Anda di halaman 1dari 24

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31359/4/Chapt er%20II.

pdf BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Diabetes Melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Purnamasari, 2009). 2.1.2. Klasifikasi Diabetes Melitus Klasifikasi diabetes melitus menurut ADA (American Diabetes Association) 2009 yaitu : . Diabetes Melitus Tipe 1 Diabetes tipe ini disebabkan karena destruksi sel beta pankreas yang bertugas menghasilkan insulin. Tipe ini menjurus ke defisiensi insulin absolut. Proses destruksi ini dapat terjadi karena proses imunologik maupun idiopatik. . Diabetes Melitus Tipe 2Tipe ini bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. . Diabetes Melitus Tipe Lain 1. Defek genetik fungsi sel beta akibat mutasi di : 3. 4. a) kromosom 12, HNF- ( dahulu MODY 3) b) kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)

c) kromosom 20, HNF- (dahulu MODY 1)

. d) kromosom 13, insulin promoter factor ( dahulu MODY 4) . e) kromosom 17, HNF-1 (dahulu MODY 5) . f) kromosom 2, Neuro D1 (dahulu MODY 6) DNA mitokondria 2. Defeksindrom Rabson Mendenhall, diabetes lipoatrofik, lainnya. genetik kerja insulin : resistensi insulin tipe A, eprechaunism, 5. Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, trauma/pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik, hemikromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya. Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme, somatostatinoma, aldosteronoma, lainnya. Karena obat/zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid, lainnya. Infeksi : rubella kongenital, CMV. Imunologi (jarang) : sindrom Stiffman, antibody antireseptor insulin.

6.

7. 8. 9.

10. Sindrom genetik lain : sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolframs ataksia Friedreichs, chorea Huntington, porfiria, sindrom Prader Willi, lainnya. d. Diabetes Kehamilan 2.1.3. Faktor Resiko Diabetes Melitus Faktor-faktor risiko terjadinya Diabetes melitus tipe 2 menurut ADA dengan modifikasi terdiri atas : a. Faktor risiko mayor :

. 1) Riwayat keluarga DM. . 2) Obesitas. . 3) Kurang aktivitas fisik. . 4) Ras/Etnik.


Universitas Sumatera Utara

. 5) Sebelumnya teridentifikasi sebagai IFG. . 6) Hipertensi. . 7) Tidak terkontrol kolesterol dan HDL. . 8) Riwayat DM pada Kehamilan. . 9) Sindroma polikistik ovarium. b. Faktor risiko lainnya : . 1) Faktor nutrisi. . 2) Konsumsi alkohol. . 3) Kebiasaan mendengkur. . 4) Faktor stress. . 5) Kebiasaan merokok. . 6) Jenis kelamin. . 7) Lama tidur. . 8) Intake zat besi. . 9) Konsumsi kopi dan kafein.

. 10) Paritas. . 11) Intake zat besi (ADA, 2007 ) 2.1.4. Patofisiologi Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya kekurangan insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu : a. b. c. Rusaknya sel-sel pankreas karena pengaruh dari luar (virus, zat kimia tertentu, dll). Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas. Desensitasi/kerusakan reseptor insulin (down regulation) di jaringan perifer (Manaf, 2009).

Universitas Sumatera Utara

Aktivitas insulin yang rendah akan menyebabkan ; a. Penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati melalui proses glukoneogenesis dan glikogenolisis. Karena sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa tanpa bantuan insulin, timbul keadaan ironis, yakni terjadi kelebihan glukosa ekstrasel sementara terjadi defisiensi glukosa intrasel - kelaparan di lumbung padi. Kadar glukosa yang meninggi ke tingkat dimana jumlah glukosa yang difiltrasi melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi akan menyebabkan glukosa muncul pada urin, keadaan ini dinamakan glukosuria.

b.

c.

