karl Leonhard. en1957, fue el primero en separar los trastornos afectivos en bipolar (personas con trastornos manaco depresivos o circulares) y homopolar (personas con historia slo de depresin o slo de mana). Superando as el vago concepto genrico de "manaco depresivo. Esta propuesta, aunque con algunas sutiles modificaciones, ha tenido una enorme aceptacin y se ha impuesto finalmente en la concepcin clasificatoria actual de los trastornos anmicos. Muy pocos aos despus de su propuesta, esta distincin quedara validada por los estudios de Perris en Suecia y Angst en Suiza, o Winokur en EE. UU, con lo que el trmino bipolar quedara definitivamente incorporado a los sistemas de clasificacin para hacer referencia a todos los casos en los que curse o haya cursado un sndrome de mana de hipomana. Desde los aos setenta, en EE. UU. Se ha venido utilizando la distincin entre Bipolar l y Bipolar II (p. ej., Depue y Monroe, 1978).Los primeros seran aquellos casos en los que ha existido algn episodio de mana, mientras que en los segundos habran existido simplemente episodios de hipomana (es decir, episodios menos graves que no llegan a interferir seriamente con la vida cotidiana del paciente). Aunque an existen ciertos problemas sobre la validez de esta distincin, con el DSM-IV (APA, 1994) se reconoce Por primera vez la utilidad de distinguir entre estas dos entidades al permitir clasificar con categora propia a los Bipolares. Ahora bien, como seala Cohen (1992), todava hoy se desconoce la fisiopatologa y la etiologa del trastorno bipolar, y posiblemente bajo este trmino se encubren varios trastornos diferentes que hoy da no somos capaces de identificar. I.2 CONCEPTOS GENERALES: El estado de nimo deprimido es una de las condiciones de malestar psicolgico ms frecuentes delos seres humanos. Autores como Perris (1987) o KIerman (1987) han sugerido que a la "era de la(los aos cincuenta) le ha sucedido la era de la depresin (los aos ochenta). De hecho, la depresin es el diagnstico clnico que se emplea con ms frecuencia y el que potencialmente tiene ms peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. Sin embargo, sentirse triste o deprimido no es un sntoma suficiente para diagnosticar una depresin. Esta distincin es importante, pues la depresin entendida como sntoma (es decir, sentirse triste) est presente en la mayor parte de los cuadros psicopatolgicos (p. ej., esquizofrenia, obsesiones, etc.) y en otras condiciones mdicas (vase la Figura 1), sin que por ello constituya un sndrome depresivo, es decir, un conjunto covariante de sntomas relacionados (tristeza, insomnio, prdida de peso, etc.). Por tanto, si emplesemos el estado de nimo como nico criterio para definir la depresin incurriramos en un exceso de falsos diagnsticos positivos. As pues, adems del estado de nimo depresivo hemos de emplear otros criterios simultneos, pues la depresin clnica ha de concebirse como un sndrome. En segundo lugar, no resulta fcil diferenciar la depresin clnica de los estados de nimo depresivos ms o menos transitorios y cotidianos. Los tericos de la depresin no han llegado a un acuerdo respecto a las fronteras que delimitan una respuesta depresiva, normal . de una respuesta depresiva

patolgica...Para algunos autores, los estados depresivos simplemente varan en una nica dimensin, en un continuo de gravedad, de tal modo que los cuadros depresivos se diferenciarn slo por la intensidad cuantitativa de los sntomas (Beck, 1976; Hirschfeld y Cross, 1982; Goldberg y 'Huxley, 1992); as, la depresin normal cotidiana que todos padecemoscuan.do experimentamos algn suceso negativo sera bsicamente similar, aunque de menor intensidad, a la depresin de una persona que busca ayuda profesional. Los defensores de esta posicin se basan en anlisis estadsticos (p. ej., anlisis discriminante) que muestran que bajo las puntuaciones de los diferentes sub tipos depresivos en diversas escalas en realidad subyace una distribucin unimodal, lo que parece efectivamente sugerir la idea de un continuo (Kendell, 1976). Los defensores del continuo proponen que tanto las depresiones subclnicas como las clnicas comparten muchos factores sintomatolgicos y etiolgicos (p. ej., factores estresantes); sin embargo, en la decisin de buscar ayuda de un profesional intervienen variables ajenas a la propia patologa, como pueden ser el sexo el nivel socio econmico (Boyd y Weissman,1981).Para otros autores, por el contraro, la depresin normal difiere cualitativamente de la depresin patolgica y, a su vez, en sta pueden diferenciarse subtipos entre s (Akiskal, 1983; Andreasen, 1985).Por otro lado, a diferencia de los estados normales de tristeza, la depresin impregna todos los aspectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo, el estado de nimo parece tener vida en s mismo, autonoma, de modo que apenas reacciona ante sucesos externos y parece independiente de la voluntad de la persona que lo padece. Como veremos ms adelante, se han efectuado muchos intentos para hallar sub grupos de pacientes que pudieran diferir en la etiologa, la respuesta al tratamiento, la constelacin de sntomas que presentan e incluso en sus caractersticas bioqumicas. A. Caractersticas generales de los trastornos del estado de nimo Un trastorno del estado de nimo implica una perturbacin del estado emocional o humor de la persona. La gente experimenta este trastorno como depresin extrema, regocijo excesivo o la combinacin de estos estados emocionales. La principal caracterstica de los trastornos depresivos es que el individuo siente una abrumadora disforia o tristeza. En otro tipo de trastorno del estado de nimo, denominado trastorno bipolar, el individuo tiene experiencias emocionales del "polo" opuesto a la depresin, sentimientos de regocijo denominados euforia. Como usted podr ver ms adelante en este captulo, existen diversos tipos de trastornos del estado de nimo que involucran disforia y euforia. Para comprender la naturaleza de los trastornos del estado de nimo, es importante comprender el concepto de un episodio, que es un periodo limitado durante el cual se hacen evidentes los sntomas intensos de un trastorno. En algunos casos un episodio es muy largo, tal vez de dos aoso ms. Las personas con trastornos del estado de nimo experimentan episodios de sntomas disfricos o eufricos, o una combinacin de ambos. Los episodios difieren en varios aspectos que los profesionales clnicos documentan en sus diagnsticos (Keller el al., 1995). A continuacin se describen algunas de las formas que pueden caracterizara un episodio del estado de nimo. Primero, el profesional clnico documenta la gravedad del episodio con un especificador, como leve, moderado o grave. En segundo lugar, documenta

si se trata del primer episodio o de sntomas recurrentes. En los episodios recurrentes seala si el paciente ha tenido o no una recuperacin completa entre episodios. En tercer lugar, los especificadores tambin pueden reflejar la naturaleza de un conjunto sobresaliente de sntomas. Por ejemplo, algunas personas que se encuentran a la mitad de un episodio del estado de nimo presentan movimientos corporales inusuales e incluso extraos. El adjetivo catatnico, describe posturas y movimientos corporales extraos, como inmovilidad, rigidez o actividad motora excesiva y sin un propsito. Otro especificador indica si el episodio es posparto, el cual seala que el trastorno del estado de nimo de una mujer est relacionado con el nacimiento de un beb, durante el mes anterior. Estudiaremos otros especificadores que se utilizan para describir los episodios del estado de nimo, en las siguientes secciones. I.3 TRASTORNOS DEPRESIVOS Los profesionales de la salud mental distinguen entre dos formas graves de depresin. El trastorno depresivo mayor incluye episodios agudos, pero de tiempo limitado, de sntomas depresivos. Por otro lado, las personas con un trastorno distmico luchan contra una depresin ms crnica, pero menos grave. El profesional clnico diagnostica un trastorno distmico cuando estos sntomas depresivos moderados han durado al menos dos aos en los adultos, y un ao o mas en nios. A. CONCEPTOS Estado emocional que se caracteriza por pensamientos tristes o pesimistas, sentimientos de inutilidad y falta de confianza en uno mismo. Desorden emocional caracterizado por una respuesta inadecuada a los estmulos, de tal forma que quien la padece se muestra aptico, sin nimo y con poca iniciativa. B. SNTOMAS DEPRESIVOS El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto a sus sntomas y tambin en cuanto a su evolucin temporal. En algunos casos se trata de formas episdicas y en otros se trata de un estado de sntomas permanente de modo casi continuo. Tambin puede variar su gravedad; en algunos casos se trata de estados ms bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio. Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de signos y sntomas (o sndrome depresivo) que se puede reducir a cinco grandes ncleos (Vzquez, 1990c). Sntomas anmicos La tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin. Adems de estar presente en prcticamente todos los deprimidos, es la queja principal en aproximadamente la mitad de tales pacientes (Klerman, 1987). Aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son los ms habituales, a veces el estado de nimo predominante es de irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso en casos de depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza, alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento; en estos casos graves es normal que los pacientes digan que ya les es prcticamente imposible llorar. Sntomas motivacionales y conductuales

Uno de los aspectos subjetivos ms dolorosos para las personas deprimidas es el estado general de inhibicin en que se hallan. En efecto, la apata, la indiferencia y, en definitiva, la anhedonia - o disminucin en la capacidad de disfrute- es junto con el estado de nimo deprimido el sntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las maanas o asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etc. Tomar decisiones cotidianas (p. Ej.: decidir la ropa para vestirse) puede convertirse tambin en una tarea casi insalvable. En su forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhibicin motivacional casi absoluta. En casos extremos, este retardo puede llegar al estupor depresivo, un estado caracterizado por mutismo y parlisis motora casi totales, y muy similar al estupor catatnico (Klerman, 1987). Sntomas cognitivos El rendimiento cognitivo de una persona deprimida est afectado. La memoria, la atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse, drsticamente incapacitando su desempeo en las tareas cotidianas. Pero aparte de este dficit formal, el contenido de las cogniciones de una persona depresiva est tambin alterado. En efecto, la valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa. La autodespreciacin, la autoculpacin y la prdida de auto estima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave en las cogniciones de estas personas. Los modelos cognitivos de la depresin plantean, que estas cogniciones negativas pudieran tener un papel causal, ms que sintomatolgico, en el desarrollo del trastorno. Es decir las cogniciones seran un elemento etiolgico de la depresin ms que un sntoma de la misma. Sntomas fsicos La aparicin de cambios fsicos es habitual y suele ser uno de los motivos principales por los que se solicita la ayuda de un profesional. Un sntoma tpico, que afecta a un 70-80 por 100 de los pacientes depresivos, son los problemas de sueo. Normalmente se trata de insomnio (problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche o despertar precoz), si bien en un pequeo porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia. Otros sntomas fsicos comunes son la fatiga, la prdida de apetito y una disminucin de la actividad y el deseo sexuales que, en los hombres, puede incluso acompaarse con dificultades en la ereccin. Tambin, los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales difusas (dolores de cabeza, de espalda, nuseas, vmitos, estreimiento, miccin dolorosa, visin borrosa, etc.). De hecho, es el mdico internista o de medicina general, y no el profesional de la salud mental, el que trata en primera instancia a los pacientes deprimidos en la mayora de los casos. Aunque cerca de un 5 por 100 de la poblacin sufre al menos un episodio de depresin grave durante su vida, relativamente pocas personas (aproximadamente slo una de cada cinco) buscan ayuda para solucionarlo. Una de las razones que se ha esgrimido para explicar esta diferencia es que el patrn de sntomas de la gente que acude a un profesional es algo diferente al de los que deciden no hacerla, aunque su gravedad no sea diferente. Mientras que el estado de nimo en ambos

grupos es semejante, los que acuden a un profesional presentan una sintomatologa vegetativa y somtica (prdida de sueo, apetito, cansancio, etc.) mayor que los segundos. As pues, los sntomas fsicos a veces se consideran como una importante lnea divisoria entre la depresin normal y la depresin clnica (Depue y Monroe, 1978; Coyne, 1986) o, si se desea precisar an ms, entre aquellos que buscan ayuda mdica o psicolgica y aquellos que no lo hacen. Sntomas interpersonales Un rea descuidada de la investigacin sintomatolgica en la depresin es el de los aspectos interpersonales. Una importante caracterstica de las personas deprimidas es el deterioro en las relaciones con los dems. De hecho, un 70 por 100 dice haber disminuido su inters por la gente (Beck, 1976). Estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean, lo que a su vez reacta aislndoles an ms. Esta rea puede ser foco de inters en el futuro, puesto que un funcionamiento interpersonal inadecuado en estos pacientes ha mostrado ser un buen predictor de un peor curso de la depresin. C. CLASIFICACIN y CUADRO CLNICO Episodio Depresivo Mayor El concepto clave de los Trastornos depresivos es el de Episodio depresivo mayor. Se define por la presencia simultnea de una serie de sntomas importantes durante un perodo prcticamente continuado de 2 semanas (ver anexos tabla 2). Adems se requiere que al menos uno de esos sntomas sea necesariamente o bien un estado de nimo triste, deprimido, o bien una prdida de placer (anhedonia) con las cosas con las que uno sola disfrutar. Pero como puede apreciarse en la tabla, no basta slo la presencia de sntomas, sino que se requiere adems que estos sntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana. Junto a estos elementos de inclusin, el diagnstico de episodio epresivo mayor requiere cumplir dos criterios adicionales de exclusin: (1) que los sntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias, y (2) que los sntomas no se deban a una reaccin de duelo normal por la muerte de un ser querido. Los episodios depresivos difieren naturalmente en gravedad. Esta se puede valorar empleando instrumentos o escalas apropiadas, pero tambin se puede valorar clnicamente de un modo globa1. A este respecto, el DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad: 1. Ligero: Para cuadros en los que existan pocos sntomas ms que los mnimos requeridos para el diagnstico, y el deterioro laboral o social existe pero es pequeo. 2. Moderado. Deterioro sociolaboral moderado. 3. Grave no psictico. Presencia de bastantes sntomas ms de los mnimos requeridos y adems existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal. 4. Con caractersticas psicticas. Episodios en los que existen delirios o alucinaciones. En este caso conviene sealar, si es posible, si estos sntomas son congruentes con el estado de nimo (p. ej., delirios de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias) o incongruentes (p. ej., delirios de persecucin, insercin de pensamiento, etc.): se supone que el tipo de sntomas psicticos existentes puede afectar el curso general del trastorno.

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5. En remisin parcial. Estado intermedio entre Ligero y En remisin total. 6. En remisin total. No ha habido signos o sntomas significativos en los pasados 6 meses. Quiz lo ms interesante de esta valoracin es que el trmino psictico se reserva nicamente a un aspecto sintomatolgico: la presencia de delirios y/o alucinaciones, dejando de lado otros posibles significados que pueden inducir a confusin. Adems, otro aspecto resaltable es que la gravedad viene determinada ms por el ajuste psicosocial del sujeto que por la intensidad, intrnseca de los sntomas. Un ltimo aspecto que tiene una gran importancia clnica y tambin histrica es el de las depresiones melanclicas. El DSM-IV propone que un episodio depresivo puede tener caractersticas de melancola cuando concurren una serie de sntomas (p. ej., prdida muy marcada de placer, falta de reactividad emocional, inhibicin psicomotora, despertar precoz, anorexia o prdida de peso, estado de nimo peor por la maana, etc.) No obstante, aunque persiste este subtipo de clasificacin en todos los sistemas diagnsticos, hay dudas razonables sobre la validez de esta categora. Por ejemplo, los estudios familiares demuestran que no hay diferencias entre depresiones melanclicas y no melanclicas respecto al riesgo de los familiares de manifestar trastornos afectivos. En general, el patrn .de melancola no implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino un mayor componente de sntomas vegetativos y anhedonia. Hasta aqu el concepto de episodio, y en particular episodio depresivo mayor. Pero esto es slo la pieza clave del puzzle. Como puede apreciarse (ver anexos tabla 4). Un episodio no es una categora diagnstica. Las etiquetas o categoras diagnsticas bsicas son la de Trastorno depresivo mayor, Distimia y el denominado Trastorno depresivo no especificado en otro lugar. Trastorno depresivo mayor Este trmino aparece por primera vez en un sistema de clasificacin oficial con el DSM-III (APA, 1980), ha tenido amplia aceptacin. Esta categora viene a cubrir aproximadamente lo que antes se defina de un modo impreciso con trminos como depresin neurtica grave, depresin involutiva o incluso depresin psictica. El trmino de Trastorno depresivo mayor es el que se emplea para describir a una persona que presenta un Episodio depresivo mayor y, adems cumple una serie de condiciones adicionales: a. Nunca ha tenido un episodio de mana o de hipomana (en cuyo caso estaramos frente a un caso de Trastorno bipolar), y b. No se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, u otro trastorno psictico, es decir, no se trata de un problema jerrquicamente superior a los trastornos del estado de nimo. (Ms adelante examinaremos los problemas de diagnstico diferencial que conllevan estas categoras limtrofes.) Slo se pueden diagnosticar dos tipos de Trastorno depresivo mayor: de Episodio nico (para aquellos casos en los que el episodio actual sea el primero que han tenido en su vida) y Recurrente (para aquellos otros casos en los que ha habido por lo me nos algn otro episodio depresivo mayor en su vida).

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 Distimia El DSM-III (APA, 1980) emple el viejo trmino de trastorno distmico para definir un tipo de depresiones cuya definicin nunca haba estado bien resuelta. Se trata de estados depresivos muy prolongados, prcticamente crnicos, que sin llegar a cumplir los criterios exigentes del Episodio depresivo mayor se caracterizan por la presencia de bastantes sntomas depresivos (ver anexos tabla 5). El trmino vendra a sustituir a otros de una tradicin tan larga como imprecisa: la neurosis depresiva y la personalidad depresiva. De hecho, este tipo de depresiones se inclua tradicionalmente en el apartado de los Trastornos de personalidad, pero a partir del DSM-III, en un loable intento racionalizador, se incluye dentro del apartado de los Trastornos afectivos. La razn de esta nueva ubicacin es la idea de que la distima es ms un trastorno afectivo de naturaleza subsindrmica que un trastorno de personalidad. Un hecho que parece avalar esto es la frecuente existencia - probablemente en uno de cada cuatro pacientes con un Trastorno de depresin mayor de moderada a grave - de cuadros en los que hay perodos en los que la distima se agrava y el paciente llega a satisfacer los criterios de episodio depresivo mayor. En estos casos se emplea el trmino de depresin doble aunque este tipo de depresiones no se ha incluido en ningn sistema diagnstico oficial, es un subtipo que comienza a suscitar mucha investigacin clnica y teraputica, especialmente a la vista de que su pronstico es bastante sombro, como veremos ms adelante. La diferencia fundamental con los trastornos depresivos mayores es que los distmicos muestran una sintomatologa de tipo semejante pero menos grave, ms sostenida en el tiempo, y rara vez requieren hospitalizacin, aunque es cierto que muchos son tratados por mdicos generales (Klerman, 1987). Como ha observado Snaith (1991), un interesante cambio introducido desde el DSM-III-R es que se han suprimido de la lista de sntomas diagnsticos aquellos que se cree que suelen indicar ms gravedad (retardo o agitacin psicomotores, o ideas de suicidio). En concreto, los sin tomas que caracterizan la distima son la presencia durante un periodo mayor de 2 aos de un estado de nimo triste prcticamente a diario. Adems de este sntoma necesario se requiere la presencia de al menos otros tres sntomas que coexistan con esa tristeza (p. ej., pesimismo, aislamiento social, fatiga continua. etc.). Para poder efectuar el diagnstico se precisa que estos sntomas hayan estado casi continuadamente presentes; en concreto, que el paciente no haya estado libre de sntomas durante ms de 2 meses en ese perodo (ver anexos tabla 5). Un aspecto importante en el diagnstico de la distima consiste en efectuar una adecuada exclusin de otras posibilidades di agnsticas. En primer lugar, una distima no es un estado de depresin subsindrmica tras experimentar un trastorno depresivo mayor. Por ejemplo, si la primera experiencia de trastorno afectivo de un paciente fue un trastorno depresivo mayor hace tres o cuatro aos y aunque mejor mucho nunca se ha recuperado del todo, no nos encontramos frente a un caso de distima -aunque cumpla los criterios sintomticos de distima (criterios A, B y C), sino un caso de trastorno depresivo mayor con remisin parcial. Otro aspecto a tener en cuenta es que, al tratarse de un trastorno depresivo, el paciente nunca ha debido tener en su vida un episodio de mana o hipomana. Finalmente, se requiere que este cuadro no sea

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debido a trastornos psicticos, ni al uso de medicamentos, drogas o condiciones mdicas. En cuanto al inicio, el DSM-III-R y el DSM-IV distinguen dos tipos: distimia de comienzo temprano y distimia de comienzo tardo, segn haya empezado el cuadro antes o despus de los 21 aos, respectivamente. La idea de esta distincin es que, aunque no tenemos an muchos datos, el grupo de inicio temprano posiblemente es un grupo ms homogneo que el tardo. No existen muchos datos sobre el curso y tratamiento de la distima. Por otro lado, algunos autores sugieren que posiblemente se est infravalorando el papel que determinados factores biolgicos (p. ej., enfermedades, ingesta continuada de frmacos) pueden tener en el mantenimiento crnico de esta sintomatologa depresiva. Trastorno depresivo no especificado La categora de Trastorno depresivo no especificado en otro lugar es un cajn de sastre que permite dar nombre a aquellos trastornos depresivos que el clnico juzga que no se adecuan bien ni al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distima. Aunque es una categora muy imprecisa, el DSM-IV (APA, 1994) intenta aclarar algo mejor que sus antecesores su composicin al incluir explcitamente diversos ejemplos de depresiones que podran ser clasificadas en este apartado. Citaremos algunos de tales ejemplos que nos parecen interesantes: a. Trastorno disfrico premenstrual: Sntomas depresivos casi sistemticos que se dan durante la ltima semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros das de la menstruacin. b. Depresin pospsictica en la esquizofrenia: Con este ejemplo de depresin, el DSM-IV es sensible a un frecuente curso de las esquizofrenias: la aparicin de un episodio depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrnicos. c. Depresin menor. Trastorno en el que se cumplen las 2 semanas requeridas de sntomas para el episodio depresivo mayor, pero sin embargo se dan mellas de los 5 sntomas requeridos para este diagnstico. d. Trastorno depresivo breve recurrente: Un trastorno caracterizado por la presencia de cortos episodios depresivos -con una duracin de entre 2 das y 2 semanas- producindose al menos una vez al mes durante 12 meses. Como puede apreciarse, la categora dedicada a las depresiones no especificadas engloba cuadros muy diversos. Por esta razn, apenas tiene sentido ofrecer datos epidemiolgicos, de curso clnico o de cualquier otro parmetro, puesto que comprende entidades muy heterogneas. No obstante, su existencia en un sistema de clasificacin supone reconocer la variedad de formas (algunas de difcil agrupacin) de los trastornos depresivos. D. CURSO: Depresin mayor El curso de la depresin mayor es muy variable. Aunque la mayor parte de las personas que sufren un episodio depresivo acaban recuperndose en 1 2 aos aproximadamente un 15 por 100 de los casos va a tener un curso crnico (2 aos o ms deprimido). En concreto, el 18 por 100

