SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama lengkap

:

Sri Wahyuni Lestari Kusumah

2.

Tempat dan tanggal

:

P. Siantar 21 September 1959

Lahir / umur

.
.

.................................................................................. / ....53....tahun;

3.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki/Perempuan*)

4.

Agama

:

Islam

5.

Pekerjaan

:

Mengurus Rumah Tangga

6.

Alamat tempat tinggal

:

Jl. Atmo Sukarto No. 5

.
.
.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1.

Warga Negara Republik Indonesia, umur................(......................53.............................) tahun;

2.

Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama;

3.

Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa indonesia;

4.

Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Replublik Indonesia Tahun
1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Materai

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua
Sekretaris

. / .... . Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2......... ..... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1....... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5.... Atmo Sukarto No. . 5 .... ... Noeriyanto....53.. Siantar 21 September 1959 3.... .................... Agama : Islam 6....... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012..Brigjend (Purn) RM......... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris .. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7..............2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui.tahun.............. Alamat tempat tinggal : Jl.. .................. .... Tempat dan tanggal : P....... SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan...... Lahir / umur 4...... .

.... Tempat dan tanggal : P...... Siantar 21 September 1959 Lahir / umur ........ 3. *) Coret yang tidak diperlukan......... .. 2.. SH Dharma Setiawan Keterangan : 1.......... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1... dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. 6..... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu.. .... .... Agama : Islam 5.2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) ..... **) Bagu bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3).. / ............... Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga ...... ...... Noeriyanto.... Alamat tempat tinggal : Jl.........tahun. .. Atmo Sukarto No....Brigjend (Purn) RM.......... ..... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4.......... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2......53.......... 5 .......

Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : ....... 2.............................. Agama : Islam 5.......... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4. / .. Alamat tempat tinggal : Jl....... Noeriyanto... ........................... 6................. Siantar 21 September 1959 .... Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a..53..tahun.. menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1........... Lahir / umur . 5 ....... Atmo Sukarto No............... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM......... Tempat dan tanggal : P........ SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga ..................... Nama Partai Politik : .. b......... Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRDProvinsiDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) 2........ Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .Mengetahui.... SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1...................... 3.......

...... .................. Nomor Urut Partai Politik : ...................................................................................... ................ 4.a....... (........ Nomor Partai Politik : .......... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf 0 dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012............ Daerah Pemilihan : ...............................................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui....... 6.......... b...... Noeriyanto................ 3......................................................... DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal Calon 4x6 1....................................................................................... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM..... 2................ ......................................... Nama lengkap : ........................... Nomor Urut Bakal Calon : ............................... SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan...........................) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA)......................................................... Nama daerah pemilihan : .......................................................... Nomor Induk Kependudukan : ................ 5... Menyetujui penempatan pada nomor urut .............................................. ..

....... Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia *) untuk dipublikasikan kedapa masyarakat................. b ................................................................................... b......................................... Provinsi 12...................... Tempat/tanggal lahir/Umur : .................................................. RW/sebutan lain : ...7........................... .............. Kabupaten/Kota : ......................................................................................................................................................................................... 17.............. 16.... : ..... Kelurahan/Desa*) : ................................................... RT/sebutan lain : ................... Agama : ... b .. b .................... Riwayat pekerjaan ****) : a............. Alamat Tempat Tinggal : .............. Riwayat perjuangan : a............... Kecamatan/Distrik : ......................... 2 15.......................................................................................... Riwayat organisasi***) : a.... ..................................................................................................................................................... ............... Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a........................................... b ................................................................................................................ 8............... 13....... 14...................... 10................ ........... ....... Jenis Kelamin : ............................. Jumlah anak 11........................................................................................ .................................................................. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a.............................................. ................. b ............................................................. Riwayat pendidikan **) : a................................................................................................................... 9.............. Demikian daftar riwayat hidup mini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaumana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 07 tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat.............. Nama Isrti/Suami *) : ................. Tanda penghargaan : a........................................................................ b ...................................

....................) Keterangan : 1...............) (. alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan....................................... 3.................................................. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 7.................................. 4.......... ..... ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi.. Ketua Umum/Ketua Atau sebutan lain *) Sekretaris Jendral/Sekretaris atau sebutan lain *) (............. alamat dan lama waktu menjadi anggota................................. Nama lengkap : ......................... Partai ................ ........................................ **) Memuat penjelasan tentang nama.................. .......................................... Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) ..........................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui........................ ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam TNI/Polri..... *) Coret yang tidak diperlukan 2...........

...................... Agama : ........8........................................ Pekerjaan : ............. .......................... 11......... ................. komisaris...........................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui..................................... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM........................... ................... / . SH Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan............. serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD)..................... 12......................................................................................................... dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah.....................tahun...... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.... . Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya direksi........................... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 10.................... Dharma Setiawan ......................................................................... .......................................... Noeriyanto.......... Alamat tempat tinggal : .. Tempat dan tanggal : Lahir / umur 9....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful