Anda di halaman 1dari 7

RESPONSI ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG (UMM)

Pembimbing : dr. Primandono., Sp.OG Oleh : Van Satrio Wibowo (20121040100030)

I.

IDENTITAS PENDERITA RM Nama Usia Alamat Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku MKB : 790214 : Ny. Fitri Yetti : 43 tahun : Ploso I/58APendidikan : SMEA : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jawa : 26-03-2013

II.

ANAMNESA 1. Keluhan Utama : keluar darah dari kemaluan 2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan sejak 10 hari sebelum dating ke RS, berbongkah-bongkah, warna merah terang, pasien mengatakan bahwa sering 4-5 ganti pembalut/hari. Keluhan ini dirasakan sejak 10 hari terakhir ini, nyeri (-). Perdarahan diluar siklus haid (-). Keluhan bengkak pada perut sebelumnya disangkal. Pasien berobat ke mantri. Riwayat memijat di perut sebelumnya disangkal. HPHT = 07-02-2013.

Riwayat post coital bleeding (-), dyspareunia (-). Riwayat demam (-), trauma (-), keputihan (-). Pasien sudah menikah 20 tahun, anak hidup 2 orang, paling kecil usia 16 tahun. Sudah cerai dengan suami. Riwayat kontrasepsi hormonal ataupun IUD disangkal. Tidak ada penurunan nafsu makan maupun berat badan. BAK dan BAB tidak ada keluhan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi. Riwayat alergi obat (-). Riwayat kista sebelumnya atau keganasan sebelumnya (-). 4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat menderita penyakit keturunan, menular ataupun kejiwaan. 5. Riwayat Perkawinan Menikah Lama menikah 6. Riwayat Menarche HPHT : 07-02-2013 : 1 kali : 20 tahun

Pertama kali menarche : 12 tahun Siklus haid Disminorhoe Keputihan (-) : 28 hari, teratur : (+), selaama haid

7. Riwayat Keputihan 8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1) Laki-laki/SC/Ibu/RS Bersalin/3100gr/19 tahun 2) Perempuan/SC/Ibu/RS Bersalin/3000gr/16 tahun 9. Riwayat KB Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi III. PEMERIKSAAN UMUM Tinggi badan : 155 cm

Berat badan Keadaan umum A/I/C/D Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu (rectal) RR

: 50 kg : cukup :+/-/-/: Compos Mentis : 110/80 mmHg : 82 x / menit : 36,5C : 20 x / menit

PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Kepala Leher Thorax Pulmo Cor Abdomen : Oedem kelopak mata - / A/I/C/D +/-/-/: Pembesaran KGB (-) : Bentuk normal, gerak simetris,retraksi suprasternal + : Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Whz - / : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : I = membesar, cembung, simetris P = oedem (-), nyeri tekan (+) P = tidak dilakukan A= tidak dilakukan Ekstremitas : akral hangat + + b. Status Obstetri Abdomen : teraba massa setinggi pertengahan pusat, sebesar kepala bayi, permukaan rata, massa mudah digerakkan, konsistensi kenyal padat. VT Bimanual dan Inspekulo : Vulva/vagina : fluksus (+)tampak darah merah terang, + + oedem -

menumpuk di forniks posterior, sekret (-), tumor (-) 10

IV.

Cavum uteri Adnexa D-S Cavum douglasi

: besar seperti UK 16 minggu, portio licin, : massa (-) nyeri tekan (-) : massa (-)

anteflexi, nyeri goyang (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab 18 Maret 2013 : - Darah lengkap : Hb : 7,2 g/dl (N : 11,4-15,1 g/dl) Leukosit : 9.500/mm (N : 4.300-11.300/mm) Trombosit : 340.000 (N : 150.000-400.000/mm) Hematokrit : 23 % (N : 38-42 %) Kimia darah : GD Sewaktu Na/K/Ca/Cl Ureum Creatinin SGOT SGPT : 91 (74-106 mg/dL) : 138/3,6/8,6/104 : 22 (15-40 mg/dL) : 0,9 (0,6-1,2 mg/dL) : 14 (0-31 u/L) : 17 (0-34 u/L)

Hasil USG :

11

V.

RESUME Pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan sejak 10 hari sebelum dating ke RS, berbongkah-bongkah, warna merah terang, pasien mengatakan bahwa sering 4-5 ganti pembalut/hari. Keluhan ini dirasakan sejak 10 hari terakhir ini, nyeri (-). Perdarahan diluar siklus haid (-). Keluhan bengkak pada perut sebelumnya disangkal. Pasien berobat ke mantri. Riwayat memijat di perut sebelumnya disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : TD : 110/80 mmHg Nadi : 82x/menit Abdomen : teraba massa setinggi pertengahan pusat, sebesar kepala bayi, permukaan rata, massa mudah digerakkan, konsistensi kenyal padat. VT Bimanual dan Inspekulo : Vulva/vagina Cavum uteri : fluksus (+)tampak darah merah terang, : besar seperti UK 16 minggu, portio licin,

menumpuk di forniks posterior, sekret (-), tumor (-) anteflexi, nyeri goyang (-) Adnexa D-S Cavum douglasi : massa (-) nyeri tekan (-) : massa (-)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan : Darah lengkap : Hb : 7,2 g/dl (N : 11,4-15,1 g/dl) Leukosit : 9.500/mm (N : 4.300-11.300/mm) Trombosit : 540.000 (N : 150.000-400.000/mm) Hematokrit : 23 % (N : 38-42 %) VI. DIAGNOSIS AUB et causa Adenomiosis

12

VII.

PLANNING Diagnosis: Terapi: Progesteron 400 mg 2x1 10 hari Rencana: histerektomi

Monitoring: Vital sign (nadi, TD, RR, suhu) Perdarahan pervaginam

Edukasi: Memberi penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien. Memberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk mengetahui penyebab pasti atas keluhan yang dirasakan. Memberi penjelasan tentang terapi yang diberikan dan kemungkinan akan dilakukanya operasi.

13

DAFTAR PUSTAKA Adenomyosis in Dorland Medical Dictionary, ed 29. EGC, Jakarta : 2003 Prabowo, RP. Endometriosis. Ilmu Kandungan. Ed. 2 cet.6. p.314-316. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta:2008 Novak's Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002 by Lippincott Williams & Wilkins Sarah F, Elizabeth A. Chapter 7 - The Uterine Corpus.Kistner's Gynecology and Women's Health. Mosby Inc,USA: 1998 Adenomyosis in Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. The McGraw-Hill Companies.USA:2008 Roland DevliegerUterine,et al. Uterine Adenomyosis in the infertility clinic. Human Reproduction Update, Vol.9, No.2 pp. 139147, 2003 Iribarne C, Plaza J, De la Fuente P, et al. Intramyometrial cystic adenomyosis. J Clinc Ultrasound. Jun 1994;22(5):348-50. Uduwela, A.S., Perera, M.A.D., Aiqing, L. and Fraser, I.S. (2000) Endometrialmyometrial interface: relationship to adenomyosis and changes in pregnancy. Obstet. Gynecol. Survey, 55, 390400. Azziz, R. (1989) Adenomyosis: current perspectives. Obstet. Gynecol. Clin.North Am., 16, 221235. de Souza, N.M., Brosens, J.J., Schwieso, J.E., Paraschos, T. and Winston, R.M. (1995) The potential value of magnetic resonance imaging in infertility. Clin. Radiol., 50, 7579.

14

Anda mungkin juga menyukai