Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PENDAFTARAN 1)

DIKLAT FUNGSIONAL PERENCANA DAN DIKLAT BAGI PENGELOLA JFP


(Calon Peserta HARUS Membaca dan Melampirkan Syarat-Syarat yang Diperlukan sebagaimana Tercantum dalam Surat Edaran/Tawaran Diklat Fungsional Perencana)

Nama lengkap2) Tempat/Tgl/lahir NIP


Jabatan Saat ini3) (wajib pilih satu)

: : :

HARYANTO, SE BLITAR / 13 - 07 - 1975 19750713 200901 1 007

: V Staf; Struktural Eselon I, II, III, IV; Fungs. Perencana Pertama Fungsional lain : : : : : : : : : : :

Muda

Madya

Utama

Alamat Rumah No. HP E-mail Adrress Instansi Unit Kerja Alamat Kantor Provinsi No. Telp. No. Faximili Gol./Pangkat terakhir/TMT Masa Kerja terhitung sejak PNS

JL. SURYAT GG XII NO. 1 RT 005 / RW 003 SANANWETAN KOTA BLITAR 66131 08125206050
haryantoblitar@yahoo.com

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR BAPPEDA JL. SEMERU NO. 40 KOTA BLITAR 66122 JAWA TIMUR 0342 - 808165 0342 - 806275 III/a 2 tahun
TMT TMT (lampirkan SK PAK)

Pendidikan terakhir

SLTA D3

V S1 S2

S3 Lain-lain

Universitas Jurusan IPK

: : :

UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA MANAJEMEN 3,11 Tahun Lulus : 1999 Pernah, V Belum Pernah

Diangkat ke dlm JFP (lingkarisalah satu) :

Angka Kredit Terakhir4) Diklat FP5) yang pernah diikuti : Pertama Muda

: (lampirkan SK PAK) Madya Spasial Ekonomi Sosial Madya Spasial Ekonomi Sosial ToT Utama Spasial Ekonomi Sosial Utama Spasial Ekonomi Sosial

Diklat FP yang akan dikuti

Pertama

Muda

Diklat lainnya (pilih satu)

6)

PAK V Admin PAK

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data tersebut saya isi secara benar, dan bersedia menerima sangsi dari Pusbindiklatren-Bappenas, apabila data-data yang saya sampaikan tidak sesuai dengan yang sebenarnya.

Yang bersangkutan,

Tempat, Tgl/bln/tahun Pejabat Pembina Kepegawaian Prov/Kab/Kot/Instansi Pusat (yang ditunjuk minimal Eselon II)

(Nama Lengkap) NIP

(Nama Lengkap) NIP

Keterangan: Surat dan Formulir ini dapat didownload melalui: http://pusbindiklatren.bappenas.go.id/ 1).Formulir Pendaftaran HARUS diisi dengan BENAR dan LENGKAP ; 2).Diisi beserta gelar; 3).Diisi bagi Pejabat Fungsional Perencana atau Jabatan lainnya; 4).Jumlah Angka Kredit diisi bagi Pejabat Fungsional Perencana yang akan naik Jabatan; 5).Diklat FP: Diklat Fungsional Perencana; 6).Diklat Penunjang JFP.