P. 1
Xxx

Xxx

|Views: 162|Likes:
Dipublikasikan oleh YuNa Tafa
k
k

More info:

Published by: YuNa Tafa on Apr 29, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/11/2015

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .
2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1! .
Lahir " umur .................................................................................. " ....!#....tahun$
#. %enis Kelamin : Laki&laki"Perempuan'(
). *gama : +slam .
!. Peker,aan : -engurus .umah Tangga .
/. *lamat tempat tinggal : %l. *tm0 Sukart0 N0. ! .
1engan ini menyatakan dengan sebenarnya2 bahwa saya :
1. Warga Negara .epublik +nd0nesia2 umur................3......................!#.............................( tahun$
2. 4erta5wa Kepada Tuhan Yang -aha 6sa2 dan taat men,alankan kewa,iban agama$
#. 7akap berbi8ara2 memba8a2 dan menulis dalam bahasa ind0nesia$
). Setia kepada Pan8asila sebagai dasar Negara2 9ndang&9ndang 1asar .eplublik +nd0nesia Tahun
1)! dan 8ita&8ita Pr0klamasi 1: *gustus 1)!.
1emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal 8al0n *ngg0ta 1P."1P.1 Pr0;insi"1P.1 Kabupaten"1P.1 K0ta'(
sebagaimana dimaksud dalam Pasal !1 ayat 31( huru< a2 huru< b2 huru< d dan huru< < 9ndang&9ndang
N0m0r = Tahun 2>12.
................ 2 ..................................2>1#
Yang menyatakan
3 ?, Sri Wahyuni lestari kusumah (
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua Sekretaris
Materai
4rig,end 3Purn( .-. N0eriyant02 S? 1harma Setiawan
Keterangan :
'( 70ret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .
2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1! .
#. Lahir " umur .................................................................................. " ...!#.....tahun$
). %enis Kelamin : Laki&laki"Perempuan'(
!. *gama : +slam .
/. Peker,aan : -engurus .umah Tangga .
:. *lamat tempat tinggal : %l. *tm0 Sukart0 N0. ! .
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah di,atuhi hukuman pidanan pen,ara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang dian8am dengan pidana pen,ara ! 3lima( tahun atau lebih ''(
1emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal 8al0n *ngg0ta 1P."1P.1 Pr0;insi"1P.1 Kabupaten"1P.1 K0ta'(
sebagaimana dimaksud dalam Pasal !1 ayat 31( huru< g 9ndang&9ndang N0m0r = Tahun 2>12.
................ 2 ..................................2>1#
Yang menyatakan
3 ?, Sri Wahyuni lestari kusumah (
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua Sekretaris
Materai
4rig,end 3Purn( .-. N0eriyant02 S? 1harma Setiawan
Keterangan :
! "# 70ret yang tidak diperlukan.
$! ''( 4agu bakal 8al0n yang pernah dipidana pen,ara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Lembaga Pemasyarakatan 3-0del 44&#(.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .
2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1! .
Lahir " umur .................................................................................. " ....!#...tahun$
#. %enis Kelamin : Laki&laki"Perempuan'(
). *gama : +slam .
!. Peker,aan : -engurus .umah Tangga .
/. *lamat tempat tinggal : %l. *tm0 Sukart0 N0. ! .
-enyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk beker,a sepenuh waktu2 dan bersedia
untuk tidak menekuni peker,aan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewa,ibannya
sebagai *ngg0ta 1P."1P.1 Pr0;insi"1P.1 Kabupaten"1P.1 K0ta'(
1emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal 8al0n *ngg0ta 1P."1P.1 Pr0;insi"1P.1 Kabupaten"1P.1 K0ta'(
sebagaimana dimaksud dalam Pasal !1 ayat 31( huru< , 9ndang&9ndang N0m0r = Tahun 2>12.
................ 2 ..................................2>1#
Yang menyatakan
3 ?, Sri Wahyuni lestari kusumah (
Materai
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua Sekretaris
4rig,end 3Purn( .-. N0eriyant02 S? 1harma Setiawan
Keterangan :
"# 70ret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/
DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .
2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1! .
Lahir " umur ............................................................................................. " ....!#....tahun$
#. %enis Kelamin : Laki&laki"Perempuan'(
). *gama : +slam .
!. Peker,aan : -engurus .umah Tangga .
/. *lamat tempat tinggal : %l. *tm0 Sukart0 N0. ! .
menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk :
1. 1i8al0nkan 0leh 1 3satu( partai p0litik :
a. Nama Partai P0litik : ...................................................................................................................
b. 9ntuk 1 3satu( lembaga perwakilan : 1P."1P.1Pr0;insi1P.1 Kabupaten"1P.1 K0ta'(
2. 1i8al0nkan pada 1 3satu( daerah pemilihan :
a. Nama daerah pemilihan : ...........................................................................................................
b. -enyetu,ui penempatan pada n0m0r urut ...... 3........................................( dalam 1a<tar 4akal 7al0n
*ngg0ta 1P."1P.1 Pr0;insi"1P.1 Kabupaten"1P.1 K0ta'( 3-0del 4*(.
1emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan bakal 8al0n *ngg0ta1P."1P.1 Pr0;insi"1P.1Kabupaten"1P.1 K0ta'( sebagaimana dimaksud
dalam Pasal !1 ayat 31( huru< > dan huru< p 9ndang&9ndang N0m0r = Tahun 2>12.
................ 2 ..................................2>1#
Yang menyatakan
3 ?, Sri Wahyuni lestari kusumah (
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua Sekretaris
4rig,end 3Purn( .-. N0eriyant02 S? 1harma Setiawan
Keterangan :
'( 70ret yang tidak diperlukan.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD
KOTA*)
1. N0m0r 9rut Partai P0litik : .................................................................................
2. N0m0r Partai P0litik : .................................................................................
#. 1aerah Pemilihan : .................................................................................
). N0m0r 9rut 4akal 7al0n : .......................................................................................
!. N0m0r +nduk Kependudukan : .......................................................................................
/. Nama lengkap : .......................................................................................
Materai
Pas Foto
Bakal
Calon
4 x 6
:. Tempat"tanggal lahir"9mur : .......................................................................................
=. %enis Kelamin : .......................................................................................
. *gama : .......................................................................................
1>. Status Perkawinan : Kawin"pernah kawin"belum kawin '(
a. Nama +srti"Suami '( : .................................................
b. %umlah anak : .................................................
11. *lamat Tempat Tinggal : .......................................................................................
.T"sebutan lain : .....................................................
.W"sebutan lain : .....................................................
Kelurahan"1esa'( : .....................................................
Ke8amatan"1istrik : .....................................................
Kabupaten"K0ta : .....................................................
Pr0;insi
12. .iwayat pendidikan ''( : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
1#. Kursus"1iklat yang pernah diikuti : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
1). .iwayat 0rganisasi'''( : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
2
1!. .iwayat peker,aan ''''( : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
1/. Tanda penghargaan : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
1:. .iwayat per,uangan : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
1emikian da<tar riwayat hidup mini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal 8al0n *ngg0ta1P."1P.1 Pr0;insi"1P.1 Kabupaten"1P.1
K0ta'( sebagaumana dimaksud dalam pasal 1 huru< n Peraturan K0misi Pemilihan 9mum n0m0r >:
tahun 2>1# tentang Pen8al0nan *ngg0ta 1ewan Perwakilan .akyat2 1ewan Perwakilan .akyat
1aerah Pr0pinsi dan 1ewan Perwakilan .akyat 1aerah Kabupaten"K0ta dan saya bersedia"tidak
bersedia '( untuk dipublikasikan kedapa masyarakat.
................ 2 ..................................2>1#
Yang menyatakan
3 ?, Sri Wahyuni lestari kusumah (
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat%
Provinsi%Ka&upaten%Kota "# .................................................
Partai ......................................................................................
Ketua 'mum%Ketua Sekretaris (endral%Sekretaris
)tau se&utan lain "# atau se&utan lain "#
3.............................................................( 3..............................................................(
Keterangan :
1. '( 70ret yang tidak diperlukan
2. ''( -emuat pen,elasan tentang nama2 alamat sek0lah"perguruan tinggi dan tahun kelulusan.
#. '''( -emuat pen,elasan tentang nama 0rganisasi2 alamat dan lama waktu men,adi angg0ta.
). ''''( -emuat pen,elasan se8ara lengkap ,abatan"nama instansi"lembaga"namakesatuan dalam
TN+"P0lri2

