Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL SMP/MTs


TAHUN PELAJARAN 2009/2010
Pada hari ini tanggal ... bulan ...............
a.

tahun dua ribu Sepuluh

Telah dilaksanakan Ujian Nasional dari pukul ... sampai dengan pukul ..........
Pada Sekolah/Madrasah

: .......... Kab/Kota : ...............................

Kode Sekolah/Madrasah

: . - . (kode rayon kode sekolah)

Ruang

: . ( ...........................................................................)

Jumlah peserta seharusnya

: ( ..................................................................) orang

Jumlah peserta yang tidak hadir

:...(....................................................)orang, yakni nomor

.
.......................................................................................................................................
Jumlah peserta yang hadir

: (..........................) orang, yakni nomor

b.

Telah dibuka sampul Ujian Nasional untuk Mata Pelajaran . *)


dengan nomor kode .**) di ruang Ujian Nasional dengan disaksikan oleh para peserta, yang
berisi Lembar Soal , Paket : ........... sebanyak .............. (.....................................) eksemplar

dan

Paket : ......... .... sebanyak ............... (............................................) eksemplar .


Telah dibuka pula sampul Lembar Jawaban Ujian Nasional (LJUN) yang berisi LJUN sebanyak ........
(...................................) Lembar , Blanko Berita Acara .......(....................) lembar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak ........( .................................) lembar. Sebelum dibuka semua sampul dalam keadaan baik.
c.

Catatan selama pelaksanaan Ujian Nasional ***) :

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.


Yang membuat berita acara,
Pengawas I
1. Tanda tangan

Pengawas II
:

2. Tanda tangan

Nama

Nama

NIP

NIP

Keterangan

Berita Acara dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk Sekolah, Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota, dan Dinas Pendidikan Propinsi.
*)
Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**)
Diisi dengan kode yang tercantum pada bagian kanan sampul soal.
***)
Diisi apabila terjadi hal-hal antara lain:
- ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
- ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir/alasan ketidakhadiran.

pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dll.