Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama : Tn.

S Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 60 tahun Alamat : Babakan Timur Cakra Pekerjaan :MRS : 01 April 2009/ 23.00 WITA Tgl pemeriksaan: 02 April 2009/ 07.30 WITA II. Anamnesa Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu. Nyeriawalnya dirasakan di daerah ulu hati, lama kelamaan rasa nyeri dirasakan makintajam dan menjalar sampai ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerusdan nyeri terasa hebat sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas dansulit untuk tidur. Nyeri bertambah hebat apabila pasien berjalan, BAB sertaduduk. Keluhan ini disertai mual, muntah (1x) dan nafsu makan menurun.Benjolan pada perut kanan bawah disadari pasien sejak 2 hari yang lalu. Riwayatpanas badan (+), naik turun. BAB (-) sejak 2 hari yang lalu. BAK lancar. BAB/BAK terasa sakit/ panas. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama pada tanggal 9 Maret 2009. Riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tidak ada. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita hal serupa. Riwayat pengobatan sebelumnya : Pasien mengaku selama sakit pernah berobat ke Puskesmas dan diberi obatminum serta disarankan untuk banyak minum air putih dan sejak 1 minggu yanglalu melakukan kontrol ke dokter praktek swasta dan disarankan untuk kontrollagi ke RSU Prov. NTB. 2 III.Pemeriksaan Fisik Status generalis Keadaan umum

: Baik Kesadaran : E 4V 5M 6 A.Tanda vital : Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi : 84x/ menit Respirasi : 18x/ menit Suhu aksila: 36,90C B.Pemeriksan Fisik Umum : a. Kepala-leher : Kepala : bentuk simetris, deformitas (-). Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-). b. Thorax-Cardiovascular : Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas normal. Palpasi : gerakan dinding dada simetris, iktus kodis (+) Perkusi : paru : sonor ;jantung : pekak. Auskultasi : Cor : S1S2 regular, tunggal, murmur (-). Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-. c. Abdomen-Pelvic-Inguinal : Inspeksi : Distensi (+), Daram Contour (-), darm steifung (-), tampak peninggian pada kuadran kanan bawah, hiperemi (-), jejas (-) Auskultasi : BU (+) N. Palpasi : defans muskular (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+),Nyeri tekan titik Mc Burney (+), nyeri lepas (+), Terabamassa pada kuadran kanan bawah uk. 5x3 cm, konsistensipadat, permukaan rata dan tidak berbenjol-benjol, hepar danlien tidak teraba, ginjal tidak teraba. 3 Perkusi : Timpani pada semua kuadran kecuali pada lokasi massa

(redup). Pelvic : Tampak normal, tidak ada benjolan, tidak teraba massa, nyeri tekan suprapubik (-). Inguinal : tidak tampak kelainan pada sisi kanan dan kiri, tidak adabenjolan, tidak teraba massa, pembesaran KGB (-), nyeritekan (-). d. Uro-genital : Penis : kulit dalam batas normal, OUE (+) pada glans penis. Scrotum : kulit dalam batas normal, testis (+) konsistensi kenyal. Hematuria (-). e. Anal-perianal : RT : tonus spincter ani adekuat, mukosa rectum licin, massa (-), nyeri (+),pembesaran prostat (-), pemukaan rata, simetris, sulcus teraba, bagian atasteraba. Sarung tangan: feses (+), lendir (-), darah (-).. f.Ekstremitas atas-axilla : Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB (-). g.Ekstremitas bawah : Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat. C.Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) : Abdomen Inspeksi: Distensi (+), Daram Contour (-), darm steifung (-), tampak peninggian pada kuadran kanan bawah, hiperemi (-), jejas (-) Auskultasi: BU (+) N. Palpasi : defans muskular (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Nyeritekan titik Mc Burney (+), nyeri lepas (+), Teraba massa padakuadran kanan bawah uk. 5x3 cm, konsistensi padat, permukaanrata dan tidak berbenjol-benjol, hepar dan lien tidak teraba, ginjaltidak teraba. 4 Perkusi : Nyeri ketok (+) pada kuadran kanan bawah, timpani pada semua kuadran kecuali pada lokasi massa (redup). Pemeriksaan Khusus Rovsing sign(+ ), Blumberg sign(+ ), Psoas sign(-), Obturator sign(+ ), Tenhorn

