LAPORAN KASUS KECIL

WANITA 45 TAHUN DENGAN CHF NYHA III-IV, HEPATOMEGALI, DISPEPSIA, ANEMIA RINGAN, HIPONATREMI, HIPOKLOREMI, HIPOALBUMIN, DAN HIPERURISEMI

Oleh : Siti Ngafiyah G0004200

Pembimbing :

Dr. Suradi Maryono, SpPD-KHOM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

2011 DAFTAR MASALAH

No 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Masalah aktif

Masalah pasif Tuberkulosis tahun 1994

Tanggal 6 juni 2011 6 juni 2011 6 juni 2011 6 juni 2011 6 juni 2011 6 juni 2011 6 juni 2011 7 juni 2011 7 juni 2011

Keterangan

CHF NYHA IIIIV Hepatomegali Dispepsia Anemia Ringan Hiponatremi Hipokloremi Hipoalbumin Hiperurisemi

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 8 juni di RSDM, bangsal Melati 1 , Kamar III , Bed 20. A. B. Keluhan Utama : Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasa pasien sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit dan dirasa semakin hari semakin memberat dalam 3 hari terakhir. Keluhan sesak dirasa pasien memberat saat pasien beraktivitas misalnya naik tangga 1 lantai dan sedikit berkurang saat pasien istirahat. Pasien mengaku tidur dengan dua bantal, kadang terbangun saat malam hari karena sesak. Pasien merasa lebih nyaman dengan tidur posisi setengah duduk. Mengi (-), sesak tidak dipengaruhi perubahan cuaca. Batuk (-), demam sebelumnya (-). Pasien juga merasa panas di dada dan perut sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasa semakin memberat 3 hari terakhir. Panas dirasa hilang timbul, lebih sering dirasa saat pasien tidak makan. Panas dirasa di seluruh lapang perut dan dada, kadang menjalar sampai ke punggung. : Ny. S : 45 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Gumuk Rt 07/02 Giriroto Ngemplak Boyolali : 983189 : 6 juni 2011 : 8 juni 2011

Pasien mengaku kedua kakinya bengkak sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak dimulai dari kaki lalu menjalar sampai ke pergelangan kaki. Bengkak semakin lama semakin bertambah jika pasien berjalan atau beraktivitas lama. Panas pada kaki (-), nyeri (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan di daerah ulu hati, nyeri tidak dipengaruhi oleh makanan, nyeri dirasa seperti diiris-iris. Nyeri perut diikuti rasa mual, perut kembung, dan perut cepat terasa penuh sehingga nafsu makan pasien berkurang. Biasanya pasien makan tiga kali dalam satu hari, porsi sedang, namun selama mengeluh perutnya nyeri pasien makan kadang hanya 3-5 sendok. Pasien muntah satu kali tiga hari sebelum masuk rumah sakit, muntah sebanyak setengah gelas belimbing. Muntahan berisi sisa makanan dan cairan. Mual masih dirasa sampai 1 hari sebelum masuk rumah sakit tapi tidak disertai dengan muntah. Sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mulai merasakan seluruh badannya terasa lemas dan mudah lelah, lelah dirasakan terus-menerus, bertambah dengan aktivitas, tidak berkurang dengan makan, dan sedikit berkurang dengan istirahat. Nggliyer (+) terutama ketika pasien berubah posisi dari duduk ke berdiri, pandangan berkunang-kunang (-), telinga berdenging (-), sukar menelan (-), berdebardebar (+), jimpe-jimpe (-), kesemutan.(-). Mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah darah (-),lebamlebam di kulit (-). Buang air besar 1 kali sehari, lembek, warna kuning, lebih kurang setengah gelas belimbing, buang air besar hitam (-) , buang air kecil merah (-), buang air kecil 2-3 kali sehari warna kuning jernih, masing-masing 1-2 gelas belimbing, nyeri saat buang air kecil (-), buang air kecil berpasir (-), C. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Riwayat sakit jantung 2. Riwayat darah tinggi 3. Riwayat sakit kuning 4. Riwayat tranfusi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat tuberkulosis

: + 15 tahun lalu pengobatan 6 bulan

D.

Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat minum obat-obatan 2. Riwayat minum minuman keras 3. Riwayat minum jamu 4. Riwayat olah raga teratur 5. Riwayat menstruasi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : 1x/bulan selama 3-5 hari, ganti pembalut 2-3 x per hari.

E.

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat sakit jantung 2. Riwayat darah tinggi 3. Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal

F.

Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi Pasien adalah seorang wanita, 46 tahun, single parent dengan seorang anak berusia 20 tahun dan seorang cucu berusia 2 tahun. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien dirawat dengan biaya SKTM. Kesan sosial ekonomi kurang. Pasien makan tiga kali dalam satu hari, porsi sedang dengan nasi, lauk pauk tahu, tempe, telur, pasien jarang mengkonsumsi ikan, ayam atau daging.

