Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan, bernama Em berumur 32 tahun datang ke IGD RS Jiwa Prof. HB Saanin Padang pada tanggal 12 September 2012. Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan pasien tidak mau makan dan minum sejak sehari yang lalu. Selain itu, tidur pasien kurang (4 jam sehari), makan kurang (2 x 1 porsi sehari). Pasien dirawat untuk kedua kalinya dan sakit yang sekarang lebih berat daripada sakit sebelumnya.

Identitas pasien Nama Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Tempat lahir Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Alamat Agama Warga negara Suku bangsa : EM binti Jafar : Perempuan : 1979 / 32 tahun : Tanjung pinang : Sudah menikah : Ibu rumah tangga : Sekolah keguruan : Koto rajo sunur, kecamatan nan sabaris, kabupaten padang pariaman : Islam : Indonesia : Minangkabau

STATUS INTERNUS Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Tinggi badan Berat badan Bentuk badan : composmentis : 120/70 mmHg : 70 x/menit : 20 x/menit : 370 C : 155 cm : 45 kg : Atletikus : iktus tidak terlihat

Sistem Kardiovaskuler : Inspeksi

Palpasi Perkusi

: iktus teraba 1 jari medial linea midclavicularis sinistra RIC V : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada Sistem Respiratorius : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri kanan dalam keadaan statis dan dinamis : fremitus kiri sama dengan kanan : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Kelainan khusus : Tidak ada

STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat Syaraf kepala (pancaindra) : penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan, dan perabaan (taktil) baik Gejala rangsangan selaput otak Gejala tekanan intrakranial Mata : - Gerakan Persepsi Pupil, bentuk Reaksi konvergensi Reaksi cahaya Reaksi kornea Pemeriksaan oftalmologi : bebas ke segala arah, nistagmus (-) : diplopia (-), visus tidak diperiksa : isokhor, bulat, diameter 3mm/3mm : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak dilakukan : kaku kuduk (-) : sakit kepala progresif (-), muntah proyektil (-)

II. Motorik Tonus Kekuatan : eutonus : 555 555 555 555 - Turgor Koordinasi : Baik : Baik

- Refleks Fisiologis (Patella) - Refleks Patologis

: ++/++ : Babinsky tidak ada

III. Sensibilitas

: sensasi halus dan kasar baik

IV. Susunan syaraf vegetatif : fungsi makan baik, fungsi bangun dan tidur tidak terganggu V. Fungsi luhur : aktivitas membaca, menulis menggambar, berbahasa dan berhitung tidak terganggu VI. Kelainan Khusus : Kaku Tremor Nasal stiffness Occulogirik crisis Tortikolis Disartri Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Pemeriksaan laboratorium : tidak diperiksa

Autoanamnesis ( tanggal 26 September 2012 ) Pertanyaan Assalamualaikum ni.. Jawaban Waalaikumsalam Interpretasi Kooperatif

Kami dokter muda disiko, Em namo awak Sara, yang ciek lai Retno. Namo uni sia? Apo yang taraso kini uni ? Uni tau kini dima ? Ndak ado taraso apo-apo do Lai, di rumah sakik. Orientasi baik

Lah bara kali dirawat disiko Iko yang kaduo mah ni? Dek apo uni dibaok kamari ? Manuang-manuang,acok nangih surang Dek apo uni manangih? Ibo se ati wak Discriminative insight baik

Ado mandanga suaro-suaro Dulu ado, tapi seminggu ko Halusinasi akustik (+)

ni? Suaro apo yang uni danga tu? Kini ado juo suaro tu ni? Waktu tu ado

ndak ado lai Suaro laki-laki, kadang padusi Indak ado lai

4aying Ado, bayangan hitam, kadang Halusinasi visual (+) tabang-tabang Halusinasi taktil (-)

bayangan ni?