Sign(-) IV.Resume a. Anamnesa Pasien laki-laki umur 60 tahun datang dengan keluhan nyeri pada perut kananbawah sejak 4 hari yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan di daerah ulu hati, lamakelamaan rasa nyeri dirasakan makin tajam dan menjalar sampai ke perutkanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan nyeri terasa hebat sehinggamenyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas dan sulit untuk tidur. Nyeribertambah hebat apabila pasien berjalan, BAB serta duduk. Keluhan inidisertai mual, muntah (1x) dan nafsu makan menurun. Benjolan pada perutkanan bawah disadari pasien sejak 2 hari yang lalu. Riwayat panas badan (+),naik turun. BAB (-) sejak 2 hari yang lalu. BAK lancar. BAB/ BAK terasasakit/ panas. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada tanggal 9Maret 2009. Riwayat pengobatan (+) namun tidak menunjukkan perbaikan. Pemeriksaan fisik Abdomen Inspeksi : Distensi (+), Daram Contour (-), darm steifung (-), tampak peninggian pada kuadran kanan bawah, hiperemi (-), jejas (-) Auskultasi: BU (+) N. Palpasi : defans muskular (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Nyeritekan titik Mc Burney (+), nyeri lepas (+), Teraba massa pada kuadran kananbawah uk. 5x3 cm, konsistensi padat, permukaan rata dan tidak berbenjol-benjol,hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba. Perkusi : Timpani pada semua kuadran kecuali pada lokasi massa (redup). Pemeriksaan Khusus Rovsing sign(+ ), Blumberg sign(+ ), Obturator sign(+ ) V. Diagnosis Periapendikular infiltrat (PAI) 5 VI.Diagnosis Banding Tumor sekum Tumor ileum Appendisitis akut

VII.Usulan Pemeriksaaan untuk Diagnosis : USG abdomen. Rencana terapi : DL, UL, BT, CT, GDS VIII. Rencana Tindakan Antibiotik Analgetik Apendektomi IX.Prognosis Baik. 6 DISKUSI KASUS Periapendikular infiltrat (PAI) adalah proses radang apendiks yang penyebarannyadapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehinggamembentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada harike-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendikslebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahantubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untukmembungkus proses radang. Periapendikular infiltrat (PAI) merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, inimerupakan usahapertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutupapendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa

periapendikular.Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jikatidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenanguntuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dindingapendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurangmemudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karenatelah ada gangguan pembuluh darah.

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, dayatahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale danjuga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir prosesperadangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akantimbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuatmenahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harusbenar-benar istirahat (bedrest). Diagnosis klinis Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik masih merupakan dasar diagnosisapendisitisdan komplikasinya. Penegakkan diagnosis terutama didasarkan pada riwayat penyakitdan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan tambahan hanyadikerjakan bila ada keragu-raguanatau untuk menyingkirkan diagnosis. Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi padaperempuan dibanding laki-laki, perempuan dua kali lebih banyak mempunyai apendiksnormal daripada laki-laki dalam kasus apendektomi, Hal-hal penting yang dapatmembantu penegakkan diagnosis apendisitis akut adalah bahwa apendisitis biasanyamempunyai perjalanan akut atau cepat. Dalam beberapa jam sudah timbul gejala ataubahkan memburuk oleh karena nyeri, penderita biasanya cenderung mempertahankanposisi untuk tidak bergerak. Penderita tampak apatis dan menahan nyeri. Oleh karenanyeri yang sangat, penderita segera dibawa ke rumah sakit. Gejala Klinis Periapendikular infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudiandisertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermuladari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntahdan anoreksia. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dandiperberat bila berjalan atau batuk. Nyeri menetap dan terus menerus, tapi tidak begituberat dan diikuti dengan kejang ringan didaerah epigastrium, kadang diikuti puladengan muntah, kemudian beberapa saat nyeri pindah ke abdomen kanan bawah. Nyerimenjadi terlokalisir, yang menyebabkan ketidakenakan waktu bergerak, jalan ataubatuk. Penderita kadang juga mengalami konstipasi. Sebaliknya karena ada gangguanfungsi usus bisa mengakibatkan diare, dan hal ini sering dikacaukan

dengangastroenteritis acute. Penderita appendicitis acute biasanya ditemukan ditemukanterbaring

di tempat tidur serta memberkan penampilan kesakitan. Mudah tidaknyagerakan penderita untuk menelentangkan diri merupakan tanda ada atau tidaknyarangsang peritoneum ( somatic pain). Pemeriksaan pada abdomen kanan bawah, menghasilkan nyeri terutama bila penderitadisuruh batuk.. Pada palpasi dengan satu jari di regio kanan bawah ini, akan terabadefans musculer ringan . Tujuan palpasi adalah untuk menentukan apakah penderita sudah mengalami iritasi peritoneum atau belum. Pada pemeriksaan auskultasi, peristaltik usus masih dalam batas normal, atau kadang sedikit menurun. Suhu tubuhsedikit naik, kira-kira 7,8 der.C, pada kasus appendix yang belum mengalamikomplikasi. Nyeri di epigastrium kadang merupakan awal dari appendicitis yangletaknya retrocaecal/ retroileal Untuk appendix yang terletak retrocaecal tersebut,kadang lokasi nyeri sulit ditentukan bahkan tak ada nyeri di abdomen kanan bawah.Karena letak appendix yang dekat dengan uretra pada lokasi retrocaecal ini, sehinggamenyebabkan frekuensi urinasi bertambah dan bahkan hematuria. Sedang padaappendix yang letaknya pelvical, kadang menimbulkan gejala seperti

gastroenteritis akut. Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan: 1. keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi; 2. pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis; 3. laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri. Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan 1.keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi; 2.pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan 3.laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal. Untuk appendisitis akut yang telah mengalami komplikasi, misal perforasi, peritonitis dan infiltrat atau abses, gejala klinisnya seperti dibawah ini (Ellis, 1989).

1. Perforasi : Terjadi pada 20% penderita terutama usia lanjut. Rasa nyeri bertambah dasyat danmulai dirasa menyebar, demam tinggi (rata-rata 38,3 der. C). Jumlah lekosit yangmeninggi merupakan tanda khas kemungkinan sudah terjadi perforasi. 2.Peritonitis : Peritonitis lokal merupakan akibat dari mikroperforasi dari appendicitis yang telahmengalami gangrene. Sedangkan peritonitis umum adalah merupakan tindak lanjutdaripada peritonitis lokal tersebut. Bertambahnya rasa nyeri, defans musculer yangmeluas, distensi abdomen, bahkan ileus paralitik, merupakan gejala-gejala peritonitisumum. Bila demam makin tinggi dan timbul gejalagejala sepsis, menunjukkanperitonitis yang makin berat. 3.Abses / infiltrat: Merupakan akibat lain dari perforasi. Teraba masa lunak di abdomen kanan bawah.Seperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah walling off (pembentukandinding) oleh omentum atau viscera lainnya, sehingga terabalah massa (infiltrat) diregio abdomen kanan bawah tersebut. Masa mula-mula bisa berupa plegmon,kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus. Dengan USG bisa dideteksi adanya bentukan abses ini. Untuk massa atau infiltrat ini, beberapa ahli menganjurkan antibiotika dulu, setelah 6 minggu kemudian dilakukan appendektomi. Hal ini untuk menghindari penyebaran infeksi. Anamnesis Nyeri / Sakit perut Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi padaseluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut ( tidakpin-point). Mula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney. Apabila telah terjadi inflamasi ( > 6 jam ) penderita dapat menunjukkan letak nyeri,karena bersifat somatik. Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Setiap pasien dengangejala nyeri abdomen yang belum pernah mengalami apendektomi seharusnyadicurigai menderita apendisitis. Pasien dapat menerangkan dengan jelaspermulaan gejala nyeri abdomen dan dapat menerangkan lokasi yang tepat. Pasiendapat menunjuk dengan satu jari tempat permulaan nyeri, dimana saja yangpernah nyeri dan sekarang dimana yang nyeri

Setelah itu dilanjutkan dengan anamnesis terpimpin seperti misalnya: a. Bagaimana hebatnya nyeri ? b. Apakah nyerinya sampai menyebabkan pasien tidak dapat beraktivitas? c. Apakah pasien dapat tidur seperti biasa semalam ? d. Apakah pagi ini makannya baik dan cukup seperti biasa ? Beberapa pasien dapat menentukan dengan tepat waktu mulainya nyeri yangdihubungkan dengan peristiwa tertentu, umpamanya nyeri sesudah makan malam,sesudah berolah raga atau sesudah bangun tidur. Pasien dapat menunjukkan danmenceritakan perjalanan rasa nyeri, kadang-kadang perlu juga bantuan informasidari orang lain. Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makinlama makin hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan olehkarena adanyakontraksi apendiks, distensi dari lumen apendiks ataupun karena tarikan dindingapendiks yang mengalami peradangan Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitunyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikusdengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akandirasakan mulamula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeridi daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akanmenetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadinyer i somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. Muntah (rangsangan viseral) akibat aktivasi n.vagus

Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya,merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaananoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal initidak ada maka diagnosisapendisitis akut perlu dipertanyakan.Hampir 75%penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi

berat dankebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabilaperadangan apendiks dekat dengan vesika urinaria Obstipasi karena penderita takut mengejan Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasanyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya padaletak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum Panas (infeksi akut) bila timbul komplikasi Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Variasi lokasi anatomi apendiks akan menjelaskan keluhan nyeri somatik yangberagam. Sebagai contoh apendiks yang panjang dengan ujung yang mengalamiinflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri di daerah tersebut,apendiks retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, apendikspelvikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan apendiks retroileal bisamenyebabkan nyeri testikuler, mungkin karena iritasi pada arteri spermatika danureter Pada pasien ini didapatkan adanya keluhan nyeri pada perut kanan bawahsejak 4 hari yang lalu. Nyeri yang awalnya dirasakan di daerah ulu hati menjalarsampai ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan nyeri terasahebat sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas dan sulit untuk tidur.Nyeri bertambah hebat apabila pasien berjalan, BAB serta duduk. Pasien jugamengalami mual, muntah (sebanyak 1 kali) dan nafsu makan menurun. Padapasien terdapat benjolan pada perut kanan bawah yang dirasakan pasien sejak 2hari yang lalu. Riwayat panas badan (+), naik turun. Pasien juga pernahmengalami hal serupa sejak 1 bulan sebelumnya. Hal ini menunjukkan bahwakemungkinanbesar pasien telah mengalami

periapendikular infiltrat (PAI) yangmerupakan komplikasi atau kelanjutan dari apendisitis. Dimana trias dari PAIadalah terdapat riwayat apendisitis sebelumnya, kejadianya berlangsung lebih dari72 jam dan adanya massa pada perut kanan bawah. Pemeriksaan Fisik Kesalahan membuat diagnosis dapat terjadi kalau apendiks terletak pada tempat yang bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan bawah. 1.