G.

Anamnesis Sistem 1. Kulit : kering (-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-), kulit kuning (-). 2. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+), berputar putar (-), rambut mudah rontok (-), beruban (-)

3. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-). 4. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). 5. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi berdenging (-). 6. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-). 7. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-) 8. Sistem respirasi : sesak nafas (+), , batuk (-), dahak (-), darah (-), mengi (-). 9. Sistem kardiovaskuler : dada berdebar-debar (+),bangun malam hari karena sesak (+), lebih nyaman dengan posisi setengah duduk (+), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), keringat dingin (-), 10. Sistem gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (+),

muntah (-), kembung (+), rasa perut penuh (+), nafsu makan berkurang (+), nyeri ulu hati (+), diare (-), Buang air besar 1 kali sehari, lembek, warna kuning, lebih kurang setengah gelas belimbing, buang air besar merah (-), buang air besar hitam (-) , buang air kecil merah (-), sulit buang air besar (-) 11. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), mudah lelah (+),

seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kesemutan (-), jimpe-jimpe (-). 12. Sistem genitouterina : sering kencing (-), nyeri saat

buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), air kencing warna kuning, jernih, darah (-), anyang-anyangan (-), berpasir (-), warna

seperti teh (-). Frekuensi 2-3 kali sehari, masing-masing 1-2 gelas belimbing. 13. Ekstremitas : luka (-), lemah (-) kedua tangan dan kaki,

kaku (-), bengkak (-) gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-), bintik-bintik perdarahan (-), 14. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-),

gelisah (-), menggigil (-)

III.PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 juni 2011 Keadaan Umum Tanda Vital sedang, compos mentis, gizi kesan cukup Tensi : 120/90 mmHg (pada lengan kanan) Nadi : 96 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 28 x/menit, reguler Status Gizi Suhu : 36,7 0C (per axiller) BB : 48 kg TB : 156 cm BMI : 19,72 kg/m2 Kesan : status gizi normoweight Lingkar pinggang : 62 cm Lingkar panggul : 68 cm Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), Kepala ekimosis (-), ikterik (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, lurus, uban Mata (-), mudah rontok (-), luka (-) Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor

dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), Telinga Hidung Mulut edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis Leher (-), luka pada sudut bibir (-) Tekanan vena jugularis meningkat +5cmH 2O, trakea di tengah, simetris, pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-), pembesaran kelenjar tiroid(-) Auskultasi Thorax

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),pernapasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-), kelenjar getah bening supraklavikuler (-/-), kelenjar getah bening infraklavikuler (-/-)

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis tidak kuat angkat Batas jantung kanan atas : spatium intercosta II linea parasternalis dextra Batas jantung kanan bawah : spatium intercosta V linea parasternalis dextra Batas jantung kiri atas : spatium intercosta II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : 2 cm lateral spatium intercosta V linea medioclavicularis sinistra konfigurasi jantung kesan melebar Denyut jantung : 84 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, gallop (-), bising (-). Bunyi jantung I intensitas sama dengan Bunyi jantung II.

Auskultasi

Pulmo : Depan Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Statis Dinamis Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Simetris Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Sonor Sonor Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (+), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus (-), Kiri krepitasi (-) Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (+), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus (-), Pulmo : Belakang Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Statis Dinamis Perkusi Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan Simetris Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Kanan : sonor Kiri : sonor Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) krepitasi (-) Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

wheezing (+), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus (-), Kiri krepitasi (-) Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (+), ronkhi basah kasar (+), ronkhi Punggung Abdomen : Inspeksi Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-), Auskultasi Perkusi ikterik (-) Peristaltik (+) normal , bruit hepar (-), bising epigastrium (-) Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), nyeri ketok kostovertebrae (-/-), liver span di linea mediana 4 Palpasi cm, di linea medioklavikularis 6 cm. Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, Hepar : teraba 6cm bawah arcus costa dextra, 3 cm bawah processus xyphoideus, tepi tumpul, kenyal, permukaan rata Genitourinaria Ekstremitas Superior dekstra Edema (-), bengkak (-), akral dingin (-), ulkus (-), kaku (-), sianosis (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-), ekimosis (-), Spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), clubbing Superior sinistra finger (+), hiperpigmentasi (-), palmar eritema (-), nyeri tekan otot (-) Edema (-), bengkak (-), akral dingin (-), ulkus (-), kaku (-), sianosis (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), ekimosis (-), Spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), clubbing finger (+), hiperpigmentasi (-), palmar eritema (-), Lien: tidak teraba Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), atrofi testis (-) basah halus (-), krepitasi (-) kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

