SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama lengkap

:

Sri Wahyuni Lestari Kusumah

2.

Tempat dan tanggal

:

P. Siantar 21 September 1959

Lahir / umur

.
.

.................................................................................. / ....53....tahun;

3.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki/Perempuan*)

4.

Agama

:

Islam

5.

Pekerjaan

:

Mengurus Rumah Tangga

6.

Alamat tempat tinggal

:

Jl. Atmo Sukarto No. 5

.
.
.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1.

Warga Negara Republik Indonesia, umur................(......................53.............................) tahun;

2.

Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama;

3.

Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa indonesia;

4.

Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Replublik Indonesia Tahun
1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Materai

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua
Sekretaris

............... Alamat tempat tinggal : Jl.. Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris .... ... ...... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1............ Siantar 21 September 1959 3.2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui..................... 5 . ....53. Agama : Islam 6....... ..... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012....... ... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2...... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5. Lahir / umur 4.....Brigjend (Purn) RM. Tempat dan tanggal : P.... Atmo Sukarto No. / ..... . SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.. Noeriyanto....................... ..tahun.... ........... Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7.....

Atmo Sukarto No.. .. Noeriyanto. dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012........... Siantar 21 September 1959 Lahir / umur ... .............. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu... **) Bagu bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3)... SH Dharma Setiawan Keterangan : 1..... Alamat tempat tinggal : Jl.............tahun.. Tempat dan tanggal : P........ / ........... ....2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) . 2....... ..........53.... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2...... Agama : Islam 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .................... 5 ...Brigjend (Purn) RM........ 6.. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4.. *) Coret yang tidak diperlukan...... 3.... .. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.. ....

........ Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : ....... Siantar 21 September 1959 .... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM.. menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1...... SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.......... Noeriyanto................... SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan....... 3... Atmo Sukarto No.. Agama : Islam 5.... Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRDProvinsiDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) 2..... ............. 6........53...... 2..... Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .. Tempat dan tanggal : P... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4. b............ Alamat tempat tinggal : Jl................... Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a....... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah ..... / .....................tahun................................. Nama Partai Politik : .......Mengetahui...... 5 ........ Lahir / umur .......

..... Daerah Pemilihan : .................................................................................................................. 5............. Noeriyanto...... Nama daerah pemilihan : .................) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA)....................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui..........................a............................................................. 2..... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf 0 dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012............... Nomor Induk Kependudukan : ........................................... Nomor Urut Partai Politik : .............................................................................................. 6......... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM.. ................. (.............. 3... DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal Calon 4x6 1............................................................................... 4........ ... Nomor Partai Politik : ...... Nomor Urut Bakal Calon : ............................................................................................... Nama lengkap : ... . SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan................ b................................... ......... Menyetujui penempatan pada nomor urut ....

.......................................... Riwayat pekerjaan ****) : a...7..................................... 14........................................ 13............................................................... ........................... Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia *) untuk dipublikasikan kedapa masyarakat................. Jenis Kelamin : ..................... 9.................................................... : .................................... b ........................... ................................... b ...................................... 17.. b ....................................................................................... .......... Tanda penghargaan : a........................ Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a.................................................. Tempat/tanggal lahir/Umur : ................... .................... ........................................................................................... Nama Isrti/Suami *) : ............................................ Agama : .. RW/sebutan lain : ........................ b.................. Kecamatan/Distrik : ............................................... Kabupaten/Kota : ................................................... Riwayat perjuangan : a............. RT/sebutan lain : ............................................................................................................................................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................... b .................................................................. Riwayat pendidikan **) : a..................................................... Riwayat organisasi***) : a............................................................................................................. Demikian daftar riwayat hidup mini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaumana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 07 tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat........ b .................................................... 10................. b ..... 8....................................... Provinsi 12................... ........................................ 16.. Jumlah anak 11.... .. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a........................... Kelurahan/Desa*) : .................................................. 2 15......

....... alamat dan lama waktu menjadi anggota......................) Keterangan : 1...... 3......... ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi....................................... Ketua Umum/Ketua Atau sebutan lain *) Sekretaris Jendral/Sekretaris atau sebutan lain *) (.......... Nama lengkap : ............... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 7............ Partai .......... 4.............................................................................................. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam TNI/Polri............. ........2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui......... *) Coret yang tidak diperlukan 2......... **) Memuat penjelasan tentang nama..............) (........ alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan............................ Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) .................. ........ ..........................................................................................

........ / .. Pekerjaan : ....... ........................... ................................................................ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya direksi.......... dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah........... ..................................... Dharma Setiawan ...... 11................... SH Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan........ Agama : ............ serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD)..... Alamat tempat tinggal : .......2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui................................. Tempat dan tanggal : Lahir / umur 9............ komisaris.................................................................................................... ......tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012..............8....... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 10.............................................................................................. 12................................................ Noeriyanto........................................... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM.......... ....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful