Nama. Berkas DUPAK / Bukti Fisik (Masingmasing unsur diberi pembatas. NIP. SK Jabatan/Pangkat Widyaiswara terakhir 8. Jangka Waktu Penilaian.. 1. BA Pemeriksaan  Oleh TPI/TPD 5. Rekapitulasi Usulan  oleh WI 6. Pangkat. 3. .Instansi.SUSUNAN DUPAK: Surat Usulan dari Instansi 2. Penetapan Angka Kredit (PAK) Widyaiswara terakhir 9. DP-3 satu tahun terakhir 10. Kartu Pegawai (Karpeg) 11. SK Pangkat PNS terakhir 7. Formulir DUPAK  Oleh Instansi 4. Cover Depan: Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit Widy. Jabatan.

Demikian kami sampaikan. Deputi Bidang Pembinaan Diklat Aparatur Lembaga Administrasi Negara di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Daftar Usulan Penetapan Angka Kredi (DUPAK) Jabatan Fungsional Widyaiswara dilingkungkungan Badan Diklat Provinsi Kalimantan Barat. Abdullah. Kepala Badan Diklat Prov.Ruang Jabatan : : : : Drs. 19540612 197803 1 015 P. atas nama: Nama NIP Pangkat/Gol.n.U. Drs. 1-10-2006 Widyaiswara Madya .Contoh surat pengantar DUPAK BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT Nomor Lampiran Perihal : Jakarta. MM. Abdullah. 1 Juni 2011 : 1 (satu) berkas : DUPAK Jabatan Fungsional Widyaiswara a. Kalbar. Muda . 1-10-2006 Untuk mohon dinilai oleh Tim Penilai Pusat (TPP) dengan angka kredit yang diusulkan adalah periode Januari sampai dengan Juni 2011. .IV/c. MM.IV/c. Kepada Yth. ………………. atas kerjasamanya diucapkan terima kasih..

Kalbar Jangka Waktu Penilaian : Januari – Mei 2011 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT 2011 . 1-10-2006 Widyaiswara Madya . 19540612 197803 1 015 Pembina Utama Muda. MM.CONTOH COVER DUPAK DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL WIDYAISWARA Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi : : : : : Drs Abdullah. 1-7-2006 Badan Diklat Prov.IV/c.IV/c.

JUMLAH (C) JUMLAH UNSUR UTAMA (A + B + C) UNUSR PENUNJANG A. ….25 Jakarta. 5. 2010) DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN WIDYAISWARA MADYA Periode Penilaian yang diajukan : Januari – Mei 2011 1. 3. .. 4.00 1.. Tahun ….00 18. 7.25 9. Bulan Badan Diklat Provinsi Kalimantan Barat INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 LAMA 6 TIM PENILAI BARU JUMLAH 7 8 UNSUR YANG DINILAI 2 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN Diklat Fungsional JUMLAH (A) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Menyusun Bahan Ajar Diklat Menyusun GBPP/SAP/Transparan Menyusun Modul Diklat Menyusun Soal Ujian Diklat Melakukan Tatap Muka di depan kelas Memeriksa Jawaban Ujian Diklat JUMLAH (B) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT PADA JENJANG DIBAWAHNYA JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 1.1 dan 2 Th.. MM.00 21. 1-10-2006 Widyaiswara Madya. Membuat KTI Non Buku 2.16 1.14 8.188149 Jakarta. Keanggotaan dalam organisasi profesi JUMLAH JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 2 2 0. 1-10-1954 Laki-laki S-2 Pembina Utama Muda . 6. 10. NO 1 I Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/Golongan Ruang / TMT Jabatan Masa Kerja Golongan Unit Kerja Drs.IV/c.IV/c. 2. Tahun …. 19540612 197803 1 015 A. 8..95 6..00 3. 1-7-2006 Lama: ….Contoh Formulir DUPAK (Lampiran I PB LAN-BKN No. Peran serat dalam seminar B. Bulan Baru : ….25 II 2. Abdullah. 9.00 3. ……… Kepala Badan Diklat Provinsi Kalbar.00 9.