10

nyeri tekan otot (-) Inferior dekstra Edema (+), bengkak (-), akral dingin (+), ulkus (-), kaku (-), nyeri (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), ekimosis (-), flat nail (-), Spoon nail (+), kuku pucat (-), clubbing finger (-), hiperpigmentasi (-), nyeri Inferior sinistra tekan otot (-) Edema (+), bengkak (-), akral dingin (+), ulkus (-), kaku (-), nyeri (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), ekimosis (-), flat nail (-), Spoon nail (+), kuku pucat (-), clubbing finger (-), hiperpigmentasi (-), nyeri Rectal Tocher Eksterna : Interna : Benjolan (-), luka (-) Tonus musculus sfingter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, Nyeri tekan (-), sarung tangan lendir darah (-), feces (+) warna kuning, darah (-). tekan otot (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Hb Hct AE AL % Netrofil % Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil MCV 6/juni/11 10,2 33,9 4,94 9,3 7/juni/11 8,8 31 4,90 10,2 Satuan g/dL % .106/uL .103/uL % % % % % /um Rujukan 12,3-15, 35 47 4,5 5,9 4 11,3 40 74 19 48 3,4 9 07 0 1,5 80 96

63,6

11

MCH MCHC AT Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Retikulosit LED I jam Protrombin time APTT Gol.Darah GDS GDP Prot.Total Albumin Globulin Bilirubin Total Bilirubin Direk Bil.Indirek Alkali fosfatase Gamma GT SGOT SGPT Cholest.Total HDL tot LDL tot TG Ureum Kreatinin Na K Cl SI Asam Urat CKMB LDH Besi (SI) HBsAg-Elisa/ ICT Anti HCV Nitrit urin Leukosit urin Protein urin

477

18,1 28,4 410 0,050 0,20 82,50 8,2 8,60 1,40 1 30

Pg g/dl .103/uL % % % % % % Mm/jam detik detik mg/dL mg/dL g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dL mg/dL u/l U/L U/L U/L mg/dL mg/dl mg/dl mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L Ug/dL mg/dL mg/dL u/L Ug/dl

28 33 33 36 150-450 0-4 0-2 55-80 22-44 0-7 0,5 1,5 0 15 10 15 20 40 60 140 70 110 6,6 8,7 3,2 5,2 0,6 5,2 0,0-1,1 0,0-0,25 0,0-0,75 53-128 10 66 0,0 35 0,0 45 50 200 27-67 87-186 34 143 <50 0,6 1,2 136 -146 3,5 5,1 98 106 35 150 2,4 - 5,7 0 25 140-300 27-138 Non Reaktif

O 125 3,6 6,00 2,9 3,1 1,57 0,95 0,62 44 52 82 67 115 20 83 91 56 0,8 135 3,9 80 6,6 21 629 14 Non reaktif Non neg 100 25

83 78

59 0,7 132 4,4 85 36

Non reaktif

/ul mg/dl

neg neg neg

12

B.

Elektrokardiografi tanggal 6 juni 2011 Kesan : Sinus takikardi ( 115 x /menit)

C.

Foto Rontgen Thorax tanggal 6 juni 2011 Foto Thorax (terlalu keras) Cor : Tidak valid diukur, kesan kardiomegali Pulmo: Corakan vaskuler meningkat, perihiler haze (+), Sudut costophrenicus kiri tertutup. Kesan : suspek kardiomegali dengan efusi pleura kiri

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. Sesak napas 2. Sesak napas saat beraktivitas (dypneu deffort) 3. Sesak lebih nyaman dengan setengah duduk (orthopneu) 4. Sesak napas di malam hari (Paroxysmal Nocturnal Dyspneu) 5. Dada dan perut terasa panas 6. Kaki bengkak 7. Mual 8. nyeri ulu hati 9. Perut kembung 10. perut cepat terasa penuh 11. Nafsu makan menurun 12. Lemas seluruh tubuh 13. Mudah lelah 14. Berdebar-debar Pemeriksaan Fisik 15. Konjungtiva pucat 16. JVP meningkat 17. Batas jantung melebar 18. Ronchi basah kasar