Glukosa pada urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O bersamanya. Keadaan ini menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai oleh poliuria (sering berkemih). Cairan yang keluar dari tubuh secara berlebihan akan menyebabkan dehidrasi, yang pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darah turun mencolok. Kegagalan sirkulasi, apabila tidak diperbaiki dapat menyebabkan kematian karena penurunan aliran darah ke otak atau menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat tekanan filtrasi yang tidak adekuat. Selain itu, sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstrasel yang hipertonik. Akibatnya timbul polidipsia (rasa haus berlebihan) sebagai mekanisme kompensasi untuk mengatasi dehidrasi.

d.

e.

f.Defisiensi glukosa intrasel menyebabkan sel kelaparan akibatnya nafsu makan (appetite) meningkat sehingga timbul polifagia (pemasukan makanan yang berlebihan). g. Efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak menyebabkan penurunan sintesis trigliserida dan peningkatan lipolisis. Hal ini akan menyebabkan mobilisasi besar-besaran asam lemak dari simpanan trigliserida. Peningkatan asam lemak dalam darah sebagian besar digunakan oleh sel

Universitas Sumatera Utara

sebagai sumber energi alternatif karena glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel.h. Efek insulin pada metabolisme protein menyebabkan pergeseran netto

kearah katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan otot rangka lisut dan melemah sehingga terjadi penurunan berat badan (Sherwood, 2001). 2.1.5. Gejala dan Tanda-Tanda Diabetes Melitus Gejala dan tanda-tanda DM dapat digolongkan menjadi gejala akut dan gejala kronik. a. Gejala Akut Penyakit Diabetes melitus Gejala penyakit DM dari satu penderita ke penderita lain bervariasi bahkan, mungkin tidak menunjukkan gejala apa pun sampai saat tertentu. 1) Pada permulaan gejala yang ditunjukkan meliputi serba banyak (Poli), yaitu: a. b. c. Banyak makan (poliphagia). Banyak minum (polidipsia). Banyak kencing (poliuria).

2) Bila keadaan tersebut tidak segera diobati, akan timbul gejala: a. Banyak minum.b. Banyak kencing.c. Nafsu makan mulai berkurang/ berat badan turun dengan cepat (turun 5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu).d. Mudah lelah.e. Bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual, bahkan penderita akan jatuh koma yang disebut dengan koma diabetik.
Universitas Sumatera Utara

b. Gejala Kronik Diabetes melitus Gejala kronik yang sering dialami oleh penderita Diabetes melitus

adalah sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Kesemutan.Kulit terasa panas, atau seperti tertusuk-tusuk jarum. Rasa tebal di kulit.Kram. Capa i. Mudah mengantuk.Mata kabur, biasanya sering ganti kacamata Gatal di sekitar kemaluan terutama wanita.Gigi mudah goyah dan mudah lepas kemampuan seksual menurun,bahkan impotensi.Para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan, atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4 kg. 2.1.6. Diagnosis Diagnosis DM ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan kadar glukosa darah. Untuk penentuan Diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan WHO, sedangkan untuk pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler.
Universitas Sumatera Utara

Kriteria diagnosis DM menurut ADA tahun 2007 dapat dilihat pada tabel 1 di bawah ini Tabel 2.1. Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus Kriteria diagnosis DM

a. Gejala klasik DM + Kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/ dl (11.1 mmol/ merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan w klasik adalah: poliuria, polidipsia, polifagia, dan berat badan turun tanpa seba

b. Gejala klasik DM + Kadar glukosa darah puasa 126 mg/ dl (7.0 mmol/L). Puasa adalah pasien tak mendapat kalori sedikitnya 8 jam.

c. Kadar glukosa darah 2 jam PP 200 mg/ dl (11,1 mmol/L) TTGO dilakukan menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gr glukosa anhidrus yang

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka d

kelompok TGT atau GDTP tergantung dari hasil yang diperoleh :

TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dl (7,8-11 puasa antara 100 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/L) 2.1.7. Patogenesis Komplikasi pada Diabetes Melitus Banyak mekanisme yang mengaitkan hiperglikemia dengan komplikasi jangka panjang diabetes. Saat ini, terdapat 2 mekanisme yang dianggap penting : a. Glikosilasi Non Enzimatik. Glikosilasi non enzimatik adalah proses perlekatan glukosa secara kimiawi ke gugus amino bebas pada protein tanpa bantuan enzim. Produk glikosilasi kolagen dan protein lain yang berumur panjang dalam jaringan interstisium dan
Universitas Sumatera Utara

dinding pembuluh darah mengalami serangkaian tata ulang kimiawi (yang berlangsung lambat) untuk membentuk irreversible advanced glycosylation end products (AGE), yang terus menumpuk di dinding pembuluh. AGE memiliki sejumlah sifat kimiawi dan biologik yang berpotensi patogenik : . 1) Pembentukan AGE pada protein, seperti kolagen, menyebabkan pembentukan ikatan-silang diantara berbagai polipeptida ; hal ini kemudian dapat menyebabkan terperangkapnya protein interstisium dan plasma yang tidak terglikosilasi. Terperangkapnya lipoprotein densitas rendah (LDL) sebagai contoh, menyebabkan protein ini tidak dapat keluar dari dinding pembuluh dan mendorong pengendapan kolesterol di intima sehingga erjadi percepatan aterogenesis. AGE juga dapat mempengaruhi struktur dan fungsi kapiler, termasuk kapiler di glomerulus ginjal , yang mengalami

penebalan membrane basal dan menjadi bocor. . 2) AGE berikatan dengan reseptor pada banyak tipe sel, seperti sel endotel, monosit, makrofag, limfosit, dan sel mesangium. Pengikatan ini menimbulkan beragam akt ivitas biologis, termasuk emigrasi monosit, pengeluaran sitokin dan faktor pertumbuhan dari makrofag, peningkatan permeabilitas endotel, dan peningkatan proliferasi fibroblast serta sel otot polos serta sintesis matriks ekstrasel. Semua efek ini berpotensi menyebabkan komplikasi diabetes. b. Hiperglikemia intrasel disertai gangguan pada jalur-jalur poliol. Hiperglikemia intrasel disertai gangguan pada jalur-jalur poliol merupakan mekanisme utama kedua yang diperkirakan berperan dalam timbulnya komplikasi yang berkaitan dengan hiperglikemia. Pada sebagian jaringan yang tidak memerlukan insulin untuk transpor glukosa (misal, saraf, lensa, ginjal, pembuluh darah), hiperglikemia menyebabkan peningkatan glukosa intrasel, yang kemudian dimetabolisme oleh aldosa reduktase menjadi sorbitol, suatu poliol, dan akhirnya
Universitas Sumatera Utara

menjadi fruktosa. Perubahan ini menimbulkan beberapa efek yang tidak diinginkan. Penimbunan sorbitol dan fruktosa menyebabkan peningkatan osmolaritas intrasel dan influks air, dan akhirnya menyebabkan cedera sel osmotik (Kumar, Salzler & Crawford, 2007). 2.2. Manifestasi Kulit Pada Diabetes Melitus 2.2.1. Patofisiologi Patofisiologi timbulnya manifestasi penyakit kulit pada penderita diabetes melitus belum sepenuhnya diketahui. Menurut Djuanda

(2007), kadar gula kulit (glukosa kulit) merupakan 55% kadar gula darah (glukosa darah) pada orang biasa. Pada penderita diabetes, rasio meningkat sampai 69-71% dari glukosa darah yang sudah meninggi. Pada penderita yang sudah diobati pun rasio melebihi 55 %. Gula kulit berkonsentrasi tinggi di daerah intertriginosa dan interdigitalis. Hal tersebut mempermudah timbulnya dermatitis, infeksi bakterial (terutama furunkel), dan infeksi jamur (terutama kandidosis). Keadaan-keadaan ini dinamakan diabetes kulit. Kondisi hiperglikemia juga menyebabkan terjadinya gangguan mekanisme sistem imunoregulasi. Hal ini menyebabkan menurunnya daya kemotaksis, fagositosis dan kemampuan bakterisidal sel leukosit sehingga kulit lebih rentan terkena infeksi. Pada penderita DM juga terjadi disregulasi metabolisme lipid sehingga terjadi hipertrigliserida yang memberikan manifestasi kulit berupa Xantoma eruptif. Pada DM tipe 2 terjadi resistensi insulin sehingga sering terjadi hiperinsulinemia yang menyebabkan abnormalitas pada proliferasi epidermal dan bermanifestasi sebagai Akantosis nigrikan (Tin, 2009)
Universitas Sumatera Utara

