Anda di halaman 1dari 2

Formulir Rekapitulasi Pengganti (FRP) Rumah Tangga Sasaran Penerima Manfaat (RTS-PM) Program Raskin Juni-Desember 2012

Provinsi

: _____________________

Kecamatan

: _____________________

Kab/Kota : _____________________

Kelurahan/Desa : _____________________

PENGGANTIAN/PERUBAHAN RTS-PM DALAM DAFTAR PENERIMA RASKIN DILAKUKAN MELALUI M,USYAWARAH DESA/KELURAHAN DAN TIDAK DIPERKENANKAN MENGUBAH JUMLAH PENERIMA RASKINDI DESA/KELURAHAN. USULAN RTS-PM YANG DIKELUARKAN DARI DAFTAR PENERIMA MANFAAT (DPM) No. (sesuai nomor dalam Poster DPM) Nama Kepala Rumah Tangga (KRT) (nama lengkap sesuai dalam Poster DPM) Nama Pasangan Rumah Tangga (PKRT) (nama lengkap sesuai di dalam Poster DPM) Alasan Dikeluarkan (beri tanda di salah satun kotak) RT tercatat Seluruh lebih dari 1 RT anggota RT Rt kali Pindah sudah Kaya (duplikasi meninggal RT)

Alamat Lengkap

*Fomulir ini dapat diperbanyak

CATATAN : USULAN RTS-PM YANG DIMASUKKAN KE DALAM DPM HANYA UNTUK MENGGANTIKAN RTS-PM YANG DIKELUARKAN DARI DPM DAN JUMLAHNYA HARUS SAMA DENGAN RTSPM YANG DIKELUARKAN (PADA HALAMAN 1)

USULAN RTS-PM YANG DIMASUKKAN KE DALAM DAFTAR PENERIMA MANFAAT (DPM)


Kepala Rumah Tangga (KRT) No. Nama Bulan/ Tahun Lahir Pasangan Kepala Rumah Tangga (PKRT) Bulan/ Nama Tahun Lahir Alamat Lengkap

, ..2012 Kepala Desa/Lurah

( . )

*Fomulir ini dapat diperbanyak