SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama lengkap

:

Sri Wahyuni Lestari Kusumah

2.

Tempat dan tanggal

:

P. Siantar 21 September 1959

Lahir / umur

.
.

.................................................................................. / ....53....tahun;

3.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki/Perempuan*)

4.

Agama

:

Islam

5.

Pekerjaan

:

Mengurus Rumah Tangga

6.

Alamat tempat tinggal

:

Jl. Atmo Sukarto No. 5

.
.
.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1.

Warga Negara Republik Indonesia, umur................(......................53.............................) tahun;

2.

Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama;

3.

Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa indonesia;

4.

Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Replublik Indonesia Tahun
1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Materai

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai Gerindra
Ketua
Sekretaris

......... ........tahun........ Tempat dan tanggal : P... / ......Brigjend (Purn) RM.... Atmo Sukarto No.... Noeriyanto.............. 5 .... Agama : Islam 6.. .. ..... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2..........2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui.. Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris ...53.. Siantar 21 September 1959 3..... .... Lahir / umur 4.. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1........ .. SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7....... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5................ .... ............ ... Alamat tempat tinggal : Jl...........

. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.. Alamat tempat tinggal : Jl... *) Coret yang tidak diperlukan................ Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4. .....2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) ............ 2..... .....Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto..53..... Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah 2............. Agama : Islam 5.... **) Bagu bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3). dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga . 5 . ..... 6.. .... / ... 3... .....tahun...... Atmo Sukarto No. SH Dharma Setiawan Keterangan : 1....................... Tempat dan tanggal : P..... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu............ ... Siantar 21 September 1959 Lahir / umur ............

. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah ................................... Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : ......... Tempat dan tanggal : P............... 2.. SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan...tahun.53.... Lahir / umur ... SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1... / .. Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM...................... Atmo Sukarto No........... b.... 6.Mengetahui.. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a................... Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga . Alamat tempat tinggal : Jl............ Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4............ Noeriyanto.................... 3........ menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk : 1........ 5 ..... Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRDProvinsiDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) 2.. Nama Partai Politik : .... Siantar 21 September 1959 ................... .... Agama : Islam 5........

............................... Nama lengkap : .............................................. ...... b..............) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA)............................ 5...... DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) Pas Foto Bakal Calon 4x6 1.....................................a............................................................................ 2................................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui.................... Nomor Urut Bakal Calon : ...... ........ Nomor Partai Politik : ........................................ 3........................................ Nomor Induk Kependudukan : ..... 4.................................................................... (.......... Nama daerah pemilihan : ...................... . Nomor Urut Partai Politik : ........................ Daerah Pemilihan : ............................................... ................................. 6....... SH Dharma Setiawan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan...................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf 0 dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012........ Menyetujui penempatan pada nomor urut .................................................... Noeriyanto............ Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM......

............................ .............. Riwayat pendidikan **) : a............................. Nama Isrti/Suami *) : ...... 2 15......................................... 9....................... RW/sebutan lain : .............................. b .................................................................... b .......................... Alamat Tempat Tinggal : ..... b........................ Kecamatan/Distrik : ............................................................... Tanda penghargaan : a............................ Riwayat perjuangan : a....... Provinsi 12............................................................................................... b ........... b ......................................... Jumlah anak 11.............................................................................. Riwayat pekerjaan ****) : a............................ Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a................................... 8............................................ ....................................................................... : .......................... 16.............. 10..................................................................................... Kabupaten/Kota : ................... Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a............................... Jenis Kelamin : .................................. ...... Kelurahan/Desa*) : ...................................................................7.................................................. ............................................. Agama : ...................... 13... b .................................................................. Riwayat organisasi***) : a.......... 14............ Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia *) untuk dipublikasikan kedapa masyarakat............................................... Tempat/tanggal lahir/Umur : .... b ....................................................... Demikian daftar riwayat hidup mini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaumana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 07 tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat....................................................................................... ................... RT/sebutan lain : ..... ................................................................................................ 17................................ .....................................................................

..................................................) Keterangan : 1..................... Partai ............................. . Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) ............................) (........................ 4.............................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui..... ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi................................ **) Memuat penjelasan tentang nama... ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam TNI/Polri... ........................ alamat dan lama waktu menjadi anggota. Nama lengkap : ................................................ alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan............. *) Coret yang tidak diperlukan 2................... Ketua Umum/Ketua Atau sebutan lain *) Sekretaris Jendral/Sekretaris atau sebutan lain *) (................ 3............................... .................................... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 7................

................................ / ............. Alamat tempat tinggal : .......................................... 12..................tahun...................... .............. komisaris.... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya direksi........ Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.........................................2013 Materai Yang menyatakan ( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah ) Mengetahui. .....................8.................................... ....................................................... Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Partai Gerindra Ketua Sekretaris Brigjend (Purn) RM................ SH Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan...... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 10............... Pekerjaan : .................................................................. Noeriyanto................... .......................... dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah..................... Dharma Setiawan .......... Agama : .................. serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD).............. .................................................. Tempat dan tanggal : Lahir / umur 9......... 11..................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful