Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN DISEMBER TAHUN 2011
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

: LAM LILI

No. Kad Pengenalan

: 540730-08-5702

No. Akaun

: 114208618451

Nama Bank

: MALAYAN BANKING BERHAD

Alamat Bank

: CAWANGAN KEPONG, DESA JAYA

Gred/Kategori/

: DGA 32 HAKIKI

Jawatan

: GURU PENOLONG KANAN KOKURIKULUM

Gaji

RM 3700.20

RM 1070.02

Jumlah

RM 4770.22

Jenis/Model

No. Pendaftaran

Kuasa (c.c.)

Kelas Tuntutan

Pendapatan (RM) Elaun-elaun

Kenderaan

Alamat Pejabat.

Alamat Rumah

TEKSI

A/B/C/D/E (**)

SK (P) JALAN BATU

JALAN SULTAN ISMAIL
50350 KUALA LUMPUR.
14, JALAN 2/62, BANDAR MENJALARA,
KEPONG 52200 KUALA LUMPUR.

Tarikh

29, 30 NOV
DAN 1 DIS
2011

Waktu

Tujuan/Tempat

Bertolak

Sampai

12.00TGH

1.30 PTG

JARAK
(km)

DARI SEKOLAH KE
HOTEL GOLDCOURSE,
KLANG UNTUK
MENGHADIRI
TAKLIMAT
PENDEDAHAN KSSR
DAN PBS TAHUN 2
KEPADA GURU BESAR
PERINGKAT NEGERI
WILAYAH
PERSEKUTUAN.

K. Awam

TEKSI

(PERGI DAN BALIK )

JUMLAH

RM 50.00
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

3
Bagi:

RM

500 km pertama

KM

km x ... sen/km:

RM 50.00

150 km selepas

500 km: . km x ... sen/km:

RM

150 km selepas

650 km: . km x .. sen/km:

RM

150 km selepas

800 km: ... km x sen/km:

RM

150 km selepas

950 km: ...... km x ...... sen/km:

RM

150 km selepas

1,100 km: ...... km x ...... sen/km:

RM

150 km selepas

1,250 km: ...... km x ...... sen/km:

RM

150 km selepas

1,400 km: ...... km x ...... sen/km:

RM

150 km selepas

1,550 km: ...... km x ...... sen/km:

RM

150 km selepas

1,700 km: ...... km x ...... sen/km:

RM

Jumlah : RM 50.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit . ] : RM 50.00
Bas [Resit...........................................................................]: RM
Kereta Api [Resit................................................................]: RM
Feri [Resit...........................................................................]: RM
Lain-lain ( Basikal ). ): RM
Jumlah :

RM 50.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

. x Elaun Makan sebanyak RM ... / hari : RM

.. x Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM
Jumlah : RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
.......... x BSH sebanyak ....................../hari: RM
[Resit .....................................................]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:

RM

........... x Elaun Lojing sebanyak RM ......................../hari:

RM

Jumlah :

RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit ... ]:

RM

Tempat Letak Kereta [Resit..............................................]:

RM

Dobi [Resit .......................................................................]:

RM

Pos [ Resit .......................................................................]:

RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit ............................................]:

RM

Jumlah Kecil ( b ) : RM
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

: RM

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan

Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:

: RM 50.00

5
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat
atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan

(b)

di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau

pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 50.00
(d) panggilan telefon sebanyak RM ........................... dibuat atas urusan
rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh: 12.DIS 2011

(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh: 12 DIS 2011

..........................................
(Tandatangan)
.............................................
(Nama)
................................................
(Jawatan)
b/p Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawas

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak: Tuntutan sekarang

RM

Baki tuntutan / Baki dibayar balik

RM

catatan:(*)
(**)

- jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

- potong mana yang tidak berkenaan