Inspeksi Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit,kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat padaappendikuler abses. 2. Palpasi Pada pemeriksaan abdomen pada anak dengan permukaan tangan yangmempunyai suhu yang sama dengan suhu abdomen anak. Biasanya cukupdipanaskan dengan menggosok-gosok tangan dengan pakaian penderita. Tanganyang dingin akan merangsang otot dinding abdomen untuk berkontraksi sehinggasulit menilai keadaan intraperitoneal. Terkadang kita perlu melakukan palpasidengan tangan anak itu sendiri untuk mendapatkan otot abdomen yang tidak tegang.Abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. Palpasi dinding abdomendengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang jauhdari lokasinyeri. Umpamanya mulai dari kiri atas, kemudian secara perlahan-lahanmendekati daerah kuadran kanan bawah. Palpasi dengan permukaan dalam (volar) dari ujung-ujung jari tangan, dengan tekanan yang ringan dapat ditentukan adanyanyeri tekan, ketegangan otot atau adanya tumor yang superfisial. Waktu melakukanpalpasi pada abdomen anak, diusahakan mengalihkan perhatiannya dengan bonekaatau usaha yang lain, sambil memperhatikan ekspresi wajahnya. Hindari gerakanyang cepat dan kasar karena hal ini akan menakuti anak dan membuat pemeriksaannyeri tekan tidak mungkin dilakukan Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah : Nyeri tekan (+) Mc.Burney Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis Nyeri lepas (+) rangsangan peritoneum Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secaratiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahandan dalam di titik Mc Burney. Defans muskular (+) rangsangan m.Rektus abdominis Defans muskular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Rovsing sign (+) Penekanan perut sebelah kiri nyeri sebelah kanan, karena tekananmerangsang peristaltik dan udara usus , sehingga menggerakan peritoneumsekitar appendik yang meradang (somatik pain)

Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkanoleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisiyang berlawanan Psoas sign (+) Pada appendik letak retrocaecal, karena merangsang peritoneum 13 Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks Ada 2 cara memeriksa : 1. Aktif:Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coxae kanan nyeri perut kanan bawah. 2.Pasif:Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan Pemeriksa nyeri perut kanan bawah Obturator Sign (+) Dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulatio coxae pada posisi telentang nyeri (+) Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, haltersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerahhipogastrium Pada pasien ini didapatkan nyeri tekan (+), nyeri lepas tekan (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (+) 3. Perkusi Pada pasien didapatkan nyeri ketok (+) pada daerah perut kanan bawah, dan suara redup pada daerah yang terdapat massa. 4. Auskultasi Peristaltik normal, peristaltik(-) pada illeus paralitik karena peritonitisgeneralisata akibat appendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantudalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitismaka tidak terdengar bunyi peristaltik usus. Pada pasien didapatkan bisngususnya (+) dan normal. Rectal Toucher / Colok duburbiasanya didapatkan nyeri tekan pada jam 9-12. Rectal Toucher juga digunakan untuk mengetahui adanya tumor atau massa di rectum serta menilai adanya pembesaran prostat pada laki-laki yang berumur diatas 50 tahun. 14 Pada pasien ini didapatkan nyeri pada pukul 10-2 dan tidakditemukan pembesaran prostat. Pada sarung tangan tidak didapatkan adanya darah ataupun lendir. Tanda Peritonitis umum (perforasi) : 1.

