Anda di halaman 1dari 23

DAFTAR ISI

Daftar Isi................................................................................................................. 1 Kata Pengantar...................................................................................................... 2 BAB I BAB II PENDAHULUAN............................................................................ 3 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi............................................................................... 4 2.2 sejarah.................. 4 2.3 tujuan............................................................................................... 6 2.4 Persiapan................................................................... 6 2.5 premedikasi ................. 10 2.5.1.induksi .......................................... 15

BAB III KESIMPULAN ...................................................................................... 21 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................ 22

KATA PENGANTAR
1

AssalamualaikumWr. Wb Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat-Nya, serta shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW, dan para sahabat serta pengikutnya sampai akhir zaman, karena atas rahmat dan ridho-nya penulis dapat

menyelesaikan referat ini dengan judul ANESTESI UMUM. Atas bantuan yang telah diberikan, saya ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan kepada dr. Uus Rustandai, dan Sp.An dr. Ruby Satria Nugraha, Sp.An, Mkes.. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan referat ini tidak luput dari kesalahan dan kekurangan baik dari segi materi maupun bahasa yang disajikan. Untuk itu penulis mohon maaf atas segala kekurangan & kekhilafan yang tidak disengaja. Akhir kata dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu meridhai kita semua.

Arjawinangun, November 2012

Penulis

BAB I PENDAHULUAN
2

Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible). tindakan menahan rasa sakit ketika meelakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Komponen trias anestesi ideal terdiri dari hipnotik, analgesi dan relaksasi otot. Cara pemberian anestesi umum : Parenteral (intramuscular / intravena). Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anestesi. Umumnya diberikan thiopental, namun pada kasus tertentu digunakan ketamin, diazepam, dll. Untuk tindakan yang lama anestesi parenteral dikombinasikan dengan cara lain. Perektal. Dapat dipakai pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat.

Anestesi inhalasi, yaitu anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anestesi yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (dengan O2) dan konsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya. Tekanan parsial dalam jaringan otak akan menentukan kekuatan daya anestesi, zat anetetik disebut kuat bila dengan tekanan parsial yang rendah sudah dapat memberi anestetik yang adekuat. Banyak teori yang telah dikemukakan, tetapi sampai sekarang belum ada keterangan yang memuaskan bagaimana cara kerja obat anestesika. Ditinjau dari vaskularisasi, jaringan terbagi atas : 1. Kaya pembuluh darah, contoh : otak dan organ lainnya, misalnya jantung, ginjal, hati dsb 2. Miskin pembuluh darah, contoh : jaringan lemak, tulang. Obat anestetika yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasi kemudian menyebar ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestetika adalah jaringan yang kaya akan pembuluh darah seperti otak, sehingga kesadaran menurun atau hilang, hilang rasa sakitnya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ANASTESI UMUM / GENERAL ANASTHETIC 1. Definisi Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. Anastesi Umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat irreversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidak sadaran, analgesia, relaxasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien. 2. Sejarah Anestesi Eter ([CH3CH2]2O) adalah salah satu zat yang banyak digunakan sebagai anestesi dalam dunia kedokteran hingga saat ini. Eter ditemukan seorang ahli kimia berkebangsaan Spanyol, Raymundus Lullius pada tahun 1275. Lullius menamai eter "sweet vitriol". Eter pertama kali disintesis Valerius Cordus, ilmuwan dari Jerman pada tahun 1640. Kemudian seorang ilmuwan bernama W.G. Frobenius mengubah nama "sweet vitriol" menjadi eter pada tahun 1730. Sebelum penemuan eter,Priestly menemukan gas nitrogen-oksida pada tahun [[1777], dan berselang dua tahun dari temuannya itu, Davy menjelaskan kegunaan gas nitrogenoksida dalam menghilangkan rasa sakit. Sebelum tahun 1844, gas eter maupun nitrogen-oksida banyak digunakan untuk pesta mabuk-mabukan. Mereka menamai zat tersebut "gas tertawa", karena efek dari menghirup gas ini membuat orang tertawa dan lupa segalanya. Penggunaan eter atau gas nitrogen-oksida sebagai penghilang sakit dalam dunia kedokteran sebenarnya sudah dimulai Horace Wells sejak tahun1844. Sebagai dokter gigi, ia bereksperimen dengan nitrogen-oksida sebagai penghilang rasa sakit kepada pasiennya saat dicabut giginya. Sayangnya usahanya mempertontonkan di depan mahasiswa kedokteranJohn C. Warren di Rumah Sakit Umum Massachusetts, Boston gagal, bahkan mendapat cemoohan. Usahanya diteruskan William Thomas Green Morton. Morton adalah sesama dokter gigi yang sempat buka praktik bersama Horace Wells pada tahun 1842. Ia lahir di Charlton, Massachusetts Amerika Serikat pada tanggal 9 Agustus 1819. Pada usia 17 tahun, ia sudah merantau ke Boston untuk berwirausaha. Beberapa tahun kemudian mengambil kuliah kedokteran gigi di Baltimore College of Dental Surgery. Morton meneruskan kuliah di Harvard pada tahun1844 untuk memperoleh gelar dokter. Namun karena kesulitan biaya, tidak ia teruskan. Pada tahun yang sama, ia menikah dengan Elizabeth Whitman dan kembali membuka praktik giginya. Ia berkonsentrasi dalam membuat dan memasang gigi palsu serta cabut gigi. Suatu pekerjaan yang membutuhkan cara menghilangkan rasa sakit.

