Subfertilitas

Fitria Suryandari Stase Obsgin-FKIK UNTAN

Fertilitas
Kemampuan seorang istri utk hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya. Fertilitas fungsi satu pasangan yang sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran anak hidup Fertilitas dipengaruhi umur menurun sesudah umur 35 tahun

Sepasang suami isteri setelah bersenggama secara teratur (23x/minggu) tanpa memakai metode pencegahan belum mengalami kehamilan selama 1 tahun.

Jenis-jenis
1. Primer 2. Sekunder

DEFINISI dan PENGERTIAN DASAR

Infertilitas Primer Pasangan suami istri ( Pasutri ) tidak pernah mengalami konsepsi meskipun sanggama teratur selama > 12 bulan tanpa perlindungan.
Infertilitas Sekunder Pasutri sebelumnya pernah mengalami konsepsi ttp kmd tdk mampu konsepsi lagi meskipun sanggama teratur > 12 bulan tanpa perlindungan.

Kehamilan sia-sia ( wastage pregnancy ) Istri mampu hamil ttp tidak mampu melahirkan anak hidup atau tidak mampu hamil sampai genap bulan. Subfertilitas Pasutri mengalami kesulitan dalam mewujudkan konsepsi secara bersama karena fertilitas keduanya berkurang (kekurangsuburan). Infertilitas Ketidak mampuan Istri untuk konsepsi hamil melahirkan bayi hidup atau suami tidak mampu menghamili istri.

SYARAT FERTILITAS

Suami

1. Testis minimal 1 menghasilkan sperma normal. 2. Saluran Epididimis - vas deferens patent. 4. Kemampuan ereksi penetrasi 5. Ejakulasi adekuat sperma masuk sempurna di vagina.

Istri

1. Sistem neuroendokrin hipotalamus hipofisis ovarium mampu menghasilkan ovum. 2. Tuba Fallopii minimal 1 berfungsi normal ( patent ). 3. Uterus mampu menerima dan membesarkan embrio. 4. Vagina mampu menerima sperma.

Sebab-sebab infertilitas pd wanita

Infertilitas disengaja : - cara2 rakyat spt irigasi air garam jenuh - istibra berkala - cara kimiawi brp salep atau tablet - cara2 mekanis : pessarium occlusivum - IUD - oral pills - injectables - sterilisasi

Sebab-sebab infertilitas pd wanita

Infertilitas tdk disengaja : 1. gangguan ovulasi 2. kelainan mekanis

Penyebab Infertilitas pada Wanita

1. Tuba falopi (36%) 2. Gangguan ovulasi (32%) 3. Endometriosis (6%) 4. Tidak diketahui (40%)

Masalah infertilitas wanita

Masalah vagina : sumbatan/peradangan Masalah serviks : sumbatan kanalis servikalis, lendir serviks yg abnormal, malposisi dr serviks, kelainan anatomi serviks Masalah uterus : kurangnya prostaglandin dlm air mani, distorsi kavum uteri, peradangan endometrium, gangguan kontraksi uterus

Masalah infertilitas wanita

Masalah tuba : patensi tuba Masalah ovarium : ovulasi yg jrg tjd Masalah peritoneum

1. Gangguan spermatogenesis (<20jt/ml) 2. Cairan seminal < 2ml 3. Obstruksi duktus/ tubulus oleh inflamasi 4. Ketidakmampuan koitus/ ejakulasi

Penyebab Infertilitas pada Pria

Faktor Lain

1. Memakai celana jeans terlalu ketat 2. Mandi dengan air terlalu panas 3. Alkoholisme kronik/ merokok

Pemeriksaan pasangan infertil

Setiap pasangan infertil harus diperlakukan sebagai satu kesatuan Syarat pemeriksaan : 1. Istri yg berumur antara 20-30 tahun baru akan diperiksa setelah berusaha untuk mendapat anak selama 12 bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini apabila : a. pernah mengalami keguguran berulang b. diketahui mengidap kelainan endokrin c. pernah mengalami peradangan rongga panggul atau rongga perut; dan d. pernah mengalami bedah ginekologik

2. Istri yang berumur antara 31-35 th dapat diperiksa pada kesempatan pertama pasangan itu datang ke dokter 3. Istri pasangan infertil yang berumur antara 3640 tahun hanya dilakukan pemeriksaan infertilitas kalau blm mempunyai anak dari perkawinan ini 4. Pemeriksaan infrtilitas tidak dilakkan pada pasangan infertil yang yang salah satu anggota pasangannya mengidap penyakit yang dapat membahayakan kesehatan istri atau anaknnya.

