Anda di halaman 1dari 8

RESUME POLI JANTUNG I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat tatus perkawinan Agama Suku Pendidkan Pekerjaan No register Tanggal pengkajian Diagnosa medis

: Tn. D : 67 tahun : laki-laki : BTN minasaupa : kawin : kristen : Toraja : SMA : Wiraswata : 22 86 77 : Senin, 3 januari 2011 : OMI antero septal

II.

KELUHAN UTAMA : Klien berkunjung ke poliklinik jantung RS Wahidin sudirohusodo makassar dengan keluhan nyeri dada tembus ke belakang, keluhan memberat bila melakukan aktivitas dan berkurang bila beristirahat, dan nampak memegangi area yang nyeri.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Keluhan ini mulai dirasakan 6 tahun yang lalu dan klien selalu rutin kontrol ke poliklinik jantung dan secara rutin mengkonsumsi obat. Klien memiliki riwayat hipertensi, merokok dan kadang kadang minum alkohol. Dari anggota keluarga klien yang lainpun memiliki riwayat hipertensi terutama saudara keduanya dari tiga bersaudara, klien anak ke tiga. IV. PEMERIKSAAN FISIK a. Kesadaran : CM Keadaan umum : Baik b. Tanda-tanda vital: TD: 130/90 mmHg N: 62 x/i P : 20 x/i S: 36,5 0 C c. Kepala : bentuk kepala mesocephal, rambut beruban ikal, sebagian area kepala telah alopesia, nyeri tekan tidak ada, kadang pusing. d. Mata : Ukuran pupil 2 mm, isokor kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya baik, akomodasi baik, konjungtiva nampak anemis, peningkatan TIO tidak ada, funsi penglihatan baik, tidak ada tandatanda radang, tidak ada bekas operasi e. Hidung : Tidak ada reaksi alergi

f. Mulut dan tenggorokan : Gigi tidak lengkap pada daerah gigi taring dan geraham depan, gigi nampak kuning, tidak kesulitan menelan. g. Dada dan paru-paru : Ronchi tidak ada, pola nafas teratur tidak menggunakan otot bantu pernapasan, batuk tidak ada, nyeri dada terasa, sesak tidak ada. h. Jantung dan sirkulasi : CRT < 3, distensi vena jugularis tidak ada, bunyi tambahan tidak ada, Bunyi jantung I dan II reguler, nyeri dada terasa perubahan warna pada kulit, kuku, bibir dan lain-lain tidak ditemukan. i. Abdomen: peristaltik usus 10x/i, nyeri tekan tidak ada, pembesaran hati tidak teraba distensi abdomen tidak ditemukan j. Genitalia dan status reproduksi : pembesaran prostat tidak dilakukan pemeriksaan, tidak menggunakan kateter urine. k. Status neurologi : gaya bejalan terkoordinasi, klien tidak ada tremor,refleks normal, l. Ekstremitas : tidak ada kelemahan dan kelumpuhan, semua sendi dapat digerakkan, tidaka ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, postur tidak tegak, tidak ada deformitas. V. HASIL EKG Sinus rhytem, HR: 61x/i, ST elevasi: II,III,AVR,V1-V3, T inverted: I, AVL,V2-V4,

VI. TERAPI Norvask 5 g 1-0-0 Aspilet 50 g 0-1-0 Farsorbid 10 g 1-1-1 Simvastatin 10 g 0-0-1 Neurodex 0-1-0 VII. MASALAH KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri Intoleran aktivitas VIII. TINDAKAN KEPERAWATAN A. Gangguan rasa nyaman nyeri 1. Pantau karakteristik nyeri R/ Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian 2. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi R/ Nyeri sebgai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh pasien.

3. Kaji ulang riwayat angina sebelumnya R/ Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya, sesuai dengan identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark. 4. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan tindakan nyaman. R/ Menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan regangangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini. B. Intoleran aktivitas 1. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD sebelum, selama, sesudah aktivitas sesuai indikasi. R/ Kecenderungan meningkatkan respon klien terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardia 2. Tingkatkan istirahat R/ Menurunkan kerja miokardia/ konsumsi oksigen 3. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen R/ Aktivitas yang memerlukan menhan napas dan menununduk dapat mengakibatkan bradikardia, juga menurunkan curah jantung dan takikardia dengan peningkatan TD 4. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. R/ aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan. IX. EVALUASI 1. Klien mengatakan akan mengurangi aktivitas yang berat maupun ringan secara i ntensif. 2. Klien mengatakan akan selalu memperhatikan pola hidup dengan baik dan benar. 3. Klien mengatakan akan selalu rajin kontrol ke RS tentang penyakitnya.

RESUME RUANG KATETERISASI JANTUNG I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status perkawinan Agama Suku Pendidkan Pekerjaan No register Tanggal pengkajian Diagnosa medis

: Ny. M : 52 tahun : perempuan : Jln. Matahari no.10 : kawin : Islam : Bugis : SMA : Wiraswata : : Kamis, 6 januari 2011 : PJK

II.

