SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama lengkap

:

Sri Wahyuni Lestari Kusumah

2.

Tempat dan tanggal

:

P. Siantar 21 September 1959

Lahir / umur

.
.

.................................................................................. / ....53....tahun;

3.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki/Perempuan*)

4.

Agama

:

Islam

5.

Pekerjaan

:

Mengurus Rumah Tangga

6.

Alamat tempat tinggal

:

Jl. Atmo Sukarto No. 5

.
.
.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1.

Warga Negara Republik Indonesia, umur................(......................53.............................) tahun;

2.

Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama;

3.

Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa indonesia;

4.

Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Replublik Indonesia Tahun
1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Materai

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua
Sekretaris

.. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7........... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012....... Noeriyanto. . ... SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.......... Agama : Islam 6.........2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui................ ... ........ Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5.. Lahir / umur 4......tahun. Alamat tempat tinggal : Jl........ Atmo Sukarto No...... Siantar 21 September 1959 3............ ... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1...... .. 5 ........ ..Brigjend (Purn) RM......... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2.. ........ Tempat dan tanggal : P. Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris .. / ............53..

......... Tempat dan tanggal : P. Noeriyanto.......... Agama : Islam 5. .........2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) ... 3....... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2.... 6... Siantar 21 September 1959 Lahir / umur . SH Dharma Setiawan Keterangan : 1..... .............. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4. .. Alamat tempat tinggal : Jl............53........... . dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga ... / ...tahun...................Brigjend (Purn) RM.. **) Bagu bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3)...... 2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu....... *) Coret yang tidak diperlukan... ............ . SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1........ 5 . Atmo Sukarto No..

Alamat tempat tinggal : Jl.... b. Atmo Sukarto No. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a.. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah ..................... Lahir / umur ... 5 ........ Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga ............... 3.......... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4...... 2................ Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRDProvinsiDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) 2...................... menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1....... Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : .... 6.tahun.Mengetahui. Nama Partai Politik : ...........53....................... ..... Siantar 21 September 1959 ....... Tempat dan tanggal : P...... Noeriyanto.................. Agama : Islam 5.. Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM............................ / ........ SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.. SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.......

.............a..................... 5............. Nomor Urut Bakal Calon : ............................................................................. 6................................................... DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal Calon 4x6 1.. 2.................................................... Nomor Induk Kependudukan : ............................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf 0 dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012............... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM.......... 4... 3........................................................... Daerah Pemilihan : ..................................................... ... SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.............. (.... Nomor Urut Partai Politik : ............2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui........................................... b............... Nama lengkap : ........... Nomor Partai Politik : ..... Menyetujui penempatan pada nomor urut ....................... Noeriyanto................................ Nama daerah pemilihan : ......................... ........... ......................................................) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA)................................................. ......

........ ............. Agama : .... Demikian daftar riwayat hidup mini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaumana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 07 tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat................ b ................. ....................................................................... Jenis Kelamin : ............................. Riwayat pendidikan **) : a.................. 8................................................................................................................................................................... b ........ Kelurahan/Desa*) : ........................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ................................ 10.................................. 16.................................................................................................................... RT/sebutan lain : .................................................................. .. Tanda penghargaan : a.......... 9..................................... ..................... .. RW/sebutan lain : ....................................................................................... Jumlah anak 11..... . b .............. ............................... : ............. b ........................................................ Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia *) untuk dipublikasikan kedapa masyarakat.................. Riwayat perjuangan : a.... 13.......................................................... 17............................................................ Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a.................................................7................................ Riwayat organisasi***) : a...................................................................................................................... Kecamatan/Distrik : ......................... b .................................................................... Nama Isrti/Suami *) : ... b.................................. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a........................... 2 15.............................. Kabupaten/Kota : ........................................... Tempat/tanggal lahir/Umur : ............................................. b ...... Riwayat pekerjaan ****) : a... 14.............................................................................. Provinsi 12.................................................

...... alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan........ ... **) Memuat penjelasan tentang nama......... alamat dan lama waktu menjadi anggota.............. Ketua Umum/Ketua Atau sebutan lain *) Sekretaris Jendral/Sekretaris atau sebutan lain *) (.........................................) (.............. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam TNI/Polri................) Keterangan : 1...............2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui..... *) Coret yang tidak diperlukan 2.......... 3.... ........................................................................................................................... ...... Partai ...................... Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) . Nama lengkap : ................ 4....................................................................... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 7................ ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi.............................

.................................................... komisaris............... dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah...................... .......... ............ SH Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan........................ Alamat tempat tinggal : ................................................................... serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD)............................................. Dharma Setiawan .................... / . 11........................ Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012........ Agama : ..........8........................... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 10...................................................................... ....2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui.............. Noeriyanto..... Pekerjaan : ...... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya direksi.................. Tempat dan tanggal : Lahir / umur 9.. ............. Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM............... 12.............................................. ...tahun..............................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful