Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pewawancara
Skor
+
-

NO
1
2
3
4
5
6
7

:
:
:

Tanggal
Umur
Suku
:

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :

:
:
:

Jawaban

tahun

Apgar Keluarga Dengan Lansia

Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Nama klien
:
Jenis kelamin :
Agama
:
Alamat
NO
1

Tanggal
Umur
Suku

tahun

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga (teman teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama sama
Ket. Selalu = 2, Kadang kadang = 1, Hampir tidak
pernah = 0

Kesimpulan :

:
:
:

Fungsi

Skor

Adaptation

Partneship

Growth

Affection

Resolve

Total

Inventaris Depresi Beck

Mengetahui tingkat depresi lansia

Nama klien
:
Jenis kelamin :
Agama
:
Alamat

Tanggal
Umur
Suku

:
:
:

tahun

Skor
U r a i a n
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1
Saya merasa sedih atau galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3
Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3
Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0
Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri saya sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1
Saya merasa lebih baik mati
0
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri

sendiri
H. Menarik diri dari social
3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka
2
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha mengambl keputusan
0
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya
dan in membuat saya tidak tertarik
1
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0
Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

sekolah tinggi kesehatan mataram

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU
Tanggal Pengkajian : ............................
Nama Pengkaji
: ............................
I. PENGKAJIAN
A. Data biografi
Nama
: .......................................................................... L / P
Tempat & Tanggal lahir
: ................................... Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan
terakhir
: ..........................................................................................
Agama
: Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Budha/ Konghucu/ LL
Status Perkawinan
: Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : Hidup /
Mati )
TB/BB
: ......................... Cm/ ................. Kg
Penampilan
: .................... Ciri-ciri tubuh
: ......................................
Alamat
: .......................................................................................
.........................................................................................Telp.
........................................
Orang yang dekat dihubungi : .......................................................................................
Hubungan dengan
usila
: .......................................................................................
Alamat
: .......................................................................................
Tanggal masuk panti
:
........................................................................................
B. Riwayat keluarga
- Genogram.

- Keterangan.

C. Riwayat Pekerjaan :
Pekerjaan saat ini
: ...........................................................................................
Alamat pekerjan
: ............................................................................................
Berapa jarak dari rumah : ........................ Km
Alat transportasi
: ............................................................................................
Pekerjaan sebelumnya
: .............................................................................................
Berapa jarak dari rumah : .........................Km
Alat Transportasi
: ...........................................................................................
Sumber sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan : ..............................
............................................................................................................................. ............

............................................................................................................................. ............
.........................................................................................................................................
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal
: .........................................................................................
Jumlah kamar
: ...........................
Jumlah tongkat ............................
Kondisi tempat
tinggal : ........................................................................................... ...............................
........................................................................................................................(pencahayaa
n cukup terang, ventilasi baik tidak lembab, bersih tidak pengap)
Jumlah orang yang tinggal dirumah : Laki-laki = .......... orang / Perempuan = ...... or
Derajat privasi : .............................................................................................................
Tetangga terdekat : ............... ...................................................... ............................
.............................................................................................................................................
......................................(sarana penghuni panti di wisma sendiri dan wisma lainnya)
Alamat / telpon : ................................................................................................ ....... E. Riwayat rekreasi
Hobby/minat
: ........................................................................................................
Keanggotaan organisasi :
..............................................................................................Liburan perjalanan : ......................................................................................... ...........
F. Sistem pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi
: ....................................................................
.
Jarak dari rumah : .............................................................................................
Rumah Sakit
: ................................................................Jaraknya
...................Km
Klinik
: .............................................................. Jaraknya .................. Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : ..........................................................................
Makanan yang dihantarkan
: .........................................................................................
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .................................................
. ......................................................................................................................................
Lain-lain
: ...........................................................................................................
............................................................................................................................. ..........
G. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual : ......................................................................................................
Yang lainnya
: .....................................................................................................
H. Status Kesehatan
Status kesehatan untuk selama setahun yang lalu
: .............................................
.........................................................................................................................................
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
: ..............................................
........................................................................................................................................
I. ALASAN DATANG KE PANTI WERDA
............................................................................................................................. ................
.....................................................................................................................................
J. KELUHAN UTAMA

: .
.
..