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de los pacientes con depresin permanecer deprimido tras 2 aos de seguimiento, y el 10 por 100 estaba aun deprimido al cabo de 5 aos. Los datos existentes sobre el riesgo de recada (ver anexos tabla 6). Parecen indicar que las personas que tienden a la cronificacin son aquellas que han tardado mucho (normalmente varios aos) en buscar tratamiento; as mismo, una edad avanzada al inicio del episodio y un nivel socioeconmico bajo son tambin predictores de un mal pronstico. Estos casos son de difcil manejo clnico. Un aspecto interesante es que la duracin de los ciclos depresin-no depresin se va acortando cuantos ms episodios tiene el paciente y cuanta ms tarda es la edad de aparicin del primer episodio. Las cifras sobre recadas son algo peores de lo que se pensaba hace algunos aos. Estudios recientes indican que entre un 50 y un 85 por 100 (ver anexos tabla 1). De las personas que buscan tratamiento en clnicas universitarias presentarn al menos otro episodio depresivo en el curso de su vida (Vzquez y Sanz, 1991). De hecho, en el primer ao, la tasa de recadas es de un 30 por 100 .Esto significa que la depresin mayor es un trastorno con una fuerte tendencia a la recurrencia, aunque naturalmente existan terapias -como, por ejemplo, las terapias cognitivo-conductuales- que pueden mejorar estos ndices. El mayor riesgo de recadas est en los primeros meses despus de recuperarse de un episodio depresivo. El primer ao constituye un perodo de alto riesgo, pero a medida que transcurre el tiempo sin que haya una recada, la probabilidad de aparicin de otro episodio es cada vez menor. La existencia de varios episodios previos de depresin en el curso de la vida hace que la probabilidad de recada sea tambin mayor (a veces se afirma con cierta irona, pero reflejando la realidad, que el mejor predictor de depresin es haber estado deprimido antes). Otro importante predictor de recadas es el tipo de depresin: las depresiones secundarias (ligadas a cuadros fsicos o mentales) tienen un peor pronstico que las primarias. Estudios tambin recientes han observado que la duracin media de un episodio depresivo mayor es de unos 4-5 meses en pacientes bajo un buen control de medicacin en clnicas universitarias. Pero con los tratamientos mdicos o psiquitricos estndar la duracin del episodio se aproxima a un ao. Por ltimo, los casos en los que hay sntomas psicticos, especialmente si son incongruentes con el estado de nimo, se recuperan ms lentamente que los deprimidos sin sntomas psicticos, aunque a largo plazo sus tasas de recuperacin son prcticamente iguales. Distimia Por definicin, la distima se diagnostica como un cuadro caracterizado por la persistencia prolongada de sntomas depresivos que, en ocasiones, en perodos de exacerbacin de sntomas, puede llevar a la manifestacin de un episodio depresivo. Los datos de recuperacin de la distima son, en consecuencia, peores que los de la depresin. Por ejemplo, en un estudio de Gonzales, Lewinsohri y Clarke (1985) los distmicos tenan una tasa de recuperacin en torno al 40 por 100 al cabo de un ao, mientras que la de los pacientes con depresin mayor era casi del doble -un 75 por 100- en ese mismo perodo. Por otro lado, aunque los pacientes con depresin doble se recuperan antes del episodio depresivo que los pacientes que slo presentan

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episodios depresivos mayores, las recadas son ms rpidas que en estos ltimos, lo que indica que en las epresiones dobles los cambios son ms rpidos, pero las mejoras ms transitorias. Trastornos depresivos no especificados No puede hacerse un juicio global, dado que constituyen un grupo demasiado heterogneo.

E. EPIDEMIOLOGA En los registros de admisin, los trastornos anmicos son el trastorno ms frecuente en los hospitales privados y en muchos pblicos. Aunque trastornos como el alcoholismo y el abuso de drogas, o la ansiedad, puedan a veces estar algo ms extendidos en la poblacin, la etiqueta de depresin es el diagnstico ms comn en la prctica clnica psicopatolgica. As mismo, los amamos depresivos son extraordinariamente frecuentes en las consultas de atencin primaria y suponen un gasto social y econmico extraordinario. Adems, como veremos ms adelante, en muchos cuadros clnicos de diversa ndole (p. ej., la agorafobia) se observan muy frecuentemente estados depresivos que pueden ser incluso la razn que finalmente impulsa al paciente a buscar ayuda. Trastorno depresivo mayor: Estudios recientes epidemiolgicos efectuados en la poblacin general han puesto de manifiesto que la depresin es ms frecuenta de lo que se pensaba. El conocido estudio ECA efectuado en EE. UU. a principios de la dcada de los ochenta, en el que si entrevist a ms de 18.000 personas casa por casan mostr que, con criterios DSM-1I1 y empleando una entrevista tan altamente estructurada como la DIS en la que un ordenador da los diagnsticos, los trastornos anmicos son el trastorno ms comn despus del abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad. Segn el estudio ECA (vase la tabla 7, en anexos), aproximadamente un 5 por 100 del conjunto de la poblacin adulta ha presentado o presentar un episodio de depresin mayor en el transcurso de su vida (prevalencia vital). Estos datos son bastante semejantes a los que se dan en otros pases del entorno occidental y posiblemente no difieran mucho de los que pudran darse en nuestro pas. Desgraciadamente, aunque existe alguna intersame aproximacin, en Espaa no se ha realizado ningn estudio epidemiolgico con una dimensin nacional y una metodologa comparables a los indicados en la Tabla 7 (en anexos). Las cifras de prevalencia del Trastorno depresivo mayor son prcticamente el doble en las mujeres que en los hombres (vase la tabla 1, en anexos), en la mayor parle de los estudios realizados, incluso en culturas muy diversas. Estas cifras no son resultado de ningn artefacto estadstico ni se deben a que las mujeres pudieran quejarse ms o que busquen ms ayuda que los hombres, dado que estos tpicos no son reales. En cualquier caso, esta diferencia sexual pudiera ser un indicio de la existencia de factores genticos contribuyentes a la manifestacin fenotpica de esta alteracin, o bien reflejar la existencia de tempranas diferencias educativas entre los nios y las nias; por ejemplo, ante un suceso estresante, las mujeres tienden ms a "rumiar"

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y hacer preguntas sobre la causa de su estado, amplificando as su estado de nimo negativo, mientras que los hombres parecen tener una tendencia mayor a dedicarse a actividades que les distraigan y les hagan olvidar su estado de tristeza. Existen ms trastornos depresivos en la actualidad que en el pasado? Estamos viviendo lo que Klerman (1987) ha denominado la Era de la Melancola? Aunque las tasas de depresin para la poblacin general parecen bastante enlabies a lo largo de las ltimas dcadas, es posible que, especialmente en algunos grupos, la depresin est efectivamente en ascenso. Una serie de estudios longitudinales psicopatolgicos efectuados en diversos pases avalan esta idea de cambios en las denominadas "tendencias seculares". Por ejemplo, en un conocido estudio que se ha venido efectuando en el pueblo sueco de Lundby desde 1947 (vase, por ejemplo. Burke y Rcgier. 1989), se ha demostrado que la lasa de depresin en los jvenes entre 20 y 39 aos de edad evaluados en el periodo 1957-1972 era 10 veces mayor! que la tasa de los jvenes que tambin tenan entre 20 y 39 aos cuando fueron evaluados en el perodo 1947-1957. Confirmando estos hallazgos, los datos de estudios recientes indican que la depresin y tambin otros problemas como abuso de sustancias y suicidio es un fenmeno creciente en los grupos ms jvenes (aquellos nacidos entre 1960 y 1975) y, en especial, en los varones. Aunque las mujeres presentan an tasas de depresin ms altas que los varones, las diferencias se van acortando en las generaciones ms jvenes debido ms a un crecimiento de la depresin masculina que a una disminucin de la femenina. No obstante, la confirmacin de estas cifras en ascenso requerir un anlisis de series de datos con un intervalo temporal mayor. Frente a lo que muchas veces se presupone, el nivel socioeconmico no tiene un efecto relevante en las tasas de depresin clnica, si bien las tasas se triplican en muestras de personas en paro laboral o que estn cobrando el subsidio de desempleo". Por otro lado, la depresin mayor es hasta dos veces ms frecuente en medios urbanos que rurales. El riesgo no es igual para todos los grupos de edad. Contrariamente a lo que comnmente se piensa, el riesgo ms elevado de padecer un episodio depresivo mayor se observa en los jvenes adultos (25-44 aos). Datos de mbitos geogrficos y culturales muy diversos indican consistentemente que a partir de esta edad el riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor disminuye tanto en mujeres como en hombres. Otros factores de riesgo a tener en cuenta son factores como los acontecimientos estresantes vividos como graves y muy amenazantes, y las situaciones de prdida familiar, as como una historia de depresiones en los progenitores; de hecho, los casos de comienzo temprano alrededor de los 20 aos suelen tener ms antecedentes familiares que aquellos en los que la depresin es de comienzo tardo despus de los 40 aos. Pero, en definitiva, la relacin entre sucesos estresantes y depresin no es clara. Aunque existe una asociacin entre tales sucesos y los trastornos depresivos, la direccin causal de esta relacin es difcil de establecer. Parece muy improbable que el estrs por s solo cause trastornos depresivos plenos, si bien en combinacin con otros factores, como por ejemplo ideas negativas depresivas, una falta de apoyo social y afectivo, prdida de alguno de los padres en la infancia o una historia

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previa de depresin pueden incrementar el riesgo de depresin y, especialmente, el riesgo de recadas. Distimia: La distimia ha sido menos estudiada. No obstante, las cifras del estudio ECA indican tambin un riesgo bastante elevado de presentar este trastorno en el curso de la vida: aproximadamente un 3 por 100 ha presentado alguna vez en su vida un perodo distmico (vase la tabla 7, en anexos). No obstante, como puede apreciarse en dicha tabla, hay notables variaciones entre diferentes estudios. En cuanto al sexo la relacin es muy parecida a la descrita anteriormente. La ratio mujer: hombre es de 2:1 (una excepcin notable es la del estudio de Puerto Rico, en el que la relacin observada fue casi de 5:1). Los datos parecen indicar que la distimia es un trastorno ms frecuente en los grupos de mayar edad y que, con la excepcin de algn grupo de edad concreto, el nivel socioeconmico no afecta a las tasas de aparicin del cuadro. Tamo en la distimia como en el trastorno depresivo mayor se observa un riesgo de prcticamente el doble en solteros que en casados, especialmente en el grupo de adultos (45-65 aos). Por ltimo, las tasas de distimia son tambin casi del doble en el mbito urbano que en el rural. En cuanto a la edad media de inicio, mientras que las depresiones mayores suelen comenzar hacia los 35 aos, las distmias suelen comenzar en etapas anteriores, incluso en la infancia o adolescencia. Depresiones no especificadas: Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy parecida a la de la depresin mayor (unas 2 veces ms frecuente en las mujeres), pero no se tienen datos fiables de prevalencia en la poblacin general. F. EVALUACIN DE LA DEPRESIN Hay muchos modos de explorar la depresin. Desde el punto de vista de la intensidad de los sntomas, los instrumentos clnicos ms empleados son las escalas autoaplicadas, como el inventario de depresin de Beck, o las escalas de valoracin psiquitrica, como la de Hamilton. Pero el anlisis de la gravedad o frecuencia de los sntomas nunca puede sustituir un examen para determinar si una persona cumple o no los criterios diagnsticos de un trastorno anmico (p. ej., de trastorno depresivo mayor) o del subtipo especfico de depresin que pueda tener. Una puntuacin alta en una escala de depresin no nos garantiza de ningn modo que esa persona padezca un trastorno depresivo. Puede tener muchos sntomas de depresin o muy intensos, pero no cumplir los criterios de un episodio depresivo mayor o de un trastorno depresivo mayor. Los cuestionarios de depresin son instrumentos totalmente inespecficos para la valoracin de los trastornos del estado de nimo. En la exploracin psicopatolgica de los sntomas depresivos hay que tener en cuenta varios parmetros. En primer lugar, la cronologa de los sntomas y los problemas de la persona; ste es quiz si elemento ms importante en el diagnstico diferencial y, sobre todo, para determinar si un factor mdico o un consumo de sustancias pueden ser el factor causal de los sntomas.

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En segundo lugar, la duracin del trastorno es crucial para diferenciar, por ejemplo, una distimia de un trastorno depresivo mayor, o una ciclotimia de un trastorno bipolar I. En tercer lugar, es importante la determinacin de la existencia o no de un episodio manaco en la vida del paciente, puesto que esta distincin permite diferenciar entre trastornos depresivos y bipolares. Toda esta informacin suele provenir del propio paciente, aunque a veces es necesaria la informacin de terceras personas. Un cuarto elemento a considerar es s el episodio depresivo es de tipo melanclico, puesto que, aunque esta categora an no est totalmente validada, es probable que la psicoterapia no debiera ser el tratamiento inicial de eleccin en estos casos. Por ltimo, es importante la exploracin de sntomas psicticos, ya que la estrategia teraputica tambin puede verse afectada (p. ej., empleo de antipsicticos).

Exploracin de un Episodio depresivo mayor: En cierto sentido, el DSM-IV, como cualquier otro sistema diagnstico afn (p. ej., la CIE-10, 1992), es un esquema desnudo e inerte al que hay que dar vida para que pueda sernos de utilidad. El DSM-IV simplemente indica qu sntomas y criterios han de tenerse en cuenta para efectuar un diagnstico determinado, pero no nos dice de ningn modo cmo hay que explorar, evaluar o valorar esos sntomas. A continuacin proponemos un esquema de valoracin y diagnstico diferencial de los sntomas a travs de un breve guin anotado de entrevista que, en definitiva, es el instrumento esencial de evaluacin psicopatolgica. En el caso de la depresin no resulta siempre fcil obtener informacin de una persona deprimida. Su frecuente falta de inters y de motivacin tambin puede extenderse a la entrevista, haciendo a veces frustrante la tarea. Adems, hay que tener en cuenta que algunos sesgos cognitivos y emocionales de los pacientes pueden hacer teir negativamente la informacin que proporcionan. Por ejemplo, puede que empleen trminos muy absolutistas para enjuiciar sucesos pasados o, como hemos demostrado recientemente, que tiendan a recordar mejor lo negativo que lo, de modo que la informacin que nos proporcionan puede estar algo marcada por ese velo de tristeza y pesimismo. Por todo esto se requiere que el entrevistador sea paciente, emptico y sensible a la informacin verbal y no verbal del cliente. Es recomendable, por ejemplo, evitar el empleo del trmino depresin con los pacientes para describir su estado, ya que esto puede reforzar su idea de que la depresin es un rasgo estable o algo crnico. La exploracin del paciente ha de centrarse no slo en los episodios actuales, sino tambin pasados, y naturalmente hay que explorar si hay o ha habido algn episodio de mana, en cuyo caso el trastorno se clasificara como Bipolar, independientemente de que su estado de nimo actual sea depresivo o no (DSM-III-R, 1987; DSM-IV, 1994). Una entrevista con fines diagnsticos, sea ms o menos estructurada, debe conllevar un guin bien determinado. Desde nuestro punto de vista, la aproximacin ms razonable es seguir de cerca los criterios del DSM-III, DSM-III-R o DSM-IV, independientemente de que tambin puedan valorarse otros sntomas (p. ej., lloro) que no estn presentes en estos

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criterios. A continuacin vamos a exponer una serie de consejos para una sencilla exploracin diagnstica siguiendo los criterios del DSM-IV. El DSM-IV requiere (vase el criterio A) la presencia de al menos cinco de los siguientes sntomas (siendo necesaria la presencia del 1 o el 2), casi diariamente y durante la mayor parte del da, durante al menos 2 semanas: 1. Estado de nimo deprimido: Este es un sntoma relativamente sencillo de apreciar. Al menos un 90 por 100 de los pacientes deprimidos parece estar triste, abatido. Su rostro denota tristeza, los ojos a menudo estn enrojecidos de llorar, y dicen sentirse mal, tristes, hundidos o desesperados. A veces, esta informacin la proporcionan los familiares, y el DSM-IV sugiere justamente esta posibilidad para diagnosticar la presencia de este sntoma. Es importante preguntar cul es el peor y el mejor momento del da, y si hay algo que ayude a sentirse mejor, pues estos aspectos estn relacionados con la melancola (vase la Tabla 3, en anexos). 2. Anhedonia: La disminucin del placer en las actividades cotidianas que uno haca anteriormente con gusto es otro sntoma tpico depresivo. En estos casos, nada les hace sentirse bien (ni ver a los nietos, ni salir a la calle, ni ver un programa de televisin, etc.). 3. Cambios de peso y/o apetito: La prdida de peso y/o apetito es un sntoma tradicionalmente considerado tpico de la depresin. Aunque hay cierta polmica sobre si el exceso de peso y/o apetito es tambin caracterstico, desde el DSM-III tambin se incluye esta posibilidad. El criterio indicado en el DSM-IV es un aumento o disminucin de peso en un mes del 5 por 100 sobre el peso habitual. A veces es difcil valorar este sntoma porque puede que el paciente: a. Tenga poco apetito para la comida, pero sin embargo coma muchos dulces o tenga estereotipias alimentarias. b. Tenga una enfermedad fsica o medicacin que afecte su apetito o su peso. c. Coma tanto como siempre, pero diga no disfrutar nada con la comida, y d. Tenga un apetito con muchos altibajos. En todos estos casos, es conveniente preguntarse dos cosas: (1) es esta condicin diferente a lo que sucede normalmente en esta persona?, y (2) lo vive el paciente como un problema? Si las respuestas a ambas preguntas son afirmativas, deberamos considerar que el sntoma est presente. 4. Trastornos del sueo: Como sucede con el sntoma anterior, el insomnio se ha considerado siempre como un sntoma depresivo, pero con el hipersomnia hay ms dudas. En cualquier caso, se debe explorar tanto el insomnio inicial como el medio y el terminal, y analizar cmo es el estado de somnolencia del paciente durante las 24 horas del da, as como si el sueo es reparador o no, el tiempo que se pasa en la cama, etc.. Un criterio habitual para el insomnio inicial es tardar ms de 30 minutos en quedarse dormido; el insomnio medio describe la situacin de despertarse ms de 30 minutos durante la noche con

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dificultades para volver a dormir; el insomnio tardo debera valorarse como existente cuando el paciente dice despertarse, sin poder volver a dormir, entre 1 y 3 horas antes de la hora que era habitual. Por el contrario, no hay un criterio claro para diagnosticar hipersomnia. La entrevista SADS, por ejemplo, considera la presencia de hipersomnia si el paciente duerme una hora ms de lo que en l era habitual; sin embargo, el hipersomnia no suele caracterizarse por dormir ms de lo normal, sino ms bien por un estado de somnolencia diurna, se duerma ms tiempo real o no. El diagnstico de los problemas del sueo puede complicarse cuando el paciente est bajo medicacin antidepresiva o de otro tipo, tiene dolores, turnos de trabajo rotatorios, etc. Si el paciente ha mejorado su sueo por efectos de la medicacin especfica (p. ej., somnferos), la entrevista diagnstica SADS sugiere que se evale este tem en base a cmo considera el paciente que sera su sueo si no estuviese medicado. Pero de nuevo, cuando la decisin sea complicada, suele ser til valorar si el patrn de sueo es diferente al de antes de estar deprimido y si esto resulta un problema para el paciente. 5. Trastornos psicomotores: Este es un sntoma que suele estar insuficientemente valorado en las escalas autoaplicadas de depresin. Hace referencia tanto al retardo como a la agitacin psicomotora. No basta con que el paciente se sienta ms agitado, nervioso o lento. Su diagnstico requiere alguna manifestacin conductual que sea visible para los dems. Normalmente, el retardo se expresa en un habla o movimientos enlentecidos. La agitacin suele manifestarse en locuacidad verbal, a veces en hablar a gritos, no poderse estar quieto (deambular, frotarse las manos, tirarse del pelo mientras se est sentado), etc. Estas caractersticas pueden ser tan pronunciadas que a veces se emplean trminos como depresin retardada o depresin agitada. Aunque a menudo la informacin obtenida durante la entrevista incluida el comportamiento del paciente durante la mismapuede bastar para valorar el sntoma, puede ser necesario requerir informacin de familiares o amigos. 6. Fatiga o prdida de energa: La sensacin de estar cansado puede aparecer incluso aunque el paciente no haga nada (puede incluso estar en la cama una buena parte del da). Esta sensacin de fatiga puede estar incrementada si tambin existen problemas de sueo. Es necesario hacer preguntas para distinguir entre prdida de energa y prdida de inters, pues son sntomas diferentes. A veces, los entrevistados dicen carecer de energa, pero en realidad se trata de una disminucin en el inters. 7. Sentimientos excesivos de falta de vala, autorreproches o culpa: Para la valoracin de la culpa el clnico ha de situarla en el contexto cultural, religioso y social en el que se mueve el paciente. No basta slo con la presencia de reproches por estar enfermo, sentirse incapaz o invlido, sino que se trata de algo ms intenso, reiterado y que supone una preocupacin casi constante para el paciente. El requisito general del DSM-IV de que los sntomas estn presentes a diario o casi a diario durante dos semanas ayuda a tomar una decisin en este sentido. Para explorar este sntoma suele ser valioso pedir al paciente que se

