Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 120530
Menindak lanjuti surat dari:---------------------------------------------------------------Nama : Dr Amenia P, Jabatan: Dokter jaga pada instalasi gawat darurat RS Dr. Soetomo, Alamat:
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya. Tertanggal: 29 Juli 2012, Perihal: Permintaan
Visum et Repertum Mati, yang kami terima pada tanggal 29 Juli 2012 pukul 16.00.
Maka kami:---------------------------------------------- GD -----------------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Minggu tanggal 29 Juli 2012 pukul
16.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
jenazah yang menurut surat Saudara:---------------------------------------------------------------------------Nama
: Rofik-----------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------------Umur
: 21 Tahun-------------------------------------------------------------------------------------Warga negara :
Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------Agama
:
Islam.---------------------Alamat

Mojoagung
-------------------------------------------------------------------------------------------------

Menurut keterangan kakak ipar korban Tn. Jarwo, pada tanggal 21 Juli 2012 pukul 14.00 terjadi
ledakan gas karbon di pabrik tempat korban bekerja dan mengenai diri korban. Pada hari yang sama
korban di bawa ke RS. Bunder Gresik, pada tanggal 27 Juli 2012 korban di rujuk ke RS Dr.
Soetomo Surabaya. Dan jenazah dinyatakan meninggal di IRD Dr Soetomo pada tanggal 29 Juli
2012 pukul 15.00 WIB. Jenazah tiba di instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr
Soetomo pada hari Minggu tanggal 29 Juli 2012 pukul 16.00 WIB. --------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar-----------------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah laki-laki, dengan rentang umur dua puluh sampai tiga puluh tahun, berat badan lima
puluh tiga kilogram, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, kulit sawo matang.----------2. Pakaian
jenazah:----------------------------------------------------------------------------------------------a. Seprei putih bertuliskan RSUD Dr. Soetomo 2009--------------------------------------------------b. Under pad dua buah ukuran L warna hijau putih.----------------------------------------------------3. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel.----------------------------------------------------------------4. Ditemukan luka bakar
5. Kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk: Lonjong Simetris.-----------------------------------------------------------------------------b. Rambut: Berwarna hitam, lurus, pendek rata-rata nol koma lima sentimeter.-------------------c. Dahi: ditemukan luka bakar di seluruh dahi.
d. Mata:------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan: Selaput lendir kelopak mata atas dan bawah bewarna pucat. Selaput pelangi
bewarna
bening.
Diameter
manik
mata
nol
koma
enam
sentimeter.-------------------------------------------------- Kiri: Selaput lendir kelopak mata atas dan bawah berwarna pucat, selaput pelangi
berwarna bening, diameter manik mata nol koma enam sentimeter

KF 120529

6.
7.
8.
9.
10.

11.

12.
13.
14.

Alis dan bulu mata seluruhnya terbakar.