Nyeri seluruh abdomen 2. Pekak hati hilang 3. Bising usus hilang Apendiks yang mengalami gangren atau perforasi lebih sering terjadi dengan gejalagejala sebagai berikut: a.Gejala progresif dengan durasi lebih dari 36 jam b.Demam tinggi lebih dari 38,50C c.Lekositosis (AL lebih dari 14.000) d.Dehidrasi dan asidosis e. Distensi f.Menghilangnya bising usus g.Nyeri tekan kuadran kanan bawah h.Rebound tenderness sign i. Rovsing sign j.Nyeri tekan seluruh lapangan abdominal Insidensi perforasi apendiks pada anak di bawah umur 6 tahun lebih dari 50%, iniberhubungan dengan dinding apendiks yang lebih tipis dan omentum mayus yangberkembang belum sempurna dibanding anak yang lebih besar Dalam penelitiannya Schwartz (1999) melaporkan bahwa anak di bawah umur 8tahun mempunyai angka perforasi dua kali lebih besar daripada anak yang lebihbesar. Sedang menurut Way (2003) insidensi perforasi apendikspada anak di bawahumur 10 tahun sebesar 50%. Perforasi apendiks paling sering terjadi di distalobstruksi lumen apendiks sepanjang tepi antimesenterium (Kozar dan Roslyn, 1999).Pada 2-6% penderita dengan apendisitis menunjukkan adanya massa di kuadrankanan bawah pada pemeriksaan fisik. Hal ini menunjukkan adanya inflamasi absesyang terfiksasi dan berbatasan dengan apendiksyang mengalami inflamasi (Lally,2001). 15 Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium masih merupakan bagian penting untuk menilaiawal keluhan nyeri kuadran kanan bawah dalam menegakkan diagnosis apendisitisakut. Pada pasien dengan apendisitis akut, 70-90% hasil laboratorium nilai leukosit dan neutrofil akan meningkat, walaupun hal ini bukan hasil yang karakteristik. Penyakit infeksi pada pelvis terutama pada wanita akan memberikan gambaranlaborotorium yang terkadang sulit dibedakan dengan apendisitis akutPemeriksaanlaboratorium merupakan alat bantu diagnosis. Pada dasarnya inflamasimerupakanreaksi lokal dari jaringan hidup terhadap suatu jejas. Reaksi tersebut meliputi reaksivaskuler, neurologik, humoral dan seluler. Fungsi inflamasi di sini adalahmemobilisasi semua bentuk pertahanan tubuh dan membawa mereka pada tempatyang terkena jejas dengan cara: 1. mempersiapkan berbagai bentuk fagosit (lekosit polimorfonuklear, makrofag) pada tempat tersebut. 2.pembentukan berbagai macam antibodi pada daerah inflamasi. 3.menetralisir dan mencairkan iritan. 4. membatasi perluasan inflamasi dengan pembentukan fibrin dan terbentuknya dinding jaringan granulasi. Pada pasien dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang karakteristik apendisitis akut, akan ditemukan pada pemeriksaan darah adanya lekositosis11.00014.000/mm3, dengan pemeriksaan hitung jenis menunjukkan pergeseran kekiri hampir 75%. Jika jumlah lekosit lebih dari 18.000/mm3 maka umumnya sudah terjadi perforasi dan peritonitis (Raffensperger, 1990). Menurut Ein (2000) pada penderita apendisitis akut ditemukan jumlah lekosit antara 12.000-20.000/mm3 danbila terjadi perforasi atau peritonitis jumlah lekosit antara 20.000-30.000/mm3.Sedang Doraiswamy (1979), mengemukakan bahwa komnbinasi antara kenaikanangka lekosit dan granulosit adalah yang dipakai untuk pedoman menentukandiagnosa appendicitis acut Tes laboratorium untuk appendicitis bersifat kurang spesifik., sehinggahasilnya juga kurang dapat dipakai sebagai konfirmasi penegakkkan diagnosa.Jumlah lekosit untuk appendisitis akut adalah >10.000/mmk dengan pergeserankekiri pada hemogramnya (>70% netrofil). Sehingga gambaran lekositosis denganpeningkatan granulosit dipakai sebagai pedoman untuk appendicitis akut. 16 Kontroversinya adalah beberapa penderita dengan appendicitis acut, memiliki jumlah

lekosit dan granulosit tetap normal. Marker inflamasi lain yang dapat digunakan dalam diagnosis apendisitis akut adalah C-rective protein (CRP). Petanda respon inflamasi akut (acute phase response) dengan menggunakan CPR telah secara luas digunakan di negara maju. Nilai senstifitas dan spesifisits CRP cukup tinggi, yaitu 80 - 90% dan lebih dari 90%.Pemeriksaan CRP mudah untuk setiap Rumah Sakit didaerah, tidak memerlukanwaktu yang lama (5 -10 menit), dan murah Pemeriksaan urinalisa dapat digunakan sebagai konfirmasi danmenyingkir kan kelainan urologi yang menyebabkan nyeri abdomen. Urinalisa sangat penting pada anak dengan keluhan nyeri abdomen untuk menentukan atau menyingkirkankemungkinan infeksi saluran kencing. Apendiks yang mengalami inflamasi akut danmenempel pada ureter atau vesika urinaria, pada pemeriksaan urinalisis ditemukanjumlah sel lekosit 10-15 sel/lapangan pandang (Raffensperger, 1990; Cloud, 1993). 2.Foto Polos abdomen Pada apendisitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyakmembantu. Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawahyang sesuai dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada 20% kasus(Cloud, 1993). Kalau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada bagiankanan bawah akan kolaps. Dinding usus edematosa, keadaan seperti ini akan tampakpada daerah kanan bawah abdomen kosong dari udara. Gambaran udara seakan-akanterdorong ke pihak lain. Proses peradangan pada fossa iliaka kanan akanmenyebabkan kontraksi otot sehingga timbul skoliosis ke kanan. Gambaran initampak pada penderita apendisitis akut (Mantu, 1994).Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma. Kadang-kadang udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus untuk melihatnya. Kalau sudah terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-kantong pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran lemak preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas shadow. Walaupun terjadi ileus paralitik tetapi mungkin terlihat pada beberapa tempat adanya permukaan cairan 17 udara (air-fluid level) yang menunjukkan adanya obstruksi (Raffensperger, 1990;Mantu, 1994). Foto x-ray abdomen dapat mendeteksi adanya fecalith (kotoran yangmengeras dan terkalsifikasi,

