Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN Surabaya, 18 Januari 2013

Yth. Teman Sejawat : drg. Shanti Di Rumah Sakit : RSUD Dr. Soetomo

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama : Tn. Joni

Jenis Kelamin : Laki-laki Usia No. Telepon : 38 tahun : 081805805805

Alamat rumah : Jalan Dukuh Kupang 54 Surabaya

Anamnesa : Gigi geraham atas ngilu saat digunakan untuk mengkonsumsi makanan dan minuman panas dan dingin. Diagnosa sementara : Pulpitis reversible gigi 6 kanan atas. Kasus : Karies pada gigi 6 kanan atas Terapi/obat yang telah diberikan: asam mefenamat 3x500 mg Demikian surat rujukan ini saya kirim. Atas perhatian dan kerjasamanya sya ucapkan terima kasih. Hormat saya

dr. Vita SIP: 07700279