2.2.2. Jenis Manifestasi Kulit pada Diabetes Melitus Manifestasi kulit tersebut mencakup : a. Dermatopati Diabetika Nama dermatopatia sejajar dengan nama-nama retinopati, neuropati, dan nefropati pada sindrom diabetes melitus. Pada dermatopatia tampak papul-papul miliar bulat, tersusun secara linier dan terdapat di bagian ekstensor ekstremitas. Lesi menyembuh sebagai sikatriks dengan lekukan sentral. Lesi primer terlihat pada penderita yang berusia 30 tahun ke atas (Djuanda, 2007). Patogenesis dermatopati diabetika diduga terjadinya kelainan mikrovaskular akibat gangguan sistem kolagen berupa

mikroangiopati. b. Xantoma Eruptif (XE) Xantoma diabetikorum tampak sebagai papul bulat yang berwarna kuning kemerah-merahan dan kadang-kadang disertai teleangiektasis. Tempat predileksi ialah bokong, siku dan lutut. Xantoma terutama terlihat pada wanita berusia 20 50 tahun dengan obesitas. Trauma merupakan factor predisposisi. Mekanisme xantoma eruptif pada penderita DM diduga akibat disregulasi metabolism lipid sehingga menyebabkan terjadinya hipertrigliserid. Adanya hipertrigliserid akan menyebabkan lipoprotein berakumulasi pada sel makrofag di dermis kulit yang bermanifestasi sebagai papul eruptif ( Tin, 2009). Gambar 2.1. Xantoma eruptif (Fitzpatrick, 1997)

Universitas Sumatera Utara

c. Nekrobiosis Lipoidika Diabetikorum (NLD) NLD terdiri atas bercak numular atau plak merah dengan sentrum kuning.Biasanya NLD berlokalisasi di kedua tungkai, jarang sekali di badan. Histologik terdapat degenerasi jaringan ikat dengan focus nekrobiotik di korium. Kolagen dan elastin berubah menjadi lipid, oleh karena itu NLD juga dinamakan dermatitis atrophicans diabetic. NLD dikenal sebagai cutaneous marker dari diabetes melitus. Baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 dapat bermanifestasi sebagai lesi NLD. Insidensi NLD berkisar 3-7 per 1000 penderita diabetes melitus (Flrez, Cruces & Jimenez, 2003). Patogenesis NLD diduga akibat adanya hiperglikemia yang menyebabkan disregulasi protein seperti kolagen, sehingga terjadi disgradasi protein non- enzymatic glycosylation (NEG) dan penumpukan protein Advanced Glycosylation End Products (AGEs). Sebagai akibatnya terjadi penurunan solubilitas asam dan enzimatik di dalam kolagen kulit, salah satunya menyebabkan gangguan mikrovaskuler. Gangguan mikrovaskular ini berupa perubahan arteriolar pada area yang mengalami nekrobiosis kolagen kulit akibat agregasi platelet. Reaksi inflamasi ini menghasilkan granulomatosa inflamasi pada arteriolar yang bermanifestasi sebagai papul atau plak di kulit. Gambar 2.2. Nekrobiosis lipoidika diabetikorum (Fitzpatrick, 1997)

Universitas Sumatera Utara

d. Akantosis NigrikanAkantosis nigrikan adalah penyakit kulit yang ditandai penebalan pada kulit dengan tekstur seperti beludru di area lipatan, terutama daerah leher, axial atau paha, disertai hiperpigmentasi, kesan kulit kotor dan asimptomatik. Penyakit ini dapat terjadi karena factor herediter, obesitas, berhubungan dengan gangguan endokrin, obat ataupun malignansi. Pada penderita DM telah terjadi gangguan endokrin, pada DM tipe 2 resistensi terhadap insulin predisposisi terjadi hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia ini memicu abnormalitas pada proliferasi epidermal sehingga terjadi penebalan kulit disertai hiperpigmentasi yang disebut akantosis nigrikan (Tin, 2009). Gambar 2.3. Akantosis nigrikan (Fitzpatrick, 1997) e. Ulkus DiabetikaPatogenesis ulkus diabetika meliputi berbagai mekanisme yaitu akumulasi

protein Advanced Glycosylation End Products (AGEs) yanh menyebabkan gangguan pada kaskade wound healing yang menyebabkan lambatnya penyembuhan luka. Selain itu menurunnya inervasi sensori kutaneous menyebabkan gangguan pada signaling neuroinflamatory melalui sel keratinosit, fibroblast, sel endothelial maupun sel inflamatori yang menyebabkan vaskulopati dan neuropati.