berukuran sebesar kacang polong yang menyumbatpembukaan appendik) yang dapat menyebabkan appendisitis. Ini biasanya terjadipada anak-anak. Foto polos abdomen supine pada abses appendik kadang-kadangmemberi pola bercak udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD ( decubitus ),kalsifikasi bercak rim-like( melingkar ) sekitar perifer mukokel yang asalnya dariappendik.Pada appendisitis akut, kuadran kanan bawah perlu diperiksa untukmencari appendikolit : kalsifikasi bulat lonjong, sering berlapis. Pemeriksaan radiologi dengan kontras barium enema hanya digunakan padakasus-kasus menahun. Pemeriksaan radiologi dengan barium enema dapatmenentukan penyakit lain yang menyertai apendisitis Barium enema adalah suatu pemeriksaan x-ray dimana barium cair dimasukkanke kolon dari anus untuk memenuhi kolon. Tes ini dapat seketika menggambarkankeadaan kolon di sekitar appendik dimana peradangan yang terjadi juga didapatkanpada kolon. Impresi ireguler pada basis sekum karena edema (infiltrasi sehubungandengan gagalnya barium memasuki appendik (20% tak terisi) Terisinya sebagiandengan distorsi bentuk kalibernya tanda appendisitis akut,terutama bila ada impresisekum. Sebaliknya lumen appendik yang paten menyingkirkan diagnosa appendisitisakut. Bila barium mengisi ujung appendik yang bundar dan ada kompresi dari luaryang besar dibasis sekum yang berhubungan dengan tak terisinya appendik tandaabses appendikBarium enema juga dapat menyingkirkan masalah-masalah intestinallainnya yang menyerupai appendiks, misalnya penyakit Chrons, inverted appendicelstump, intususepsi, neoplasma benigna/maligna. 2. Ultrasonografi Ultrasonografitelah banyak digunakan untuk diagnosis apendisitis akutmaupun apendisitis dengan abses. Untuk dapat mendiagnosis apendisitis akutdiperlukan keahlian, ketelitian, dan sedikit penekanan transduser pada abdomen.Apendiks yang normal jarang tampak dengan pemeriksaan ini. Apendiks yangmeradang tampak sebagai lumen tubuler, diameter lebih dari 6 mm, tidak adaperistaltik pada penampakan longitudinal, dan gambaran target pada penampakantransversal (Gustavo GR, 1995) Keadaan awal apendisitis akut ditandai dengan 18

perbedaan densitas pada lapisan apendiks, lumen yang utuh, dan diameter 9 11mm. Keadaan apendiks supurasi atau gangrene ditandai dengan distensi lumen olehcairan, penebalan dinding apendiks dengan atau tanpa apendikolit. Keadaan apendiksperforasi ditandai dengan tebal dinding apendiks yang asimetris, cairan bebasintraperitonial, dan abses tunggal atau multipel (Gustavo GR, 1995). Akurasi ultrasonografi sangat dipengaruhi oleh pengalaman dan kemampuanpemeriksa. Pada beberapa penelitian, akurasi antara 90 94%, dengan nilaisensitivitas dan spesifisitas yaitu 85 dan 92% (Erik K, 2003). Pemeriksaan denganUltrasonografi (USG) pada apendisitis akut, ditemukan adanya fekalit, udaraintralumen, diameter apendiks lebih dari 6 mm, penebalan dinding apendiks lebihdari 2 mm dan pengumpulan cairan perisekal. Apabila apendiks mengalami rupturatau perforasi maka akan sulit untuk dinilai, hanya apabila cukup udara maka absesapendiks dapat diidentifikasi. Ultrasound adalah suatu prosedur yang tidak menyakitkan yang menggunakangelombang suara untuk mengidentifikasi organ-organ dalam tubuh. Ultrasound dapatmengidentifikasi appendik yang membesar atau abses. Walaupun begitu, appendikhanya dapat dilihat pada 50% pasien selama terjadinya appendisitis. Oleh karena itu,dengan tidak terlihatnya apendiks selama ultrasound tidak menyingkirkan adanyaappendisitis. Ultrasound juga berguna pada wanita sebab dapat menyingkirkanadanya kondisi yang melibatkan organ ovarium, tuba falopi dan uterus yanggejalanya menyerupai appendisitis. Hasil usg dapat dikatagorikan menjadi normal,non spesifik, kemungkinan penyakit kelainan lain, ataukemungkinan appendik.Hasil usg yang tidak spesifik meliputi adanya dilatasi usus, udara bebas, atau ileus.Hasil usg dikatakan kemungkinan appaendik jika ada pernyataan curiga atau jikaditemukan dilatasi appendik di daerah fossa iliaka kanan, atau dimana usg dikonfermasikan dengan gejala klinik dimana kecurigaan appendisitis. 3.Computed Tomography Scanning (CT-Scan) Pada keadaan normal apendiks, jarang tervisualisasi dengan pemeriksaanskening ini. Gambaran penebalan diding apendiks dengan jaringan lunak sekitaryang melekat, mendukung keadaan apendiks yang meradang. CT-Scan mempunyaisensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90 100% dan 96 97%, serta akurasi 19