Waktu tu ado dipaciakan nyo Indak uni? Kini ado juo nampak bayang Indak tu lai? Apo yang taraso samo uni Takuik setelah mandanga suaro samo maliek bayangan tu? Waktu tu ado tabau sasuatu Ado, bau bunga ni? Kini ado juo lai ni? Ado

Halusinasi olfaktorik (+)

Uni ado tapikia nio mati atau Indak bunuh diri? Ado raso randah diri ni? Iyolah ni, makasih yo ni Indak Yo

Tentament suicide (-)

Perasaan inferior (-)

Alloanamnesis Alloanamnesis diperoleh dari : Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat : Kanmah : 75 tahun : ibu rumah tangga : tamat SD : Koto rajo sunur, kecamatan nan sabaris, kabupaten padang pariaman

Hubungan dengan pasien : ibu kandung 1. Sebab utama dirawat Tidak mau makan dan minum sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Dia merasa khawatir jika dia diracuni orang lewat makanan. Pasien sering terlihat menangis sendiri

dan berdiam diri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien merusak tanaman tetangga, berjalan-jalan sendiri tanpa tujuan, dan mudah marah. Pasien juga kurang tidur dan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien gelisah dan terlihat bingung.

2. Keluhan pasien saat ini : tidak ada

3. Riwayat perjalanan penyakit. Tahun 2009 Pasien dibawa ke RS Jiwa HB Saanin dan didiagnosis sebagai penderita gangguan jiwa. Dia sering terlihat menung-menung, banyak diam dan sering menangis sendiri. Selain itu, dia juga berjalan-jalan sendiri tanpa tujuan. Pasien dirawat inap selama 1 bulan setelah kondisinya membaik. Dia kontrol dan mengonsumsi obat secara teratur selama 6 bulan. Dia tidak mau minum obat lagi setelah itu. Tahun 2010-2011 Pasien beraktivitas seperti biasa, kembali mengajar. Tahun 2012 (bulan Juli) 3 bulan ini, penyakit pasien kambuh. Dia sering berdiam diri dan menangis sendiri tanpa sebab yang jelas. Dia mulai mendengar bisikan yang menyuruhnya pergi dan pernah berjalan sendiri tanpa tujuan. Pasien jarang mandi, kurang tidur (lebih kurang 4 jam sehari) dan makan kurang (2 porsi sehari) pada bulan ini.

4. Riwayat premorbid Bayi : cukup bulan , lahir spontan, ditolong bidan, langsung menangis, tidak

ada riwayat kejang, kuning atau biru Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan seusianya

Remaja : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja seusianya Dewasa : banyak teman dan mudah bergaul, taat beribadah, patuh pada orang tua

5. Riwayat pendidikan SD : tamat 6 tahun, prestasi biasa

SMP SMA Sekolah keguruan

: tamat 3 tahun, prestasi biasa : tamat 3 tahun, prestasi biasa : tamat 3 tahun, prestasi biasa

6. Riwayat perkawinan : Pasien sudah menikah 1 kali pada tahun 2004 dan berpisah dengan suami sejak 7 tahun yang lalu. Pasien dikaruniai 1 orang anak laki-laki berumur 7 tahun.

7. Riwayat pekerjaan

: pasien mengajar sebagai guru TK dan sudah tidak mengajar lagi

sejak 1 tahun yang lalu. 8. Riwayat sosial ekonomi. Pasien tinggal bersama ibu dan anak laki-lakinya, dalam rumah permanen, listrik ada, sumber air dari PDAM, televisi ada, kendaraan pribadi tidak ada. Penghasilan Pengeluaran : Rp 700.000,: Rp 700.000,Rp 0 Penghasilan dirasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan.

9. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gangguan jiwa seperti pasien. + +

10. Grafik perjalanan penyakit


Ayah meninggal

2009

9 2012

Masalah keluarga ( dengan keluarga suami )

Ikhtisar dan Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatrik (tanggal 26 September 2012) 1. Keadaan umum Kesadaran/sensorium Sikap Tingkah laku Ekspresi fasial Verbalisasi dan cara bicara Kontak psikis Perhatian Inisiatif : : compos mentis/baik : kooperatif : aktif : miskin : dapat berbicara, lambat : dapat dilakukan, wajar, dan cukup lama : baik : ada, sedang

2. Keadaan spesifik A. Keadaan alam perasaan 1. Keadaan afek 2. Hidup emosi a. Stabilitas b. Kontrol c. Echt/unecht d. Einfuhlung e. Dalam/dangkal f. Skala diferensiasi g. Arus emosi : hipotim : : stabil : cukup : echt : inadequate : dangkal : sempit : lambat