Morton berpikir untuk menggunakan gas nitrogen-oksida dalam praktiknya sebagaimana yang dilakukan Wells. Kemudian ia meminta gas nitrogen-oksida kepada Charles Jackson, seorang ahli kimia ternama di sekolah kedokteran Harvard. Namun Jackson justru menyarankan eter sebagai pengganti gas nitrogen-oksida. Morton menemukan efek bius eter lebih kuat dibanding gas nitrogen-oksida. Bahkan pada tahun 1846 Morton mendemonstrasikan penggunaan eter dalam pembedahan di rumah sakit umum Massachusetts. Saat pasien dokter Warren telah siap, Morton mengeluarkan gas eter (atau disebutnya gas letheon) yang telah dikemas dalam suatu kantong gas yang dipasang suatu alat sepertimasker. Sesaat pasien yang mengidap tumor tersebut hilang kesadaran dan tertidur. Dokter Warren dengan sigap mengoperasi tumor dan mengeluarkannya dari leher pasien hingga operasi selesai tanpa hambatan berarti. Tanggal 16 Oktober 1846 menjadi hari bersejarah bagi dunia kedokteran. Demonstrasi Morton berhasil dengan baik dan memicu penggunaan eter sebagai anestesi secara besarbesaran. Revolusi pembedahan dimulai dan eter sebagai anestesi dipakai hingga saat ini. Ia bukanlah yang pertama kali menggunakan anestesia, namun berkat usahanyalah anestesia diakui dunia kedokteran. Wajar jika Morton masuk dalam 100 orang paling berpengaruh dalam sejarah dunia dalam buku yang ditulis William H. Hart beberapa tahun yang lalu. Di balik kesuksesan zat anestesi dalam membius pasien, para penemu dan penggagas zat anestesi telah terbius ketamakan mereka untuk memiliki dan mendapatkan penghasilan dari paten anestesi yang telah digunakan seluruh dokter di seluruh bagian dunia. Terjadilah perseteruan di antara Morton, Wells, dan Jackson. Masing-masing mengklaim zat anestesi adalah hasil penemuannya. Di tempat berbeda, seorang dokter bernama Crawford W. Long telah menggunakan eter sebagai zat anestesi sejak tahun 1842, empat tahun sebelum Morton memublikasikan ke masyarakat luas. Ia telah mengunakan eter di setiap operasi bedahnya. Sayang, ia tidak memublikasikannya, hanya mempraktikkan untuk pasienpasiennya. Sementara ketiga dokter dan ilmuwan yang awalnya adalah tiga sahabat itu mulai besar kepala, dokter Long tetap menjalankan profesinya sebagai dokter spesialis bedah. Wells, Morton, dan Jackson menghabiskan hidupnya demi pengakuan dari dunia bahwa zat anestesi merupakan hasil temuannya. Morton selama dua puluh tahun menghabiskan waktu dan uangnya untuk mempromosikan hasil temuannya. Ia mengalami masalah meskipun ia telah mendaftarkan hak patennya di lembaga paten Amerika Serikat (U.S. Patent No. 4848, November 12, 1846). Ketika tahun 1847 dunia kedokteran mengetahui, zat yang digunakan adalah eter yang telah digunakan sejak abad 16, Morton tidak memiliki dasar hukum yang kuat untuk mendapat keuntungan dari patennya. Jackson juga mengklaim, dirinya juga berhak atas penemuan tersebut. Ketika Akademi Kedokteran Prancis menganugerahkanpenghargaan Monthyon yang bernilai 5.000 frank di tahun 1846, Morton menolak untuk membaginya dengan Jackson. Ia mengklaim, penemuan tersebut adalah miliknya pribadi. Sementara itu, Wells mencoba eksperimen dengan zat lain (kloroform) sebagai bahan anestesi. Selama bertahun-t ahun Morton menghabiskan waktu dan materi untuk mengklaim patennya. Ia mulai stres dan tidak memedulikan lagi klinik giginya. Morton meninggal tanggal 15 Juli 1868 di usia 49 tahun di Rumah Sakit St. Luke's, New York. Begitu juga dengan Jacksonyang meninggal dalam keadaan gila dan Wells yang meninggal secara mengenaskan dengan cara bunuh diri.(Dewi Marthaningtyas:"Terbius Memburu Paten Gas Tertawa", Cakrawala, 2005).
5

