Anda di halaman 1dari 40

Pembimbing :

dr. Ch. Elim, MRepro, SpAnd

Pramijaya Edward Pontoh 080111252

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Tempat/Tanggal lahir Status Perkawinan Jumlah Anak Pendidikan Terakhir Suku/bangsa Alamat Pekerjaan Agama Tanggal MRS Tempat Pemeriksaan

: Tn.JL : 27 tahun : Laki-Laki : Manado, 24 Februari 1985 : Kawin : 2 (dua) : Tamat SMA : Minahasa/ Indonesia : Sumompow Lingk.VI no 24 : Wiraswasta : Islam : 11 Januari 2013 : RS.Prof.V.L. Ratumbuysang

I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama dan Alasan MRS Marah-marah dan berbicara-bicara sendiri

B. Riwayat Gangguan Sekarang Keluhan dan gejala Menurut pasien keluhan suka memberontak dan marah-marah awalnya dialami pasien sudah lama, namun pasien tidak mengungkapkan denga jelas cerita yang mendasari terjadinya keluhan, pasien hanya menyadari bahwa emosinya memang labl dan sering marah meledak-ledak jika dirinya diganngu.

Pasien

mendengar suara bisikan yang memanggil namanya (Audy..Audy..Audy) namun setelah ditanya pada orang lain tidak ada orang yang memanggil. Pernah melihat mahluk halus pada saat pasien semasa remaja dirumahnya, pada saat anamnesa dilakukan pasien sudah jau lebih baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik dan tenang. Hendaya : Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

Faktor

stresor psikososial dan gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat penyakit dahulu : Halusinasi visual (+) : sewaktu pasien semasa remaja sering melihat penampakan makhluk halus dirumahnya.

C.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif : merokok (+), alkohol (+), obat-obat terlarang 12 tahun yang lalu.

D.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Lahir

normal, cukup bulan, dibantu oleh bidan, tidak ada kecacatan waktu lahir

Pertumbuhan dan perkembangan baik


dikenal sebagai pribadi yang pendiam, jika ada masalah selalu dipendam Pendidikan terakhir adalah SMA

Pasien

Sudah

Menikah

E.

Riwayat Kehidupan Keluarga adalah anak kedua dari 2 bersaudara

Pasien

( , )
Hubungan

dengan keluarga dari pihak istri kurang harmonis dan ibunya masih hidup

Ayah Tidak

ada riwayat keluarga yang menderita gangguan yang sama

F.

Situasi Sekarang

Pasien

tinggal bersama istri dan anak di Palelon. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya merasa dirinya tidak sakit

G.

Pasien

A.

Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki. Perawakan pendek, wajah agak bulat sesuai umur, rambut hitam, kulit sawo matang, kesan kurang rapi. 2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas prikomotor : Tenang


4. Pembicaraan sedang : Spontan, lancar, intonasi : Kooperatif

5. Sikap terhadap pemeriksa

B.

Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati, Perhatian : : Sulit dinilai : Tumpul : Inappropriate : Sulit di raba- rasakan

1.

Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :


1.

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi : cukup 3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik 4. Daya ingat : Jangka panjang baik, jangka pendek baik, dan jangka segera baik. 5. Pikiran abstrak : Terganggu 6. Bakat kreatif : Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D.

Gangguan Persepsi : 1. Halusinasi Halusinasi Auditorik berupa suara yang mengomentari perilaku pasien yang didengar tiap hari. Halusinasi Auditorik berupa AUDI panggilan untuk nama pasien. Halusinasi Visual berupa pasien melihat mahluk halus saat pasien semasa remaja. 2. Ilusi : Tidak ada 3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada

Manusia sebagai makhluk yang memiliki banyak keterbatasan kerapkali mengalami perasaan takut, cemas, sedih, bimbang, dan sebagainya. Dalam psikologi, gangguan atau penyakit kejiwaan akrab diistilahkan psikopatologi. Psikosis adalah penyakit kejiwaan yang parah, karena di tingkatan ini penderita tidak lagi sadar akan dirinya

Pada penderita psikosis umumnya ditemukan ciri-ciri sebagai berikut:


Mengalami

disorganisasi proses pikiran Gangguan emosional Disorientasi waktu, ruang, dan person Terkadang disertai juga dengan halusinasi dan delusi

Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh. Psikotik yang dibahas pada modul ini yaitu psikotik akut dan kronik Gangguan Psikotik Akut Gambaran utama perilaku: Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal Kebingungan atau disorientasi Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alasa2.