94 100%. CT-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon Perbandingan pemeriksaan penunjanng apendisitis akut: Ultrasonografi CT-Scan Sensitivitas 85% 90 - 100% Spesifisitas 92% 95 - 97% Akurasi 90 - 94% 94 - 100% Keuntungan Aman Lebih akurat relatif tidak mahal Mengidentifikasi abses

dan flegmon lebih baik Dapat mendignosis kelainan lain pada wanita Mengidentifikasi apendiks normal lebih baik Baik untuk anak-anak Kerugian Tergantung operator Mahal Sulit secara tehnik Radiasi ion Nyeri Kontras Sulit di RS daerah Sulit di RS daerah Pada pasien yang tidak hamil, CT-scan pada daerah appendik sangat bergunauntuk mendiagnosis appendisitis dan abses periappendikular sekaligusmenyingkirkan adanya penyakit lain dalam rongga perut dan pelvis yang menyerupaiappendisitis. 4. Histopatologi Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwabelum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara universal dantidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukanopersi Riber et al, pernah meneliti variasi diagnosis histopatologi apendisitis akut.Hasilnya adlah perlu adanya komunikasi antara ahli patologi dan antara ahli patologidengan ahli bedahnya. Difinisi histopatologi apendisitis akut: 1Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di 20

lapisan epitel. 2Ab Reaksi fase akut (Acute phase reaction) Reaksi fase akut adalah pertahanan pertama tubuh dalam melawan prosesinflamasi (innate immune), yang berfungsi tanpa melalui sistem spesifik dan memori(adaptive immune). Inflamasi adalah respon terhadap kerusakan jaringan olehstimulus yang dapat berupa trauma mekanik, nekrosis jaringan, dan infeksi. Tujuanproses inflamasi adalah untuk melawan agen pengrusak, awal proses perbaikan, danmengembalikan fungsi jaringan yang rusak. Proses inflamasi dapat berlangsung akutdan kronik. Inflamasi akut dapat disebabkan oleh agen mikroba (virus, bakteri,jamur, dan parasit), trauma, nekrosis jaringan oleh kanker, arthritis rematiod, lukabakar, dan toksin yang disebabkan oleh obat atau radiasi. Keadaan inflamasi merangsang tubuh untuk mengeluakan sitokin dan hormonyang berfungsi dalam regulasi haematopoesis, sintesis protein, dan metabolisme.Sistem immun dibagi menjadi dua, immun bawaan (innate immune) dan immunedidapat (adaptive immune)Immun bawaan terdiri dari sel fagosit, sistemkomplemen, dan fase akut protein, bekerja tanpa melalui proses spesifik dan memori.Ketika sel fagosit teraktivasi, maka ia akan memacu sintesis sitokin. Sitokin tidakhanya berfungsi dalam regulasi sistem immun bawaan, tetapi juga sistem immunyang didapat. Ada 4 komponen yang menyertai proses inflamasi akut, yaitu:

1.Dilatasi vaskuler (permaebilitas vaskuler meningkat) 21 Dilatasi vaskuler (permaebilitas membaran meningkat) adalah relaksasi muskulusvaskuler yang menyebabkan jaringan hiperemis. Proses transudasi yang terjadimelalui membran sel, diikuti lepasnya sel PMN (polimorfonuklear) ke jaringan.Jika fibrinogen terekstravasasi kedalam jaringan juga, maka terjadilah mekanismepembekuaan . 2. Emigrasi neutrofi Emigrasi neutrofil dimulai dengan menempelnya sel ini pada permukaaan endotel.Sel PMN tampak dominan menempel pada permukaan endotel. Emigrasi selneutrofil pada area inflamasi disebabkan adanya faktor kemotatik. Keterlibatanproses immun-kompleks dalam proses awal inflamasi, menyebabkan faktorkemotaktikmengaktivasi komplemen C5a. Komplemen C5a ini kemudiaanmenyebabkan sel PMN tertarik ke area inflamasi. Produk bakteri juga