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
:. Nama lengkap : ............................................................................................................
Materai
=. Tempat dan tanggal : ............................................................................................................
Lahir " umur .................................................................................. " ...........tahun$
. %enis Kelamin : Laki&laki"Perempuan'(
1>. *gama : .............................................................................................................
11. Peker,aan : .............................................................................................................
12. *lamat tempat tinggal : .............................................................................................................
-enyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap ,abatan sebagai
pe,abat negara lainnya direksi2 k0misaris2 dewan pengawas dan karyawan pada 4adan 9saha -ilik
Negara dan"atau 4adan 9saha -ilik 1aerah2 serta badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan Negara 3*P4N"*P41(.
1emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal 8al0n *ngg0ta 1P."1P.1 Pr0;insi"1P.1 Kabupaten"1P.1 K0ta'(
sebagaimana dimaksud dalam Pasal !1 ayat 31( huru< m 9ndang&9ndang N0m0r = Tahun 2>12.
................ 2 ..................................2>1#
Yang menyatakan
3 ?, Sri Wahyuni lestari kusumah (
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua Sekretaris
4rig,end 3Purn( .-. N0eriyant02 S? 1harma Setiawan
Keterangan :
"# 70ret yang tidak diperlukan.
Materai

..... Laki-laki/Perempuan*) Islam Mengurus Rumah Tangga Jl. 6.. 4..... 5 ..............2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui..tahun.. 5..... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris ....... ........ SH Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.... . 7.. . Noeriyanto... 3. / . Atmo Sukarto No. 2.... ............. Nama lengkap Tempat dan tanggal Lahir / umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal : : : : : : Sri Wahyuni Lestari Kusumah P............................ Dharma Setiawan SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.. ........ Siantar 21 September 1959 ............ menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.........Brigjend (Purn) RM............ ...53.... ...

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->