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autodescribe y que indique cmo le describiran sus conocidos o familiares. 8. Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones: A veces se ha considerado que esto es parte del retardo psicomotor, pero en el DSM-III y el DSM-IV se tiene en cuenta como algo aparte. Las preguntas tpicas tienen que ver sobre si el paciente es capaz de seguir una conversacin o unos programas de televisin, concentrarse en el trabajo, etc. Hay que hacer entender al paciente con nuestras preguntas que una cosa es tener inters en algo y otra, que es lo que se evala con este tem, si es capaz de concentrarse en eso. 9. Pensamientos recurrentes de suicidio o muerte: Entre un 60 y un 80 por 100 de los suicidios que se cometen se dan en pacientes diagnosticados de depresin. Tener depresin incrementa en unas 30 veces el riesgo de suicidio respecto al riesgo de la poblacin general. Las ideas o tentativas de suicidio son el nico sntoma de la lista que no requiere una presencia casi diaria y durante prcticamente la mayor parte del tiempo. Simplemente la presencia de ideas de muerte o de suicidio repetidas (haya o no plan especfico para quitarse la vida) bastan para consignar la presencia del sntoma. Un clnico est siempre moral y deontolgicamente obligado a valorar la presencia posible de este sntoma en la depresin y en cualquier otro cuadro en el que se sospeche la presencia de ideas suicidas. Uno de los falsos tpicos existentes es el de que hablar de suicidio puede activar ideas o planes de suicidio. Por el contrario, hablar de esto suele ser un alivio para los pacientes. En el caso de que sea un sntoma claro, ste debera ser el primer objetivo teraputico (p. ej., Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). Obviamente, los planes o intentos de suicidio deben contabilizarse como presencia del sntoma. Cuando un paciente cumple 5 o ms de estos sntomas no implica automticamente diagnosticar la presencia de un Episodio depresivo mayor. Hay que continuar la exploracin para comprobar que efectivamente existe un deterioro psicosocial importante, y que toda esta condicin no se debe ni a efectos de sustancias o una condicin mdica (p. ej., demencia), ni a los efectos de una reaccin de duelo normal. Esto nos servira para confirmar la existencia de un Episodio depresivo, pero no para efectuar un diagnstico sobre un trastorno concreto. Si el episodio existe realmente, habr que ver si se trata de un trastorno depresivo mayor o bien de algn tipo de trastorno bipolar (por ejemplo, podra tratarse de una persona con cambios cclicos de manadepresin que en este momento estuviese en una fase depresiva profunda). Para el diagnstico del trastorno depresivo mayor deberamos descartar una serie de condiciones excluyentes con las que puede confundirse un episodio de esta fundamentalmente trastornos esquizofrnicos, esquizoafectivos o delirantes y, as mismo, se debera descartar que el paciente haya tenido alguna vez algn episodio de mana o hipomana. Para la decisin final sobre si alguno de estos tems es diagnosticable o no en un paciente dado, puede necesitarse recurrir a informacin

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complementaria derivada de escalas (p. ej., escalas de autoestima, desesperanza, reforzadores, sucesos vitales, etc.) u otros procedimientos (p. ej., informacin de familiares). La exploracin clnica naturalmente no acaba en el anlisis de los sntomas y en el posible diagnstico. Hay que indagar sobre los factores causales y de mantenimiento (sucesos vitales, redes de apoyo social, nivel de actividad, etc.) y analizar los problemas importantes para la persona (dificultades matrimoniales, problemas de relaciones personales, etc.).

G. CRITERIOS: Criterios para el episodio depresivo mayor: A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pg. 341). 1.

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C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. Criterios para el diagnstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio nico [296.2x]: A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor (v. pg. 333). B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco (v. pg. 338), un episodio mixto (v. pg. 341) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344). Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (v. pg. 384): .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin sntomas psicticos .3 Grave con sntomas psicticos .4 En remisin parcial/en remisin total .9 No especificado

Especificar (para el episodio actual o para el ms reciente): [Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin (v. pg. 384)] Crnico (v. pg. 390) Con sntomas catatnicos (v. pg. 390) Con sntomas melanclicos (v. pg. 391) Con sntomas atpicos (v. pg. 392) De inicio en el posparto (v. pg. 394) Criterios para el diagnstico de F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x]: A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores (v. pg. 333).

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Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco (v. pg. 338), un episodio mixto. (v. pg. 341) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344). Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (v. pg. 384): .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin sntomas psicticos .3 Grave con sntomas psicticos .4 En remisin parcial/en remisin total .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): [Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin (v. pg. 384) Crnico (v. pg. 390) Con sntomas catatnicos (v. pg. 390) Con sntomas melanclicos (v. pg. 391) Con sntomas atpicos (v. pg. 392) De inicio en el posparto (v. pg. 394) Especificar: Especificaciones de curso (con y sin recuperacin. Criterios para el diagnstico de F34.1 Trastorno distmico [300.4]: A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. Prdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energa o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza

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C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor (v. pg. 333) durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial. Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. E. Nunca ha habido un episodio manaco (v. pg. 338), un episodio mixto (v. pgina 341) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344) y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico): Con sntomas atpicos (v. pg. 392) F. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Como ya hemos analizado, el estado de nimo deprimido solo no es determinante diagnstico de ningn cuadro psicopatolgico (vase la Figura 1). La tristeza puede ser un sntoma de muy diferentes cuadros clnicos (esquizofrenias, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de nimo, trastornos de ajuste, abuso de sustancias, etc.), por lo que la presencia de dicho sntoma debe avaluarse de modo diferencial. Efectivamente, sentirse deprimido es un elemento extraordinariamente frecuente en las reacciones de personas normales ante sucesos negativos, en estados psicopatolgicos y tambin en muchas enfermedades o condiciones mdicas. La primera medida diagnstica a considerar consistir, por lo tanto, en si la persona con sntomas de depresin tiene o no un Trastorno depresivo. 1. Trastornos anmicos debidos a condiciones mdicas: El anlisis inicial ms importante que hay que efectuar para el diagnstico de trastornos del estado de nimo, sea depresivo o bipolar, es el de juzgar la existencia de una clara etiologa orgnica relacionada con el cuadro (p. ej. enfermedades del SNC, trastornos hormonales, uso de drogas o frmacos

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diversos, enfermedades metablicas, etc.). Muchas circunstancias mdicas pueden causar sntomas e incluso sndromes afectivos depresivos o manacos (vase la Tabla 8). Estos casos no deben ser diagnosticados como trastornos anmicos primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor), sino como trastornos anmicos de tipo secundario (DSM-JV, 1994). Es posible que entre un 10 y un 20 por 100 de los casos diagnosticados como trastorno depresivo mayor o como distimia estn causados en realidad por factores orgnicos de diversos tipos. Estos casos estaran incorrectamente diagnosticados, puesto que, como hemos expuesto anteriormente, es una causa de exclusin en el episodio depresivo mayor y en la distimia (vanse las Tablas 2 y 5, en anexo). Por lo tanto, se hace necesario explorar con cuidado la historia mdica del paciente y recurrir, si se considera necesario, a pruebas de laboratorio. De hecho, llegar a la conclusin de que una determinada condicin mdica es la causa de un trastorno afectivo no es fcil. Se requiere que se cumplan unos criterios bsicos: a. Simultaneidad en la aparicin de la sintomatologa afectiva y la enfermedad orgnica; b. Correspondencia entre una mejora/empeoramiento del cuadro orgnico y una mejora/empeoramiento del estado de nimo, y c. Posibilidad, al menos terica, de que el trastorno orgnico influya en las estructuras o sistemas de neurotransmisin supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos afectivos. Desde el punto de vista de los trastornos anmicos debidos a causas de tipo orgnico, el DSM-IV (APA, 1994) slo contempla la posibilidad de que puedan deberse o bien a una Condicin mdica general, o bien a la Ingesta de sustancias (vase la Figura 2). Sin embargo, a veces el diagnstico de depresin puede confundirse con otros trastornos psicopatolgicos y no siempre es fcil el diagnstico. Revisamos en la Tabla 9 algunas de estas situaciones diagnsticas complicadas. 2. Trastornos de ansiedad: Sin duda el dilema diagnstico psicopatolgico ms comn se presenta con los trastornos de ansiedad. La ansiedad subjetiva o la inquietud es, en efecto, un sntoma emocional que suele coexistir con la depresin en un 70-80 por 100 de los casos, haciendo a veces difcil separar los trastornos de ansiedad de los trastornos del estado de nimo. Desde el punto de vista de la clnica, la distincin diagnstica fundamental es cronolgica (qu empez antes?), si bien se pueden considerar otros indicadores auxiliares como, por ejemplo, el hecho de que la ansiedad suele comenzar en etapas ms tempranas de la vida que la depresin. De hecho, el nuevo sistema diagnstico de la OMS (CIE-10, 1992) ha propuesto con acierto la categora de trastorno mixto ansiedad-depresin para clasificar aquellos cuadros en los que coexisten prcticamente a partes iguales sntomas de depresin y de ansiedad, y resulta difcil decantarse por uno de los dos diagnsticos. En un apndice final del DSM-IV se propone esta categora, pero no se ha incluido de modo oficial, pues se ha considerado que an no hay datos suficientes sobre su validez. Trastornos como las obsesiones, el pnico o las fobias estn asociados frecuentemente a una notable sintomatologa depresiva. Y a la inversa, en los pacientes que manifiestan un trastorno depresivo mayor, el 50-70 por 100 tambin tiene sntomas graves de ansiedad, y el 30 por 100 ha sufrido ataques de pnico. A menudo, un mismo paciente puede incluso cumplir los criterios

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diagnsticos completos de dos cuadros diferentes (p. ej., fobia simple y distimia). En estos casos se pueden efectuar ambos diagnsticos y, si ello es posible, se indicar qu problema es ms prominente en el patrn de sntomas del paciente. Tomar una decisin en un sentido u otro es importante, pues se supone que los sntomas secundarios mejorarn espontneamente si se mejora el trastorno primario. 3. En cuanto a los casos de trastornos obsesivos: el problema es similar: las obsesiones y las compulsiones pueden estar presentes en una depresin mayor y, a su vez, es enormemente frecuente que en los cuadros obsesivo-compulsivos se presenten episodios depresivos completos. El clnico debe juzgar cul de los dos cuadros es ms predominante en trminos de antecedencia temporal o de importancia clnica. 4. Las reacciones de duelo por la prdida de un ser querido pueden tambin confundirse con una depresin: Incluso aunque se presenten sntomas del Episodio depresivo mayor, no debe diagnosticarse este trastorno. Simplemente debe consignarse que la persona est atravesando una fase de Duelo normal. Ahora bien, si el sndrome depresivo completo sigue presente 2 meses despus de la prdida, puede diagnosticarse un trastorno depresivo (DSM-IV, 1994). Un mito extendido es que la depresin es un resultado prcticamente inevitable de la prdida de un ser querido; sin embargo, slo una de cada tres personas que experimentan esa prdida cumple criterios de depresin mayor al cabo de un mes del suceso. Por otro lado, las reacciones de duelo suelen diferenciarse de los trastornos depresivos mayores porque en aqullas hay menos sntomas y de menor duracin y, adems, son raros los pensamientos de culpa, de suicidio, de retardo psicomotor y de ideas de perder la razn; y por ltimo, existe una interferencia menor con la vida cotidiana. 5. Un cuadro al que se le presta poca atencin y que posiblemente se diagnostica con demasiada baja frecuencia son los denominados trastornos de ajuste -o trastornos de adaptacin , si empleamos la terminologa de la CIE-10 (OMS, 1992)-, es decir, reacciones de adaptacin desproporcionadas en los 3 meses siguientes a la aparicin de un fuerte estresor identificable (con la excepcin de la muerte de un ser querido) y que no se haya prolongado ms de 6 meses desde la desaparicin de ese estresor. A veces el estado de nimo predominante cuando se experimenta un estresor vital importante es de tipo depresivo. As pues, se puede diagnosticar un Trastorno de ajuste con estado de nimo deprimido cuando existe una reaccin psicopatolgica depresiva (vase la Tabla 13, en anexos) que se considera absolutamente evidente que est directamente causada por un estresor identificable (p. ej., ser despedido del trabajo), y su finalizacin est tambin asociada a la desaparicin de ese mismo estresor. Esta es una categora frecuentemente olvidada, pero muy importante, pues responde a una concepcin reactiva psicosocial de los trastornos mentales. Por ejemplo, una operacin quirrgica puede ocasionar un episodio depresivo de mayor o menor gravedad. Este sera un ejemplo de Trastorno de ajuste y no de Trastorno depresivo debido a una condicin mdica general, puesto que dicha intervencin no parece causar la aparicin del trastorno anmico a travs de ningn sistema neurofisiolgico conocido.

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6. Con las esquizofrenias: El diagnstico diferencial normalmente no es muy problemtico a pesar de que es habitual la aparicin de sintomatologa depresiva en algn momento de su evolucin; la presencia de sntomas psicticos variados, un gran deterioro en el nivel de funcionamiento y la presencia de sntomas negativos y positivos significativos suele bastar para efectuar un diagnstico correcto de esquizofrenia. Adems, la presencia de sntomas delirantes y alucinatorios de tipo incongruente con el estado de nimo es mucho ms comn en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos. Por ltimo, los trastornos formales del pensamiento (neologismos, habla incoherente o desorganizada, etc.) son mucho ms infrecuentes en las depresiones que en las esquizofrenias. En cuanto al curso, la esquizofrenia no tiene habitualmente el carcter episdico de los trastornos afectivos y su comienzo suele ser ms insidioso. Sin embargo, en las primeras fases de aparicin del trastorno esquizofrnico, la sintomatologa afectiva puede ser la ms obvia y la primera en aparecer, creando a veces confusiones diagnsticas. Los antecedentes familiares y las caractersticas premrbidas de personalidad pueden tambin ayudar a efectuar un diagnstico correcto. 7. Los trastornos esquizoafeaivos se caracterizan por la coexistencia de episodios esquizofrnicos (p. ej., ideas de robo, transmisin o insercin del pensamiento) y episodios afectivos que cumplen en ambos casos los requisitos diagnsticos completos (DSM-IV, 1994). La caracterstica diferenciadora bsica de un trastorno esquizoafectivo sera la presencia, durante al menos 2 semanas, de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de una sintomatologa afectiva relevante. Si esto no se cumple, lo ms probable es que se trate simplemente de un episodio afectivo que est cursando con sintomatologa psictica (delirios y/o alucinaciones). 8. Los trastornos del sueo (p. ej., narcolepsia, apnea nocturna, etc.) tambin pueden confundirse con un trastorno afectivo. En estos casos, el paciente mostrar falta de energa diurna, abatimiento, etc. Mientras que los pacientes depresivos se quejan frecuentemente de fatiga diurna, pocos se sienten somnolientos durante el da y menos an padecen irresistibles ataques agudos de sueo. En algunos de estos casos se requiere efectuar pruebas en laboratorios de sueo para llevar a cabo un correcto diagnstico diferencial. 9. En las demencias la sintomatologa afectiva suele ser prominente: Por ejemplo, se estima que hasta un 30 por 100 de los pacientes con sndrome de Alzheimer cumple criterios diagnsticos de depresin. El aspecto que merece ms atencin es el hecho de que muchos trastornos demenciales pueden comenzar inadvertidamente a manifestarse como un sndrome depresivo completo que, adems, tiene una mala respuesta a los frmacos antidepresivos. Pero tambin es frecuente que los trastornos depresivos u otros trastornos psicopatolgicos en personas mayores de 60-65 aos tengan un fuerte impacto en las capacidades intelectuales (atencin, memoria, concentracin, etc.), haciendo estos cuadros de pseudodemencias prcticamente indistinguibles de las autnticas demencias, por lo que se requiere efectuar una fina discriminacin diagnstica. El diagnstico correcto debe establecerse en

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funcin de exploraciones adicionales (tests neurolgicos, datos de laboratorio, escner, etc.), de la respuesta al tratamiento antidepresivo, de la biografa personal, de los antecedentes familiares y psicosociales, etc. Un aspecto importante en el diagnstico diferencial de estos casos es que las pseudodemencias no tienen el carcter necesariamente crnico de las autnticas demencias, por lo que es de esperar que una mejora en el trastorno psicopatolgico primario mejore el estado aparentemente demencial del sujeto. En definitiva, en estos casos dudosos es muy importante efectuar observaciones longitudinales confirmatorias del diagnstico. 10. Por ltimo, los trastornos sexuales: suelen presentar tambin reas de solapamiento diagnstico con los trastornos afectivos. Un claro ejemplo de esto son los trastornos por Inhibicin del deseo sexual. Puede ser inadecuado comenzar un programa de tratamiento sexual sin explorar y excluir previamente la existencia de un episodio depresivo. Como parte del estado general de anhedonia, anergia, etc., las conductas y deseos sexuales se ven casi siempre afectados negativamente, por lo que la psicopatologa afectiva debe considerarse siempre como un importante candidato para efectuar un diagnstico primario en muchos trastornos aparentemente sexuales. G. COMPLICACIONES: En los trastornos anmicos siempre se aprecia, por definicin, una alteracin del funcionamiento social y laboral. En algunos casos, este estado puede llegar a ser incapacitante: el paciente puede permanecer en la cama casi todo el da, tener bajas laborales continuadas y descuidar las tareas normales de funcionamiento, incluido el aseo personal. Naturalmente, estas consecuencias son mucho ms fuertes en casos de depresiones mayores recurrentes que en depresiones mayores de episodio nico; en los pacientes recurrentes se incrementa adems el riesgo de aparicin de enfermedades mdicas y de una mayor necesidad de servicios asistenciales, con el coste econmico que esto conlleva. Pero la complicacin ms grave de la depresin es el suicidio. Entre el 50 y el 70 por 100 de las personas que cometen suicidio tienen una historia previa de sndromes depresivos. Por otro lado, una revisin ya clsica de diecisiete estudios realizada por Guze y Robins (1970) demostr que el 15 por 100 de los pacientes graves normalmente hospitalizados finalmente cometa suicidio. No obstante, el riesgo de suicidio no est relacionado con la gravedad de los sntomas, sino ms bien con otras variables (ser varn, mayor de cuarenta aos y con deseos comunicados a otros de quitarse la vida). Tambin el consumo abusivo de alcohol incrementa mucho la probabilidad de riesgo de suicidio. El clnico debe sondear la posible existencia de ideas de suicidio dado que, entre pacientes con depresiones recurrentes, aproximadamente comete suicidio el 1 por 100 cada ao. Paradjicamente, el riesgo mayor de suicidio no sucede durante el momento peor del episodio depresivo, sino unos 8 9 meses despus de la remisin sintomtica. El abuso de alcohol y/o drogas es otra tpica complicacin. El abuso de alcohol es en muchos casos la causa de trastornos anmicos. Esto es lo que denominamos Trastornos anmicos inducidos por sustancias). Sin embargo, en otros casos el alcohol o las drogas son una complicacin

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adicional a un Trastorno anmico primario en el que es bastante frecuente que los pacientes deprimidos hayan comenzado a utilizar patrones excesivos de consumo como estrategia de afrontamiento de su problema anmico. As mismo, bajo un estado de depresin un paciente puede tomar decisiones precipitadas (abandonar los estudios, el trabajo, la familia, etc.). El clnico ha de aconsejar al paciente que posponga cualquier decisin crucial hasta que est en remisin y pueda hacer las cosas de un modo ms sereno y claro.