 Provokative / Paliative :
.............................................................................................
......................................................................................................................................
.
Quality / Quantity
: .............................................................................................
......................................................................................................................................
.
Region
:
.............................................................................................
......................................................................................................................................
.
Severity Scale
:
.............................................................................................
......................................................................................................................................
.
Timming
:
.............................................................................................
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : ............................................
............................................................................................................................. ............
Obat-Obatan :
No
Nama Obat

Status Imunisasi
Tetanus, Difteri
Pneomovaks

Dosis

Keterangan

: (Catat tanggal terbaru)

: .............................................. Influenza ...........................
: ..........................................................................................

.
Alergi
: (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan
: ...........................................................................................
Makanan
: ...........................................................................................
Faktor Lingkungan
: ...........................................................................................
Penyakit yang diderita :
... Hipertensi
... Rhematoid ...Asthma ... Dimensia ... Lain-lain sebutkan :
.......................................................................................................................................
K. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
Indeks Katz
:A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi
: ..........................................................................................
.
Cairan & Elektrolit
: ...........................................................................................
Nutrisi
: ...........................................................................................
Eliminasi
: ...........................................................................................
Aktivitas
: ...........................................................................................
Istirahat & Tidur
: ...........................................................................................

Personal Hygiene

: ..........................................................................................

Seksual

: ..........................................................................................

.
.

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

Rekreasi
: ...........................................................................................
Psikologis
: ...........................................................................................
Persepsi Klien
: .............................................................................................
Konsep diri
: .............................................................................................
Emosi
: .............................................................................................
Adaptasi
: .............................................................................................
Mekanisme Pertahanan Diri : ................................................................................

L. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : ..........................................................................................................
Tingkat kesadaran : kompos mentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
GCS : membuka mata =
, verbal =
, psikomotor =
Tanda vital : nadi = X/menit RR = X/mnt, tensi =
mmHg
Kepala
: ...........................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
Mata, telinga, hidung : .................................................................................
..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
Leher
: .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Dada dan Punggung : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Abdomen & Pinggang : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
Ekstremitas atas & bawah : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
Sistem Imune : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Genetalia
: .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Sistem Reproduksi
: .................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

10) Sistem Persyarafan : .................................................................................

..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
11) Sistem Pengecapan : .................................................................................
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
12) Sistem Penciuman
: .................................................................................
..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
13) Tactil Respon
: .................................................................................
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
..................................................................................................................................
M. STATUS KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL.
1) Short Portable Mental Status Questionner (SPSMQ) :
2) Mini-Mental State Examination (MMSE) :
3) Inventaris Depresi Beck :
4) APGAR keluarga :

N. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium : .......................................................................................................
......................................................................................................................................
2) Radiologi
: .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
3) EKG
: .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
4) USG
: .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
5) CT_scan
: .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
6) Obata-obatan : .......................................................................................................
............................................................................................................................. .........
.....................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. .........

II. ANALISA DATA

No.

Data
(sign / Symptom)
2

Interpretasi
(Etiologi)
3

Masalah
(Problem)
4

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental

Nama Klien
Tanggal
Jenis Kelamin
Pendidikan
Alamat

ORIENTASI

:
:
:
:
:

NILAI
5
5

Registrasi

PASIEN

PERTANYAAN
Tahun, Musim, Tanggal, Hari, Bulan Apa
sekarang ?
Dimana kita sekarang (Negara, Wilayah, Kota,
Rumah, Rumah Sakit, Lantai ?
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan
masing-masing. Kemudian tanyakan kepada
klien
ketiga
objek
setelah
anda

PERHATIAN
DAN
KALKULASI
MENGINGAT

BAHASA

mengatakannya. Beri 1 point untuk setiap

jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai
ia
mempelajari
ketiganya.
Jumlahkan
percobaan dan catat.
Seri 7s 1 point untuk setaip kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja
kata kebelakang.
Minta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 point untuk setiap kebenaran.
Nama pensil dan melihat (2 point). Mengulang
hal berikut Tidak ada jika, dan atau tetapi (1
point).

NILAI TOTAL

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut.

INDEKS KATZ
Indeks kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Tanggal
Nama klien
Kelamin
Umur
Agama
Pendidikan
Alamat
SKORE
A
B
C
D
E
F
G
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi (0)
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut
(1)
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi (2)
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan (3)
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan. (4)
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan. (5)
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut. (6)
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C,D,E atau F