bersifatkemotaktik terhadap sel PMN. Intensitas dan durasi emigrasi sel PMN biasanyadalam 2448 jam, tergantung faktor kemotaktik pada area inflamasi 3.Emigrasi sel mononuclea Proses ini dimulai 4 jam setelah adanya stimulasi dan mencapai puncaknya 16-24jam. Pada keadaan awal respon seluler, sel mononuklear akan tampak dalam jumlahsedikit bersama sel polimorfonuklear. Keluarnya sel mononuclear ini distimulasioleh proses fagositosis debris, produk fagositosis neutrofil, dan sitokin . Prosesterakhir inflamasi adalah proliferasi seluler 4. Proliferasi seluler. Proses ini diawali dengan proliferasi fibroblas yang dimulai dalam 18 jam dan mencapai puncaknya 48 sampai 72 jam. Fibroblas mengeluarkanacidic mukopolysaccharides yang menetralisis afek beberapa mediator kimiawi. Pada akhir proses ini diharapkan kembalinya fungsi area yang terkena inflamasi, namundalam beberapa keadaan, proses ini berakhir dengan terbentuknya abses dangranuloma Diagnosis Banding Pada keadaan tertentu beberapa penyakit dipertimbangkan sebagai diagnosisbanding, diantaranya adalah berasal dari saluran pencernaan seperti gastroenteritis,ileitis terminale, tifoid, divertikulitis meckel tanpa perdarahan, intususepsi dan

konstipasi. Gangguan alat kelamin perempuan termasuk diantaranya infeksi ronggapanggul, torsio kista ovarium, adneksitis dan salpingitis. Gangguan saluran kencingseperti infeksi saluran kencing, batu ureter kanan. Penyakit lain seperti pneumonia,demam dengue dan campak 1.Kelainan Gastrointestinal Cholecystitis akut Divertikulum Mackell (merupakan suatu penonjolan keluar kantong kecil padausus halus yang biasanya berlokasi di kuadran kanan bawah dekat denganappendik. Divertikulum dapat mengalami inflamasi dan bahkan perforasi( robek atau ruptur). Jika terjadi inflamasi atau perforasi, harus ditanganidengan pembedahan). Enteritis regional Pankreatitis Tumor ileum dan atau sekum 2.Kelainan Urologi Batu ureter Cystitis Penatalaksanaan a. Appendiktomi 1. Cito akut, abses & perforasi 2. Elektif kronik Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomidan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan apendektomisambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.Insidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Padaapendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. b. Konservatif kemudian operasi elektif (Infiltrat) 1.Bed rest total posisi Fowler (anti Trandelenburg) 2.Diet rendah serat 23 3.Antibiotika spektrum luas 4. Metronidazol 5.Monitor :Infiltrat, tanda-tanda peritonitis (perforasi), suhu tiap 6 jam, LED, bila baik mobilisasi pulang

Penderita anak perlu cairan intravena untukmengoreksi dehidrasi ringan. Pipanasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahayamuntah pada waktu induksi anestesi. Pada apendisitis akut dengan komplikasi berupaperitonitis karena perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanyakeadaan anak sudah sakit berat. Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah,sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris. Anak memerlukan perawatanintensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan pembedahan. Pipa nasogastrikdipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi abdomen danmencegah muntah. Kalau anak dalam keadaan syok hipovolemik maka diberikan cairanringer laktat 20 ml/kgBB dalam larutan glukosa 5% secara intravena, kemudian diikutidengan pemberian plasma atau darah sesuai indikasi. Setelah pemberian cairanintravena sebaiknya dievaluasi kembali kebutuhan dan kekurangan cairan. Sebelumpembedahan, anak harus memiliki urin output sebanyak 1 ml/kgBB/jam. Untukmenurunkan demam diberikan acetaminophen suppositoria (60mg/tahun umur). Jikasuhu di atas 380C pada saat masuk rumah sakit, kompres alkohol dan sedasidiindikasikan untuk mengontrol demam. Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada semua anak dengan apendisitis,antibiotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi apendisitis. Pemberianantibiotika dihentikan setelah 24 jam selesai pembedahan. Antibiotika berspektrum luasdiberikan secepatnya sebelum ada biakan kuman. Pemberian antibiotika untuk infeksianaerob sangat berguna untuk kasuskasus perforasi apendisitis . Antibiotika diberikanselama 5 hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasiantibiotika yang efektif melawan bakteri aerob dan anaerob spektrum luas diberikansebelum dan sesudah pembedahan. Kombinasi ampisilin (100mg/kg), gentamisin(7,5mg/kg) dan klindamisin (40mg/kg) dalam dosis terbagi selama 24 jam cukup efektifuntuk mengontrol sepsis dan menghilangkan komplikasi apendisitis

perforasi.Metronidasol aktif terhadap bakteri gram negatif dan didistribusikan dengan baik ke cairan tubuh dan jaringan. Obat ini lebih murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin Pembedahannya adalah dengan apendektomi, yang dapat dicapai melalui insisi McBurney (Raffensperger, 1990; Cloud, 1993). Tindakan pembedahan pada kasusapendisitis akut dengan

penyulit peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melaluilaparotomi (Raffensperger,1990; Mantu, 1994; Ein, 2000).