Tujuan Anastsi Umum: tujuan anestesi umum adalah menjamin hidup pasien, dan memungkinkan operator melakukan tindakan bedah dengan leluasa dan menghilakan rasa nyeri. A. PERSIAPAN PRA ANESTESI 1. Evaluasi pra operatif Setiap anestesi dimulai dalam evaluasi praoperatif. Pertemuan antara pasien dengan dokter dapat memberikan informasi, penilaian status fisik, dan perencanaan anestesi. Pasien yang akan menjalani anestesia dan pembedahan baik elektif maupun darurat harus dipersiapkan dengan baik karena keberhasilan anestesia dan pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan pra anestesia. Kunjungan pra anestesia pada pembedahan elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat. Tujuan kunjungan pra anastesi : a. Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan lain. b. Merencanakan dan memilih tekhnik serta obat-obat anastesi yang sesuai dengan keadaan fisik dan kehendak pasien. Dengan demikian komplikasi yang mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin. c. Menentukan klasifikasi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik. Dalam hal ini dipakai klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiology) sebagai gambaran prognosis pasien secara umum. Persiapan mental dan fisik pasien Yang patut diperhatikan pada evaluasi praoperasi yaitu : a. Anamnesis Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat mengadakan pendekatan psikologis serta berkenalan dengan pasien. Yang harus diperhatikan pada anamnesis : (1) Identitas pasien, misal: nama, umur, alamat, dan pekerjaan dan lain-lain. (2) Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anestesia, antara lain : (a) Penyakit alergi; (b) Diabetes melitus; (c) Penyakit paru-paru kronik: asma bronkial, pneumonia, bronkitis; (d) Penyakit jantung dan hipertensi: infark miokard, angina pektoris, dekompensasi kordis; (e) Penyakit hati; (f) Penyakit ginjal. (3) Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkan interaksi (potensiasi, sinergis, antagonis dan lain-lain) dengan obat-obat anestetik. (4) Riwayat operasi dan anestesia yang pernah dialami diwaktu yang lalu, berapa kali dan selang waktunya. Apakah pasien mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar, perawatan intensif pasca bedah.
6

(5) Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesia seperti : - Merokok : perokok berat (di atas 20 batang/hari dapat mempersulit induksi anestesia karena merangsang batuk-batuk, sekresi ialah nafas yang banyak atau memicu atelektasis dan pneumonia pasca bedah. Rokok sebaiknya dihentikan minimal 24 jam sebelumnya untuk menghindari adanya CO dalam darah. - Alkohol : pecandu alkohol umumnya resisten terhadap obat-obat anestesia khususnya golongan barbiturat. Peminum alkohol dapat menderita sirosis hepatik. - Meminum obat-obat penenang atau narkotik. b. Pemeriksaan fisik dan laboratorium Pemeriksaan fisik dan laboratorium dilakukan dengan teliti, bila terdapat indikasi lakukan konsultasi dengan bidang keahlian lain seperti ahli penyakit jantung, paru, penyakit dalam untuk mendapat ekspertise yang memadai tentang pasien tersebut. Pemeriksaan fisik rutin meliputi pemeriksaan tinggi, berat, suhu badan, keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda anemia, tekanan darah, frekuensi nadi, pola dan frekuensi pernafasan. Perhatian yang khusus dan terarah ditujukan pada : (1) Keadaan psikis : gelisah, takut, kesakitan. (2) Keadaan gizi : malnutrisi atau obesitas. (3) Tanda-tanda penyakit saluran pernafasan, batuk-batuk, sputum kental atau encer, sesak nafas, tanda-tanda sumbatan jalan nafas atas, bising, mengi (wheezing), hemoptisis, dan lain-lain. (4) Tanda-tanda penyakit jantung dan kardiovaskular, dispnu atau ortopnu, sianosis, jari clubbing, nyeri dada, edem tungkai, hipertensi, anemia, syok, murmur (bising katup). (5) Sistem-sistem : - Mulut : gigi palsu, gigi goyah, gigi menonjol, lapisan tambahan pada gigi, kebersihan mulut. - Mandibula : sikatrik, fraktur, perhatikan sendi temporo mandibula, dagu kecil, trismus. - Hidung : obstruksi jalan nafas oleh polip, tonsil dan adenois hipertrofi, perdarahan dan deviasi septum. - Leher : pendek/panjang struma, cikatrik, mobilitas dari sendi-sendi servikal. (6) Kulit : perabaan hangat, dingin, berkeringatan, tanda-tanda infeksi di regio vertebrae lumbalis atau sakralis. (7) Sistem persyaratan : hemiparasis atau paralisis, distrofi otot, neuropati tepi, besar hidrosefalus. (8) Pemeriksaan laboratorium dan uji lain : Pemeriksaan laboratorium ada 2 yaitu pemeriksaan rutin dan khusus. Pemeriksaan laboratorium rutin : - Darah : Hb, Leukosit, hitung jenis lekosit, golongan darah, masa pembekuan, masa perdarahan. - Urine : protein, reduksi, sedimen. - Keto toraks : terutama untuk bedah mayor.
7

