P. 1
Format Pengkajian Fungsi Kognitif Lansia

Format Pengkajian Fungsi Kognitif Lansia

|Views: 126|Likes:
Dipublikasikan oleh ulfa_marina

More info:

Published by: ulfa_marina on Apr 29, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/21/2013

pdf

text

original

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ

)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
Pewawancara :

Skor
NO

Pertanyaan

Jawaban + -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !

Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :
Apgar Keluarga Dengan Lansia
Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial

Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

NO U r a i a n Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman – teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya

Adaptation

1

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

Partneship

1

3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru

Growth

1

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi –
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai

Affection

1

5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama – sama
Resolve

1

Ket. Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak
pernah = 0
Total 5

Kesimpulan :
Inventaris Depresi Beck
Mengetahui tingkat depresi lansia


Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

Skor U r a i a n
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya
dan in membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.








FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK
sekolah tinggi kesehatan mataram
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU
Tanggal Pengkajian : ............................
Nama Pengkaji : ............................
I. PENGKAJIAN
A. Data biografi
Nama : .......................................................................... L / P
Tempat & Tanggal lahir : ................................... Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan
terakhir : ..........................................................................................
Agama : Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Budha/ Konghucu/ LL
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : Hidup /
Mati )
TB/BB : ......................... Cm/ ................. Kg
Penampilan : .................... Ciri-ciri tubuh
: ......................................
Alamat : .......................................................................................
.........................................................................................Telp.
........................................
Orang yang dekat dihubungi : .......................................................................................
Hubungan dengan
usila : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Tanggal masuk panti :
........................................................................................

B. Riwayat keluarga
- Genogram.




- Keterangan.




C. Riwayat Pekerjaan :
Pekerjaan saat ini : ...........................................................................................
Alamat pekerjan : ............................................................................................
Berapa jarak dari rumah : ........................ Km
Alat transportasi : ............................................................................................
Pekerjaan sebelumnya : .............................................................................................
Berapa jarak dari rumah : .........................Km
Alat Transportasi : ...........................................................................................
Sumber –sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan : ..............................
............................................................................................................................. ............
............................................................................................................................. ............
.................................................................................................................... .....................

D. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal : .........................................................................................
Jumlah kamar : ........................... Jumlah tongkat ............................
Kondisi tempat
tinggal : ........................................................................................... ...............................
........................................................................................................................(pencahayaa
n cukup terang, ventilasi baik tidak lembab, bersih tidak pengap)
Jumlah orang yang tinggal dirumah : Laki-laki = .......... orang / Perempuan = ...... or
Derajat privasi : .............................................................................................................
Tetangga terdekat : ............... ...................................................... ............................
.............................................................................................................................................
......................................(sarana penghuni panti di wisma sendiri dan wisma lainnya)
Alamat / telpon : ................................................................................................ ....... -
E. Riwayat rekreasi
Hobby/minat : ........................................................................................................
Keanggotaan organisasi :
..............................................................................................-
Liburan perjalanan : ......................................................................................... ...........
F. Sistem pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : ....................................................................
.
Jarak dari rumah : .............................................................................................
Rumah Sakit : ................................................................Jaraknya
...................Km
Klinik : .............................................................. Jaraknya .................. Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : ..........................................................................
Makanan yang dihantarkan
: .........................................................................................
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .................................................
. ............................................................................................................................. .........
Lain-lain : ...........................................................................................................
............................................................................................................................. ..........
G. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual : ......................................................................................................
Yang lainnya : .....................................................................................................
H. Status Kesehatan
Status kesehatan untuk selama setahun yang lalu : .............................................
............................................................................................................................. ............
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : ..............................................
............................................................................................................................. ...........

I. ALASAN DATANG KE PANTI WERDA
............................................................................................................................. ................
.....................................................................................................................................

J. KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
● Provokative / Paliative :
.............................................................................................
............................................................................................................................. .........
.
● Quality / Quantity : .............................................................................................
.......................................................................................................................... ............
.
● Region :
.............................................................................................
......................................................................................................................................
.
● Severity Scale :
.............................................................................................
............................................................................................................................. .........
.
● Timming :
.............................................................................................

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : ............................................
............................................................................................................................. ............