1. Tahap wawancara identitas, riwayat kesh,perkawinan, infertilitas, hub sex n reproduksi 2. Pemeriksaan Fisik TB, BB, sebaran rambut, keadaan alat2 reproduksi 3. Pemeriksaan Lab Pria: analisis sperma Wanita: ovulasi

PEMERIKSAAN SUAMI A.Anamnesis

1. Riwayat penyakit sistemik : DM, TBC, Allergi dll 2. Pembedahan daerah genitalia, varicocele dll 3. Infeksi saluran kemih dan genitalia : GO, Sipilis , STD lain. 4. Trauma sekitar genitalia 5. Obat yg berpengaruh atau pemakaian obat yg lama. 6. Risiko pekerjaan : lingkungan panas, kimia, radiasi. 7. Kebiasaan : pakaian ketat , berendam panas dll 8. Merokok, alkohol, narkoba. 9. Kebiasaan seksual / sanggama. 10.Kemampuan ereksi penetrasi ejakulasi.

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum, gemuk, kurus 2. Vital sign C. PEMERIKSAAN KHUSUS GENITALIA. 1. Tanda kelamin sekunder. 2. Penis, bentuk, ukuran, kelainan hypoplasia, hypospadia kekuatan ereksi. 3. Scrotum kelainan kulit, tanda infeksi dll. 4. Testis jumlah, ukuran, penurunan testis, varicocele

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Analisa Semen a. diambil dengan masturbasi b. abstinensia 3 4 hari c. tampung pakai botol kaca mulut lebar d. langsung diambil dilaboratorium/ kurang 30 menit post ejaculasi ditempat lain dng transport yang benar. Penilaian : a. Normospermia b. Oligospermia c. Asthenospermia d. Teratospermia e. Gabungan oligo-terato-asteno-zoospermia. f. Azoospermia g. Aspermia 2. Laboratorium secara umum : darah, urine. 3. Hormonal : FSH, LH, Testosteron, Prolactin, Thyroid dll

Kriteria WHO utk sperma

Makroskopik
Warna : putih keruh, putih mutiara Bau khas/spesifik Mencair setelah 30 60 menit dikeluarkan Seperti lendir jernih, tanpa penggumpalan Volume 2 6 ml pH : 7 - 8 Viskositas sedang (tak encer, tak kental)

Kriteria WHO utk sperma2

Mikroskopik
Konsentrasi (/ml) dan jumlah sperma keseluruhan, (/eyakulat) Normozoospermia, bila sperma 20 jt/ml tetapi lebih utama 40 jt/eyakulat

Oligozoospermia, jika ketentuan baik/normal di atas tak terpenuhi Azoospermia, bila semen tak mengandung spermatozoa

Kriteria WHO utk sperma3

Mikroskopik
Motilitas sperma :
a - - bergerak maju. cepat dan lurus b - - gerak maju, kurang cepat, kurang lurus c - - gerak di tempat, tak maju d - - tak gerak/diam mati

Baik/normal, bila bila a 25%, atau a + b 50% normozoospermia Kurang/tak baik, jika tak dpt memenuhi ketentuan di atas asthenozoospermia

Kriteria WHO utk sperma4

Mikroskopik
Morfologi sperma :
Baik/normal, oval ukuran 1 u, ekor relatif lurus dan cukup panjang Tak baik/tak normal, jika ketentuan baik/normal di atas tak terpenuhi

Kesimpulan :
Baik, bila bentuk baik/normal 30% Tak baik, teratozoospermia, ketentuan di atas tak dapat dipenuhi

Kriteria WHO utk sperma5

Mikroskopik, tambahan
Eritrosit, harus tidak ada Leukosit, 0 3 /LPB Penggumpalan, harus tak ada. Bila ada, dpt :
Kepala kepala Kepala ekor Ekor - ekor

Merupakan gangguan fungsi imunologik

SEMEN ANALYSIS ( Normal values ) : WHO 1. Volume > 2 cc 2. Konsentrasi > 20 juta/ ml 3. Motilitas > 50 % good atau > 25 % exellent 4. Morfologi > 30 % normal 5. Leukosit < 1 juta / ml 6. Aglutinasi < 20 % 7. Sperm Mar test < 10 % aglutinasi
SPERMA ABNORMAL 1. Oligozoospermia: konsentrasi sperma < 20 juta 2. Azoospermi: ejakulat ada ( > 0 CC ), konsenstrasi= 0 3. Aspermia: ejakulat= 0, sperma = 0 4. Astenozoospermia= sperma > 20 jt, motilitas a < 25 % 5. Teratozoospermia= sperma > 25 jt, motilitas a > 25 %, morfologi normal < 50 %

