BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FK YARSI JAKARTA Laporan Kasus Psikiatri

NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal Rujukan/datang sendiri/keluarga Diagnosis sementara Usia Pernah dirawat di, tanggal, lama I.

: 006878 : TA : dr. Ismoyo, Sp.KJ : Astri Nurfidayanti, S.Ked : 14 Februari 2011 : Datang diantar kakak kandung : Schizofrenia Tipe Paranoid : 34 tahun : Pernah dirawat RSJ dr. Soeharto Heerdjan

31 Agustus 2006 a/d 2 November 2006 11 November 2006 s/d 22 November 2006 9 Maret 2008 s/d 10 Mei 2008 27 Oktober 2008 s/d 18 Desember 2008 14 Februari 20011 s/d 14 Maret 2011 14 Maret 2011 s/d 14 April 2011 14 April 2011 s/d 18 April IDENTITAS PASIEN Nama (Inisial) Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Status Perkawinan : TA : Depok, 7 Desember 1977 : Perempuan : Jawa : Islam : SMP : Tidak ada : Belum menikah Sukma Jaya 1

Alamat (kelurahan, kecamatan) : Jl. Gambang I No. 79 Rt 09/09, Kel. Mekar Jaya, Kec.

II.

RIWAYAT PSIKATRIK Autoanamnesis Tanggal wawancara Psikatrik : 6 Mei 2011, 10 Mei 2011 dan 13 Mei Tempat perawatan Alloanamnesis Tanggal wawancara Psikiatrik : 16 Mei 2011 Hubungan Keluarga A. KELUHAN UTAMA Pasien marah-marah dan menganggu lingkungan B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 14 Februari 2011 diantar oleh kakak kandungnya karena pasien marah dan menganggu lingkungan. Saat wawancara, pasien mengatakan bahwa ia bernama tuti yang berusia 33 tahun, belum menikah, anak keenam dari 7 bersaudara, tinggal di depok bersama ibu dan adiknya, sekolah sampai SMK 4 Jakrta Pasar Minggu Jurusan Tata Busana sampai kelas 2 dan saat ini berada di RS. Pasien mengatakan dibawa ke RS oleh kakak kandungnya karena marah-marah. Pasien mengaku sudah 3 bulan dirawat di RSJ juga dengan diantar kakanya. Pasien tampak baik saat diajak berkomunikasi dengan menjawab setiap pertanyaan yang diajukan dengan yang dipertanyakan walaupun terkadang berhenti dan bicara sendiri. Pada waktu ditanyakan kenapa bicara sendiri dan berbicara dengan siapa, pasien menjawab saya tidak tahu dok. Pasien mengaku punya pacar waktu SMP yang bernama kiki, lalu putus dengan pacarnya setelah temannya merebutnya. Setelah putus dari pacarnya, pasien mengaku menangis, kesal, sedih, suka menyendiri dan suka marah-marah. Ketika ditanya penyebab pasien marah atau kesal pasien sering mengulang-ulang kalimat saya ditikam dari belakang sama teman saya karena pacar saya direbut. Saya selalu dicari-cari teman saya, padahal saya sudah tidak bertemu lagi dengan teman saya. Saya sudah tidak memikirkan hal itu lagi dok, tapi saya selalu dicari-cari teman saya. Setelah putus dengan kiki, pasien mengaku sering dicari-cari temannya (orang yang merebut pacarnya) tetapi dia tidak pernah menemui orang yang mencarinya. Ia juga mengaku sudah tidak berhubungan lagi dengan temannya setelah lulus SMP. 2 : Kakak Kandung : Bangsal Cempaka RSJSH

