FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN

MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 (TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS)

F-PTK
DIKMEN

V.1.1 REV

DATA PRIBADI
NO KTP / NIK NAMA (Tanpa Gelar) TEMPAT LAHIR *) (Tingkat Kab/Kota) NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH *) Jalan/ Komplek KECAMATAN ENDE TENGAH KABUPATEN 5 3 0 8 1 9 2 0 1 0 5 7 0 0 0 1 GELAR DEPAN TGL LAHIR AGAMA 20/10/1957 KATOLIK / 003 GELAR BLKNG S,Sos *) HH/BB/TTTT STATUS KAWIN DESA/KELURAHAN JENIS KELAMIN PRIA KAWIN

PETRUS GHELE ENDE ANASTASIA MAU SAMRATULANGI

RT/RW 004

PAUPIRE

ENDE
EMAIL ghelepetrus@yahoo.com

PROVINSI

NUSA TENGGARA TIMUR

KODE POS 86318

NO HP 081353 843373

DATA INSTANSI INDUK

NAMA INSTANSI INDUK JML ROMBEL 3 SMPK ST. THERESIA NGGELA JML MURID 48

NSS

2 0

4 2 4 0

9 0 50 1 6
SMP

NPSN 5 0 3 0 5 4 2 7
STATUS SWASTA

JENJANG

JML GURU

DAERAH KHUSUS

ALAMAT INSTANSI KECAMATAN

*) Jalan/ JLN. GAI GADJO NGGELA Komplek WOLOJITA NUSA TENGGARA TIMUR

RT/RW

02 / 02

DESA/KELURAHAN NGGELA

ENDE
KABUPATEN

PROVINSI

KODE POS

86372

NO TELP

EMAIL

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK 7 3 5 2 7 3 5 6 3 7 2 0 0 0 2 3 STATUS PEGAWAI TMT PNS 01/02/1986

STATUS GURU PNS

TMT GOLONGAN II/b
TGL SK INPASSING 20/04/2012

NIP

9 5 7 1 0 2 0 1 9 8 6 0 2 1 0 0 4
STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS

*) HH/BB/TTTT *) HH/BB/TTTT

TMT DI SEKOLAH 2004

NO SK INPASSING 112/2012
GAJI POKOK 3.367.100 THN LULUS 2007

GOL IVa
IJAZAH AKHIR SEDANG KULIAH JABATAN

MASA KERJA S1

25
JURUSAN JURUSAN

Tahun KESOS

01 Bulan

*) Sesuai dengan SK terakhir/SK Inpassing

STATUS AKTIF

AKTIF

LEMBAGA PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHADIYAH KUPANG P'GURUAN TINGGI

SEMESTER
TUGAS TAMBAHAN

KEPALA SEKOLAH BIMBINGAN KONSELING

MAPEL DIAMPU MAPEL DIAMPU LAIN JENIS PENGAWAS

BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA DI INST. INDUK BEBAN KERJA PENGAWAS

48

DI INST. LAIN DI INST. LAIN *)Sekolah Binaan

*)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK *)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK *)Guru Binaan

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah)

NO PESERTA BIDANG STUDI SERTIFIKAT 0 7 2 4 0 9 1 2 5 0 0 2 5 1 BIDANG STUDI LAINNYA

P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA UNDANA KUPANG NO SERTIFIKAT 2 3 0 7 5 7 2 1 2 3 3 5 0 0 4 0 8 9 6 8 0 1 8 TGL SERT.

29/01/2008
*) HH/BB/TTT

NRG

DATA BANK
CABANG BANK ENDE NAMA BANK BANK RAKYAT INDONESIA NO REKENING NAMA DI REKENING PETRUS GHELE, S.Sos Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. 1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH) 2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK-> ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234 3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270 4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012 5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636 6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia 7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan - fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir, - Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan) - fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening 0024-01-001334-53-1

. MENGETAHUI MENGETAHUI Kepala Sekolah ENDE, 11 APRIL 2013 GURU PENDIDIK

PETRUS GHELE, S.Sos NIP : 19571020 198602 1 004

PETRUS GHELE, S.Sos NIP : 19571020 198602 1 004