PEMERIKSAAN ISTERI
A. Anamnesis

1. Riwayat fertilitas sebelumnya. 2. Komplikasi kehamilan sebelumnya 3. Pemakaian kontrasepsi sebelumnya 4. Riwayat penyakit yg berpengaruh: DM, TBC, Tiroid 5. Obat-obatan terutama jangka panjang 6. Pmbedahan daerah perut, genitalia 7. Riwayat radang panggul, infeksi genital 8. Kelainan genitalia,bentuk , keluarnya ASI 9. Risiko pekerjaan 10.Riwayat haid dan tanda ovulasi, lendir yg lebih banyak pd pertengahan siklus, PMS. 11.Cara, waktu sanggama, ggn sanggama

B.PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. 4. Keadaan umum : obesitas , BB / TB Vital sign Tanda kelamin sekunder, mamae, pinggul, distribusi rambut Periksa dalam vagina kelainan anatomis, infeksi dll

C. PEMERIKSAAN PENDUKUNG

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Suhu basal badan : monofasik / bifasik Pemeriksaan lendir cervix : Spinbarkeit test, Fern test Uji pasca sanggama interaksi cervix >< sperm Sampling endometrium microcurettage PA Ultrasonografi kelainan genitalia interna Hysterosalpingography bentuk dan fungsi cavum uteri, saluran tuba. 7. Laparoscopy dan Chromotubasi : diagnostik terapi 8. Laboratorium umum 9. Laboratorium hormonal : Prolactin, Estrogen, Progesteron, FSH, LH, Thyroid 1,2,3,4 bisa dilaksanakan di pelayanan primer ( Puskesmas )

SUHU BADAN BASAL ( BBT ) 1. diukur setiap pagi segera setelah bangun tidur 2. dengan termometer yg sama pada sublingual 3. mulai hari pertama haid s/d haid yaddicatat pada grafik bifasik / monofasik 4. Pengganggu : demam karena sakit, kurang tidur

CERVICAL MUCOUS TEST 1. Dilaksanakan pada masa subur. 2. Pasang speculum vagina sampai portio ostium uteri externum terlihat jelas. 3. Ambil lendir cervix , dinilai a. kejernihan lendir b. Spinbarkeit test pembenangan 6- 10 cm c. Fern test preparat basah pd gelas objek mikroskop gambaran daun pakis. 4. Arti : bila baik Oestrogen + progesteron baik ada ovulasi.

FERN TEST baik

More-fertile mucus Fig.11-8: More-fertile mucus, spinnbarkeit. Good spinnbarkeit means that the mucus can hold a stretch to 10-20 cms (5 inches)

UJI PASCA SANGGAMA 1. sangat bermanfaat menilai interaksi cervix dan spermatozoa 2. dilaksanakan pada perkiraan masa subur. 3. diperiksa 8 10 jam pascasanggama. 4. Pasca sanggama isteri dengan posisi tetap telentang (pantat sedikit diganjal ) pakai pembalut, tidak boleh dibersihkan, tidak boleh mandi, kencing 5. spesimen dari 1. Fornix Posterior 2. Ectocervix 3.Endocervix pengambilan pakai spuit steril dan jarum plastik besar, jarum berbeda pada masing tempat , letakkan pd kaca objek 6. periksa dng mikroskop

histerosalpingografi

MICROCURETTAGE 1. dilaksanakan pada hari ke 2 atau 10 menstruasi prahaid 2. laksanakan prosedur curettage 3. pakai microcurettage ambil sedikit endometrium 4. jadikan preparat hapus fiksasi dng alkohol 95 % 5. kirim PA 6. antara hari 2 7 proliferasi estroge 10 kelenjar mulai berkelok prahaid kelenjar berkelok + glycogen 7. pengambilan spesimen setelah hari 10 harus yakin tidak ada kehamilan !!! 1. Pasca curettage berikan antibiotika.

BEDAH MIKRO REKONSTRUKSI

KURANG MEMBERIKAN HASIL

YANG MEMUASKAN

REKAYASA TEHNOLOGI REPRODUKSI REKAYASA TEKNOLOGI REPRODUKSI (Assisted Reproductive Technology)

ASSISTED REPRODUCTION TECHNIQUES ( ART)

Usaha membantu terjadinya fertilisasi dan kehamilan dimana bila tidak dimungkinkan terjadinya fertilisasi secara alami dengan rekayasa reproduksi. ART meliputi : 1. Intra Uterine Insemination ( IUI ) di Indonesia sering disebut AIH ( Artificial insenination husband ) 2. InVitro Fertilization ( IVF ) 3. Cloning

REKAYASA PENINGKATAN FUNGSI REPRODUKSI

INSEMINASI BUATAN

TEHNOLOGI REKAYASA REPRODUKSI

1. 2. 3.