Ganggguan

psikotik lain :

1. Gangguan psikotik singkat :


- Simtom psikotik singkat : 1 hari 1 bulan. - Kemudian dapat berfungsi secara normal (waktu terbatas) - Ada stressor yang diketahui ada yang tidak. - Di DSM IV ada yang disebut gangguan reaktif singkat yang kejadiannya setelah melahirkan. - Perlakuan gangguan psikotik : kombinasi pengobatan dan psikoterapi.

2. Gangguan schizofreniform Ada simtom psikotik, tetapi lama dan keparahannya kurang daripada pada psikosis reaktif yang singkat (1-6 bulan, kalau lebih dari 6 bulan, harus di diagnosis schizophrenia) Simtom psiko afektif : Apabila ada simtom-simtom yang sifatnya schizofrenik dan afektif. DSM IV: ada simtom depresi mayor atau periode manik dan simtom delusi dan halusinasi

3. Gangguan delusional Penderita dapat berfungsi sesuai, hanya ada satu gejala yaitu delusi. Ada 5 subtipe : Erotomania: delusi bahwa orang lain biasanya orang penting sangat mencintai dirinya. Disamping itu biasanya ada simtom depresi atau mania. Gangguan delusi kebesaran : merasa bahwa dirinya orang yang sangat penting (merasa dirinya ratu adil). Gangguan delusi iri : ada delusi bahwa pasangannya tidak setia. Gangguan delusi persekutori : merasa bahwa dirinya akan dianiaya, merasa dirinya akan dibunuh. Gangguan delusi somatic : merasa bahwa dirinya mempunyai penyakit yang membahayakan atau bahwa akan mati. Kepercayaan ini ekstrim dan tidak dapat diubah.

Ciri-ciri penderita psikotik antara lain:


Penarikan diri dari pergaulan sosial, banyak di dalam rumah, malu keluar rumah. Tak mampu bekerja sesuai dengan fungsinya. Di rumah tak mau bekerja, atau bekerja sekedarnya saja karena diperintah, setelah itu tak mau mengerjakan tugas yang diberikan. Berpikir aneh, dangkal, berbicara tak sesuai dengan keadaan situasi keseharian, bicara ngelantur. Dalam pergaulan ada riwayat gejala waham atau halusinasi dan illusi. Perubahan perilaku yang nyata, misalnya tadinya ceria menjadi melamun, perilaku aneh-aneh yang sebelumnya tidak pernah dijalani. Sulit tidur dalam beberapa hari, atau bisa tidur yang terlihat oleh keluarganya, tetapi pasien merasa sulit atau tidak bisa tidur

Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut : Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya) Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga) Agitasi atau perilaku aneh (bizar) Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi) Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)

saudara

harus dapat memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang psikotik akut. Konseling pasien dan keluarga pengobatan

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Tempat/Tanggal lahir Status Perkawinan Jumlah Anak Pendidikan Terakhir Suku/bangsa Alamat Pekerjaan Agama Tanggal MRS Tempat Pemeriksaan

: Tn.JL : 27 tahun : Laki-Laki : Manado, 24 Februari 1985 : Kawin : 2 (dua) : Tamat SMA : Minahasa/ Indonesia : Sumompow Lingk.VI no 24 : Wiraswasta : Islam : 11 Januari 2013 : RS.Prof.V.L. Ratumbuysang

RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh dari: Autoanamnesis dengan pasien sendiri A. Keluhan utama Mendengar suara bisikan, marah-marah dan bicara sendiri sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis Mendengar suara bisikan dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu. Suara bisikan tersebut terdengar ketika pasien sudah mulai menyendiri yaitu pada waktu tidur dan pada waktu mengendarai motor. Awalnya suara bisikan tersebut berupa ancaman dari beberapa malaikat yang menyuruh dan mengancam pasien seperti jangan tidur, jika anda tidur anda akan meninggal. Karena setiap hari menjelang tidur pasien selalu mendengar bisikan tersebut sehingga pasien dalam 1 bulan terakhir tidak bisa tidur karena pasien takut akan terjadi hal-hal seperti yang dibisikkan.

Sejak saat itu pasien juga pernah melihat ada bayangan orang yang sering berjalan di dalam rumahnya dan mengikuti setiap gerakannya. Pasien merasa emosinya sangat meningkat dan setiap kali ingin marah-marah kepada istri dan orang tuanya. Marah-marah disertai berteriak-teriak karena setiap kali istri pasien berbicara dengan pria lain walaupun itu hanya saudaranya sendiri dan tetangga nya sendiri pasien sudah curiga istrinya berselingkuh.

