Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat : LUSI FADILAH : Blitar,28 september 1994 : Perempuan : Islam : Jl.Arjuna IV/54 Kel-Kec Kademangan Kab Blitar Jawa Timur No. Telpon Menyatakan bahwa : Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan di Akademi Pelayaran Niaga Indonesia ( AKPELNI ). : 085735708084

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar,22 April 2013 Mengetahui, Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Ir.Sugianto

( Lusi Fadilah )

SURAT IJIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ir.Sugianto Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat : Malang,16 Februari 1963 : Laki-Laki : Islam : Jl.Arjuna IV/54 Kel-Kec Kademangan Kab Blitar Jawa Timur Pekerjaan No. Telpon
Selaku orang tua/wali dari :

: PNS : 085856561304

Nama Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat

: LUSI FADILAH : Blitar,28 september 1994 : Perempuan : Islam : Jl.Arjuna IV/54 Kel-Kec Kademangan Kab Blitar Jawa Timur

No. Telpon

: 085735708084

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti pendidikan di Akademi Pelayaran Niaga Indonesia (AKPELNI) dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti pendidikan. Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 22 April 2013

( Ir. Sugianto )