I.4

TRASTORNOS BIPOLARES A. CONCEPTOS: Enfermedad mental caracterizada por la alternancia de fases maniacas y depresivas. B. CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO Como suceda en el caso de los trastornos depresivos, la piedra angular de la clasificacin de estos trastornos es el concepto de episodio maniaco y episodio hipomaniaco (vase tabla 10 y 11). De diferentes combinaciones de estos episodios resultan solo cuatro grandes tipos de trastornos bipolares: bipolares I, bipolares II, ciclotimia y trastornos bipolares no especificados. Merece destacarse en especial el esfuerzo que se ha efectuado en el DSMIV (APA, 1994) por definir la hipomana. Aunque por definicin la hipomana es una forma menos grave de la mana, los criterios para su diagnostico han sido siempre bastante confusos. El DSM-III y el DSM-III-R utilizaban como clave diferenciadora si el estado requera hospitalizacin (mana) o no (hipomana). El DSM-IV ha mejorado bastante su precisin diagnostica y formula una serie mas precisa de requerimientos diagnsticos sintomatolgicos (vase la tabla 11). En cuanto a la gravedad, para el episodio maniaco se siguen unas pautas de valoracin muy parecidas a las que se emplean para el episodio depresivo mayor: 1. Ligero: Pocos sntomas mas que los requeridos para el diagnostico. 2. Moderado: Gran incremento en actividad o juicio deteriorado. 3. Grave no episodio: Requiere supervisin continua para evitar dao propio o de otros. 4. Grave epistico: Precensia de delirios o alucinaciones en los que se debe sealar, si es posible, si son congruentes con el estado de animo (ejemplo: delirios de grandeza o de linaje) o incongruentes (ejemplo: delirios de persecucin, insercin de pensamientos, etc). 5. En remisin parcial: Los criterios completos se cumplieron en el pasado, pero no hay sntomas en los ltimos seis meses. En cuanto al episodio hipomaniacn, no se consigna ha 'ravedad pues, por su propia definicil, no es grave. Trastornos Bipolares I Y II Los Bipolares I s/n personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algn episodio maniaco. El estado De animo actual de un bipolar I puede que, sin embargo, maniaco, depresivo, hipomaniaco, o bien una mezcla heterognea de componentes depresivos y maniacos (mixto). Esto es lo que distingue los subtipos del bipolar I. Como ya hemos

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comentado anteriormente, cabe la posibilidad de que la persona tenga en la actualidad un episodio maniaco y nunca haya tenido anteriormente un episodio depresivo; en este caso, existe una categora adicional: bipolar I, con episodio maniaco nico. En cuanto a los bipolares II, se trata de personas que, habiendo padecido episodios depresivos hipomaniacos, nunca han padecido un episodio completo de mana. La aparicin de los episodios maniacos puede ser a veces bastante lenta y progresiva. Por ejemplo, pacientes que parecen salir lentamente de una fase depresiva, muestran cada vez ms autoconfianza, se muestran menos tristes, pero poco a poco, casi inadvertidamente, pueden comenzar a mostrar sntomas hipomaniacos. Los pacientes bipolares presentan mas episodios afectivos a los largo de la vida (una media de 8 episodios) que los pacientes unipolares, y ello no es simplemente debido al hecho de que la edad media comienzo de los unipolares sea mas tarda, sino a una caracterstica intrnseca de los trastornos bipolares. Aunque los trastornos bipolares son mas recurrentes que los unipolares, los episodios tienen una duracin media menor (unos 4 meses cada uno). Es interesante resaltar que la duracin del episodio maniaco o depresivo no depende de la gravedad de los sntomas presentes en dicho episodio. El riesgo vital es como mnimo de un 1 por 100 en la poblacin general, aunque hay bastante disparidad en los estudios realizados hasta la fecha. Como ya hemos indicado, este riesgo se incrementa mucho si existe una familiar de primer grado que manifieste o haya manifestado el trastorno. Ciclotimia La ciclotimia es un trastorno que se da con cierta frecuencia en los pacientes psiquitricos ambulatorios. Dadas sus caractersticas sintomticas, se antecedentes familiares y de curso clnico, lo mas probable es que sea en realidad una variante de los trastornos bipolares mas que un trastorno de personalidad. De hecho, en las clasificaciones de la APA, desde el DSM-III (1980) se ha rescatado esta categora de los trastornos de personalidad para incluirla en los trastornos del estado de nimo. De modo a lo que suceda con la distimia, /la ciclotimia se caracteriza por presentar un patrn semejante a los trastornos bipolares, pero con una sintomatologa menos grave y mas continuada a los largo del tiempo (vase la tabla 12). Desde un punto de vista nosolgico, es posible que la ciclotimia no sea en realidad una entidad diferente a la del denominado Trastorno bipolar, sino una forma menos grave de ste. Normalmente un /paciente ciclotmico presenta periodos breves (entre 2 y 6 das) con depresin y euforia alternantes. Tambin normalmente existe un equilibrio entre sntomas depresivos e hipomaniacos, aunque en algunos pacientes pueden predominar mas unos sobre otros (mas frecuentemente la depresin sobre la hipomana). Los datos disponibles no permiten aun conocer si existe un riesgo mayor de tener un cuadro bipolar pleno y/o mas intenso si existe un trastorno ciclotmico, aunque esta hiptesis ha sido muy definida por la psiquiatra tradicional. C. SINTOMAS DE LA MANIA En sus manifestaciones ms leves (hipomana), la mana es, en cierta medida, lo contrario de la depresin. Sin embargo, cuando comienza a ser

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problemtica clnicamente, la mana no es exactamente lo contrario de la depresin. Aunque hay casos en los que un estado de alegra desbordante inunda al paciente, en la mayora se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa, junto a una frentica actividad. Incluso en cierto nmero de pacientes se observan tambin momentos de abatimiento, entremezclados con el episodio de mana. Se puede afirmar que la caracterstica fundamental de la mana es la expansividad anmica y cognitiva. Se describe bien una condicin maniaca-. Las personas afectadas de este trastorno no estn imbuidas de una sensacin de bienestar y omnipotencia. Son ms productivas de lo normal en ellas y ms apasionadas. Pero estos das felices duran poco. Pronto la rapidez de pensamiento se convierte en pensamiento apresurado, atropellado. Las ideas se arremolinan. La sexualidad y en general el nivel de energa aumenta y el razonamiento se deteriora. Se formulan planes grandiosos. Cuando la persona maniaca se enfrenta a la resistencia y objeciones de los dems, se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresivo y, a veces, psicotica. Raramente esa agresividad desemboca en una abierta agresin. Las consecuencias de esta energa maniaca pueden ser terribles: perdidas amorosas, de trabajo o econmicas. En la mana aparecen sntomas opuestos a los de la depresin (euforia anmica, autoestima exagerada), pero tambin se comparten algunos sntomas caractersticos de los estados depresivos (problemas de sueo, trastornos del apetito o la ingesta). As pues, no cabe afirmar simplistamente que la depresin y la mana son las dos caras de una misma moneda. Los sntomas y signos mas frecuentes de la mana pueden agrupar de modo semejante a los que apuntbamos en el caso de los trastornos depresivos. a. Sntomas anmicos: Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca estn presentes en los episodios maniacos. Por el contrario, los pacientes en este estado de hiperactividad general y de intromisin que tienen serias repercusiones en las relaciones interpersonales. En algunos casos, la excitacin anmica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la hostilidad manifiesta, conductas destructivas y tendencias paranoides. Predomina un estado anmico elevado, eufrico, irritable y, en definitiva, expansivo. Las personas en un estado maniaco se sienten muy bien y esto hace que les resulte difcil entender que su familia, o las personas cercanas, intenten restringir ese estado. La mana, junto con algunos trastornos de personalidad, es de hecho uno de los pocos cuadros psicopatolgicos egosintomicos, es decir, un estado en el que el paciente no sufre por los sntomas presentes: sintoniza bien con esa condicin. b. Sntomas motivacionales y conductuales: Una de las caractersticas ms importantes de la mana es el estado de energa aparentemente inagotable y desbordante para los dems que manifiesta el paciente. Bajo esta condicin, un paciente puede estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes, o desarrollando proyectos gigantescos. Un paciente maniaco suele hablar sin parar (logorrea), y tiene la sensacin de que sus pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van mas de prisa de lo que puede expresarlos (fuga de ideas). La conducta esta muy alterada. Un maniaco puede tener el episodio, una actividad hipersexual, puede

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cometer imprudencias temerarias como, por ejemplo, regalar todos sus ahorros y los de su familia a desconocidos (prodigalidad), o hacer inversiones de un riesgo extraordinario. El control de impulsos es, en definitiva, muy pobre. En cuanto a su apariencia, una persona en una fase maniaca tiende a prestar poca atencin a su aspecto personal y es muy frecuente que presente un aspecto descuidado y poco aseado. c. Sntomas cognitivos. Los procesos cognitivos de los maniacos se caracterizan por su extraordinaria aceleracin. El habla es rpida, entrecortada, salta de un tema a otro y le es prcticamente difcil mantener su atencin, pues esta flucta de foco de inters en cuestin de segundos. A veces el habla puede llegar a ser incoherente. En cuanto a la autoestima, sta puede estar tan hipertrofiada que incluso pueden aparecer fantasas o ideas delirantes (p. ej., delirios de grandeza o de parentesco). d. Sntomas interpersonales. Aunque a los sntomas interpersonales no se les confiere un valor diagnostico en los sistemas de clasificacin, es muy importante tenerlos en cuenta para el manejo clnico de los trastornos afectivos. Las relaciones interpersonales son muy difciles en los episodios de mana, ya que en esas condiciones estos pacientes suelen ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y sobre todo tienen una gran resistencia a que se les contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta. Ocasionalmente, bajo este estado de hiperactividad e irritabilidad pueden producirse agresiones a miembros de la propia familia o a conocidos cuando estos intentan limitar de algn modo de conducta del paciente. Por otro lado, dado que en evolucin de estos casos se produce una alta recurrencia de episodios, las relaciones interpersonales, y las familiares en particular, suelen estar muy afectadas. En la mana se desborda energa y agilidad mental, por lo que, especialmente en la hipomana, es muy frecuente que estas personas sean seductoras, arrastren gente detrs de ellas y tengan ciertos dotes para ilusionar a los dems. En muchos casos, el contacto del clnico con estos pacientes produce una sensacin de agrado y simpata por su locuacidad y su vitalidad. De hecho, clnicos con experiencias sugieren que si se producen estas sensaciones en la entrevista con un paciente podra considerarse como un indicio probable de diagnostico de mana o hipomana. En cuanto a los nios, posiblemente los sntomas sean algo diferente. Aproximadamente de cada adulto bipolar ha tenido episodios maniacos en la infancia y adolescencia, y en estos casos los sntomas que aparecan en la niez eran algo diferentes. Al igual que los adultos, los nios en periodos maniacos son hiperactivos, ruidosos y presentan ideas atropelladas, pero tambin manifiestan otros sntomas mas peculiares como una mayor agresividad, mayor accidentabilidad, comen peor y tienen problemas de atencin. Al igual que el estado de nimo deprimido, la mana puede conceptualizarse como el extremo de un continuo con diferentes grados de exaltacin, que va desde los estados normales de felicidad y gozo, hasta las formas hipomaniacas y maniacas que incluso

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pueden llegar a tener caractersticas alucinaciones o conductas aberrantes).

psicticas

(delirios,

D. CURSO Trastornos bipolares Los trastornos bipolares tienen claramente un curso mas recurrente que los trastornos depresivos, de modo que por termino medio lo habitual es un paciente bipolar sufra 8 9 episodios d emana o depresin a los largo de su vida. Las recadas afectan prcticamente a todos los pacientes y los ndices de cronicidad, aun no siendo dramticos, son muy altos- en torno a un 25 por 100 de los casos diagnosticados. Si no se administra medicacin adecuada, la mayora de estos pacientes casi nunca estn absolutamente libres de sntomas entre episodios. Suelen mostrar sntomas residuales depresivos o hipomaniacos. En cuanto a la velocidad de recuperacin a corto plazo, es mas rpida cuando el episodio por el que buscan ayuda es maniaco, en estos casos, la mediana de la recuperacin (es decir, el 50 por 100 de los sujetos de la muestra) se sita en 5 semanas. Cuando el episodio es depresivo la mediana es de 9 semanas y, por ultimo, cuando es mixto es de 14 semanas. Estos datos contribuyen, por cierto, a la validacin de los subtipos de trastornos bipolar del DSM-III-R y DSM-IV (p. ej., maniaco, depresivo y mixto). Los datos existentes sobre la recurrencia del trastorno son controvertidos dadas las diferencias en la definicin de recada entre diversos estudios. Las tasas medias de recada estn posiblemente entre 60 y un 90 por 100, si bien se necesitan ms estudios longitudinales para determinar de un modo preciso estos valores. Por otro lado, parece un hecho contrastado que el riesgo de recadas aumenta con la edad del paciente, probablemente debido a que con la edad los intervalos asintomticos entre episodios son cada vez ms cortos. Adems, al igual que afirmbamos al referirnos a los traernos depresivos. Otro factor contrastado de riesgo es el propio curso del trastorno: cuanto mas larga la historia previa de episodios y mayor el numero de episodios previos, hay mas riesgo de recada. Finalmente, tambin como sucede con los trastornos depresivos, el riesgo mayor de recada se produce poco despus de salir de un episodio. Ciclotimia La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vida adulta. Por la propia definicin del cuadro, su curso es crnico, y uno de cada tres pacientes desarrolla en algn momento un trastorno mayor (sea depresivo o bipolar). E. EPIDEMIOLOGIA Hay mucha menos investigacin sobre los trastornos bipolares que sobre los depresivos. Adems, al ser un cuadro de aparicin relativamente infrecuente, los estudios efectuados en la poblacin general ofrecen datos estadsticamente menos fiables que los realizados sobre otros cuadros en los que; como los trastornos depresivos mayores, existen tasas de prevalencia. Como se pude apreciar la tabla 7, los porcentajes de prevalencia vital oscila entre un 0.2 y un 1.2 por 100 en la poblacin general; en conclusin, se podra

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afirmar que por termino medio la prevalencia vital est en torno al 1 por 100 de la poblacin general y que la prevalencia de 6 meses es de aproximadamente el 0.5 por 100 de la poblacin (vanse las tablas 1 y 6). Hay que tener en cuenta que estas cifras no engloban ni casos de ciclotimia, ni casos de bipolares II, sobre los que nunca se han efectuado estudios epidemiolgicos a gran escala. Si se tuviese en cuenta estos grupos, las cifras epidemiolgicas serian mayores que las sealadas. Hay pocos estudios sobre la incidencia (aparicin de nuevos casos de un trastorno en un periodo definido de tiempo). Datos britnicos sugieren que la incidencia anual seria cercana a 3 casos nuevos anuales por cada 10.000 habitantes ( Tyrer y Shopping, 1995). A diferencia de lo que sucede con las depresiones unipolares, los trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporcin y tampoco existe diferencias en sexo en la edad de inicio de episodios depresivos. No obstante, es posible que el numero de mujeres que la padecen este infravalorado en las estadsticas, pues en las mujeres el comienzo del primer ciclo maniaco- depresivo suele aparecer con un episodio depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer con episodio maniaco, y por tanto puede que en aquellas de diagnostique en primera instancia una depresin unipolar cuando en realidad, se tratara del primer episodio depresivo de un autentico trastorno bipolar (Clayton, 1986). Existen factores de riesgo asociados a los trastornos bipolares? La tradicin clnica europea desde Kraepelin, y mas tarde Krestscmer y k. Schneider, sugiere que las personas con tendencias ciclotmicas tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos bipolares; sin embargo, apenas hay datos de estudios bien diseados y con mediciones precisas que apoyen esta idea. En general, los datos actuales tampoco dejan claro si el tipo de personalidad previa afecta al curso, a la gravedad o a la frecuencia de los trastornos bipolares estos aparecen de un modo pleno. Parece que la edad de comienzo de los trastornos bipolares es mas precoz de lo que se pensaba hasta hace muy poco. Dicha edad estara alrededor de los 20 aos, si bien los pacientes buscan tratamiento por primera vez aos mas tarde. No parece haber diferencias significativas en funcin de la procedencia del paciente (rural- urbano), raza o estado civil. Algunos estudios han hallado que, en el caso de las mujeres, en porcentaje aproximadamente el 30 por 100 de los casos el primer episodio maniaco o depresivo de su trastorno bipolar se daba durante el embarazo o el postpartovase la tabla 1-. Sin embargo, el factor de riesgo ms consistente hallado hasta el momento es el tener antecedentes familiares de haber padecido este trastorno. Por ejemplo, aproximadamente 1 de cada 3 hijos de estos pacientes muestran algn trastorno bipolar, si alguno de los padres lo ha padecido, incrementndose aun mas el riesgo si ambos padres son bipolares. Aunque se han efectuado estudios sobre factores estresantes, factores de personalidad, etc. No existen datos que permitan identificar otros factores de riesgo relevantes. Estas tasas de prevalencia generales son mucho mayores en familiares de los pacientes. As, en trastornos bipolares aparecen en el 50 por 100 de los familiares de primera lnea trastornos afectivos bipolares o unipolares, mientras que en los familiares de unipolares es mayor el riesgo de unipolaridad, pero no el de bipolaridad- vase en la tabla 1. En cuanto a la tendencia secular del trastorno, resulta comprometido afirmar equivocadamente su trayectoria histrica. Aunque es cierto que ahora se diagnostica hasta un 25 por 100 ms de bipolares que hace 15 o 20 aos, es posible que este incremento se deba principalmente a que la definicin

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moderna de bipolar incluye tambin a pacientes depresivos con sintomatologa psictica que antes solan recibir la etiqueta de esquizofrnicos. No obstante, al igual que ocurre con los trastornos depresivos, se puede afirmar con bastante seguridad que el riesgo esta creciendo en las generaciones ms jvenes (Smith y Weissman, 1991). Es comn afirmar que los trastornos bipolares, dadas sus caractersticas de productividad y motivacin desbordantes, son ms frecuentes en niveles socioeconmicos elevados (por ej., Hischfeld y Goodwin, 1989; Cancro, 1985; Paykel, 1985). Sin embargo, los datos ms recientes indican que no hay diferencias en funcin de tales niveles (Smith y Weissman, 1991). Por ultimo, como tambin suceda con los trastornos depresivos, se afirma la existencia de mayores tasas en solteros y divorciados que en casados. F. EVALUACION DE LA MANIA La evaluacin objetiva de la mana ha recibido mucha menos atencin por parte de los investigadores. Su gravedad ha sido valorada tradicionalmente de un modo muy global y hasta los aos setenta no comenzaron aparecer escalas de cuantificacin. La valoracin de la mana es prcticamente imposible efectuarla mediante tcnicas de auto registro; se requiere la evaluacin por parte del observador de conductas tales como la agitacin, fuga de ideas, lenguaje tangencial, etc., que son poco accesibles para el propio paciente. Recientemente se han diseado escalas de evaluacin de la mana por Tyrer y Shopping, 1985. Entre las que destaca sobre todo, la de Bech- Rafaelsen (Beach, Bolwig, Kramp y Rafaelsen, 1975). Esta es una escala de 11 tems valorados en ansiedad por el propio clnico a travs de una entrevista de unos 45 minutos. Evala tems como, por ejemplo, la hiperactividad motora y el estado de nimo elevado. Es una escala muy consistente y fiable. Con el fin de medir los cambios y fluctuaciones que pueden darse en los trastornos bipolares, tambin se ha propuesto un interesante y sencillo mtodo para que tanto el paciente como sus familiares evalen diariamente el estado de nimo, sueo, actividad diurna, etc. La tcnica consiste simplemente en sealar a diario, en una lnea de 100 milmetros, la intensidad de estos sntomas u otros idiosincrticos del paciente concreto (Post y Uhde, 1987). Esta estrategia de evaluacin continua puede ser de gran importancia no slo para recabar ms datos sobre el curso de estos trastornos, sino por la importancia que las propias fluctuaciones pueden tener para optimizar la medicacin y establecer el pronstico. Los trastornos del estado de nimo pueden inferir extraordinariamente con la vida cotidiana de las personas afectadas. El caso ms crtico es el del suicidio. Un porcentaje muy alto de los suicidas o personas que intentan suicidarse ha padecido o padece un trastorno depresivo o bipolar. Esto requiere que la evaluacin detallada del suicidio sea un elemento indispensable en la valoracin de cualquier paciente con estas caractersticas. G. CRITERIOS DEL TRASTORNO BIPOLAR: Criterios para el diagnstico de F30.x Trastorno bipolar I, episodio manaco nico [296.0x]: A. Presencia de un nico episodio manaco (v. pg. 338), sin episodios depresivos mayores anteriores

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Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresin, o como un intervalo de al menos 2 meses sin sntomas manacos. B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (pg. 341): .1 Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos .2 Grave con sntomas psicticos .8 En remisin parcial/en remisin total Especificar si: Mixto: si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pg. 341) Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): [Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin (v. pg. 386] Con sntomas catatnicos (v. pg. 390) De inicio en el posparto (v. pg. 394)

Criterios para el diagnstico de F31.0 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco [296.40] A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hipomanaco (v. pg. 344). B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco (v. pg. 338) o un episodio mixto (v. pg. 341). C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica)(v. pg. 396) Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores) (v. pg. 397) Con ciclos rpidos (v. pg. 398) Criterios para el diagnstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco [296.4x] A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio manaco (v. pg. 338). B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor (v. pg. 333) C. un episodio manaco (v. pg. 338) o un episodio mixto (v. pg. 341).

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D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (pg. 386) .1 Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos .2 Grave con sntomas psicticos .3 En remisin parcial/en remisin total Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): [Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin (v. pg. 386)] Con sntomas catatnicos (v. pg. 390) De inicio en el posparto (v. pg. 394) Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisdica) (v. pg. 396) Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores) (v. pg. 397) Con ciclos rpidos (v. pg. 398)

Criterios para el diagnstico de F31.6 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto [296.6x] A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio mixto (v. pg. 341). B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor (v. pgina 333), un episodio manaco (v. pg. 338) o un episodio mixto (v. pg. 341). C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin (v. pg. 388)] Con sntomas catatnicos (v. pg. 390) De inicio en el posparto (v. pg. 394) Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisdica) (v. pg. 396) Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores) (v. pg. 397) Con ciclos rpidos (v. pg. 398)

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 Criterios para el diagnstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo [296.5x] A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio depresivo mayor (v. pg. 333). B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco (v. pg. 332) o un episodio mixto (v. pg. 335). C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (pg. 385) .3 Leve/moderado .4 Grave sin sntomas psicticos .5 Grave con sntomas psicticos .7 En remisin parcial/en remisin total Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): [Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin (v. pg. 384)] Crnico (v. pg. 390) Con sntomas catatnicos (v. pg. 390) Con sntomas melanclicos (v. pg. 391) Con sntomas atpicos (v. pg. 392) De inicio en el posparto (v. pg. 394) Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) (v. pg. 396) Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores) (v. pg. 397) Con ciclos rpidos (v. pg. 398) Criterios para el diagnstico de F31.9 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado [296.7] A. Actualmente (o en el episodio ms reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duracin, para un episodio manaco (v. pg. 338), un episodio hipomanaco (v. pgina 344), un episodio mixto (v. pg. 341) o un episodio depresivo mayor (v. pg. 333). B. Previamente se han presentado al menos un episodio manaco (v. pg. 338) o un episodio mixto (v. pg. 341). C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). Especificar:

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Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) (v. pg. 396) Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores) (v. pg. 397) Con ciclos rpidos (v. pg. 398).