e. Pipi:-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ditemukan luka bakar diseluruh pipi sebelah kanan dan kiri..-----------------------------------f. Hidung: Bentuk hidung simetris, ditemukan luka bakar diseluruh hidung dan bulu hidung
seluruhnya terbakar.-------------------------------------------------------------------------------------g. Telinga: kedua telinga ditemukan luka bakar, keluar cairan pada telinga kanan, dan darah
mengering pada telinga kiri.
h. Mulut: Dalam keadaan tertutup. Mukosa bibir atas dan bawah tampak pucat.----Leher: Ditemukan luka bakar tampak dari depan dan belakang dengan ukuran dua puluh tiga
kali delapan sentimeter melingkar.
Dada: Ditemukan luka bakar dengan ukuran melingkar lima puluh satu kali empat puluh tiga
sentimeter----------Perut: ditemukan luka bakar melingkar.
Punggung: Ditemukan luka bakar dengan ukuran lima puluh tiga kali empat puluh sentimeter.- Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------------------- Kanan: - ditemukan dua luka terbuka pada punggung tangan, jarak antara kedua luka dua
sentimeter, luka pertama berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter, luka kedua berukuran
dua kali satu sentimeter. Ditemukan luka terbuka dari sepanjang lengan bawah dari lipatan
siku sampai pergelangan tangan berukuran dua puluh empat kali tiga sentimeter--------------- Kiri: ditemukan luka terbuka dari sepanjang lengan bawah dari lipatan siku sampai
pergelangan tangan berukuran tujuh belas kali tiga sentimeter. Ditemukan luka bakar yang
dalam pada ujung jari pertama ruas pertama bagian telapak berukuran dua kali dua
sentimeter. Ditemukan luka bakar ujung dalam pada ujung jari kedua sampai kelima dengan
ukuran rata-rata satu kali satu sentimeter.--------------------------------------------------------------Anggota gerak bawah --------------------------------------------------------------------------------------- Kanan: ditemukan luka bakar melingkar diseluruh permukaan paha sampai lima belas
sentimeter dibawah lutut kecuali daerah lipatan paha berukuran tujuh kali lima belas
sentimeter.--------------------------------- Kiri: Ditemukan luka bakar melingkar di seluruh permukaan paha sampai lima belas
sentimeter dibawah lutut kecuali lipatan paha berukuran tujuh kali sepuluh sentimeter dan
daerah belakang lipatan lutut berukuran tiga puluh satu kali kali sepuluh sentimeter.----------Pantat: Terdapat luka bakar menyeluruh kecuali pada lipatan pantat.--------------------------------Alat kelamin: ditemukan luka lecet pada kantung sakar sebelah kanan dengan ukuran tiga kali
dua sentimeter, pada alat kelamin ditemukan luka lecet dua kali dua koma lima sentimeter,
terkhitan.--------------------------------------------------------Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------

Pemeriksaan dalam
--------------------------------------------------------------------

Tidak

dilakukan.

KESIMPULAN
1. Jenazah laki-laki, dengan rentang umur dua puluh sampai tiga puluh tahun, berat badan lima
puluh tiga kilogram, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, kulit sawo matang, status
gizi baik------------------------------------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan luar ditemukan:-------------------------------------------------------------------------------a. Pada anggota gerak atas kanan ditemukan dua luka terbuka pada punggung tangan,
jarak antara kedua luka dua sentimeter, luka pertama berukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter, luka kedua berukuran dua kali satu sentimeter. Ditemukan luka
terbuka dari sepanjang lengan bawah dari lipatan siku sampai pergelangan tangan
berukuran dua puluh empat kali tiga sentimeter,--------------------------------------------b. Pada anggota gerak atas kiri ditemukan luka terbuka dari sepanjang lengan bawah
dari lipatan siku sampai pergelangan tangan berukuran tujuh belas kali tiga
sentimeter. Ditemukan luka bakar yang dalam pada ujung jari pertama ruas pertama
bagian telapak berukuran dua kali dua sentimeter. Ditemukan luka bakar ujung

KF 120529

c.
d.

e.
f.
g.

dalam pada ujung jari kedua sampai kelima dengan ukuran rata-rata satu kali satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------Pada anggota gerak bawah kanan ditemukan luka bakar melingkar diseluruh
permukaan paha sampai lima belas sentimeter dibawah lutut kecuali daerah lipatan
paha berukuran tujuh kali lima belas sentimeter.---------------------------------Pada anggota gerak bawah kiri Ditemukan luka bakar melingkar di seluruh
permukaan paha sampai lima belas sentimeter dibawah lutut kecuali lipatan paha
berukuran tujuh kali sepuluh sentimeter dan daerah belakang lipatan lutut berukuran
tiga puluh satu kali kali sepuluh sentimeter.-------------------------------------------------Pada pantat terdapat luka bakar menyeluruh kecuali pada lipatan pantat.---------------Pada alat kelamin ditemukan luka lecet pada kantung sakar sebelah kanan dengan
ukuran tiga kali dua sentimeter, pada alat kelamin ditemukan luka lecet dua kali dua
koma lima sentimeter, terkhitan.-------------------------------------------------------------Di temukan luka bakar pada seluruh pipi, dahi, hidung dan mulut.----------------------

3. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.--------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.
Dokter Pemeriksa,

dr. GD.

KF 120529