- EKG

: terutama untuk pasien-pasien berumur di atas 40 tahun, karena ditakutkan adanya iskemia miokard. Pemeriksaan khusus : Dilakukan bila ada riwayat atau indikasi, misalnya : EKG pada anak. Spirometri dan bronkospirometri pada pasien tumor paru. Fungsi hati pada pasien ikterus. Fungsi ginjal pada pasien hipertensi. Analisa gas darah, elektrolit pada pasien ileus obstruktif atau bedah mayor. Untuk pemeriksaan khusus yang lebih mendalam, misalnya ekokardiografi atau kateterisasi jantung diperlukan konsultasi dengan ahli-ahli bidang lain sehingga persiapan dan penilaian pasien dapat dilakukan lebih baik. Tabel 1. Garis Besar Wawancara Pasien Preoperatif 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bicarakan pembedahan yang direncanakan Masalah-masalah medis saat ini Pengobatan saat ini Pemakaian rokok dan alkohol Pemakaian obat tertentu Alergi obat Riwayat anestesi sebelumnya Kesehatan umum (kajian sistem organ) a. Sistem sirkulasi (hipertensi, penyakit jantung, angina pektoris, toleransi latihan) b. Sistem respiratori (batuk, dahak, stridori, asma, infeksi traktus respiratori bagian atas) c. Sistem syaraf pusat (sakit kepala, pusing, gangguan penglihatan, stroke, serangan penyakit) d. Sistem hepatik (penyakit kuning, hepatitis) e. Sistem renal. f. Gastrointestinal system (mual, muntah-muntah, reflekx, diare, perubahan berat badan) g. Sistem endokrin (diabetes melitus, gangguan tiroid, pheochromocytoma) h. Sistem hematologis (pendarahan berlebihan, anemia) i. Sistem muskuloskeletal (sakit punggung atau persendian, artritis) j. Sistem dental (gigi tanggal, tambalan) k. Sistem reproduksi (riwayat menstruasi) l. Obesitas.

Perencanaan anestesia :

Setelah pemeriksaan fisik dilakukan dan memperoleh gambaran tentang keadaan mental pasien beserta masalah-masalah yang ada, selanjutnya dibuat rencana mengenai obat dan teknik anestesia yang akan digunakan. Misalnya pada diabetes melitus, induksi tidak menggunakan ketamin yang dapat menimbulkan hiperglikemia. Atau premedikasi untuk pasien dengan riwayat tirotiksikosis tidak memakai atropin. Pada penyakit paru kronik, mungkin operasi lebih baik dilakukan dengan teknik analgesia regional daripada anestesia umum mengingat kemungkinan komplikasi paru pasca bedah. Dengan perencanaan anestesia yang tepat, kemungkinan terjadinya komplikasi sewaktu pembedahan dan pasca bedah dapat dihindari. Menentukan prognosis Berdasarkan status fisik pasien pra anestesia, ASA (American Society of Anesthesiologists) membuat klasifikasi yang membagi pasien ke dalam 5 kelompok atau kategori sebagai berikut : ASA 1 : Pasien dalam keadaan sehat yang memerlukan operasi. ASA 2 : Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang baik karena penyakit bedah maupun penyakit lainnya. Contohnya : Pasien batu ureter dengan hipertensi sedang terkontrol, atau pasien appendisitis akut dengan lekositosis dan febris. ASA 3 : Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat yang diakibatkan karena berbagai penyebab. Contohnya : Pasien appendisitis perforasi dengan septisemia, atau pasien ileus obstruksi dengan iskemik miokardium. ASA 4 : Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam kehidupannya. Contohnya : Pasien dengan syok atau dekompensasi kordis. ASA 5 : Pasien tak diharapkan hidup setelah 24 jam walaupun dioperasi atau tidak. Contohnya : Pasien tua dengan perdarahan basis krani dan syok hamoragik karena ruptura hepatik. Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda darurat (E emergency), misalnya ASA I E atau III E. Persiapan pada hari operasi : a. Pembersihan dan pengosongan saluran pencernaan : Pengosongan lambung sebelum anestesia penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi dan muntah. Pada pembedahan elektif, pengosongan lambung dilakukan dengan puasa : pasien dewasa 6 - 8 jam, bayi/anak 3 - 5 jam.

Pada pembedahan darurat pengosongan lambung dapat dilakukan lebih aktif dengan cara merangsang muntah seperti apomorphin, dan lain-lain. Cara-cara ini tidak menyenangkan untuk pasien sehingga jarang sekali dilakukan. Cara lain yang dapat ditempuh adalah menetralkan asam lambung dengan memberi antasida (magnesium trisilikat) atau antagonis reseptor H2 (simetidin dan ranitidin). Puasa yang cukup lama pada kasus akut kadangkadang tidak menjamin lambung kosong secara sempurna, misalnya pada stres mental yang hebat, kehamilan, rasa nyeri atau pasien DM. Pemberian obat pencahar umumnya dilakukan pada laparatomi eksplorasi. Komplikasi penting yang harus dihindari karena puasa adalah hipoglikemia atau dehidrasi, terutama pada bayi, anak dan pasien geriatrik. b. Gigi palsu, bulu mata palsu, cincin, gelang harus ditinggalkan dan bahan kosmetik seperti lipstik, cat kuku harus dibersihkan agar tidak mengganggu pemeriksaan selama anestesia, misalnya sianosis. c. Kandung kemih harus kosong, bila perlu dilakukan kateterisasi. Untuk membersihkan jalan nafas, pasien diminta batuk kuat-kuat dan mengeluarkan lendir jalan nafas. d. Penderita dimasukkan ke dalam kamar bedah dengan memakai pakaian khusus, diberikan tanda atau label, terutama untuk bayi. Periksa sekali lagi apakah pasien atau keluarga sudah memberi izin pembedahan secara tertulis (informed consent). e. Pemeriksaan fisik yang penting dapat diulang sekali lagi di kamar operasi karena mungkin terjadi perubahan bermakna yang dapat menyulitkan perjalanan anestesia, misalnya hipertensi mendadak, dehidrasi atau serangan akut asma. f. Pemberian obat premedikasi secara intra muskular atau oral dapat diberikan - 1 jam sebelum dilakukan induksi anestesia atau beberapa menit bila diberikan secara intra vena. Premedikasi Dengan kemajuan teknik anestesia sekarang, tujuan utama pemberian premedikasi tidak hanya untuk mempermudah induksi dan mengurangi jumlah obatobat yang digunakan, akan tetapi terutama untuk menenangkan pasien sebagai persiapan anestesia. Kini obat premedikasi ringan banyak digunakan, agar masa pulih setelah pembedahan singkat. Selain itu ditekankan agar obat-obat yang digunakan sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien oleh karena kebutuhan tiap-tiap pasien berbeda. Tujuan dari premedikasi adalah memberikan kenyamanan kepada pasien dengan : a. Menghilangkan ansietas baik dengan psikologis maupun dengan medikasi b. Memberikan sedasi untuk mempermudah konduksi anestesi c. Memberikan analgesia. d. Untuk menekan sekresi, khususnya sebelum menggunakan ketamin e. Untuk mengurangi resiko respirasi isi lambung. Serta mengatasi problem anestesi yang akan timbul seperti :
10