G. COMPLICACIONES Como indicamos anteriormente, los trastornos bipolares especialmente en los casos en los que hay mana interfieren sobremanera con la vida de un apersona. Las complicaciones laborales, familiares y sociales pueden ser enormes. Sin embargo, el problema ms preocupante es el de la alta tasa de mortalidad. El riesgo de suicidio es del 10 por 100 en los casos graves, y esta tendencia era an mayor antes de la incorporacin de los tratamientos modernos con litio (Cohen, 1992). Por otro lado los bipolares pueden tener muchos problemas debido a su capacidad de juicio disminuida en etapas manacas. Esto les puede llevar a tomar decisiones impulsivas o nada realistas y a llevar a cabo acciones de alto riesgo para ellos o su familia. 1.5. TEORIAS Y TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS DE LO ESTADOS DE ANIMO Durante los siglos las personas han tratado de comprender las causas de los trastornos del estado de nimo, y la manera en que estas personas deben ser tratadas. Debido a la intensa atencin que han recibido estos trastornos, los investigadores y los tericos han hacho unos considerables progresos en aos recientes. Aun cuando una sola perspectiva es insuficiente como juntos proporcionan elementos de comprensin importantes sobre estos trastornos, los cuales pueden conducir a tratamientos ms eficaces.

PERSPECTIVA BIOLOGICA Por lo que se ha explicado hasta ahora, usted ya sabes que la biologa tiene una conexin importante con los trastornos del estado de nimo causan cambios fsicos, como alteraciones del apetito y del los patrones del sueo. El efecto de los procesos biolgicos sobre los sentimientos de depresin y regocijo es ms complejo. GENETICA: Los estudios sobre la gentica han aportado evidencia relevante sobre la importancia de los contribuyentes biolgicos de los trastornos del estado de nimo. Ya est establecido el hecho de que estos trastornos se presentan en miembros de una misma familia. En las familias en que un padre tiene un trastorno del estado de nimo, aproximadamente 30 por ciento de sus hijos estn en riesgo de desarrollar el trastorno. Cuando ambos padres tienen alguno de estos trastornos, entre 50 y 75 por ciento de sus hijos desarrollara un trastorno del estado de nimo (Gershon, 1983). Los estudios de gemelos proporcionan una mayor evidencia del papel de la gentica en estas alteraciones .Las tasas de concordancia en gemelos y dicigticos (no idnticos y fraternos), que tienen el mismo nivel de relacin gentica que otros hermanos, varan entre 15 y 20 por ciento. Esto quiere decir que, en un par de gemelos fraternales, si uno de los gemelos presenta un trastorno del estado de nimo, las posibilidades son

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de aproximadamente una en cinco, de que el otro gemelo tambin tenga uno de estos trastornos. Sin embargo, en los gemelos monocigticos (idnticos), quienes comparten la misma herencia gentica, la tasa de concordancia es mayor que en los triates, alcanzando hasta 67 por ciento (Torgerson, 1986, Wender 1986). Evidencia adicional de la contribucin de la gentica a los trastornos del estado de nimo proviene de un gran estudio longitudinal realizado en personas con estos trastornos, financiada por el National Institute of Mental Health 1987.Este estudio, realizado en cinco instituciones psiquitricas prestigiadas de Estados Unidos, proporcion algunos de los datos documentados con mayor profundidad, sobre la prevalencia familiar de los trastornos de los estados de nimo. En la muestra, de los 955 probandos (gente con trastornos, en este caso el trastorno del estado de nimo), 612 tena parientes que deseaban ser entrevistados como parte del estudio. Este grupo consisti de 2225 personas, incluyendo padres, hermanos, hijos y conyugues. Con base en las entrevistas familiares, los investigadores pudieron estimar la prevalencia de los trastornos del estado de nimo entre estos parientes. De los parientes de los probando con trastorno depresivo mayor, uno por ciento mostr sntomas del mismo trastorno. Aun cuando los investigadores originalmente intentaron identificar el gene responsable del trastorno bipolar, parece ser que son muchos los genes involucrados, y que interactan de una manera compleja para producir una vulnerabilidad a este trastorno. Los investigadores tambin utilizan estudios de adopcin para analizar los efectos relativos de la gentica y del ambiente sobre estos trastornos. Uno de los estudios originales sobre la adopcin fue realizado por Mendlewicz y Rainer (1977), quienes encontraron que 31 por ciento de los individuos adoptados que desarrollaron trastornos del estado de nimo tenan padres biolgicos con este tipo de trastorno, mientras que slo dos por ciento de los individuos adoptados, que no padecan un trastorno de este tipo, tenan un padre biolgico con un trastorno del estado de nimo. Otros investigadores, en un estudio posterior (Wender, 1986), observaron a los parientes biolgicos y adoptivos de individuos adoptados, incluyendo no solo a los padres sino tambin a los hermanos y a los medios hermanos. Ellos encontraron que los individuos adoptados con trastorno depresivo mayor tena ocho veces ms posibilidades, que los controles apareados (individuos adoptados que no tenan un diagnostico psiquitrico), de tener parientes con una historia de depresin. Otra estadstica impresionante de este estudio era 15 veces ms alta entre los parientes biolgicos de los individuos adoptados con un trastorno del estado de nimo. Sin embargo la gentica no puede contar la historia completa .El hecho de que la estimacin de la herencia del trastorno depresivo mayor oscile entre 0.50 y 0.65, significa que casi la mitad de la variacin en la depresin no puede ser explicada por la herencia. Esto nos indica que las experiencias s vitales tambin pueden determinar si una persona desarrolla un trastorno del estado de nimo. En una muestra de ms de 2000 pares de gemelas, clasificadas de acuerdo con su tendencia gentica a la depresin, aquellas que no haban experimentado eventos estresores vitales tuvieron las mismas posibilidades (cerca de 1 por ciento) de desarrollar sntomas legales. Sin

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embargo, de las mujeres que haban vivido algn evento significativo estresante tal como un asalto, problemas graves en las relaciones o la muerte de un pariente cercano, aquellas con la mayor predisposicin gentica mostraron una tasa de depresin mayor de 15 por ciento, comparado con una tasa de 6 por ciento entre las mujeres con la menor propensin gentica (Kendler, 1995). La tendencia gentica no intervino para predisponer a un individuo a desarrollar un trastorno del estado de nimo, al menos en relacin con experiencia s estresantes vitales. En una investigacin ms profunda, llevada a cabo con 72 pares de gemelas discordantes (es decir solo una gemela tiene el trastorno) para la depresin mayor , Kendler y sus colaboradores identificado tres rutas de variables ambientales que parecen conducir al desarrollo del trastorno depresivo mayor en una de las gemelas . Estas tres rutas incluyeron experiencias relacionadas con la ansiedad y la vulnerabilidad en infancia, patrones de actuacin de impulsos y desmoralizacin, y dificultades en las relaciones interpersonales (Kendler y Gadner, 2001). Estos patrones de desarrollo sugieren que las experiencias vitales de la infancia y la adultez contribuyen a este trastorno independientemente de los factores genticos.

FACTORES BIOQUIMICOS: Aun se desconoce los mecanismos genticos que predisponen a las personas con alto riesgo para deprimirse o de tener episodios maniticos .En la actualidad las teora biolgicas ms acertadas se enfocan en una alteracin del funcionamiento de los neurotransmisores , como causa de los transmisores de los trastornos del estado de nimo . Debido a que los cientficos no pueden hacer una observacin directa de los neurotransmisores en el cerebro humano, la investigacin en esta rea debe incluir estudios con animales y observaciones de personas que toman cierto tipo de frmacos. La primera teora en esta lnea fue la hiptesis de las catecolamines (Schildkraut, 1965) la cual estableca que una disminucin relativa de norepinefrina (una catecolamina) causa la depresin, y que la abundancia de norepinefrina causa la mana. Una alternativa a la hiptesis de las catecolaminos en la que habla de las indo laminas (Glassman, 1989), la cual afirma que una deficiencia en la serotonina contribuye a los sntomas conductuales de la depresin. Estas hiptesis del dficit de neurotransmisora conocidas ahora como modelo de disminucin de mono aminas (reflejando el nombre de estas categora de neurotransmisores), proporciono un avance importante en la compresin de los factores biolgicos de los trastornos del estado de nimo; sin embargo, ahora son consideradas demasiadas simplistas (Delgado, 2000). Un problema de dichas teoras es el hecho de que los medicamentos antidepresivos no tengan efectos inmediatos, como sera el caso si el incremento en el nivel de catecolaminas fuese suficiente para aliviar la depresin. Por lo general estos medicamentos tardan dos semanas para mostrar su eficacia teraputica aun cuando cambian la transmisin neuroqumica en menos de un da tambin se ha sugerido que las alteraciones en el neurotransmisor GABA juega un papel importante en la depresin (Sancora, Mason Y Krysta, 2000). En el cerebro de las personas con depresin se encuentran bajos niveles de GABA; estas observaciones han recibido mayor peso por el hallazgo relacionado

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de que algunos medicamentos anticonvulsivantes que estimulan de GABA tienen efectos antidepresivos. La investigacin neuroendocrino lgica tambin ha sealado una relacin importante entre la actividad hormonal y la depresin. En particular, los investigadores se han enfocado en la produccin corporal del cortisol, una hormona implicada para movilizar los recursos corporales en momentos de estrs. Parece que esta hormona se produce en grandes cantidades en personas con un trastorno depresivo mayor. Un esteroide llamado dexametasona generalmente suprime la produccin de cortisol por al menos un da despus de que se consume. La prueba de supresin de dexametasona o PSD, mide los niveles de cortisol durante este periodo. Cuando las personas con trastorno depresivo mayor toman la PSD, no muestran la respuesta de supresin. El incremento en la actividad del cortisol puede ocurrir como resultado de la desregulacin de este importante componente del sistema endocrino, tal vez como resultado de la exposicin a eventos vitales estresantes. Aunque nuestra comprensin del papel de la biologa en los trastornos del estado de nimo an est incompleta, mltiples lneas de investigacin parecen sealar la existencia de una contribucin biolgica a las causas y sntomas de estos trastornos. Los hallazgos de investigacin el rea de la gentica son en particular alentadores. Cuando hablemos de otras teoras de los trastornos del estado de nimo es importante recordar la interaccin entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Sin tomar en cuenta qu precipita la depresin, las personas deprimidas experimentaron cambios biolgicos. Cualquier intervencin debe abarcar el estado fsico del individuo, as como tambin el psicolgico. PERSPECTIVAS PSICOLOGICAS As como los factores biolgicos son muy importantes en la comprensin de los trastornos del estado de nimo, es evidente que la psicologa juega tambin un papel crucial. Cada una de las principales perspectivas tericas en el campo tiene algo que ofrecer para entender las causas de la depresin. Teoras psicodinmicas: Las primeras teoras psicoanalticas de los trastornos del estado de nimo abarcaban temas sobre las prdidas y los sentimientos de rechazo. Las teoras psicodinamicas ms recientes mantienen un enfoque en los procesos psquicos internos, como base de las perturbaciones del nimo, aunque incluyen un menor nfasis en las perdidas. Por ejemplo, el reconocido psicoanaltico britnico John Bowlby propuso que los adultos pueden deprimirse si fueron criados con padres que no fueron capaces de proporcionarles relaciones estables y seguras. Otra variante en el tema de una conducta parental deficiente proviene de Jules Bemporad (1985), quien propuso que los nios es estas familias se preocupan por la necesidad de ser amados por los dems. Como adultos, forman relaciones en las que sobrevaloran el apoyo de sus parejas. Cuando dichas relaciones terminan, persona deprimida se ve abrumada por sentimientos inadecuados, prdida y desesperanza. Tal vez las personas desarrollan sentimientos de grandiosidad y regocijo o energa excesiva, como una defensa inconsciente para evitar hundirse en un estado de melancola y desesperacin. Teoras con base conductual y cognoscitiva:

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Una de las primeras formulaciones conductuales de las teoras de la depresin fue que los sntomas de depresin son el resultado de la reduccin de reforzamientos positivos. Segn esta perspectiva las personas deprimidas se aslan de la vida debido a que ya no tienen incentivo para estar activos. Considere el ejemplo de un atleta exitoso que sufre una lesin. Al carecer del reforzamiento positivo de los xitos deportivos a los que se haba acostumbrado, podra caer en un estado depresivo. Otra posicin conductual clsica mantiene que las habilidades sociales deficientes contribuyen a la depresin. Una persona con relaciones interpersonales pobres, pierde los reforzamientos proporcionados por la atencin y el inters de las dems personas. Como consecuencia el individuo es propenso a deprimirse y a permanecer deprimido. Con el tiempo la persona deprimida puede lograr cierta cantidad de ganancia secundaria. Eludir responsabilidades, como compromisos de trabajo o familiares, puede ser reforzante para permanecer deprimido. Los eventos vitales estresantes son un tercer contribuyente de la depresin, segn los modelos conductuales, ya que alteran la habilidad del individuo para llevar a cabo patrones de conducta importantes y relativamente automticos. Estos patrones, denominados libretos, incluyen las numerosas rutinas diarias en que la gente se involucra cada da, como vestirse en la maana e ir a trabajar. Los cambios en los libretos, resultante de muchos tipos diferentes de eventos vitales provocan cambios en el estado de nimo, que contribuyen a la depresin. El factor que determina si una persona se deprimir es la magnitud en que las circunstancias o eventos interfieren con sus libretos. A mayor interferencia mayor perturbacin. Sin embargo no solo la inconveniencia de dichas interrupciones contribuye a la depresin. La gente se siente mas autoconsciente cuando pierde las seales proporcionadas por las rutinas y los ambientes que le son familiares. El incremento en la autoconciencia puede conducir a la persona a ser ms autocrtica, a tomar la responsabilidad por resultados negativos y a aislarse de los dems. Para ejemplificar como las interferencias en los libretos pueden llevar a la depresin, considere el caso de Martina, quien recin quedo viuda. No solo perdi una relacin cercana sino que tambin debe hacer grandes cambios en su vida diaria. La vida de Martina se vuelve menos predecible y sus responsabilidades se duplican. En esta formulacin conductual de la depresin, una interrupcin en los patrones de la vida diaria, como le sucede a Martina, resulta en la perdida de reforzamientos positivos (la perdida de una relacin cercana), lo cual le provoca ser mas autoconciente para realizar actividades con las que no familiarizada. Por ejemplo, cuando va a un restaurante, se siente rara y avergonzada para cenar sola; cuando acude a un banco por primera vez para hablar de situaciones financieras, se siente incomoda y temerosa de cometer un error frente al personal del banco. Una variante importante del modelo conductual de la depresin es el modelo de desesperanza aprendida, el cual propone que la gente deprimida ha aprendido a considerarse incapaz de generar efectos en su ambiente. Tal vez usted estudio el fenmeno de la desesperanza aprendida en un curso de introduccin a la psicologa; este trmino fue acuado por el psiclogo Martin Seligman (Maier y Seligman, 1976). En sus polmicos y perturbadores experimentos, Seligman y sus colaboradores estudiaron el condicionamiento del aprendizaje del miedo y del escape en perros. Colocaron un grupo de perros en una jaula de la que no podan escapar y

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un aparato elctrico los someta choques elctricos. Una luz preventiva preceda la administracin de cada choque. Despus, los experimentadores colocaron a los perros en una cmara de donde podan escapar al choque saltando por una puerta, si lo hacan en el momento en que se prenda la luz preventiva. Seligman haba hipotetizado que los perros brincaran de inmediato por la puerta para escapar de las consecuencias dolorosas. Para su sorpresa, en lugar de escapar, los perros se acostaron desesperanzados, hasta que el experimentador apagaba el choque. En contraste, los perros que no haban sido sujetos al choque sin escape realizaron la accin normal de salida a travs de la puerta, cuando aprendieron que esta ruta de escape estaba disponible. Desde luego Seligman y sus colaboradores estaban interesados en la aplicacin del fenmeno de desesperanza aprendida en humanos. Por supuesto, no podan presentar a los humanos el mismo tipo de estmulos que aplicaron a los animales. En su lugar, condicionaron la desesperanza en humanos (estudiantes universitarios), presentndoles un ruido incontrolable, aplicado a travs de audfonos. Cuando se les dio la oportunidad de apagar el ruido, el grupo condicionado a la desesperanza no pudo hacerlo, y escucho de manera pasiva en ruido. Adems de responder de esta forma ante un estimulo fisiolgico, los humanos mostraron la misma respuesta ante una tarea cognoscitiva. Cuando fueron confrontados con problemas cognoscitivos insolubles, como anagramas, los estudiantes universitarios dejaron de buscar las soluciones cuando se les presentaron nuevos problemas que podan ser resueltos. Tal vez usted ah sentido esto cuando ha tratado de resolver un examen muy difcil y conozca el sentimiento de rendirse porque no tiene caso seguirlo intentarlo. Cul es a relacin con la depresin? Segn la explicacin inicial de Seligman, la apata y la pasividad que muestra la gente deprimida, son sntomas conductuales de desesperanza aprendida. Las personas muestran estos sntomas como respuesta a experiencias previas en las en las que otros los hicieron sentir impotentes para controlar su destino. Casi tan pronto como Seligman propuso esta conexin, su posicin fue criticada como una traduccin sobresimplificada de datos animales a problemas clnicos en humanos. Una limitacin importante de la explicacin original de la depresin fue que no explicaba el hecho de que las personas deprimidas se culpan a si mismo por sus fracasos. Si se sienten impotentes para controlar el resultado de cuanto les sucede, Por qu se culpan a si mismos? Seligman y su grupo modificaron su teora para tomar en cuenta este factor y desarrollaron la formulacin revisada de la teora de la desesperanza aprendida. La versin revisada de la teora toma en cuenta el papel de las atribuciones, es decir, las explicaciones que la gente da a las cosas que les suceden. Por ejemplo, si su aparato de msica es robado, usted podra atribuir esto al hecho de que se olvido cerrar la puerta antes de salir en la tarde. En el modelo revisado de la desesperanza aprendida, la exposicin a situaciones que inducen desesperanza (eventos vitales traumticos o negativos) conduce a las personas deprimidas a tribuir su impotencia a una falta de recursos personales. Ellos consideran que esta situacin es irreversible y su impotencia se extiende a todos los aspectos de su vida. Dichas atribuciones son internas, estables y globales. En contraste, las personas que no se encuentran deprimidas atribuyen sus problemas a situaciones que estn fuera de su control (atribuciones externas), consideran que sus problemas son temporales (y no estables) y

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piensan que son muy especficos a la situacin (y no globales). Continuemos con el ejemplo de del aparato de msica robado; una mujer deprimida considerara el robo como algo tpico de su estupidez, por olvidar cerrar la puerta. Pensara que el robo es parte de un patrn generan de vida, y considerara su descuido como algo que le causa sufrimiento en muchas situaciones. Una mujer sin depresin atribuira la culpa al incremento general del crimen en su cuidad, en lugar de verlo como culpa suya. Ella tambin considerara que el robo es un incidente aislado en su vida y pensara que es atpico de las otras cosas que suceden a ella. El tipo de atribuciones que hacen las personas deprimidas, segn el trabajo mas reciente sobre las teoras de desesperanza aprendida, dejan a estos individuos particularmente vulnerables a los sentimientos de desesperanza, cuando se confrontan con eventos vitales negativos. Aun cuando la teora de la desesperanza aprendida ha llamado mucho la atencin de los investigadores de la depresin, est limitada para explicar las diferencias individuales en la vulnerabilidad de la depresin. Gran parte de la investigacin en esta rea llevara a pensar que todas las personas deprimidas son similares. Como usted aprendi al leer acerca del trastorno distmico y del trastorno de depresin mayor, se trata de trastornos diferentes y varan en sus sntomas y en sus causas. En especifico, la depresin es un trastorno de amplio espectro que va desde la disforia leve, aunque crnica, hasta la desesperacin intensa, pero episdica. Otro problema con la teora revisada de la desesperanza aprendida de la depresin, es que la evidencia de la investigacin utilizada para apoyarla utilizada para apoyarla se basa en muestras de personas que no podan considerarse clnicamente deprimidos, sino ligeramente disfricas. Entre los individuos deprimidos no existe la evidencia de un subtipo de depresin de desesperanza aprendida, cuyas atribuciones se ajustan a las propuestas por la teora. Sin embargo, el modelo revisado de la desesperanza aprendida aadi un elemento cognoscitivo a los modelos conductuales, el cual ha demostrado tener un valor terico y prctico. Ahora pasaremos a modelos en los que predominan los factores cognoscitivito. Veamos las contribuciones de la perspectiva cognoscitiva. Recuerda algn momento en que se sinti deprimido y trate de pensar en las razones de su depresin. Tal vez perdi a un amigo cercano o se sinti pesimista acerca del futuro. Quiz interpreto mal algo que alguien dijo, lo que caus que se sintiera mal consigo mismo. Los modelos cognoscitivos proponen que los cambios graves del estado de nimo pueden resultar de eventos en nuestras vidas o de nuestras percepciones de los eventos. Segn la perspectiva cognoscitiva, las personas desarrollan trastornos depresivos si han sido sensibilizadas, por experiencias tempranas a reaccionar de cierta forma ante un tipo especifico de perdida o eventos estresantes. Ante experiencias estresantes las personas deprimidas reaccionan activando un conjunto de pensamientos que Beck llamo la triada cognoscitiva: una visin negativa de si mismo, del mundo y del futuro. Beck propuso que una vez activada, esta triada (denominado esquema depresivo) se perpeta a travs de un proceso cclico. Por ejemplo, considere a un hombre joven. Anthony, quien con frecuencia ve el lado negativo de la vida. Aun cuando algo bueno le sucede, se las arregla para ver el lado oscuro de la situacin. Lo que pasa, segn tericos como Beck, es que Anthony interpreta cada situacin en trminos de su esquema, el cual le evita ver otra cosa que no sean problemas, desesperanza y su propia inadecuacin. Debido a que Anthony es tan pesimista, nunca puede sacar nada positivo de su