Universitas Sumatera Utara

f. Infeksi KulitKemudahan infeksi pada penderita DM disebabkan kondisi hiperglikemia atau asidosis yang menyebabkan menurunnya fungsi sel T kutaneus dan berakibat melambatnya gerakan kemotaksis, fagositosis, dan menurunnya kemampuan bakterisidal sel leukosit. Jenis bakterial dan fungal yang sering terlibat meliputi : Streptokokus grup A, Streptokokus grup B, Stafilokokus dan Kandida. g. Bercak Tibial (shin spot)Makula-makula hiperpigmentasi tampak pada daerah anterolateral tungkai bawah. Bercak-bercak tersebut berkorelasi dengan neuropatia dolenta dan arefleksi.

h. Pigmented Pretibial Patches (PPP)Nama PPP mencakup bercakbercak tibial (shin spot) dan lesi-lsei bulat, atrofik, dan dengan lekukan (depresi). Lesi-lesi terakhir ini terdapat di bagian ekstensor tungkai bawah, terutama didaerah maleolus internus dan pretibial. i. Malum Perforans PedisUlkus perforans disebabkan oleh perubahan degeneratif pada saraf dan terdapat pada penderita yang lemah, terutama pada tabes dorsalis, lepra, dan diabetes melitus. j. Granuloma Anulare (GA)Granuloma anulare (GA) adalah peradangan kulit kronis yang ditandai dengan adanya papul eritema anuler tepi polisiklik dengan sentral datar dan kesan menyembuh. Biasanya terdapat di area punggung tangan, siku, lutut dan dapat menyebar ke seluruh badan. Patogenesis GA terjadi apabila di sekitar pembuluh darah kecil terjadi reaksi inflamasi yang mengakibatkan gangguan sistem kolagen dan jaringan elastik di kulit sehingga memberikan gambaran sebagai vaskulitis.
Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.4. Granuloma anulare (Fitzpatrick, 1997) k. Bula DiabetikaBula diabetika adalah kelainan berupa bula berisi cairan bening, tanpa tanda inflamasi di sekitar bula, dan tidak disertai gejala nyeri atau

gatal. Bula dapat membesar dan bila terkena trauma mudah pecah, meninggalkan area erosi tertutup krusta. Bula diabetika ini muncul spontan, mendadak dan tidak disertai tanda inflamasi, lebih sering terjadi di akral dan sering terjadi pada penderita DM yang kronik dengan neuropati perifer (Flrez, Cruces & Jimenez, 2003). Gambar 2.5 Bulla diabetika (Fitzpatrick, 1997) l. Komplikasi Dermatologik Akibat Pengobatan Diabetes Melitus Komplikasi dermatologic dapat timbul pada pemberian 3 jenis obat yaitu : sulfonylurea yang hipoglikemik, senyawa biguanidin, dan insulin. Sulfonylurea yang hipoglikemik dapat menimbulkan reaksi alergik, misalnya pruritus, eritema,

Universitas Sumatera Utara

dermatitis generalisata dengan febris. Biasanya reaksi timbul sesudah 1-3 pekan. Kadang-kadang timbul foto-sensitisasi atau purpura. Senyawa biguanidin dapat menyebabkan reaksi-reaksi dermatologic, tetapi jauh lebih jarang daripada reaksi- reaksi dalam alat cerna. Insulin dapat menimbulkan lipodistrofi, obesitas, reaksireaksi alergik (biasanya urtika), atau kadang-kadang juga keloid. Lipodistrofi hipertrofik menimbulkan penonjolan yang menyerupai lipoma dan tidak nyeri. Lipodistrofi atrofik tampak sebagai kulit yang lekuk dan atrofik (Djuanda, 2008).