SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama lengkap

:

Sri Wahyuni Lestari Kusumah

2.

Tempat dan tanggal

:

P. Siantar 21 September 1959

Lahir / umur

.
.

.................................................................................. / ....53....tahun;

3.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki/Perempuan*)

4.

Agama

:

Islam

5.

Pekerjaan

:

Mengurus Rumah Tangga

6.

Alamat tempat tinggal

:

Jl. Atmo Sukarto No. 5

.
.
.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1.

Warga Negara Republik Indonesia, umur................(......................53.............................) tahun;

2.

Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama;

3.

Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa indonesia;

4.

Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Replublik Indonesia Tahun
1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Materai

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua
Sekretaris

................. Noeriyanto. .. ......... Lahir / umur 4..... / .... ......... ...Brigjend (Purn) RM....... Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7....................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui.. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012. .......... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2.. Siantar 21 September 1959 3..tahun.. Agama : Islam 6.. SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.... 5 ............ Atmo Sukarto No..53... .............. . Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris ........ .. Alamat tempat tinggal : Jl........... Tempat dan tanggal : P..... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5..

. Alamat tempat tinggal : Jl...tahun. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2...... 6. 2.... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4... Noeriyanto......... Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga ............ SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1...... Atmo Sukarto No. **) Bagu bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3)... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu. Siantar 21 September 1959 Lahir / umur .... ... .2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) ......... 5 .... Tempat dan tanggal : P.... 3.... *) Coret yang tidak diperlukan...................... SH Dharma Setiawan Keterangan : 1. ........ / .......53. dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012... Agama : Islam 5.... ........................... .......Brigjend (Purn) RM.. ..

... / ....... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah . Alamat tempat tinggal : Jl........ Noeriyanto.. 5 ................................. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4....................53........... Nama Partai Politik : .... Lahir / umur ... ........... SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Tempat dan tanggal : P................ 3................... 2............ Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM......Mengetahui.......... Siantar 21 September 1959 .. 6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.... Agama : Islam 5.. b. Atmo Sukarto No............................... Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : .............tahun... Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a.. menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1.. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga . Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRDProvinsiDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) 2...........

............ ................................................................. 5..................................................................................................................... ........ Daerah Pemilihan : ....... 2................ b............................................... (......................... Menyetujui penempatan pada nomor urut ............................. Nama lengkap : .... Nomor Partai Politik : ....................................................... SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan............................. 4............ 6............ DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal Calon 4x6 1................ Nomor Urut Bakal Calon : ......................... ................................................... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM...............) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA)...a... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf 0 dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.................. Nomor Induk Kependudukan : .........................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui............................................................................ 3.... Noeriyanto........... ..... Nomor Urut Partai Politik : ................. Nama daerah pemilihan : ................

... Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia *) untuk dipublikasikan kedapa masyarakat..... Demikian daftar riwayat hidup mini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaumana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 07 tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat.................................................. b ............................................................. Riwayat organisasi***) : a............... Kelurahan/Desa*) : ............................................ Jenis Kelamin : .. RT/sebutan lain : .............. Kabupaten/Kota : ...... .................... 13................... Tanda penghargaan : a....... . 8................. b ................................................................................................................................................. b ...... Riwayat perjuangan : a..... Riwayat pekerjaan ****) : a.......................................................... b...................................................................................................................... 14.......................................................................................... .. : ....... Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................................................. 9................................................................................. .................. 2 15......................... 16..................... b ....................... Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a........................ Tempat/tanggal lahir/Umur : ........... ......... Agama : ............... RW/sebutan lain : ................... 10....................................................................................... Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a........................ Jumlah anak 11...... b ............... 17... Nama Isrti/Suami *) : .................... Kecamatan/Distrik : ............................................................................................................................................................. .......................7.......................................................................................... Provinsi 12.................................................................................... Riwayat pendidikan **) : a....................................................... b .................................... ................

................... Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) ........................................................ ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam TNI/Polri.......... 3........................... ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi.................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui..... Nama lengkap : .................. Ketua Umum/Ketua Atau sebutan lain *) Sekretaris Jendral/Sekretaris atau sebutan lain *) (....... *) Coret yang tidak diperlukan 2......... Partai ......................) Keterangan : 1........................ alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan..... alamat dan lama waktu menjadi anggota....... ................ 4.......................................................................... .............................. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 7................. **) Memuat penjelasan tentang nama................................) (....... ...........................

. ..tahun..... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya direksi..................................... ....................................... ................................... 11...... dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah................................. SH Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan..... komisaris.............. Tempat dan tanggal : Lahir / umur 9..................................................... Agama : ..................................... . 12....................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.............................. ...........................8.................... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM................ Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 10............................ Dharma Setiawan ............... / ........................ Alamat tempat tinggal : ............................ serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD)............................................................. Noeriyanto...........2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui..... Pekerjaan : .......................................