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experiencia y su vision negativa ha demostrado ser una limitacin. Las personas se aburren y se enojan con l y al fin, dejan de tratar de involucrarlo en actividades sociales. As, el ciclo de la depresin se perpeta. Adems el ciclo de pensamiento depresivo, existen las distorsiones cognoscitivas, errores que la gente deprimida comete al sacar conclusiones a partir de su experiencia, estas distorsiones cognoscitivas implican la aplicacin de reglas ilgicas, como hacer inferencias arbitrarias, saltar a las conclusiones, generalizar en exceso y sacar un detalle del contexto (vase en el cuadro 8.1). El uso de estas reglas provoca que la persona atribuya significados negativos a eventos pasados y presentes, y a que tenga expectativas tristes respecto al futuro. Tal vez la persona ni siquiera este consciente de tener estos pensamientos, debido a que se han convertido en una caracterstica constante de su existencia. La situacin es comparable con lo que usted podra experimentar si estuviese sentado en una habitacin con un aire acondicionado ruidoso. En realidad usted no se da cuenta de cuanto ruido hay en la habitacin, hasta que alguien ms entra y lo comenta. De manera similar, se requiere de un esfuerzo para aislar e identificar los pensamientos automticos, cuando se han fijado de manera permanente en la conciencia de la persona. Otro aspecto que tambin contribuye a la felicidad de las personas deprimidas, segn Beck, es el contenido de sus pensamientos. Los individuos deprimidos sienten tristeza debido a que creen estar privados de algo importante, lo que amenaza su autoestima. Adems, estn convencidos de ser responsables de la perdida. Sus actitudes disfuncionales los hacen suponer que son poco valiosos e incapaces y que sus esfuerzos estn destinados al fracaso; distorsionan cualquier experiencia, incluyendo las positivas, de manera que coincidan con esta creencia generalizada. Como consecuencia de estas distorsiones cognoscitivas, los individuos deprimidos experimentan pocos sentimientos de bienestar, baja energa, pocos deseos de estar con los dems y poco inters por el ambiente. Estos fenmenos contribuyen a su afecto deprimido. PERSPECTIVAS SOCIOCULTURALES E INTERPERSONALES : Algunas personas deprimidas han tenido dificultades en sus interacciones con otras personas, durante toda su vida. Considere el caso de Willy, un hombre de 40 aos que durante la mayor parte de su vida ha actuado en sentido negativo, alejndose de los dems. Con el paso de los aos, Willy se entristece ms por el hecho de no tener amigos y porque se da cuenta de la baja probabilidad de que alguna vez tenga una relacin cercana. En las personas deprimidas, como Willy, cuyas habilidades sociales son tan deficientes, se crea un ciclo en el que su constante pesimismo y autodesprecio provoca que otras personas se sientan culpables y deprimidas. Como resultado, los dems responden con crtica y rechazo, lo que a su vez refuerza la visin negativa del mundo de la persona negativa. Para profundizar en estas ideas, la investigacin de la Universidad de Columbia, Myrna Weissman, junto con su antiguo esposo Gerald Klerman y sus colaboradores, desarrollo un modelo para comprender los trastornos del estado de nimo, el cual enfatiza el funcionamiento social perturbado. Esta teora incorpora las ideas de los psiclogos conductuales que se enfocan en las pobres habilidades sociales del deprimido, pero va ms all al buscar los orgenes de los problemas fundamentales del individuo deprimido (vase en

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el cuadro de Enfoque de investigacin, en este captulo). La teora interpersonal de la depresin se basa en el modelo interpersonal de Adolph Meyer (1957) y en la teora de apego de John Bowlby. Meyer fue conocido por su modelo psicobiolgico de la conducta anormal, que enfatiza la forma en que los problemas psicolgicos representan intentos fallidos del individuo al adaptarse al ambiente psicosocial. l crea que los sntomas fsicos tambin podan desarrollarse en asociacin con alteraciones psicolgicas. Sullivan caracteriz la conducta anormal como una funcin de las relaciones interpersonales deterioradas, incluyendo deficiencias en la comunicacin. Cada una de estas teoras podra aplicarse a una variedad de trastornos psicolgicos, pero la teora de Bowlby es un relevante para la depresin, debido a su enfoque especfico en los vnculos perturbadores del apego en la infancia temprana, como causa de la infelicidad que surge mas tarde. La teora interpersonal conecta las ideas de estos tericos con las teoras de orientacin conductual y cognoscitiva, al postular un conjunto de pasos que conducen a la depresin. El primer paso es el fracaso de la persona, durante la infancia, en la adquisicin de las habilidades necesarias para desarrollar relaciones ntimas satisfactorias. Este fracaso lleva a una sensacin de desesperacin, aislamiento y depresin. Una vez que la depresin se ha establecido, se mantiene por medio de habilidades sociales pobres y del deterioro en la comunicacin, que ah su vez, conducen a un mayor rechazo por parte de los dems. La depresin reactiva en la adultez puede surgir cuando el individuo experimenta un evento vital estresante, tal como el final de una relacin o la muerte de una persona muy querida. Despus de que inician los sntomas depresivos, las habilidades sociales desadaptadas del individuo los perpetan. Por ejemplo, un hombre cuya esposa muere puede permanecer muy perturbado durante un largo periodo, por lo que aleja a sus amigos y a los miembros de su familia. Con el tiempo se establece un crculo vicioso, en el que su conducta provoca que la gente se mantenga lejos; debido a que est tan aislado, se vuelve una persona ms difcil en la interaccin con los dems. Aun cuando las circunstancias individuales difieren en cada caso, la teora interpersonal considera que este crculo de depresin, la falta de interaccin social y el deterioro de las habilidades sociales, constituyen el problema central de la depresin. En otra lnea de discusin e investigacin, acerca de las influencias interpersonales en los trastornos del estado de nimo, algunos tericos y profesionales clnicos han observado la forma en que los conflictos con las personas cercanas, en especial con miembros de la familia, pueden asociarse con la aparicin y el curso de la depresin. Parece lgico considerar que la infelicidad en las relaciones mas intimas de una persona tenga un profundo impacto en su funcionamiento emocional. Algunos investigadores, interesados en los aspectos socioculturales, han centrado su atencin en la manera en que la prevalencia de los trastornos del estado de nimo difiere entre hombres y mujeres en diversos pases del mundo. En los pases desarrollados la tasa de depresin en las mujeres es del doble que la de los hombres, pero en los pases de desarrollo las tasas varan, y en la mayora no se reportan diferencias entre gneros. Sacar conclusiones a partir de estos datos es complicado debido a ciertos factores, como las diferencias internacionales en la definicin de depresin u otros problemas metodolgicos. Otras perspectivas son en especial interesantes; considere que la experiencia de la depresin puede ser conceptualizada de formas muy diferentes, cuando se realizan estudios transculturales. Por ejemplo, en algunos pases los hombres que actan de manera agresiva son

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enviados en busca de ayuda profesional, lo cual puede ser explicado en trminos de depresin; en contraste, las mujeres enojadas pueden buscar apoyo de sistemas alternativos, como sanadores espirituales. Aunque dichas teoras y hallazgos tienen una aplicabilidad en Estados Unidos, los profesionales clnicos saben que deben estar especialmente alertas a las formas en que el gnero y la cultura influyen en la experiencia y la definicin de los trastornos del estado de nimo. 1.6. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO: Tratamiento biolgico: debido a que existen muchas evidencias sobre la influencia biolgica en los trastornos del estado de nimo, las personas con estos trastornos suelen recibir tratamientos somticos. Los medicamentos antidepresivos son el tratamiento ms comn para las personas deprimidas y el carbono de litio es el medicamento ms utilizado con las personas que padecen un trastorno bipolar. Los medicamentos de mayor uso para la depresin son los antidepresivos tricclicos, los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS). Los antidepresivos tricclicos derivan su nombre de que tienen una estructura qumica de tres anillos. Estos medicamentos, como la amitriptilina (Elavil, Endep), desipramina (Norpramin), Imipramina (Tofranil) y nortriptilina (Aventy, Pamelor), son de particular eficacia para aliviar la depresin en personas que presentan algunos de los sntomas biolgicos ms comunes, como alteraciones del apetito o del sueo. Aun cuando todava no se conoce el proceso exacto del funcionamiento de los antidepresivos tricclicos, se sabe que bloquean la recaptura prematura de las aminas biogenticas en las neuronas presinpticas, incrementando as los efectos excitatorios de la neurona postsinptica. Se piensa que los efectos antidepresivos de los IMAO, como la fenelcina (Nardil) y la tranylcipromina (parnate), ocurren debido a que los medicamentos inhiben la enzima monoamina-oxidasa, que convierte a las aminas biognicas, como la norepimefrina y la serotonina, en sustancias inertes, de modo que ya no pueden excitar a las neuronas postsinpticas. Los IMAO prolongan la vida de los neurotransmisores, incrementando el as el flujo neuronal. Estos medicamentos son de especial efectividad en el tratamiento de la depresin crnica de larga duracin y en depresiones que no han respondido a los tricclicos. Sin embargo, los IMAO no son prescritos con tanta frecuencia como los otros dos tipos de medicamentos, ya que sus interacciones con otras sustancias pueden provocar complicaciones graves. Las personas que toman IMAO no pueden consumir ciertos medicamentos para alegras o ingerir comidas o bebidas que contengan una sustancia llamada tiramina (por ejemplo, cerveza, queso y chocolate), ya que la combinacin puede provocar una crisis hipertensiva, en donde la presin sangunea se eleva de manera dramtica y peligrosa. Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) se han convertido en una alternativa muy popular a los tricclicos y a los IMAO. Estos medicamentos bloquean la recaptura de serotonina, permitiendo que este neurotransmisor este disponible para actuar en los receptores. Los ISRS se distinguen de los tricclicos por su selectividad. A diferencia de otros antidepresivos, estos no bloquean mltiples receptores, lo cual podra causar efectos colaterales desagradables, incluyendo la sedacin, aumento de peso, constipacin, cambios en la presin sangunea y boca seca. Sin embargo, los medicamentos ISRS ms nuevos no carecen de efectos colaterales; los ms

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reportados son nauseas, agitacin y disfunciones sexuales. A pesar de estos problemas, estos medicamentos han recibido una gran cantidad de publicidad positiva, haciendo que se les considere como los frmacos milagrosos de la dcada y quiz del siglo pasado. Los ISRS como la fluoxetina (prozac), sertralina (altruline), fluvoxamina (luvox), paroxetina (paxil), trazadona (deyrel), citalopran (celexa), y bupropion (wellbutrn) han tenido un impacto dramtico en la vida de millones de personas deprimidas. Los ISRS suelen tener efectos positivos en sntomas distintos a la depresin; por ejemplo algunos individuos que toman Prozac reportan menor susceptibilidad a la crtica y menor miedo al rechazo y al mismo tiempo tienen mayores niveles de autoestima y capacidad para experimentar placer. Los medicamentos antidepresivos tardan algn tiempo en funcionar; por lo general pasan de dos a seis semanas antes de que los sntomas del cliente empiecen a disminuir. Una vez que la depresin ha cedido, es necesario que el cliente continu utilizando el medicamento durante cuatro o cinco meses ms, y en el caso de episodios depresivos graves y recurrentes, puede requerirse de periodos mucho ms largos. Debido a los efectos colaterales de los medicamentos y a las preocupaciones de los clientes, los profesionales clnicos han encontrado que es til realizar programas teraputicos que incluyan visitas regulares al principio del tratamiento, mayores esfuerzos por educar a los clientes acerca de los medicamentos y a la continua observacin del cumplimiento del tratamiento. El tratamiento tradicional para los sntomas maniacos del trastorno bipolar es el carbono de litio, conocido como litio. El litio es una sal natural (se encuentra en pequeas cantidades en el agua para beber) que, cuando se utiliza de manera medica, reemplaza el sodio del cuerpo. El efecto psicofarmacolgico de este medicamento calma al individuo maniaco al disminuir los niveles de catecolaminas en el sistema nervioso. Los investigadores han estudiado la eficacia del litio en numerosos estudios. Durante las tres dcadas pasadas y las conclusiones parecen ser claras; el litio es eficaz para tratar los sntomas de la mana aguda y para prevenir la recurrencia de los episodios maniacos. A las personas que experimentan episodios maniacos frecuentes, como 2 o 3 al ao, se les aconseja continuar tomando el litio de manera continua, como medida de prevencin. La desventaja es que, aun cuando el litio es una sustancia natural en el cuerpo, puede tener efectos colaterales como leves alteraciones del sistema nervioso central, molestias gastrointestinales y efectos cardiacos mas graves. Debido a estos efectos colaterales, algunas personas que experimentan episodios maniacos son renuentes a la toma continua de litio. Adems, el litio interfiere con las elevaciones asociadas con el trastorno bipolar, y los individuos maniacos pueden rechazar la medicina debido a que disfrutan los sentimientos placenteros que acompaan la experiencia de un episodio maniaco. En el momento en que se desarrolla un episodio completo, estos individuos pueden sentirse tan grandiosos, que niegan el hecho de tener un problema. Los clientes que toman litio enfrentan una decisin ms difcil respecto a mantener las dosis del medicamento. Debido a la naturaleza variable del trastorno bipolar, medicamentos adicionales, suelen ser beneficios para tratar algunos sntomas. Por ejemplo, un individuo en un episodio depresivo puede necesitar un medicamento antidepresivo, adems de litio, ante el episodio. Sin embargo esto puede ser problemtico para una persona que es propensa a volverse maniaca, ya que el antidepresivo podra provocar hipomana o mana. Quienes tienen

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sntomas psicticos pueden beneficiarse de los medicamentos antipsicoticos hasta que estos molestos sntomas desaparezcan. Las personas que experimentan ciclos rpidos representan un reto para los profesionales clnicos, debido a los cambios repentinos de sus emociones y conducta. Los psicofarmacolgicos han reportado que los individuos con ciclos rpidos, en especial a quienes el litio no les ha ayudado por completo, parecen tener una respuesta positiva a la prescripcin de medicamentos anticonvulsivos, como la carbamacepina (tegretol) o el valproato (depakote). Para algunos clientes con trastornos del estado de nimo, los medicamentos no son eficaces o son muy lentos para aliviar sntomas graves y que en ocasiones pueden poner en peligro la vida. En los casos de depresin incapacitantes, el profesional clnico puede recomendar la terapia electroconvulsiva (TEC). Aunque la TEC es el tratamiento somtico ms poderoso para el trastorno depresivo mayor, es el menos utilizado debido a su connotacin negativa, as como por la preocupacin respecto a sus efectos a corto y a largo plazo. Si usted vio la pelcula one flew over the cuckoos nest (atrapados sin salida), probablemente nunca olvidara la dramtica presentacin del mal uso de la TEC. De hecho, las actitudes negativas hacia la TEC se deben principalmente al mal uso histrico que se le ha dado a este procedimiento, como castigo y no como tratamiento. En la actualidad la TEC contina siendo administrada, ya que ha mostrado ser un tratamiento que salva las vidas de las personas gravemente deprimidas, y para quienes el uso de medicamentos no han sido efectivos. Esto es verdad, en especial, para personas mayores de 60 aos. De hecho, este es el grupo de edad que puede recibir TEC para la depresin, quiz debido a que han probado muchos otros tratamientos, los cuales han resultado ineficaces. Adems de utilizarse para el tratamiento de la depresin, la TEC se recomienda para individuos en un estado agudo de mana, que no responden a los medicamentos. En los individuos deprimidos, por lo general la TEC se administra de seis a ocho veces, cada tercer da, hasta que el estado de nimo de la persona regresa a la normalidad. Quienes se someten a este tratamiento reciben anestesia y un medicamento para ayudar a controlar el ritmo cardiaco. El menor voltaje necesario para inducir una convulsin se aplica en la cabeza del cliente durante menos de un segundo. Dos o tres segundos despus se presenta una fase tnica que dura entre 10 y 12 segundos, durante la cual todos los msculos voluntarios del cuerpo presentan contracciones involuntarias. Al final hay una fase clnica, que consiste en convulsiones de entre 30 y 50 segundos de duracin, que se manifiestan como temblores corporales, debido al relajante muscular. Algunos minutos despus el individuo se recupera de la anestesia, alerta, sin dolor y sin el recuerdo de lo que aya sucedido. Algunos individuos gravemente deprimidos se benefician de la denominada TEC de mantenimiento, donde el tratamiento se administra por un periodo de varios meses, para prevenir la recurrencia de los sntomas depresivos. Un aspecto de la TEC, que preocupa a algunos profesionales clnicos y clientes, es el hecho de que nadie comprende como funciona. Las hiptesis ms recientes se centran en los cambios inducidos por la TEC en los receptores de neurotransmisores y en los opiceos naturales del cuerpo. En lo que se refiere a los aspectos secundarios, las principales quejas de los clientes despus de una sesin de TEC son la perdida de memoria a corto y largo plazo y la confusin, las cuales desaparecen dentro de las dos semanas

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siguientes a la terminacin del tratamiento. No se conoce dao cerebral o prdida de memoria permanente, resultado de este tratamiento. La terapia luminosa es otra intervencin para las personas que sufren una depresin que sigue un patrn estacional. La exposicin de algunos individuos deprimidos a luces especiales durante el invierno puede aliviar los sntomas depresivos. En un tipo de terapia luminosa, los individuos con depresin estacional utilizan un procedimiento de simulacin del amanecer, en que se expone, durante un periodo de horas, a luces similares a las del amanecer, cada maana durante los meses de invierno. Otro tratamiento somtico prometedor, pero menos conocido, es la privacin del sueo. Algunos que no responden bien a los medicamentos mejoran cuando no duermen durante un periodo de 36 horas; ellos reportan que el no dormir tiene el sorpresivo efecto de incrementar la eficacia de los medicamentos antidepresivos. Aun cuando las intervenciones somticas, como los medicamentos, la TEC y la terapia luminosa, proporcionan ayuda efectiva, que en ocasiones salva la vida de muchas personas, la mayora de los terapeutas considera que estos tratamientos son insuficientes si se utilizan aislados. En consecuencia, los profesionales clnicos suelen recomendar una psicoterapia adjunta individual, familiares o de grupo, para ayudar al individuo a comprender la etiologa del trastorno, y las estrategias para prevenir las recadas. Ahora nos enfocaremos en las contribuciones de las diversas perspectivas que toman en cuenta estos aspectos psicolgicos. Tratamiento psicolgico: en dcadas recientes los profesionales clnicos y los investigadores han demostrado la eficacia de las tcnicas conductuales y cognoscitivas pata el tratamiento de personas con trastornos del estado de nimo. Algunas veces estas tcnicas forman parte de una intervencin ms amplia que tambin incluye un tratamiento somtico (por ejemplo medicamentos) o una modalidad sociocultural (por ejemplo terapia de pareja). En estos casos las intervenciones psicolgicas son suficientes. La terapia conductual para la depresin inicia con la evaluacin cuidadosa de la frecuencia, calidad y rango de las actividades e interacciones sociales de la vida del cliente. Despus, el profesional clnico implementa un tratamiento que implica una combinacin de aspectos, como ayudar al cliente a cambiar su ambiente, a ensearle ciertas habilidades sociales y a motivarlo para buscar actividades que le ayuden a recobrar un equilibrio apropiado del estado de animo. Se pueden encontrar reforzamientos especficos entre las actividades que el cliente disfruta cuando estaba deprimido. La educacin es un componente esencial de la intervencin conductual. Los clientes deprimidos suelen establecer metas poco realistas y despus ser incapaces de implementar conductas para alcanzarlas. El terapeuta deja tareas para realizar en la casa, las cuales ayudan al cliente a realizar cambios conductuales graduales, lo que incrementa la probabilidad de un desempeo exitoso. La terapia conductual tambin incorpora procedimientos con contratos y autoreforzamientos. Por ejemplo, cada vez que el cliente inicia una actividad social, debe obtener una recompensa, la cual puede consistir en auto-afirmaciones de felicitacin o en conductas mas concretas, como comer su botana favorita. Si estos procedimientos no tienen xito, el terapeuta conductual cambia a una instruccin ms extensa, al modelamiento, entrenamiento, juego de roles y ensayo conductual y a la practica en la vida real.