B. Keadaan dan fungsi intelek a. Daya ingat b. Daya konsentrasi c. Orientasi d. Luas pengetahuan e. Discriminative insight f. Dugaan taraf intelegensia g. Discriminative judgment C. Kelainan sensasi dan persepsi 1. Ilusi 2. Halusinasi Visual : tidak ada : tidak ada, dalam 1 minggu ini : Ada, kadang-kadang, berkurang sejak 1 minggu ini Olfaktorik Akustik Akustik Gustatorik D. Keadaan proses berpikir 1. Kecepatan proses berpikir 2. Mutu proses berpikir a. Jelas dan tajam b. Sirkumstansial c. Inkoheren d. Terhalang e. Terhambat f. Meloncat-loncat g. Verbegerasi h. Perseveratif 3. Isi pikiran : : tidak ada : tidak ada : lambat : : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : baik : tidak terganggu : tidak terganggu (tempat, waktu, personal, situasi) : cukup luas : terganggu : rata-rata normal : tidak terganggu

a. Pola sentral dalam pikirannya b. Fobia

c. Obsesi d. Delusi e. Kecurigaan f. Konfabulasi g. Rasa permusuhan/ dendam h. Perasaan inferior i. Banyak/ sedikit j. Perasaan berdosa k. Hipokondria l. Lain-lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : sedikit : ada : tidak ada : tidak ada

E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan a. Abulia b. Stupor c. Raptus d. Kegaduhan umum e. Deviasi seksual f. Ekopraksia g. Vagabondage h. Piromania i. Mannerisme j. Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak terganggu (pikiran, perasaan & tingkah laku)

F. Anxietas yang terlihat overt G. Hubungan dengan realitas

Resume multiple aksis Axis I. Sindrom klinis Tidak mau makan dan minum sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Dia merasa khawatir jika dia diracuni orang lewat makanan. Pasien sering terlihat menangis sendiri dan berdiam diri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien merusak tanaman tetangga, berjalan-jalan sendiri tanpa tujuan, dan mudah marah. Pasien juga

kurang tidur dan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien gelisah dan terlihat bingung. Pemeriksaan psikiatrik Keadaan umum : compos mentis, kooperatif, aktif, miskin, bicara lambat, kontak

psikis dapat dilakukan, cukup wajar, dan cukup lama. Keadaan spesifik :

a. Kondisi afek : hipotim, stabil, echt, inadequate, dangkal, sempit, arus emosi lambat b. Kondisi intelektual : daya ingat baik, daya konsentrasi tidak terganggu, orientasi baik, luas pengetahuan cukup, discriminative insight terganggu dan judgment tidak terganggu c. Kelainan sensasi dan persepsi : tidak ada

d. Keadaan proses berpikir : lambat, cukup jelas dan cukup tajam, isi pikiran sedikit e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada f. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada g. Hubungan dengan realitas : tidak terganggu (pikiran, perasaan, tingkah laku)

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Kepribadian : banyak teman dan mudah bergaul, taat beribadah dan patuh terhadap orang tua.

Tanda-tanda retardasi mental tidak ada.

Axis III. Kondisi medis umum Riwayat kejang tidak ada Tidak ada riwayat trauma kepala dan kecelakaan. Tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.

Axis IV.Stressor psikososial dan lingkungan Ayahnya meninggal beberapa bulan yang lalu dan pasien sudah lama berpisah dengan suaminya. Selain itu, pasien juga sering memikirkan anak laki-lakinya.

Axis V. Penilaian fungsi sosial - Pekerjaan sehari-hari (mengajar, membersihkan rumah) tidak dapat dilakukan sejak 3 bulan yang lalu. - Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dilakukan sejak 3 bulan yang lalu. - Mengisi waktu luang dengan rekreasi, membaca tidak dilakukan sejak 3 bulan yang lalu.

Diagnosis Multipel Aksis I. F.33.3 gangguan depresif berulang, episode kini berat, dengan gejala psikotik II. tidak ada diagnosis III. tidak ada kelainan organik IV. masalah dengan primary support group (keluarga) V. GAF 51-60

Diagnosis diferensial F 20.0 skizofrenia paranoid

Terapi Risperidon 2 x 1 tab @ 2 mg Amitriptilin 2 x 1 tab @ 25 mg

Anjuran Terapi Psikoterapi : Psikoterapi kelompok Terapi Kerja

Prognosis Klinis Fungsional Sosial : ragu-ragu ke arah baik : baik : baik