13

19. Suara tambahan wheezing 20. Nyeri tekan epigastrium 21. Hepar teraba 6 cm di bawah arcus costa dextra, 3 cm di bawah processus Xiphoideus 22. Oedem ekstremitas bawah kanan kiri 23. Spoon nail ekstremitas bawah kanan kiri 24. Clubbing finger ekstremitas atas kanan kiri Pemeriksaan Penunjang 25. Hb : 10,2 g/dL (13/12/09) 8,8 g/dL 26. Hct : 33,9 % (13/12/09) 31% 27. Ureum : 59 mg / dl (13/12/09) 56 mg/dl 28. SGOT : 83 mg/ dL (13/12/09) 82 mg/dL 29. SGPT : 78 mg/dL(13/12/09) 67 mg/dL 30. Natrium : 132 mmol/L(13/12/09) 135 mmol/L 31. Klorida 85 mmol/L (13/12/09) 80 mmol/L 32. Radiologi: Suspek kardiomegali dengan efusi pleura kiri 33. MCV 64,6 fL 34. MCH 18,1 pg 35. MCHC 28,4% 36. Protrombin time : 20 detik 37. Albumin 2,9 g/dL 38. SI 14 ug/dL 39. Asam Urat 6,6 mg/dL 40. LDH 629 41. Bilirubin Total 1,52 mg/dL 42. Bilirubin Direk 0,95 mg/dL VI. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1, 2 ,3 ,4 , 5, 10, 11, 13, 16, 17, 18,19, 22, 24, 27, 28, 29, 30, 32 CHF NYHA III-IV Abnormalitas 1, 6, 7, 8, 9, 14, 20, 21, 22, 29, 36, 37, 41, 42 Hepatomegali

14

Abnormalitas 7, 8, 9, 10, 11 Dispepsia Abnormalitas 10, 11, 12, 13, 15, 23, 25, 26, 33, 34, 35, 38 anemia ringan Abormalitas 30 hiponatremi Abnormalitas 31 hipokloremi Abnormalitas 37 hipoalbumin Abnormalitas 39 hiperurisemi VII. PROBLEM 1. CHF NYHA III IV 2. Hepatomegali 3. Dispepsia 4. Anemia ringan 5. Hiponatremia 6. Hipokloremi 7. Hipoalbumin 8. Hiperurisemi VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. CHF NYHA IIIIV Ass : Mencari etiologi 1. penyakit jantung anemia 2. penyakit jantung hipertensi Ip. Dx Terapi : Echokardiografi : Bed rest total, posisi setengah duduk O2 2 L/menit Diet jantung 1700 kkal/hari Infus D5% 12 tpm makro Injeksi furosemid 1 ampul/ 8 jam Monitoring Edukasi : vital sign : Penjelasan penderita mengenai penyakitnya. Istirahat total

15

Menjelaskan tentang tindakan/pemeriksaan selanjutnya

Problem 2. Hepatomegali Assessment Ip. Dx Terapi Monitoring Edukasi : menegakkan etiologi DD : kongestif penyakit hepar kronis : USG abdomen : Curcuma 3x1 : vital sign : Penjelasan penderita mengenai penyakitnya

Problem 3. Dispepsia Ass : Etiologi DD Gastritis Ulkus peptikum Gangguan fungsi hepar Ip Dx Terapi Mx Ex : Endoskopi : Inj. Ranitidine 1 amp/12j Antasida syrup 3xCI : vital sign : - Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya - Menjelaskan tentang tindakan selanjutnya - Menghindari stress - Menghindari makanan pedas dan asam Problem 4 . Anemia mikrositik hipokromik Assessment : menegakkan etiologi DD : penyakit kronis Defisiensi Fe Malnutrisi Infeksi cacing Thalaselmia

16

Ip. Dx Terapi Monitoring Edukasi

: GDT, Feritin : Asam folat 3 x 1 Vitamin B komplek 3 x 1 : vital sign : Penjelasan penderita mengenai penyakitnya Makan makanan bergizi

Problem 5. Hiponatremia Ass : Etiologi: DD Sekunder problem 1 Hilangnya natrium dari saluran pencernaan Pseudohiponatremi Ip.Dx : Cek elektrolit Tx Mx Ex : Infus 1 flabot NaCl 0,9% : Cek elektrolit ulang/ 3 hari, monitor hilangnya cairan/ balance cairan, awasi gejala dari saluran pencernaan : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya Membatasi supaya jangan minum berlebihan Mengkonsumsi makanan tinggi natrium misalnya jus tomat Problem 6. Hipokloremia Ass : Etiologi: DD Sekunder problem 1 Hilangnya klorida dari saluran pencernaan Ip.Dx : Elektrolit ulang post koreksi Tx Mx Ex : Infus 1 flabot NaCl 0,9% : Cek elektrolit ulang/ 3 hari : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

Problem 7. Hipoalbumin Assessment: etiologi DD Gangguan hepar Intake kurang Gagal Jantung Kongestif IpDx Tx : Serum protein elektroforesis : Diit TKTP 1900 kkal ekstra putih telur

17

Infus Plasbumin 20% 100cc 20 tpm Mx Ex : Cek albumin ulang Cek protein ulang : Penjelasan tentang penyakitnya, Anjuran untuk makan makanan yang mengandung protein misal putih telur Problem 8. Hiperurisemia Ass. : Mencari etiologi DD: Gangguan sintesis Gangguan ekskresi Ip.Dx : cek asam urat urin 24 jam Tx Mx Ex : Allopurinol 1 x 100 mg :: menjelaskan pada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

18