Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

Foto
NAMA LENGKAP PANGGILAN NO. ANGGOTA TEMPAT/TGL LAHIR ALAMAT : : : : :

3x4

NO. HP AGAMA JENIS KELAMIN GOLONGAN DARAH NAMA ORANG TUA AYAH IBU PEKERJAAN ORANG TUA AYAH IBU MOTIVASI MASUK EWS

: : : LAKI-LAKI / PEREMPUAN * : A / B / AB / O *

: :

: : :

DIVISI YANG DIMINATI DIVISI YANG DIKUASAI

: KOMPUTER / EKON / POWER / BROADCASTING * : KOMPUTER / EKON / POWER / BROADCASTING *

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKIUTI : 1. 2. 3. 4. *CORET YANG TIDAK PERLU Padang, 2010

(_______________________)