INTRA VAGINA INTRA CERVICAL INTRAUTERINA

1. 2. 3. 4.

Tandur alih gamet intra tuba Tandur alih zigut intra tuba Fertilisasi invitro. Injeksi sperma kedalam sitoplasma telur

INTRA UTERINE INSEMINATION / AIH Dengan bantuan alat khusus spermatozoa dimasukkan langsung ke dalam cavum uteri. Indikasi : a. Jumlah spermatozoa kurang dari normal b. Secara teknis, suami tidak bisa menyampaikan semen sampai dekat cervix. d. Pemilihan jenis kelamin anak ( sexing )

Syarat : 1. Istri dipastikan ada foliculogenesis ovulasi 2. Saluran tuba minimal satu patent 3. Uterus normal 4. Semen bisa diproses untuk inseminasi.
Cara pelaksanaan : ISTRI - Induksi ovulasi - Pantau maturasi folikel - Folikel mature > 17 mm suntik hCG 36 jam IUI - D inseminasi .. SUAMI

- sperma dng masturbasi - proses semen dengan washing swim up

posisi lithotomi masukkan spermatozoa dengan canula khusus via canalis cervicalis cav uteri Washing : sperma dipisahkan dengan diencerkan pakai media t3 Swim up : centrifuge 2000 RPM jelek tenggelam baik berenang kepermukaan tangkap dng pipet khusus

Mengapa spermatozoa harus diproses? ( tidak boleh pakai whole sperm )

- Memisahkan semen dengan spermatozoa washing - Semen mengandung bermacam partikel dan debries berupa protein, infeksi, prostaglandin dll. . Penularan infeksi . Protein akan dikenali sbg benda asing immunologi - Prostaglandin kontraksi uterus nyeri - Memilih spermatozoa exellence + good ( a + b ) sebanyak mungkin atau separasi sperma laki / perempuan untuk keinginan sexing ( pemilihan kelamin anak ) dengan proses centrifuge swim up - separasi Keberhasilan 15 25 % Bisa diulang sampai 3 X , bila gagal IVF ?

INVITRO FERTILIZATION = TEST TUBE BABY = BAYI TABUNG

* IVF mrpk harapan bagi pasangan infertilitas * Bayi pertama IVF Louis Brown 1978

Pengertian : Fertilisasi dilaboratorium menaburkan spermatozoa pada Oocyt yg diambil dengan aspirasi ( pick up ) dari folikel Menjadi Embryo tandur didalam uterus melalui canalis Cervicalis.

Syarat keberhasilan IVF Folikel matang dan spermatozoa yang baik Uterus normal siap untuk kehamilan Laboratorium yang baik Fertilisasi Embryo baik Tandur alih baik. Keberhasilan 30 35 % Syarat peserta IVF 1. Pengelolaan infertilitas lengkap 2. Umur istri < 38 tahun 3. Punya biaya mahal 4. Pasangan suami istri yang syah. 5. Oocyte dan sperma dari pasutri syah.

Indikasi
1. Tuba Fallopii buntu / rusak tidak bisa diperbaiki 2. Endometriosis yg sulit diobati perlekatan berat 3. Spermatozoa jumlah kurang untuk terjadi fertilisasi alami 4. Infertilitas yang tidak diketahuai sebabnya dengan pemeriksaan pasutri keduanya normal ( idiopatik = unexplained ) 5. Cervix / lendir cervix tidak normal 6. Faktor immunologi 7. Luteizing Unrupturer Follicle ( LUF ). 8. Gangguan peritoneum

Pelaksanaan
1. Persiapan / pemeriksaan lengkap infertilitas 2. Pengobatan penyamarataan folikel ( Down Regulation ) dg GnRH Analog 3. Pemicuan ovulasi ( super ovulasi ) dng regimen t3 4. Pemantauan pematangan folikel USG , Estriol, LH sampai didapat folikel matang > 17 mm 5. Panen oocyte ( ovum pickup ) aspirasi trans vaginal USG 6. Fertilisasi oocyte vs Spermatozoa yg sudah diproses 7. Embryo Transfers 8. Kehamilan persalinan Sectio Caesar.

ICSI

Prognosis infertilitas
Umur suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan pada kemungkinan kehamilan (frekuensi sanggama dan lamanya perkawinan)