a B.a C.a B. MM.1.3. Fungsional.1. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya B.3.c B.6. : 19540612 197803 1 015 : Widyaiswara Madya-IV/c.40 - HASIL PEMERIKSAAN 1 0.4 ……………. 1-10-2006 : Januari – Mei 2011 : …….1 B. A.K Awal : Jakarta. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi : Drs.3. diterbitkan.1.. Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya: Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN. Melaksanakan analisis kebutuhan Diklat (AKD) Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan. Abdullah. 1-10-1954 : Pembina Utama Muda-IV/c.40 - KETERANGAN A.6. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A.d B.3 C.3. dan diedarkan secara nasional Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Non Buku Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah. B.e B. A.1.a C. C.b C.7 B.BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Nama: NIP/No.3.6. Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan Mengikuti Diklat dan memperoleh STTPP/sertifikat minimal 30 jam pelajaran (JP).. Struktural.2 B.2.2. …………………………… Petugas Pemeriksa (………………………………) . NO KEGIATAN YANG DIAJUKAN USULAN ANGKA KREDIT 1 0.8 C.5 B.c C. 1-10-2006 : Badan Diklat Provinsi Kalbar Tempat/Tgl.b B.4 B.2.b B.c B.b C. Lahir Pangkat/Gol.

3. Teknis) Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya (Prajabatan.Contoh Formulir Rekapitulasi Keg.b 6. 4. 8.a 2. Wi (Lampiran I Perkalan No. Fungsional. D. Teknis) Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN.66 67 . Lahir Pangkat/Gol. Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya (Prajabatan.90 91 . survey. dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Non Buku Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.42 43 .b 3. 6. Fungsional. pada program: Memperoleh penghargaan Satya Lencana Karya Satya. Struktural. 3.. 5.4 0. 6. pengkajian. pengkajian.e 4. 2. Teknis) Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan. pada (Prajabatan. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A.54 55 . Fungsional. 1.a 6. Struktural. Teknis) Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan. 2. Fungsional.c : ……………………… : ……………………… : ……………………… : ……………………… KEGIATAN YANG DIAJUKAN Tempat/Tgl. 5. 1.d 3.a 3. 2.40 C. ……………. sebagai ketua /anggota Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya Mengikuti seminar/lokakarya Mengikuti keanggotaan organisasi profesi Menjadi anggota dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Widyaiswara Membimbing kepada Widyaiswara jenjang dibawahnya kesarjanaan yang tidak sesuai spesialisasinya dan/atau lebih dari satu kali pada jenjang pendidikan yang sama.78 79 .a 1.b 3. lamanya: Memperoleh penghargaan lainnya dari pemerintah Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH A. …………………………… Widyaiswara yang Mengajukan .b 6. dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah. dan diedarkan secara nasional Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. Struktural. Struktural. Struktural.b 1.102 Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi NO A.K Awal : ………………………… : ………………………… : Januari – Juni 2011 : ………………………… KODE BERKAS USULAN ANGKA KREDIT KODE BUTIR KEGIATAN 1/2/3 4 5/6 7 – 30 31 . 4.a 6. jenjang: S1/S2/S3 Mengikuti Diklat Fungsional (STTPP) Melaksanakan AKD. Fungsional. Struktural. Teknis) Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya (Prajabatan. Fungsional.c 7. 1.2 Th 2006) REKAPITULASI KEGIATAN WIDYAISWARA La Nama: NIP/No. diterbitkan. Struktural. Fungsional. B.2 1 B. survey. Teknis) Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya.c 3.c 2. 1.

Pembatas 1 PERSYARATAN ADMINISTRASI • • • • • SK Pangkat terakhir SK Jabatan dalam pangkat terkahir Karpeg PAK IV/b Lain-lain .

Pembatas 2 UNSUR UTAMA SUB UNSUR PENDIDIKAN MENGIKUTI DIKLAT & MEMPEROLEH SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP) .

Pembatas 3 SUB UNSUR PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT .

Pembatas 4 SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI .

Pembatas UNSUR PENUNJANG .

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK .

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK Slide 3 .