Riwayat gangguan sebelumnya Tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak tunggal dalam keluarga. 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Pasien termasuk anak yang rajin di rumah. Pasien besekolah sampai tamat SMA. Hubungan dalam keluarga cukup harmonis. Pasien cukup memiliki banyak teman. 5. Riwayat masa dewasa

Riwayat pendidikan

Pasien sudah menamatkan SMA. Di sekolah pasien termasuk anak yang rajin.

Riwayat keagamaan

Pasien beragama Islam dan cukup rajin shalat.

Riwayat pernikahan Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja swasta. Riwayat sosial Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orangtua, teman-teman dan tetangga sekitar rumah. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum Riwayat keluarga Pasien adalah anak tunggal dan pasien hidup dengan ekonomi menengah kebawah.

STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum - Penampilan Pasien adalah seorang Pria, usia 27 tahun, sesuai umur. Duduk sopan. Berpakaian rapi dengan kameja biru dan. Ekspresi wajah wajar. Kuku pendek. - Sikap terhadap pemeriksa Penderita kooperatif 2. Alam perasaan (mood) dan afek - Mood :labil - Afek : labil 3. Karakteristik bicara Selama wawancara, penderita langsung menjawabnya dengan intonasi biasa. 4. Gangguan Persepsi Penderita mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Dia tidak tahu itu siapa dan sering menakut-nakuti penderita.

FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini.

Pasien tidak pernah mengalami trauma dikepala, dengan demikian gangguan mental organic (F00F09) dapat disingkirkan. Pada anamnesis ditemukan pasien tidak merokok dan minum-minuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada aksis 1 ditemukan adanya halusinasi audiotorik dan visual, dan juga ditemukan adanya gejala positif. Pada pasien gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan. Selain itu juga ditemukan kegelisahan yang memuncak pada pasien. Maka diagnosis pada pasien ini termasuk dalam Gangguan psikotik akut dan sementara(F23.0)

Pada

aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III tidak ada diagnosis Pada aksis IV ditemukan adanya masalah keluarga dan ekonomi Pada aksis V GAF 61-70 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F23 Gangguan psikotik akut sementara Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami pasien. Aksis IV : Ditemukan masalah ekonomi dalam rumah tangga pasien merasa kecewa karena istrinya minta untuk bercerai. Aksis V : GAF 61-70 beberapa gejala ringan dan menetap,disadanbilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik.

DAFTAR MASALAH a. Organobiologik Terdapat faktor genetik gangguan jiwa, yaitu paman pasien dari pihak ibu pernah dirawat dengan sakit yang sama. b. Psikologi Pasien mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Gampang marah dan gelisah. Waham kebesaran juga ditemukan pada pasien. c. Lingkungan dan sosial ekonomi Oleh karena gaji yang rendah sehingga kebutuhan rumah tangga tidak bisa dipenuhi memungkinkan istri meminjam uang ditetangga

RENCANA TERAPI 1. Psikofarmaka - Risperidon 2 mg tablet 2x1 - Tryhexyphenidyl 2 mg tablet 3x1 - Diazepam 2 mg 2x1 tablet (kalau perlu) 2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial a. Terhadap pasien Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik. - Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.

b. Terhadap keluarga Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. - Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit

DISKUSI Pada pasien ditemukan halusinasi audiotorik dan visual. Waham berupa waham kebesaran ditemukan pada pasien yang mengaku sebagai direktur utama dikantornya. Selama wawancara di rumah sakit dengan pasien sikap pasien kooperatif, ekspresi wajah biasa, artikulasi jelas dan volume naik turun, pandangan tertuju pada pemeriksa. Hal ini makin menguatkan diagnose psikotik akut & sementara. Tidak ada riwayat episode psikotik pada masa lampau. Sesuai dengan PPDGJ III pasien ini dikategorikan dengan gangguan psikotik akut (F23.0).

Pada pasien ini diberikan risperidon 2 mg tablet pemberian 2 kali sehari, kemudian dilanjutkan tablet 5 mg dengan pemberian 2 kali 1 tablet sehari dengan anjuran 5-15 mg/hari, Trihexyphenidyl 2 mg dgn dosis 3 kali sehari. Diberikan pula Diazepam 2 mg tablet, 2x1. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.

Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam tidak ada gangguan premorbid. Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.

KESIMPULAN 1. Diagnosis pasien OS adalah psikotik akut dan Sementara, namun tetap mempertimbangkan skizofrenia jika dikemudian hari pasien ini menderita skizofrena dan saat ini merupakan periode predromal dari skizofrenia tersebut. 2. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan pasien untuk tinggal bersama keluarga.

TERIMAKASIH