a. Mengurangi salivasi, b. Mengurangi sekresi bronkial, c. Meminimalkan timbulnya reflek vagal, d. Mengontrol hipertensi dan takikardi, e. Mencegah mual dan muntah, f. Mencegah aspirasi lambung, g. Mencegah infeksi, serta melanjutkan penatalaksanaan pengobatan penyakit yang telah ada. Pada tabel 2 berikut daftar obat-obat yang sering digunakan untuk premedikasi. Tabel 2. Obat-obat untuk premedikasi No Obat Dosis . 1. 2. Diazepam Midazolam 0,15 025 mg/kg BB (oral) 0,07 0,1 mg/kg BB (IM) 0,5 mg/kg BB (IV) 3. 4. 5. 6. Morfin Petidin Fentanyl Atropin 0,1 02 mg/kg BB (IV) 1 1,5 mg/kg BB (IV) 1 2 g/kg BB (IV) 0,3 0,3 mg (IV) dewasa 0,01 0,02 mg/kg (IV) anak 7. 8. 9. Droperidol Metoclopramide Ondanstron 75 g/kg BB (IV) 0,15 mg/kg BB (IV) 0,05 0,15 mg/kg BB (IV) 3 4 mg/kg BB 2 3 mg/kg BB H2 blocker Nausea & vomit Salivasi & sekresi refleksi vagal Analgesia Tujuan premedikasi Ansietas Sedasi Amnesia

10. Cimetidine 11. Ranitidine

Faktor-faktor yang mempengaruhi dosis obat : Usia : merupakan variabel yang penting dalam kerja obat. Sesudah usia 40 tahun efek narkotik dan sedativa meninggi, karena rasa nyeri berkurang dengan peningkatan usia. Fenomena ini disebabkan oleh karena penurunan kepekaan terhadap rangsangan sensorik dengan pertambahan usia tidak hanya penurunan persepsi nyeri, tetapi juga penurunan aktivitas refleks jalan nafas. : setiap kenaikan suhu 1 derajat F laju metabolisme basal naik sebesar 7 %.

Suhu

11

Emosi

: mungkin merupakan penyebab terbanyak kenaikan laju metabolisme basak pra anestesia. Takut dan ketegangan merupakan faktor utama dan keduanya meninggikan kepekaan terhadap rasa nyeri. : laju metabolisme basal meningkat, oleh karena rasa nyeri yang sebanding dengan intensitas rasa nyeri.

Nyeri

Penyakit : pasien harus dinilai sehubungan dengan penyakit dan terapinya. Pada pasien penyakit kronis seperti osteomielitis dengan gizi jelek morfin lebih mudah toksik, karena hati tidak dapat mengolah morfin dosis besar. Pada pasien anemia pemakaian opiat atau obat depresan sebaiknya dosis dikurangi. Akses Intravena Ukuran dan kateter IV yang diperlukan ditentukan oleh kondisi media pasien dan jenis operasi. Satu kateter 18 atau 20 yang berfungsi baik seringkali mencukupi bagian pasien sehat yang akan dilakukan operasi rutin. Sedang pada keadaan yang membutuhkan penggantian volume atau darah secara cepat, setidaknya dibutuhkan kateter berukuran 14 atau 16. Kateter IV biasanya ditempatkan di tangan, lengan bawah dengan infiltrasi lidokain 1 % subkutan 1 - 2 ml. Pada pasien yang cemas, gemuk dan defisit volume intravaskuler, akan sulit dilakukan pemasangan kateter IV. Biasanya digunakan kateter IV berukuran 20 atau 22 lebih dahulu untuk keperluan induksi, untuk kemudian dipasang ukuran yang lebih besar. Bila pasien datang sudah dengan kateter IV, maka harus diperiksa fungsinya dan harus terfiksir dengan baik, bila perlu jenis kateter dan cairannya dapat diganti. Monitor Anestesi Dalam anestesiologi, tindakan monitoring sangat vital dalam menjaga keselamatan pasien. Dalam tindakan anestesia harus dilakukan monitoring terusmenerus tentang keadaan pasien yaitu reaksi terhadap pemberian obat anestesi khusus terhadap fungsi pernapasan dan jantung. Hal ini dapat dilakukan dengan panca indra kita yaitu dengan meraba, melihat atau mendengar atau yang lebih teliti dan obyektif dengan alat. Selama monitor reaksi pasien, alat-alat yang digunakan seperti mesih anestesi dan respirator juga perlu di monitor fungsinya. Alat monitor sekarang disertai dengan sistem alarm untuk memberi pernyataan, misalnya dengan bunyi-bunyian bawah batas-batas nilai yang normal telah dilampaui sehingga perbaikan segera dapat dilakukan. Monitoring dalam anestesia dan pembedahan mempunyai tujuan utama : (1) Diagnosis adanya permasalahan (2) Perkiraan kemungkinan terjadi kegawatan, (3) Evaluasi hasil suatu tindakan, termasuk efektivitas dan adanya efek tambahan. Memonitor selama anestesi termasuk memonitor mesin anestesi, ventilator, dan observasi pasien yang bertujuan menilai keadaan-keadaan sebagai berikut : a. Respon pasien terhadap anestesi dan operasi dengan prediksi perubahanperubahan pada pernapasan, denyut jantung, tekanan darah dan variabel lain, b. Pasien akibat anestesi dan operasi mengalamai perubahan fisiologik, seperti hilangnya darah, hipotermia, hipertensi, iskemia, perubahan metabolik atau gangguan paru,
12