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La terapia cognoscitiva suele incluir un mtodo estructurado, a corto plazo, que se enfoca en los pensamientos negativos del cliente e incluye sugerencias de actividades que mejoraran la vida diaria del cliente. Esta tcnica requiere de una colaboracin activa entre cliente y terapeuta, y esta orientada hacia los problemas presentes y su resolucin. El mtodo cognoscitivo incorpora trabajo didctico, reestructuracin cognoscitiva y tcnicas conductuales. El trabajo didctico implica explicarle al cliente la teora, es decir, ensearle que la depresin es el resultado de pensamientos errneos. La reestructuracin cognoscitiva esta formada por un mtodo de varios pasos. Primero, el cliente necesita identificar y observar sus pensamientos disfuncionales automticos. En segundo lugar, necesita reconocer las conexiones entre los pensamientos, las emociones y la conducta. En tercer lugar, el cliente debe evaluar que tan razonables son los pensamientos automticos. En cuarto lugar, el cliente debe aprender a sustituir los pensamientos automticos disfuncionales por pensamientos ms racionales. Finalmente, el cliente debe identificar u alternar supuestos disfuncionales. En otras palabras, el terapeuta intenta romper los patrones de pensamiento desadaptados que subyacen a las emociones negativas del individuo deprimido. El cambio conductual es necesario para identificar y alternar las cogniciones disfuncionales. Los mtodos conductuales incluyen experimentos de prediccin de placer, itinerarios de actividades semanales y la asignacin de tareas graduadas. Los experimentos de prediccin de placer incluyen la planeacin de una actividad, prediciendo cuanto placer producir y despus observar cuanto produce en realidad. Ejercicios como este pueden ayudar al cliente deprimido a ver que las predicciones pesimistas provocan que se equivoque. El itinerario de actividades semanales ayuda al cliente a observar actividades, en esquemas de horas, con la meta de mostrarle que no es verdad que nunca logra nada. El cliente califica su maestra y el placer respecto a cada actividad. Si el cliente es realidad esta inactivo, entonces se planean actividades de una hora a otra, para cada da de la semana. La asignacin de tareas graduadas incluye identificar una meta que el cliente desea lograr, pero que considera imposible; la meta se separa en las tareas simples que la componen y se ayuda al cliente a experimentar el xito de lograr una tarea, aunque sea simple. El mtodo cognoscitivo reduce los sntomas de la depresin al ayudar a los clientes a aprender a reestructurar sus pensamientos. Sin embargo, el mtodo parece tener una mayor eficacia al tratar a individuos cuyo trastorno depresivo tiene un curso agudo. Los investigadores que trabajan con esta perspectiva tambin estn intentando integrar su modelo de tratamiento con mtodos biolgicos y factores relacionados con el estrs de la vida. A partir de este modelo se encontr que quienes han experimentado eventos vitales graves, responden mejor a la terapia cognoscitiva, que los individuos con actitudes disfuncionales mas arraigadas. Aunque los profesionales clnicos que tratan a personas con trastorno bipolar suelen recurrir primero a las intervenciones farmacolgicas, tambin acostumbran incorporar intervenciones psicolgicas diseadas para ayudar a los clientes a desarrollar mejores estrategias de afrontamiento, por un esfuerzo por minimizar la posibilidad de una recada. La psicoeducacin es un aspecto de especial importancia en el tratamiento de las personas con trastorno bipolar, para poder ayudar a los clientes con esta alteracin a comprender su naturaleza, as como las formas en que los medicamentos

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son tan importantes para controlar los sntomas. Muchos individuos que han experimentado un episodio maniaco tienen la tentacin de dejar de tomar sus medicamentos, con la esperanza de que no podran experimentar nuevamente las excitantes elevaciones de un episodio maniaco. Si pueden comprender los riegos involucrados en la falta de cumplimiento del tratamiento, as como entender los medicamentos como el litio, tienen mayores posibilidades de cumplir con el programa de tratamiento. Intervencin sociocultural e interpersonal: Es frecuente que el tratamiento de personas con trastornos del estado de animo, los profesionales clnicos consideran sumamente valioso involucrar individuos que son cercanos al cliente. La terapia de pareja o la terapia familiar pueden proporcionar un contexto teraputico en el que las parejas y los miembros de la familia puedan comprender las experiencias del ser querido con un trastorno del nimo y desarrollar estrategias para enfrentar los sntomas y el trastorno del individuo, dentro del sistema interpersonal. La terapia interpersonal al inicio se creo como una intervencin breve, que duraba entre 12 y 16 semanas y que provena de la teora interpersonal. Este mtodo se adhiere a un conjunto de lineamientos derivados de datos de investigacin. Aunque la terapia interpersonal incluye muchas de las tcnicas que la mayora de los terapeutas utilizan de manera espontnea, concibe estas tcnicas dentro de un modelo sistemtico, que incluye manuales para guiar a los terapeutas en la aplicacin del mtodo. La terapia interpersonal esta dividida en tres fases generales. La primera fase consiste en la evaluacin de la magnitud y naturaleza de la depresin del individuo, utilizando medidas de evaluacin cuantitativas. Tambin se aplican mtodos de entrevista para determinar los factores que precipitaron el episodio actual. En este punto, dependiendo del tipo de sntomas depresivos que demuestra el individuo, el terapeuta considera la aplicacin de un tratamiento con medicamento antidepresivo. En la segunda fase, el terapeuta y el cliente colaboran para formular un plan de tratamiento que se enfoque en el problema principal. Por lo general, estos problemas se relacionan con sufrimiento, peleas interpersonales, transiciones del papel y los problemas en las relaciones interpersonales que surgen a partir de habilidades sociales inadecuados. Luego se lleva a cabo el plan de tratamiento, donde los mtodos varan de acuerdo con la naturaleza precisa del problema primario del cliente. En general, el terapeuta utiliza una combinacin de mtodos, como motivar la autoexploracin, proporcionar apoyo, educar al cliente sobre la naturaleza de la depresin y proporcionar retroalimentacin sobre sus habilidades sociales ineficientes. La terapia se enfoca en el aqu y ahora y no en la infancia ni en aspectos de desarrollo. La terapia conductual marital es un mtodo que ha sido utilizado con xito para tratar a personas deprimidas que experimentan dificultades de relacin. Los terapeutas que aplican este tipo de terapia utilizan principios y tcnicas conductuales para ayudar a las parejas a comunicarse con ms claridad entre s y a resolver problemas con ms eficacia. El profesional clnico trabaja con la pareja para planear cambios en sus conductas, en formas que incrementan las interacciones positivas, mientras que minimizan las negativas. Por ejemplo, la pareja puede disear un plan para participar, mas seguido, en actividades placenteras, como salir a caminar o ir al cine. Las revisiones de las investigaciones sobre terapia conductual marital han demostrado que este mtodo tiene una eficacia impresionante en el tratamiento de parejas maritales afligidas; de hecho, puede ser preferible a

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la psicoterapia individual, entre parejas maritales discordes, cuya depresin puede aliviarse y cuyas discordancias pueden ser reducidas. En los clientes con trastorno bipolar las intervenciones maritales y familiares pueden tener una funcin teraputica importante, al ayudar a todos los participantes del sistema a comprender la naturaleza y el tratamiento del trastorno. Dichas intervenciones tambin funcionan para desarrollar estrategias que pueden ser utilizadas cuando el individuo con el trastorno se encuentre en un episodio maniaco. 1.7. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO: En aos recientes se han realizado amplios estudios epidemiolgicos para estimar la prevalencia de los trastornos del estado de nimo. Wittchen, Knauper y Kessler (1994) hicieron un resumen de los principales estudios; en la actualidad, representan el mejor estimado de la prevalencia a nivel mundial de los trastornos del estado de nimo. Esta cifras del trastorno depresivo mayor de 16% de vida y 6.5% en los ltimos 10 meses han sido confirmadas recientemente en el estudio mas complicado a la fecha (Kessler y colaboradores, 2003). Los estudios indican que las mujeres tienen dos veces mas probabilidades de presentar trastornos del estado de nimo que los hombres. En la tabla 6.1 (ver en anexo cuadro) se desglosa la prevalencia de vida de cuatro de los trastornos del estado de nimo. Observe aqu el desequilibrio de la prevalencia entre los hombres y las mujeres da nicamente para el trastorno depresivo mayor y la distima, puesto que los trastornos bipolares se distribuyen mas o menos en forma equitativa entre los gneros. Es interesante el hecho de que la prevalencia del trastorno del estado depresivo mayor y la distima son significativamente menores entre los negros que entre los blancos e hispanos, aunque una vez ms, parece no haber diferencias en los trastornos bipolares. En un estudio reciente del trastorno depresivo mayor de una muestra comunitaria de afroamericanos, se descubri una prevalencia de 3.1% durante el ao anterior, cuyo principal elemento para la prediccin de la depresin en esta poblacin era la condicin de saluda buena o mala. Algunos de estos individuos recibieron tratamiento apropiado, de entre los cuales solo 11% entro en contacto con algn profesional de la salud mental (Brown, Ahmed, Gary y Milburn, 1995). Al considerar la cronicidad y la gravedad de los trastornos de los estados de animo (Klerman y Wesissman, 1992), la prevalencia en verdad es muy elevada, lo cual demuestra un impacto sustancial no solamente en los individuos afectados y su familia, sino tambin en la sociedad. En los nios y adolescentes: Podra usted suponer que la depresin exige cierta experiencia de la vida, que una acumulacin de sucesos negativos podra generar pesimismo, el cual entonces llevara a la depresin. Como muchas suposiciones razonables en la psicopatologa, sta no es por completa correcta. Contamos ahora con pruebas de que los bebes de tres meses de edad pueden llegar a deprimirse! Los infantes de madres deprimidas manifiestan marcados comportamientos depresivos (rostros de tristeza, movimientos lentos, falta de responsividad), incluso cuando interactan con un adulto no depresivo. No esta del todo claro an si este comportamiento o temperamento se debe a una tendencia gentica heredada de la madre, si es resultado de patrones de interaccin tempranos con una progenitora depresiva o si se trata de una combinacin de ambos factores.

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La mayora de los investigadores esta de acuerdo en que los trastornos del estado de animo en los nios y en adultos son fundamentalmente similares. Por tanto no hay trastorno del estado de animo infantiles en el DSM IV TR que sean especficos de una etapa de desarrollo, a diferencia de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, parece claro que la apariencia de la depresin cambia con la edad. Por ejemplo, los nios de menos de 3 aos podran manifestar la depresin en sus expresiones faciales, lo mismo que con su comportamiento alimentario, de sueo y ldico, de manera muy distinta de los chicos entre los 9 y 12 aos. Para los nios en edad preescolar (de 6 aos o menor) Luby y colaboradores (2003) informaron la necesidad de hacer a un lado el requerimiento estricto de una duracin de dos semanas porque es normal que el estado de nimo fluctu a esta edad tan temprana. Tambin, si estos nios tuviesen claramente el sntoma medular de tristeza o irritabilidad y anedonia (perdida del placer), entonces un total de 4 sntomas en lugar de 5 parecen suficientes. Los adolescentes a los que se obliga a limitar sus actividades debido a enfermedad o lesiones se hallan en un alto riesgo de deprimirse. Los estimados sobre la prevalencia de los trastornos del estado de nimo en los nios y adolescentes varan ampliamente, aunque estn surgiendo estudios ms complejos. La conclusin general es que los trastornos depresivos ocurren con menos frecuencia en los nios que en los adultos pero sta se eleva de manera muy considerable en la adolescencia, cuando, en todo caso la depresin es ms comn que en la edad adulta. Adems alguna evidencia indica que el nos jovencitos, la distimia es mas frecuente que el trastorno depresivo mayor, aunque tal proporcin se invierte en la adolescencia. Como con los adultos, los adolescentes experimentan el trastorno depresivo mayor con ms frecuencia que la distima (Kazan y colaboradores, 1983, 1987). El trastorno depresivo mayor en la adolescencia es tambin un trastorno mas extendido en las mujeres, como lo es en los adultos, aunque resulta interesante que esto no se aplica en el caso de la depresin mas leve. Solo entre los adolescentes a quienes se enva al tratamiento existe el desequilibrio de gnero, aunque no est muy claro el por que mas mujeres alcanzan un estado ms severo que requiere un tratamiento inmediato. En cuanto a la mana, los nios por debajo de los 9 aos parecen presentar ms irritabilidad y variaciones emocionales que en los estados maniacos clsicos, y a menudo se les considera en forma errnea como hiperactivos. Adems, sus sntomas son ms crnicos en el sentido de que estn siempre presentes en vez de en episodios como en los adultos, y esta presentacin parece continuar a travs de la adolescencia, aunque los adolescentes pueden verse como maniacos tpicos. El trastorno bipolar al parecer es particularmente poco frecuente en la niez, aun cuando se han informado estudios de caso de nios de 4 aos que manifiestan sntomas bipolares y el diagnstico puede confundirse con es trastorno de conducta o con el de dficit de atencin /hiperactividad (TDAH). Sin embargo la prevalencia del trastorno bipolar se incrementa sustancialmente en la adolescencia, por lo cual no es de sorprender que muchos adultos con trastorno bipolar informen que la primera aparicin se present durante su adolescencia (Keller y Wunder. 1990). Una diferencia de desarrollo entre los nios y los adolescentes por una parte y los adultos por otras, es que los nios en particular los varones, suelen volverse agresivos y hasta destructivos durante los episodios depresivos. Por esta razn, a veces la depresin infantil (y la mana) se diagnostica de

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manera errnea como hiperactividad o, ms a menudo, como trastorno de conducta en el que la agresin e incluso el comportamiento destructivo coinciden. Puig Antich (1982) encontr que una tercera parte de los nios depresivos prepberes satisfacen todos los criterios de un trastorno de conducta, que se desarrollo aproximadamente en el mismo periodo que el trastorno depresivo y remiti con la resolucin de la depresin. Biederman y colaboradores, (1987) encontraron que el 32% de los nios con dficit de atencin tambin satisfizo los criterios de depresin mayor y entre 60 y 90% de los nios con mana tambin tiene TDA-H. En cualquier caso, un tratamiento eficaz de la depresin subyace (o una recuperacin espontnea) resuelve asimismo los problemas asociados en estos casos especficos. Los adolescentes con el trastorno bipolar tambin pueden volverse agresivos, impulsivos, provocativos sexualmente y propensos a los accidentes. Cualquiera que sea la presentacin, los trastornos del estado de nimo en nios y adolescentes son muy serios por sus posibles consecuencias. Fergusson y Woodward (2002) en un amplio estudio prospectivo identificaron 13% de un grupo de 1265 adolescentes que desarrollaron un trastorno depresivo entre los 14 a los 16 aos de edad. Posteriormente entre los 16 y 21 aos, este grupo estaba en gran riesgo de ocurrencia de una depresin mayor, de trastornos de ansiedad, dependencia de la nicotina, intentos de suicidios, abuso de drogas y alcohol, bajo desempeo acadmico y paternidad temprana, en comparacin con los adolescentes que no estaban deprimidos. Lewinsohn, Rhode, Seeley, Klein y Gotlib (2000) siguieron la secuencia de 274 adolescentes con trastornos depresivo mayor hasta la adultez e identificaron varios factores de riesgo de presentar episodios depresivos adicionales en la edad adulta. Entre estos destacan los conflictos con los padres, el ser mujer y una elevada proporcin de familiares que experimentan episodios depresivos. Weissman y colaboradores (1999) identificaron un grupo de 83 nios con aparicin de un trastorno depresivo mayor antes de la pubertad y realizaron un seguimiento durante 10 a 15 aos. Por lo general, hubo tambin un pobre resultado en la edad adulta en este grupo, con una tasa elevada de intentos de suicidio y desajuste social en comparacin con los nios sin el trastorno depresivo mayor. Es interesante el hecho de que en estos nios pberes eras ms probable que desarrollaran un abuso de sustancias u otros trastornos al llegar a la adultez, a diferencia de los adolescentes con trastorno depresivo mayor. Es evidente que si se esta deprimido siendo nio o adolescente es un suceso peligroso y amenazante que debe ser tratado rpidamente o prevenirlo si es posible. En los ancianos: Solo hasta hace poco hemos considerado seriamente el problema de la depresin en las personas de edad avanzada. En algunos estudios se estigma que quiz entre los 18 y 20% de los residentes de los asilos experimentan episodios depresivos mayores, los cuales es probable que sean crnicos si aparecen por primera vez despus de los 60 aos de edad. En un amplio estudio reciente, se hizo el seguimiento durante 6 aos a pacientes deprimidos de entre 56 a 85 aos de edad, aproximadamente 80% no remiti pero continuaron deprimidos (o tenan ciclos de entrada y salida de la depresin) aun cuando sus sntomas de depresin no eran lo suficientemente graves como para satisfacer los criterios para un trastorno. Las depresiones de aparicin tarda se asocian con marcadas dificultades para conciliar el sueo, hipocondriasis y agitacin.

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Resulta difcil diagnosticar la depresin en las personas mayores pues la presentacin de los trastornos del estado de nimo a menudo se complica por la presencia de enfermedades mdicas o sntomas de demencia. Es decir, las personas de edad avanzada que se enferman fsicamente o comienzan a mostrar signos de demencia pueden llegar a deprimirse por ello, pero los signos de depresin podran atribuirse a la enfermedad o a la demencia y por tanto pasarse por alto. Tanto como 50% de los pacientes con la enfermedad de Alzheimer padecen de depresin comrbida, lo que hace ms difcil la vida para sus familiares. No obstante, la prevalencia general del trastorno depresivo mayor es la misma o un poco mas baja en las personas de edad avanzada que en la poblacin en su conjunto, tal vez por que los sucesos estresantes de la vida que activan los episodios depresivos mayores disminuyen con la edad. Sin embargo, los sntomas leves que no satisfacen los criterios para el trastorno depresivo mayor quiz sean ms comunes entre los ancianos, quiz debido a las enfermedades y los achaques. Los trastornos de ansiedad acompaan a la depresin en los ancianos (en una tercera parte) en particular en trastorno d ansiedad generalizada y el trastorno de pnico y cuando esto sucede, los pacientes se deprimen gravemente. Una tercera parte sufrir de abuso comrbido del alcohol. La depresin puede contribuir tambin a una enfermedad fsica y la muerte en los ancianos. De hecho, el estar deprimido duplica el riesgo de muerte en los pacientes ancianos que han sufrido un ataque cardiaco o apopleja. Un hallazgo aun ms trgico es que los sntomas de depresin estn aumentando considerablemente en nuestra poblacin de ancianos que va creciendo da tras da. Wallace y OHara (1992) en un estudio longitudinal encontraron que los ciudadanos de edad avanzada llegan a deprimirse en forma constante en un periodo de tres aos. Ellos sugieren, con algunas pruebas, que esta tendencia esta relacionada con el aumento de las enfermedades y la disminucin del apoyo social; en otras palabras, a medida que uno se vuelve ms dbil y ms solo, el resultado psicolgico resulta en depresin, la cual aumenta la probabilidad de que la persona se vuelva todava ms frgil y tenga mucho menos apoyo social. Bruce (2002) confirmo que la muerte de un cnyuge, la carga del cuidado de un cnyuge enfermo y la perdida de la independencia debido a una enfermedad mdica, estn entre los factores de riesgo mas fuerte para la depresin en este grupo de edad. Este crculo vicioso es mortal, ya que las tasas de suicidio son ms elevadas en los ancianos que en cualquier otro grupo de edad. El desequilibrio de gnero temprano en la depresin desaparece despus de los 65 aos, en la infancia temprana, los nios tienen ms probabilidades de deprimirse que las nias, pero una oleada abrumadora de depresin en las adolescentes genera un desequilibrio en la proporcin de gnero que se manifiesta hasta la vejez, cuando son ms las mujeres que se deprimen, aun cuando hay cifras cada vez mayores de hombres que tambin se ven afectados. Desde la perspectiva del ciclo vital, este es el primer periodo desde la edad temprana en el cual se equilibra la proporcin de gnero para la depresin. A travs de culturas: Ya apuntamos la fuerte tendencia de la ansiedad a adoptar formas fsicas o somticas en algunas culturas: as pues ms que hablar del temor, el pnico o la ansiedad en general, muchas personas describen dolores estomacales,

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de pecho o dificultades cardiacas o jaquecas. Buena parte de esta misma tendencia se da en diversas culturas en cuanto a los trastornos del estado de nimo, lo cual no resulta sorprendente en virtud de la estrecha relacin de la ansiedad y la depresin. A esta ultima la caracterizan en particular las sensaciones de debilidad o de cansancio que se acompaan de un aletargamiento o lentitud metal fsica. Algunas culturas tienen sus propias frases hechas para la depresin; por ejemplo, los Hopi, una tribu nativa norteamericana, dicen que tienen roto el corazn. Aunque los sntomas somticos que caracterizan a los trastornos del estado de nimo parecen ser bastante equivalentes de una cultura a otra, resulta difcil comparar emociones subjetivas. La forma en que la gente considera la depresin puede verse influida por el punto de vista cultural del individuo y de su funcin en la sociedad. Por ejemplo en las sociedades que se concentran en el individuo ms que en el grupo, es comn escuchar la frase como me siento triste o estoy deprimido. Sin embargo, en las culturas en las que el individuo esta integrado estrechamente a un grupo, alguien podra decir nuestra vida ha perdido sentido, refirindose al grupo al que pertenece. A pesar de estas influencias, se acuerda por lo general que la mejor de estudiar la ndole y prevalencia de los trastornos del estado de nimo (o cualquier otro trastorno psicolgico) en otras culturas es mediante la determinacin en primer lugar de su prevalencia por medio de criterios estandarizados. Los criterios del DSM se usan cada vez ms, junto con entrevistas semiestructuradas en las cuales se plantea las mismas preguntas, con algunos complementos para palabras distintas que podran ser especficas de una u otra subcultura. Weissman y colaboradores (1991) estudiaron la prevalencia de vida de los trastornos del estado de nimo en los grupos tnicos afroamericanos e hispanoamericanos (vase la tabla 6.1). Para cada trastorno, las cifras son similares (aunque, como ya se apunto, algo mas bajas para los afroamericanos en el trastorno depresivo mayor y la distima) y ello indica que no hay una diferencia particular de una subcultura a otras. Sin embargo, estas cifras se recopilan de una muestra cuidadosamente elaborada e ideada para representar al pas entero. En ciertos sitios, los estudios pueden diferir de manera drstica. Kinzie, Leung, Boehnlein y Matsunaga (1992) se valieron de una entrevista estructurada para determinar el porcentaje de miembros adultos de una poblacin de indgenas nativos americanos que satisfacan los criterios de los trastornos del estado de nimo. La prevalencia de vida de cualquier trastorno anmico fue de 19.4% en los hombres, 36.7% en las mujeres y 28% en general, aproximadamente cuatro veces mas elevada que en la poblacin en su conjunto. Examinado por trastorno, casi todo aumento reciba justificacin por parte de las elevadas tasas de depresin mayor. Los hallazgos en la misma poblacin respecto del abuso de sustancias son muy similares a los resultados del trastorno depresivo mayor. Las terribles condiciones socioeconmicas en muchas reservaciones satisfacen todos los requisitos para la tensin de vida crnica mayor, que esta muy estrechamente relacionada con la aparicin de trastornos del estado de nimo, en particular el trastorno depresivo mayor. Entre los creativos: Es acaso verdad la sostenida creencia de que la genialidad se relaciona con la locura? Varios investigadores entre los que se encuentran Kay Redfield Jamison y Nancy Andrease, han tratado de averiguarlo. Los resultados son sorprendentes. De un grupo de poetas estadounidenses famosos, muchos de