Obat-Obatan :
No Nama Obat Dosis Keterangan









Status Imunisasi : (Catat tanggal terbaru)
Tetanus, Difteri : .............................................. Influenza ...........................
Pneomovaks : ..........................................................................................
.
Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : ...........................................................................................
Makanan : ...........................................................................................
Faktor Lingkungan : ...........................................................................................
Penyakit yang diderita :
... Hipertensi ... Rhematoid ...Asthma ... Dimensia ... Lain-lain sebutkan :
............................................................................................................................. ..........

K. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
Indeks Katz : A / B / C / D / E / F / G
Oksigenasi : ..........................................................................................
.
Cairan & Elektrolit : ...........................................................................................
Nutrisi : ...........................................................................................
Eliminasi : ...........................................................................................
Aktivitas : ...........................................................................................
Istirahat & Tidur : ...........................................................................................
Personal Hygiene : ..........................................................................................
.
Seksual : ..........................................................................................
.
Rekreasi : ...........................................................................................
Psikologis : ...........................................................................................
● Persepsi Klien : .............................................................................................
● Konsep diri : .............................................................................................
● Emosi : .............................................................................................
● Adaptasi : .............................................................................................
● Mekanisme Pertahanan Diri : ................................................................................


L. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : ..........................................................................................................
Tingkat kesadaran : kompos mentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
GCS : membuka mata = , verbal = , psikomotor =
Tanda vital : nadi = X/menit RR = X/mnt, tensi = mmHg
1) Kepala : ...........................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
2) Mata, telinga, hidung : .................................................................................
..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
3) Leher : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
4) Dada dan Punggung : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
5) Abdomen & Pinggang : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
........................................................................................................................ ..........
6) Ekstremitas atas & bawah : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................... .............
7) Sistem Imune : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
8) Genetalia : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
9) Sistem Reproduksi : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
10) Sistem Persyarafan : .................................................................................
..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
11) Sistem Pengecapan : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
12) Sistem Penciuman : .................................................................................
............................................................................................................................... ...
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
13) Tactil Respon : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
M. STATUS KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL.
1) Short Portable Mental Status Questionner (SPSMQ) :
2) Mini-Mental State Examination (MMSE) :
3) Inventaris Depresi Beck :
4) APGAR keluarga :



N. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium : .......................................................................................................
......................................................................................................................................
2) Radiologi : .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
3) EKG : .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
4) USG : .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
5) CT_scan : .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
6) Obata-obatan : .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
.....................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. .........


II. ANALISA DATA
No. Data
(sign / Symptom)
Interpretasi
(Etiologi)
Masalah
(Problem)
1 2 3 4



































MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental


Nama Klien :
Tanggal :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :


NILAI PASIEN PERTANYAAN
ORIENTASI 5 Tahun, Musim, Tanggal, Hari, Bulan Apa
sekarang ?
5 Dimana kita sekarang (Negara, Wilayah, Kota,
Rumah, Rumah Sakit, Lantai ?
Registrasi 3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan
masing-masing. Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga objek setelah anda
mengatakannya. Beri 1 point untuk setiap
jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai
ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat.
PERHATIAN
DAN
KALKULASI
5 Seri 7’s 1 point untuk setaip kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja
“kata” kebelakang.
MENGINGAT 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 point untuk setiap kebenaran.
BAHASA 9 Nama pensil dan melihat (2 point). Mengulang
hal berikut “Tidak ada jika, dan atau tetapi (1
point).
NILAI TOTAL


Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut.


















INDEKS KATZ
Indeks kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Tanggal :
Nama klien :
Kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi (0)
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut
(1)
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi (2)
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan (3)
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan. (4)
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan. (5)
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut. (6)
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C,D,E atau F

Apgar Keluarga Dengan Lansia Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial Nama klien : Jenis kelamin : Agama : Alamat NO 1 Tanggal Umur Suku : : : : tahun 2 3 4 5 Uraian Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi – emosi saya seperti marah. Selalu = 2. sedih atau mencintai Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya menyediakan waktu bersama – sama Ket. Kadang – kadang = 1. Hampir tidak pernah = 0 Fungsi Adaptation Skor 1 Partneship 1 Growth 1 Affection Resolve Total 1 1 5 Kesimpulan : .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->