c. Keadaan yang tidak terduga seperti infark miokard atau obstruksi jalan napas yang mengancam jiwa pasien, d. Suksesnya pemberian anestesi sekaligus mencegah terjadinya malpraktek. Pada operasi-operasi yang rutin, untuk memonitor pasien intraoperatif sesuai dengan standarisasi oleh ASA tahun 1986, yaitu Standards for Basic Intraoperative Monitoring, a. Standard I b. Standard II : Personel anestesi yang memenuhi syarat dan harus berada di ruang operasi. : Memonitor oksigenasi dengan oxygen analizer with a lowoxygen-concentration-limit alarm dan pulse aximetry. Memonitor ventilasi dengan observasi terus-menerus tanda-tanda klinis secara kualitatif dan capnograf. Memonitor sirkulasi baik dengan palpasi nadi, auskultasi, monitor tekanan darah dan nadi non invasif maupun EKG, dan monitor invasif. Dan memonitor urine output serta suhu pasien.

Untuk memonitor perubahan hemodinamik akibat perubahan dan fungsi ventrikel kiri dan volume intravaskuler diperlukan monitor intraoperatif yang bersifat invasif. Karena dengan monitor invasif akan lebih mudah dan tepat dalam memberikan kebutuhan cairan, darah atau obat yang diperlukan. Memonitor dengan pulmonary artery baloon-tipped catheter dan arterial line diindikasikan pada pasien-pasien dengan kondisi seperti : a. Gagal jantung sedang sampai berat (klas III atau IV), b. Adanya bunyi jantung ketiga atau distensi vena jugular, c. Efection fraction kurang dari 40 % walaupun sudah diberikan terapi yang optimal. Tingkat kegagalan yang lebih ringan atau mempunyai riwayat gagal jantung dan operasi resiko tinggi (aorta, intraorakal, atau intraabdominal) atau operasi yang membutuhkan penggantian volume cairan.

Peralatan Sebelum mengerjakan Intubasi Trakea, dapat diingat kata STATICS. S = scope, laringoskop dan stetoskop T = tubes, pipa endotrakeal A = airway tubes, pipa orofaring/nasofaring T = tape, plester I = introducer, stilet, mandren C = connector, sarnbungan-sambungan S = suction, penghisap lender
13

1. Laringoskop Ada dua jenis laringoskop, yaitu: a. Blade lengkung (Macintosh). Biasa digunakan pada laringoskopi dewasa. Peganglah gagang dengan tangan kiri. Leher pasien difleksikan dan kepala diekstensikan. Mulut dibuka dengan jari telunjuk kanan, bibir atas disibakkan dengan jempol kanan. Ujung blade laringoskop dimasukkan perlahan sampai mencapai valekula menekan ligamentum hipoepiglotikum dan menggerakkannya ke atas untuk menampakkan laring dan pita suara. Gigi jangan digunakan sebagai bantalan untuk mengangkat ujung blade. Lampu laringoskop harus terang.

b. Blade lurus. Laringoskopi dengan blade lurus (misalnya blade Magill) mempunyai teknik yang berbeda. Ujung blade tidak diletakkan pada valekula tetapi diteruskan melampaui batas bawah epiglotis. Epiglotis diangkat langsung dengan blade untuk menampilkan laring. Teknik ini biasa digunakan pada bayi dan anak karena mempunyai epiglotis relatif lebih panjang dan kaku, Trauma pada epiglotis lebih sering terjadi pada laringoskopi dengan blade lurus.