Pasien bercerita pada saat di SMK menjadi anak yang gaul, karena teman-temannya banyak. Ia mengaku pernah merokok, memakai ganja, minum pil BK dan megadon, tetapi tidak sering. Ia juga mengaku bahwa pernah ingin mati, sehingga ia menyayat-nyayat lengannya dengan silet, setelah menyayat-nyayat ia merasa tenang. Pasien mengaku pernah jatuh dan kakinya terluka. Ia mengaku temannya (orang yang merebut pacarnya) yang membuat ia jatuh dan membuatnya menjadi gila. Setelah jatuh ia mengaku suka marah-marah, nomong-ngomong sendiri dan ketawa-ketawa sendiri. Lalu menurutnya, ada teman kakaknya yang bilang adek lu gila tuh, masa ketawa-ketawa sendiri, ngomong-ngomong sendiri. Pasien mengaku berpacaran lagi dengan teman kakaknya (Ahmad Fahroni) yang bernama Hari. Ia mengaku dikenalin oleh kakak iparnya. Lalu sering bertemu di tempat kursus, nama tempat kursusnya Citra Jatinegara Pasa Minggu. Pasien mengaku bahwa ia pernah melakukan hubungan seksual dengan pacar-pacarnya waktu ia di SMP dan di tempat pacar keduanya. Ia mengaku dengan pacar yang kedua tidak ingin melakukan hubungan tapi tidak tahu kenpa ia tetap melakukannya, dia merasa pasrah ajah. Pada waktu ditanya tentang orang tuanya, ia bercerita bahwa ayahnya sudah meninggal tahun 2008. Ia merasa sedih dan kasihan dnegan ibunya. Pasien bercerita bahwa ia pernah di bawa ke panti di daerah sukabumi tahun 2008. Ia mengaku merasa nyaman di sana, ia diajari menjahit dan keterampilan yang lain. Ia mengaku berkenalan dengan Kamal, Deny dan Nurdin. Ia mengaku merasa dikejar-kejar sama teman yang ia kenal dipanti. Ia mengaku takut, jika berkenalan dengan laki-laki, ia berpikir bahwa mereka hanya ingin berhubungan badan dengannya. Pasien mengaku melakukan hubungan badan dengan Kamal, Deny, dna Nurdin. Pasien bercerita pernah berobat ke alternative,seperti ustad, kata ustad bahwa pasien di santet. Pasien mengaku juga berobat ke dokter, kata dokter bahwa ia di teluh. Pernah juga berobat ke RS. Cipto dan diberi obat, tetapi obatnya tidak diminum karena takut halusinasi. Dan Akhirnya dibawa ke RSJHS. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Gangguan Psikiatrik Menurut kakak pasien, pasien bernama Tuti Amalia, berusia 34 tahun, anak ke 6 dari 7 bersaudara, belum menikah, tamat SMP, dan dibawa ke RSJHS karena marahmarah dan mengganggu lingkungan.

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dari kecil sampai sekarang. Pekembangan dan pertumbuhannya baik. Dikeluarga tidak ada yang menderita sakit seperti pasien. Kakak pasien mengaku bahwa ayahnya telah meninggal pada tahun 2008. Menurut kakak pasien, pasien pernah memiliki pasien bernama kiki saat SMP, tapi tidak mengetahui apakah pernah berhubungan badan dengan pacarnya. Ada perubahan tingkah laku saat putus dengan pacarnya. Pasien tampak murung, sedih dan menyendiri di kamar. Pasien pernah mencoba merokok, minum pil BK, megadon, dan ganja setelah putus pacar karena ajakan teman-teman sekolahnya. Pasien pernah dengan silet, karena tidak diberi obat-obatan yang dikonsumsi. Setelah keluar dari RSJHS, pasien diikutsertakan ke panti rehabilitasi di daerah sukabumi tapi tidak berlangsung lama karena ibu pasien ingin pasien dirumah saja. 2. Gangguan Medik Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah dirawat di RS karena penyakit tertentu selain ke RSJ. 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Menurut pasien, pasien pernah merokok waktu SMA tetapi jarang. Dan pasien mengaku pernah mencoba menggunakan Megadon, Pil BK dan ganja waktu di SMA tp jarang. Pasien tidak pernah meminum minuman beralkohol. Menurut kakak pasien, pasien pernah merokok bila stelah putus pacar tapi jarang dilakukan, dan NARKOBA (ganja, megadon, pil BK) pernah mengkonsumsi. Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol. D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lahir normal. 2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Berkembang seperti anak kebanyakan. b. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Berkembang seperti anak kebanyakan. pendidikan sekolah lancar, prestasi biasa. 4 menyat tangannya