KELUHAN UTAMA : Klien berkunjung ke ruang kateterisasi jantung RS Wahidin sudirohusodo makassar dengan keluhan nyeri dada, dan rencana pemasangan PTCA dengan indikasi dari hasil pemeriksaan diagnostik/kateterisasi jantung yang menemukan bahwa klien mengalami penyempitan pembuluh darah pada daerah pembuluh darah arteri kanan dan kiri.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Keluhan ini mulai dirasakan klien sejak tahun 2000 tahun yang lalu dan klien telah menjalani berbagai pelayanan kesehatan di berbagai tempat dengan terapi melalui minum obat. Klien memiliki riwayat hipertensi, DM. Klien pernah menjalani operasi pengangkatan benjolan pada daerah leher. Anggota keluraga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit jantung, namun ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi. IV. PEMERIKSAAN FISIK a. Kesadaran : CM Keadaan umum : Baik b. Tanda-tanda vital: TD: 120/90 mmHg N: 88 x/i P : 30 x/i S: 36,5 0 C c. Kepala : bentuk kepala mesocephal, rambut ikal nampak berwarna hitam menggunakan cat rambut, nyeri tekan tidak ada, kadang pusing. d. Mata : Ukuran pupil 2 mm, isokor kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya baik, akomodasi baik, konjungtiva nampak anemis, peningkatan TIO tidak ada, fungsi penglihatan baik, tidak ada tandatanda radang, tidak ada bekas operasi e. Hidung : Tidak ada reaksi alergi f. Mulut dan tenggorokan : Gigi tidak lengkap pada daerah gigi geraham depan, tidak ada kesulitan menelan. Mulut klien miring kearah kiri. Nampak luka bekas operasi pada area leher. g. Dada dan paru-paru : Ronchi tidak ada, pola nafas tidak teratur tidak menggunakan otot bantu pernapasan, batuk tidak ada, nyeri dada terasa, sesak dirasakan klien. h. Jantung dan sirkulasi : CRT < 3, distensi vena jugularis tidak ada, sternum atau iga tidak terangkat, teraba getaran jantung, Bunyi jantung 1 terdengar jelas dan bunyi jantung 2 terdengar keras, irama jantung tidak teratur i. Abdomen: peristaltik usus 10x/i, nyeri tekan tidak ada, pembesaran hati tidak teraba, distensi abdomen tidak ditemukan

j. Genitalia dan status reproduksi : Genitalia klien nampak bersih, tidak mengidap penyakit menular yang melibatkan organ reproduksi, klien telah menopause. k. Status neurologi : gaya bejalan terkoordinasi, klien tidak ada tremor,refleks normal, mulut klien nampak miring ke arah kiri yang dialami kurang lebih 30 tahun akibat tindakan operasi pengangkatan benjolan pada area leher. l. Ekstremitas : tidak ada kelemahan dan kelumpuhan, semua sendi dapat digerakkan, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, postur tubuh tidak tegak, tidak ada deformitas. V. HASIL EKG

VI. TERAPI

VII. MASALAH KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri Resiko penurunan curah jantung Kurang pengetahuan tentang perawatan pasca tindakan VIII. TINDAKAN KEPERAWATAN A. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia miokardia 1. Dorong pasien untuk melaporkan tipe, lokasi dan intensitas nyeri R/ Nyeri dirasakan, dimanefestasikan dan ditoleransi secara individual 2. Observasi cemas, mudah terangsang, gelisah R/ Petunjuk nonverbal ini dapat mengindikasikan adanya/derajat nyeri yang dialami 3. Pantau tanda vital R/ Kecepatan jantung biasanya meningkat karena nyeri, meskipun respon bradikardi dapat terjadi pada penyakit jantung berat.TD

mungkin meningkat karena ketidaknyamanan insisi tetapi dapat menurun atau tidak stabil bila terjadi nyeri dada berat karusakan dan/atau miokardia. 4. Berikan tindakan nyaman: bantu perawatan diri R/ Dapat meningkatkan relaksasi/ perhatian langsung dan menurunkan frekuensi kebutuhan dosis obat analgetik 5. Identifikasi penggunaan perilaku seperti bimbingan distraksi R/ Teknik relaksasi pada penanganan strees, meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik, dan meningkatkan penyembuhan B. Resiko penurunan Curah jantung 1. Pantau frekuensi jantung dan TD R/ Takikardi adalah respon umum untuk ketidaknyaman dan cemas 2. Pantau disritmia jantung R/ Disritmia yang mengancam hidup dapat terjadi sehubungan dengan ketidak seimbangan elektroloit, iskemia miokardia, atau gangguan pada konduksi elektrikal jantung. 3. Observasi perubahan status mental/orientasi/gerakan atau refleks tubuh R/ dapat mengindikasikan penurunan aliran darah atau oksigenasi serebral sebagai akibat penurunan curah jantung. 4. Catat suhu kulit/warna, dan kualitas/kesamaan nadi perifer R/ Kulit hangat/merah muda, dan nadi kuat adalah indikator umum curah jantung adekuat 5. Catat pemasukan dan pengeluaran cairan R/ Berguna dalam menentukan kebutuhan cairan atau mengidentifikasi kebutuhan cairan yang dapat mempengaruhi curah jantung 6. Selidiki/laporkan adanya hipotensi R/ Terjadinya tamponade jantung dapat dengan cepat berlanjut menjadi henti jantung sehubungan dengan ketidaknyamanan jantung mengisi secara adekuat untuk curah jantung yang efektif. C. Kurang pengetahuan tentang perawatan pasca tindakan 1. Tegaskan penjelasan ahli jantung tentang prosedur tindakan R/ Memberikan informasi spesifik secara individual yang menciptakan dasar pengetahuan untuk pengetahuan selanjutnya mengenai manajemen rumah 2. Tinjau program latihan yang ditentukan dan ditingkatkan bertahap

R/ kemampuan individu dan harapannya tergantung pada tipe pembedahan, fungsi jantung dasar. Dan kondisi fisik sebelumnya 3. Dorong periode istirahat bergantian dengan aktivitas dan tugastugas ringan dengan tugas berat. R/ Mencegah kelelahan/keletihan berlebihan 4. Jadwalkan periode istirahat dan istirahat sejenak beberapa kali dalam sehari R/ Istirahat dan tidur meningkatkan kemampuan koping dan menurunkan kegugupan.

IX. EVALUASI