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los cuales ganaron premios Pulitzer. Como puede ver, casi todos tenan con seguridad el trastorno bipolar. Muchos se suicidaron, estos 8 poetas se encuentran entre los 36 nacidos en este siglo que figuran en el New Oxford Book of American Verse, una coleccin reservada para los poetas mas distinguidos de Estados Unidos. Resulta ciertamente asombroso que cerca de 20% de estos 36 poetas mostraran trastornos bipolares, dada la prevalencia en la poblacin un poco menor de 1%. Muchos artistas y escritores, se sospeche o no que hayan tenido trastorno del estado de nimo, mencionan periodos de inspiracin en los cuales se aceleran los procesos de pensamiento, se eleva el nimo y se generan nuevas asociaciones. Quiz aya algo inherente a los estados maniacos que provoque la creatividad. Por otra parte, es posible que una vulnerabilidad gentica a los trastornos de estado de animo este acompaada de manera independiente por una predisposicin a la creatividad. En otras palabras, los patrones genticos asociados con el trastorno bipolar tal vez tambin enciendan la chispa de la creatividad. Estas ideas son poco mas que especulaciones en la actualidad pero el estudio de la creatividad y el liderazgo, tan valorado en todas las culturas, quiz aumente gracias a una comprensin mas profunda de la locura. Transposicin de la ansiedad y la depresin: Uno de los misterios que enfrentan los psicopatlogos es la aparente transposicin de la ansiedad y la depresin. Algunas de las teoras mas recientes sobre las causas de la depresin se basan, en parte, en esta investigacin. Varios tericos han llegado a la conclusin de que los dos estados de nimo son ms parecidos que diferentes. Esto podra parecer extrao, pues uno probablemente no se sienta igual cuando esta ansioso que cuando se halla deprimido. Sin embargo, ahora sabemos que casi cualquiera que presente una depresin, en particular al grado de tener un trastorno, tambin se encuentra en un estado de ansiedad, pero no todo el que esta ansioso se halla deprimido. Examinemos el siguiente hecho por un momento: casi todos los pacientes deprimidos estn ansiosos, pero no todos los pacientes ansiosos estn deprimidos. Esto significa que ciertos sntomas medulares de la depresin no se hallan en la ansiedad y por tanto, reflejan lo que es puro de la depresin. Estos sntomas claves son la incapacidad de experimentar el placer (anhedonia) y un alentamiento depresivo tanto de las funciones motrices como cognoscitivas en el momento en que ya resultan sumamente fatigosas y demandan un gran esfuerzo. El contenido cognoscitivo (lo que piensa) es por lo comn ms negativo en los individuos deprimidos que en los ansiosos. Recientemente, en las investigaciones en curso de nuestro propio entorno, hemos identificado sntomas que parecen centrales del pnico y la ansiedad. En el pnico, los sntomas reflejan en primer lugar una activacin autnoma (sntomas fisiolgicos excesivos tales como palpitaciones cardiacas y mareos); y la tensin muscular y la aprensin (preocupacin excesiva por el futuro) parecen reflejar la esencia de la ansiedad (Brown y colaboradores, 1998; Zinbarg y Barlow, 1996). Muchas personas con depresin y aun con trastorno bipolar tambin presentan sntomas de ansiedad o de pnico. Lo mas importante, hay una cantidad de sntomas que ayudan a definir tanto los trastornos de ansiedad como los de la depresin. En virtud de que estos sntomas no son especficos de cualquier clase de trastorno, se denominan sntomas de afecto negativo.

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Los sntomas especficos de la ansiedad, los especficos de la depresin y los compartidos por ambos estados se presentan en la tabla 6.4 ver en anexo Finalmente, las investigaciones en esta rea tal vez hagan que reconsideremos nuestros criterios de diagnstico y combinemos los trastornos de ansiedad y del estado de nimo en una categora grande. Los sntomas solos de afecto negativo a menudo son menos severos que los trastornos de ansiedad o de estado de nimo intensos, pero su presencia aumente el riesgo de aparicin de ms trastornos graves, lo que sugiere que estos sntomas estn en un continuo con los trastornos de depresin mayor y de ansiedad.

II. CONCLUSIONES Los trastornos del estado de nimo reflejan un desequilibrio en el estado de nimo ala respuesta emocional que no se debe a ningn otro trastorno fsico o mental. Con frecuencia se conoce como trastornos afectivos. s necesario para un diagnostico de trastornos del estado animo el tener en cuenta la edad de nuestro paciente, as como su cultura y genero. Con esto podemos tener un mejor conocimiento y definir con que tipo de trastorno ser diagnosticado nuestro paciente. Que referente a las terapias de los trastornos del estado de animo, es bueno utilizar un modelo Biopsicosocial, ya que entrara ah tratar diferentes reas del paciente a quien ayudara de manera completa en su restablecimiento, este mtodo ser mas efectivo que usar solo uno de ellos por separado. Los trastornos del estado de nimo son relativamente comunes. El doble de mujeres que de hombres reportan un trastorno del estado de nimo. Los trastornos bipolares son mucho menos comunes que los trastornos afectivos. En investigaciones realizadas por expertos encontramos que las mujeres tienen un porcentaje elevado de manifestar estos trastornos, (trastorno depresivo mayor) encontrando de forma equitativa entre ambos gneros trastorno bipolar.

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Los trastornos depresivos ocurren con menos frecuencia en los nios que en adultos, pero esta se eleva de manera muy considerable, en la adolescencia es por eso que dentro de este trastornos encontramos indicadores de intento de suicidio y desajuste social. La depresin, es el trastorno ms comn y frecuente en muchas poblaciones del mundo; solo en Hunuco el problema principal que aqueja ms a la poblacin, en cuanto a salud mental, es la depresin teniendo as un alto ndice de prevalencia e incidencia de ste problema. La poblacin es mucho ms frecuente en mujeres que en varones, esto podra deberse a la existencia de factores genticos que contribuyen a la manifestacin fenotpica de sta alteracin. En cuanto a la depresin mayor son los jvenes quienes ms padecen de ste problema; sin embargo en cuanto a la distimia son los adultos de 45-65 aos los que ms padecen de ste problema. Segn estudios longitudinales, se sabe que en la actualidad se registra mayor casos de depresin mayor, que en el pasado. La depresin mayor y la distimia es ms frecuente en las zonas urbanas que en las zonas rurales. En la distimia son los solteros que casados los que ms padecen de ste problema. Se concluye que los factores de riesgo para el trastorno depresivo, es casi universal, es decir se da en muchos lugares a nivel mundial, debido a que estos factores estresantes son graves y amenazantes para la salud mental de la poblacin. El problema clnico de la mana es su deteccin precoz, el paciente puede llevar a cabo acciones antijurdicas. Puede daar su patrimonio econmico, afectar su posicin profesional, social, moral, etctera. Aunque vuelva a ser exactamente el de antes, -y este es el gran estigma de las enfermedades mentales que remiten- perder credibilidad frente a su grupo, pares, jefes, etctera. Si perdemos esto ltimo, cualquier emprendimiento o desarrollo ulterior se nos va a ver entorpecido enormemente. Quin va a confiar algo en alguien que ha padecido una mana. Las enfermedades afectivas son un complejo problema psiquitrico porque los trastornos afectivos son diferentes, esto es, hay distintas presentaciones del afecto cuando se nos presenta psictico. Si bien el sntoma nuclear es la euforia, no sabemos si por su intensidad o por su peculiaridad, toca diferentes niveles vinculados al polo del agrado.

A pesar de que son frecuentes, la mana y la hipomana suelen ser confundidas con otras entidades nosolgicas y son comunes las fallas y errores en su diagnstico, con demora en la instauracin del tratamiento. Recientemente, nuevas opciones teraputicas han mejorado el tratamiento de la mana aguda, pero el litio sigue siendo la primera opcin para esta entidad Muchos manacos, en su inicio, se sienten fantsticamente bien, totalmente alejados de la idea de una enfermedad, cualquiera sea, es en este punto donde llevan cabo acciones reidas con lo que no se debe hacer segn los contextos. Este freno, que en el plano fisiolgico llamamos inhibicin y en el psicolgico represin, se relaja en diferentes grados. III. RECOMENDACIONES:

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Teniendo en cuenta que la depresin es un problema no ajeno a las personas, porque todos estamos propensos a adquirirla y ello lo puede constatar el modelo DIATESIS ESTRS, se recomienda lo siguiente: Se recomienda a todas las personas que tengan familiares que sufran de este trastorno, que puedan hacer intervenciones teraputicas para el ms cuidadoso y completo informe para tener resultados prximos y hacer un mejor control. Para este trastorno que es muy comn en nuestra sociedad y que se da en mayor porcentaje en mujeres, las personas ms cercanas a ellas(os) deben de estar mas atentos a los diversos cambios que puedan presentar. Tenemos que identificar a aquellas personas que padezcan de algn trastorno de nimo, ya sea en la familia, un amigo, etc., ya que si este trastorno no es identificado puede tener consecuencias peligrosas hasta la muerte de aquella persona. Llevar siempre un control psicolgico, sin esperar que se presente algn problema en nuestras vidas (y en especial si hay algn antecedente en nuestra familia), ya que la salud mental es tan importante como la salud fsica general. Los pacientes que presentan trastornos de estado de nimo se recomienda seguir un tratamiento riguroso, en donde cada paciente necesita la colaboracin de sus familiares para su pronta recuperacin. El diagnstico de trastorno de ansiedad como comorbilidad es crucial. De ser necesario se recomienda el uso de benzodiazepinas. Si la enfermedad no fue estabilizada luego de 5 aos, el litio es una opcin adecuada. La carbamazepina debe reservarse para los pacientes con aumento ponderal significativo o intolerancia a otros tratamientos. Ante la presencia de sntomas muy resistentes puede ser necesario usar ms de 2 drogas. Las mejores estrategias deben incluir la evaluacin de la funcin tiroidea, evitar el uso de antidepresivos y establecer una alianza con el paciente. Que los psiclogos de cada poblacin gestionen centros de sana recreacin, para los jvenes, como: centros de cultura, parques de diversiones, academias gratuitas de gastronoma, musica, etc.

BIBLIOGRAFA Asociacin Psiquitrica Americana. (2000). DSM IV TR. Barcelona: Masson. Barlow D. y Durand V. Mark. (2007). Psicopatologa. Edit. Thomson. Espaa. Belloch A. Sandin B., y Ramos, F. (1995). Manual de psicopatologa (2 vol.) Madrid: Mc Graw-Hill. Halgin, R. y Krauss, S. (2004). Psicopatologa de la anormalidad. Ed. Mc Graw Hill. Mxico.

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 http://www.psicologia.cl/diccionario

INDICE Introduccin I. Marco terico: I.1 Generalidades: Historia conceptual I.2 Conceptos generales: Caractersticas de los trastornos del estado de nimo 10

Pg. 5 Pg. 5 Pg. 9 Pg.

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I.3 Trastornos depresivos: 11 Concepto 12 Sntomas depresivos Clasificacin y cuadro clnico Curso Epidemiologa Evaluacin de la depresin 27 Criterios del trastorno de la depresin 34 Diagnstico diferencial Pg. 39 Complicaciones I.4 Trastorno Bipolar Concepto Clasificacin y cuadro clnico 47 Sntomas de la mana Curso 53 Epidemiologa Evaluacin de la mana 57 Criterios del trastorno bipolar 58 Complicaciones 63 I.5 Teoras y tratamientos de los trastornos del estado de nimo 63 Perspectiva biolgica Perspectiva psicolgica 68 Perspectiva sociocultural e interpersonal 75 I.6 Tratamiento de los trastornos de los estados de nimo 78 Biolgico Psicolgico Intervencin sociocultural e interpersonal 86 I.7 Prevalencia de los trastornos del estado de nimo: 88 Nios y adolescentes En ancianos A travs de la cultura Entre los creativos Transposicin entre la ansiedad y la depresin 97

Pg. Pg. Pg. 12 Pg. 15 Pg. 21 Pg. 23 Pg. Pg.

Pg. 45 Pg. 47 Pg. 47 Pg. Pg. 50 Pg. Pg. 54 Pg. Pg. Pg.

Pg. Pg. 64 Pg. Pg. Pg. Pg. 78 Pg. 83 Pg. Pg. Pg. 89 Pg. 92 Pg. 94 Pg. 96 Pg.

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II. III.

Conclusiones Recomendaciones Bibliografa 106 Indice Anexo

Pg. 100 Pg. 104 Pg. Pg. 107 Pg. 109

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Tabla 1 Caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor segn el DSM-IV (APA, 1994) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A. Durante 2 semanas presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes sntomas, incluyendo el 1) o el 2) necesariamente: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Estado de nimo deprimido. Disminucin de placer o inters en cualquier actividad. Aumento o disminucin de peso/apetito Insomnio o hipersomnio. Agitacin o enlentecimiento psicomotor. Fatiga o prdida de energa. Sentimiento excesivo de inutilidad o culpa. Problemas de concentracin o toma de decisiones. Ideas recurrentes de muerte o suicido.

B. Interferencia de los sntomas con el funcionamiento negativo. C. No debido a medicamentos, drogas o una condicin medica general (p.ej., hipotiroidismo). D. No asociado ala perdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento). (Especificar gravedad y si es episodio nico o recurrente) Tabla 2 Caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor segn el DSM-IV (APA, 1994) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR MELANCOLICO (DSM-IV) A. Durante el periodo peor del episodio actual: a) perdida de placer generalizada, o b) falta de reactividad ante estmulos positivos B. Presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas: (1) (2) (3) (4) (5) (6) Cualidad diferente del estado de animo. Normalmente peor por las maanas. Insomnio tardo. Retardo o agitacin psicomotoras. Anorexia significativa o prdida de peso. Culpa excesiva o inapropiada.

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Tabla 3 Organizacin de los principales categoras diagnosticas de los Trastornos de animo (DSM-IV, 1994) TRASTORNOS DEL ESTADO DE AMINO (DSM-IV, 1994) Trastornos depresivos Trastornos depresivo mayor (Episodio nico) Trastornos depresivo mayor ( recurrente) Trastornos distintico Trastornos depresivo no especificado en otro lugar (NE) Trastornos bipolares Trastornos bipolar I Trastornos bipolar II Trastornos ciclotmico Trastornos bipolares NE Trastornos anmicos debidos a condiciones medica general. Trastornos anmicos inducidos por sustancias Trastornos anmico NE Tabla 4 Caractersticas bsicas De la distimia segn el DSM-IV (APA, 1994) TRASTORNO DISTIMICO (DSM-IV) A. Estado de animo deprimido durante prcticamente presentes que ausente, durante al menos DOS AOS. todo el da, y mas das

B. Presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas, que acompaan ese estado de animo: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimiento de inadecuacin. Pesimismo, desesperacin o desesperanza. Prdida generalizada de inters o placer. Aislamiento social. Fatiga o cansancio crnicos Sentimientos de culpa o de repaso del pasado. Sensacin de irritabilidad o ira excesiva. Eficacia general disminuida. Problemas de concentracin, memoria o indecisin.

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C. Durante esos 2 aos, no ha habido un periodo de 2 MESES libre de los sntomas de A y de B. D. En los 2 primeros aos del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crnico o en remisin parcial. E. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco. F. N o ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psictico como esquizofrenia o trastorno delirante. G. No debido a medicamentos, drogas o a una condicin mdica general. Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 aos)o tardo (despus de los 21). Tabla 5 Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y /o recados en la depresin (Basado en Hirschfeld y Goodwin, 1989; Thase. 1990); Angst, 1992; Greden, 1992 Keller y Wunder. 1992) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Trastorno bipolar. Antecedentes de cronicidad previa. Nmero de episodios previos. Gravedad del episodio inicial. Mala respuesta al tratamiento agudo. Comienzo tardo del primer episodio. Mayor edad. Pocas semanas o meses desde el ltimo episodio. Presencia de estresores psicosociales crnicos. Presencio de distorsiones cognitivas no tratadas.

Tabla 6 Datos de prevalencia del trastorno depresivo mayor, la distimia y los trastornos bipolares en estudios efectuados en diferentes pases con mtodos semejantes: entrevistas estructuradas y criterios DSM-II1 (Basado en Smith y Weissman, 1991) Depresin Mayor suje tos Preval encia a 6 meses 2,2 3.2 Preval encia vital 4,4 8.6 Trastornos bipolares Preval encia a 6 meses 0,9 0.1 Preval encia vital 1,2 0.2 Distimi a Preval encia vital 3.0 3.7

Estudi o

Fecha de realiza cin 198083 1983

Refere ncia princip al Weissm an Bland

USA (ECA) Edmon

18.5 72 3.25

69

ton (Canad ) Puerto Rico Taiwn Sel (Corea) Nueva Zeland a 1984 1982 1984 1986

8 1.55 1 11.0 04 5.10 0 1.49 8 3.0 5.3 4.6 0.9 3.4 12.6 0.4 0.1 0.5 0.2 0.4 0.4 4.7 0.9 2.2 Canino Hwu Lee Joyce

Tabla 7 Algunas condiciones mdicas que pueden causar secundariamente sntomas afectivos manacos o depresivos (Segn Vzquez, 1990) Sntomas manacos* Efectos de sustancias L-dopa Benzodiacepinas Antidepresivos Alucingenos (LSD. mescalna, cocana, psilocibina) Anticonvulsivos Anticolinrgicos (Anane, Akinetn) Aminas simpaticomimticas (dexedrina, metilfenidato) Sntomas depresivos* Efeclos de sustancias Plomo Mercurio Antihipertensivos Betabloqueantes Hormonas (estrgenos, progesterona) Alcohol Antiparkinsonianos Corticoesteroides (cortiona) Antiplsticos Condiciones neurolgicas Tumores (meningioma, glioma dienceflica) Infecciones (encefalitis posviral, gripe) Epilepsia Parlisis general (Les) Esclerosis mltiple Demencias Confusin postra u marica Condiciones metablicas y endocrinas Estados postope rativos Hemodilisis Hipertiroidismo Enfermedades de Cushing y de Addison Otras condiciones Sndrome de posaislamiento Antituberculinos Condiciones neurlgicas Epilepsia Parkinson Demencias degenerativas Hidrocefalia normotensa Hemorragias subaracnoideas Enfermedad de Huntington Procesos expansivos Condiciones metablicas y endocrinas Porfirina Hipo-hipertiroidismo Enfermedades de Cushing y de Addison Dficit de vitaminas B12 Dficit de cido flico Enfermedades incapacitantes Todas

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Infecciones Gripe Neumonas virales Mononucleosis Hepatitis vrica Abcesos hepticos Sfilis Enfermedades autoinmunes Lpus sistmico Remas Cnceres Pncreas, hipfisis

gastrointestinal,

renal,

Otras Anemia Colitis ulcerosa Tabla 8 Sndromes clnicos que pueden confundirse con un diagnstico de depresin mayor o de trastorno bipolar (basado en Rush. 1990: Vzquez y Sanz, mi: Cohen, 1992) Depresin mayor Trastornos bipolares

1. Trastornos de ansiedad (fobias, 1. Depresin con rasaos psiclicos pnico, agorafobias, obsesiones. {delirios o alucinaciones). 2. Reacciones normales de duelo. 2. Trastornos de personalidad 3. Trastornos de ajuste con estado de antisocial, limite (histrinica). nimo deprimido. 3. Ingesta de sustancias (estimulante, 4. Trastornos del sueo (insomnios, esteroides y alcohol). narcolepsia. Apneas nocturnas, etc.). 4. Trastornos esquizofrnicos (en 5. Trastornos esquizofrnicos (en especial, esquizoafectivos de tipo especial, esquizoafectivos de tipo maniaco) depresivo). 6. Anorexia nerviosa; bulimia. 7. Quejas somticas vagas MANIACO EPISODIO (Hipocondra?). 8. Demencia y pseudodemencia. A. Periodo y persistente con estado de animo anormalmente elevado, 9. Trastornos sexuales. expansivo o irritable durante 1SEMANA (o de cualquier duracin si

ha necesitado HOSPITALIZACION). B. TRES de los siguientes sntomas (o cuatro si el estado de animo era irritable): Tabla 9 1. Excesiva autoestima o grandiosidad. Caractersticas bsicas del episodio maniaco segn el DSM-IV (APA, 1994) 2. Disminucin de la necesidad de dormir. 3. Locuacidad. 4. Sensacin de pensamientos rpidos o vuelo de ideas. 5. Distraibilidad. 6. Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral, etc.). 7. Actividad de alto riesgo potencial (p.ej., negocios absurdos). 8. C. Problemas en el funcionamiento cotidiano, o requiere hospitalizacin para impedir daos propios o ajenos. D. No debido a medicamentos, drogas o una condicin medica general 71 (p.ej., hipertiroidismo)

Tabla 10 Caractersticas bsicas del episodio hipomaniaco segn el DSM-IV (APA, 19949) .

Tabla 10 Caractersticas bsicas del hipomaniaco segn el DSM-IV (APA, 1994)

EPISODIO HIPOMANIACO (DSM-IV) A. Periodo preciso y persistente con estado de nimo anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 4 DIAS. B. TRES de los siguientes sntomas (o cuatro si el estado de nimo era slo irritable). 1. Excesiva autoestima de grandiosidad. 2. Disminucin de la necesidad de dormir. 3. Locuacidad. 4. Sensacin de pensamientos rpidos o vuelo de ideas. 5. Distraibilidad. 6. Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral, etc.). 7. Actividad de alto riesgo potencial (p.ej., negocios absurdos). C. Cambio inequvoco, durante el episodio, del funcionamiento habitual de esa persona. D. Cambio anmicos y comportamentales apreciables por otros. E. El episodio no es tan grave como para crear problemas en el funcionamiento cotidiano o requerir hospitalizacin, y no hay sntomas psicoticos. F. No debido a medicamentos, drogas o a una condicin medica

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