2. Pipa Endotrakeal Biasanya dibuat dari karet atau plastik. Pipa plastik yang sekali pakai dan lebih tidak mengiritasi mukosa trakea. Untuk operasi tertentu, misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa tertekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi. Untuk mencegah kebocoran jalan napas, kebanyakan pipa endotrakeal mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Terdapat dua jenis balon yaitu balon dengan volume kecil dan besar. Balon volume kecil cenderung bertekanan tinggi pada sel-sel mukosa, dan mengurangi aliran darah kapiler. Sehingga dapat menyebabkan iskemia. Balon volume besar

14

melingkupi daerah mukosa yang lebih luas dengan tekanan lebih rendah dibandingkan balon volume kecil. Pipa tanpa balon (cuff) biasa digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan napas adalah pada daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trakea. Pada orang dewasa, digunakan pipa endotrakeal dengan diameter internal yang besar untuk mengurangi resistensi pernapasan. Diameter internal pipa untuk laki-laki dewasa biasanya berkisar 8,0 - 9,0 mm dan wanita 7,5 - 8,5 mm. Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 - 23 cm. Pada anak dipakai rumus: Panjang pipa yang masuk (mm) = umur (tahun) + 4 4 Rumus di atas merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih kecil dan lebih besar. Untuk anak yang lebih kecil dapat diperkirakan dengan melihat kelingkingnya. 3. Pipa orafaring/nasofaring. Alat ini digunakan untuk mencegah obstruksi jalan napas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi. 4. Plester untuk memfiksasi pipa trakea setelah tindakan intubasi 5. Stilet atau forsep intubasi. Stilet (mandren) digunakah untuk mengatur kelengkungan pipa endotrakeal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forseps intubasi (Magill) digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakeal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring.Biasanya dibantu dengan laringoskopi. 6. Alat penghisap (suction). Digunakan untuk membersihkan jalan napas

C. Induksi Induksi intravena dapat dilakukan dengan : Tiopental 2,5% (dosis 4-6 mg/kgBB). Pasien tua yang lemah atau sakit berat dosis ini dikurangi dan harus diberikan perlahan sambil memperhatikan tensi dan nadi. Tingkat kedalaman anesthesia dinilai dari refleks bulu mata, thiopental disuntuk sampai refleks ini hilang. Cadangan thiopental harus selalu disediakan untuk ditambahkan kalau ternyata dosis awal tidak mencukupi. Propofol (Recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis 2-3 mg/kgBB. Suntikan propofol intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga satu menit sebelumnya sering diberikan lidokain 1 mg/kgBB secara intravena. Ketamin (ketalar) intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB. Pasca anestesi dengan ketamin sering menimbulkan halusinasi, karena itu sebelumnya dianjurkan menggunakan sedativa seperti midazolam (dormikum). Ketamin tidak dianjurkan pada pasien dengan
15

tekanan darah tinggi (tekanan darah > 160 mmHg). Ketamin menyebabkan pasien tidak sadar, tetapi dengan mata terbuka. Induksi intramuscular dapat dilakukan dengan : Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur. Induksi inhalasi dapat dilakukan dengan : Induksi halotan Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran N2O dan O2. Induksi dimulai dengan aliran O2 > 4 ltr/mnt atau campuran N2O:O2 = 3:1. aliran > 4 ltr/mnt , dimulai dengan halotan diturunkan, untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikkan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan. - Induksi sevofluran Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol %. Seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan. Induksi dengan enfluran (ethran), isofluran (foran,aeran) atau desfluran jarang dilakukan karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.

Obat yang digunakan untuk induksi inhalasi adalah obat-obat yang memiliki sifat-sifat : tidak berbau menyengat / merangsang baunya enak cepat membuat pasien tertidur.

Sifat-sifat tersebut ditemukan pada halotan dan sevofluran. - Induksi per rectal. Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam. D. Rumatan anesthesia Rumatan anesthesia (maintenance) dapat dikerjakan dengan secara intravena (anesthesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan intravena Menggunakan opioid dosis tinggi fentanil 10-50 mcg/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Rumatan inhalasi

16

Biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 = 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4 vol%. Bergantung apakah pasien bernafas spontan, dibantu (assisted) atau dikendalikan (controlled)

Rumatan intravena inhalasi Bedah lama dengan anesthesia total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O dan O2.

E. Tatalaksana jalan nafas Tatalaksana jalan nafas (airway) merupakan ketrampilan yang harus dimiliki oleh setiap anestesis, karena itu ia harus menguasai anatomi jalan nafas atas secara baik dan benar. Anatomi, hubungan jalan nafas dengan dunia luar melalui 2 jalan : hidung, menuju nasofaring mulut, menuju orofaring

1. Obstruksi Jalan Nafas Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anesthesia posisi telentang, tonus otot jalan nafas atas, otot genioglossus hilang sehinggalidah akan menyumbat hipofaring dan menyebabkan obstruksi jalan nafas total ataupun parsial. Tanda-tanda obstruksi jalan nafas : Stridor (mendengkur, snoring) Nafas cuping hidung (flaring of the nostrils)
17

2. Intubasi trakea

Retraksi trakea Retraksi thoraks Tak terasa ada udara ekspirasi

Adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Anestesi umum dengan menggunakan intubasi endotrakeal diindikasikan untuk : Pembedahan lama (> 1 jam) Pembedahan daerah kepala dan leher Jika kesulitan mempertahankan jalan napas karena berbagai sebab.

Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa prosedur yang telah ditetapkan antara lain : Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus. Oksigenasi. Setelah dilakukananestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkanselanjutnya pipa difiksasi dengan plester. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop),
18

kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup. Ventilasi. Intubasi endotrakeal dapat dilakukan dengan bantuan pelemas otot ataupun tanpa pelemas otot. Pelemas otot yang dapat digunakan antara lain suksinil kolin, atrakurium, vekuronium, pankuronium, mivakurium, dan rokuronium. Tiap-tiap obat pelemas otot memiliki kelebihan dan kekurangan serta memiliki mula kerja ( onset of action) dan durasi kerja (duration of action) yang berbeda. Sehingga penggunaannya disesuaikan dengan kebutuhan. Atrakurium, misalnya, onset kerja setelah dua menit dan durasi kerja di atas 25 menit. Oleh karena itu intubasi endotrakeal dilakukan setelah dua menit pemberian atrakurium. Untuk menghemat waktu, atrakurium dapat diberikan 1 menit sebelum induksi. Jadi, setelah pasien tertidur, intubasi endotrakeal sudah dapat dilakukan 1 menit sesudah induksi. Karena durasi kerja atrakurium terbilang panjang, maka dilakukan pengendalian respirasi pasien oleh anestetis. Suksinilkolin sering dipilih untuk teknik anestesi umum dengan respirasi spontan karena mula kerja yang sangat cepat (sekitar 40 detik) dan durasi kerja suksinil yang singkat (sekitar 5 menit) sehingga respirasi pasien yang semula dilumpuhkan dapat segera pulih. Hanya saja, suksinilkolin menimbulkan fasikulasi ketika diberikan. Fasikulasi ini menyebabkan mialgia pasca anestesi. Selain fasikulasi, suksinilkolin juga memiliki kelemahan lain. Untuk mengurangi fasikulasi, dua menit sebelum pemberian suksinil kolin, terlebih dahulu diberikan pelemas otot nondepolarisasi dengan dosis dari dosis intubasi. Agar dapat melakukan intubasi tanpa pelemas otot, diperlukan waktu yang lebih lama sejak induksi hingga tercapai kondisi ideal untuk dilakukan intubasi endotrakeal. Kondisi ideal adalah apabila sudah terdapat relaksasi optimal pada otot-otot rahang (masseter), leher, dan abdomen. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut : Kesulitan intubasi : Leher pendek berotot Mandibula menonjol Maksila atau gigi depan menonjol Uvula tidak terlihat Gerak sendi temporomandibular terbatas Gerak vertebra servikal terbatas
19

Menjaga patensi jalan nafas oleh sebab apapun Mempermudah ventilasi positif dan oksigenisasi Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi

3. Ekstubasi Ekstubasi adalah mengeluarkan pipa endotrakheal setelah dilakukkan intubasi. Tujuan 1. Untuk menjaga agar pipa endotrakheal tidak menimbulkan trauma.
2. Untuk mengurangi reaksi jaringan laringeal dan menurunkan resiko setelah ekstubasi.

Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika : Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan Paca ekstubasi ada resiko aspirasi Ekstubasi dikerjakan umumnya pada anesthesia sudah ringan dengan catatan tidak akan terjadi spasme laring. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut, laring faring dari sekret dan cairan lainnya.

Post-operasi Setelah pasien pulih dengan Aldrete Score > 8 pasien dikirim ke bangsal dengan catatan: Beri O2 3 liter/menit kanul nasal Awasi tanda-tanda vital tiap 30 menit (tensi, nadi, SpO2 bila ada) Bila sadar penuh, tidak mual, tidak muntah, bising usus (+), maka boleh dicoba minum sedikit-sedikit Bila mual beri metoklorpramide 10 mg IV pelan Bila nyeri bertambah beri analgetik ketorolak 30 mg IV pelan Bila ada gangguan tanda-tanda vital, mual, muntah serta nyeri berlebih konsul dokter anestesi.

20

21

BAB III RINGKASAN Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesia yang ideal terdiri (1) Hipnotik, (2) Analgesia, (3) Relaksasi otot. Tinjauan pustaka ini membahas hal-hal utama pada pemberian anestesi umum, seperti persiapan praoperasi, induksi, pemeliharaan, terapi cairan perioperatif, teknik ekstubasi, transportasi, serta kunjungan pasca operasi. Pada evaluasi praoperasi tujuannya adalah untuk mendapatkan kondisi pasien yang sebaik mungkin baik psikis maupun fisik. Pada premedikasi tidak hanya untuk mempermudah iniduksi dan mengurangi jumlah obat-obatan yang digunakan, juga menenangkan pasien sebagai persiapan pra anastesi. Pada monitor anastesi yang harus dipantau adalah fungsi pernapasan dan fungsi jantung Pada induksi teknik yang dilakukan adalah intravena, inhalasi. Pada pemeliharaan kedalaman anastesi harus terus dipertahankan dengan cara mengobservasi respon yang ditemukan oleh stimulus operasi. Pada terapi cairan perioperatif meliputi tindakan terapi yang dilakukan pada masa pra operasi, perioperasi dan postoperasi. Pada evaluasi pasca operasi harus dilakukan 24-48 jam dan ditulis pada rekam medis pasien baik kondisi umum maupun medikasi yang diberikan.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2009. 2. Casey W. Spinal Anesthesia-a Practical Guide. Available at: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1208_01.htm. access on Wednesday, November 17, 2010. 3. Edward Morgan et al. Clinical Anesthesiology. Fourth Edition. McGraw-Hill Companies. 2006. 4. Dachlan, R.,dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi FK UI. Jakarta

23