c. Masa Kanak Remaja (12-18 tahun) Berkembang seperti anak kebanyakan. pendidikan sekolah lancar, prestasi biasa. d. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Riwayat Pendidikan - TK : Tugu Ibu - SD : Mekar Jaya 28 - SMP : Negeri 4 Depok e. Masa Dewasa a) Riwayat Pekerjaan Pasien tidak pernah bekerja. b) Riwayat Seksual dan Pernikahan Pasien belum menikah. E. RIWAYAT KELUARGA Pasien terlahir dari pasangan Tn. AM dan Ny. S. Pasien adalah anak keenam dari tujuh bersaudara. Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik. Dalam kehidupan keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang serupa. Pasien lahir dan dibesarkan oleh ke-2 orang tuanya di Depok, Jawa Barat. Anak Pertama bernama Nurmila, berusia tahun, sudah menikah dan sudah bekerja sebagai guru. Anak ke-2 bernama Astiana, berusia tahun, sudah menikah dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Anak ke-3 bernama Ahmad Fahroni, berusia 42 tahun, sudah menikah dan bekerja sebagai satpam. Anak ke-4 bernama Astrida, berusia 30 tahun, sudah menikah dan bekerja di sebuah kantor. Anak ke-5 bernama Ahmad Fahrizal, sudah menikah dan bekerja di sebuah kantor. Anak ke-7 bernama Riana Hasnawati, berusia 26 tahun. F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Tidak melakukan kunjungan rumah pasien.

III. STATUS MENTAL Hanya berdasarkan autoanamnesis Tanggal : 6 Mei 2011 A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien tampak bersih, rapih dan tenang 2. Kesadaran a. Kesadaran Neurologik / Sensorium b. Kesadaran Psikatrik (kualitas kesadaran) 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara Selama wawancara : Pasien sedang berbicara dengan coas yang lain : Pasien duduk, sesekali berdiri dan meninggalkan pewawancarara, sikapnya tenang dan menjawab semua pertanyaan dan perintah yang disuruh lalu mengerjakannya. Sesudah wawancara : Pasien berdiri dan mengakhiri wawancara dengan berjabat tangan. 4. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien tenang dan kooperatif. 5. Pembicaraan Cara berbicara : Lancar Gangguan berbicara : Koheren : Komposmentis : Baik

B. ALAM PERASAAN (EMOSI) 1. Suasana perasaan (mood) 2. Afek / ekspresi afektif a) Afek b) Keserasian : Menyempit : Serasi : Eutim

C. GANGGUAN PERSEPSI (Persepsi Panca Indera) a. Halusinasi b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi : Halusinasi auditorik : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Kecerdasan 3. Konsentrasi 4. Perhatian 5. Orientasi 6. Daya Ingat Segera : Baik (mengingat hal yang dikerjakan hari ini) Jangka pendek : Baik (mengingat nama keluarganya) Jangka panjang : Baik (mengingat alamat rumah dan lokasi sekolahnya) : Baik (dapat menjawab peribahasa tong kosong nyaring bunyinya) 8. Visuospasial 9. Bakat kreatif : Baik (dapat menggambar jam) : Baik (dapat menggambar sketsa pakaian) : SMP : Sesuai dengan tingkat pendidikan : Baik : Baik : Baik

7. Pikiran abstrak

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (dapat mandi sendiri) E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran b. Waham, obsesi, fobia dia). : Tidak ada : Waham kejar (merasa orang lain mecari-cari : Miskin ide : Kurang (asosiasi longgar) : Neologisme ditikam dari belakang

F. PENGENDALIAN IMPULS Kemampuan mengendalikan impuls baik. G. DAYA NILAI 1. Daya nilai social 2. Uji daya nilai : Sulit dinilai : Baik, pasien mengembalikan barang punya temannya

3. Daya nilai realitas : Terganggu (adanya halusinasi auditorik) H. TILIKAN Tilikan derajat III (Sadar akan penyakitnya tetapi menyalahkan orang lain, factor luar atau factor organik). I. RELIABILITAS Dapat dipercaya. IV. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Tidak diperiksa B. STATUS NEUROLOGIK Tidak diperiksa V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien wanita berumur 34 tahun datang dengan keluhan marah-marah dan menganggu lingkungan. Pasien memiliki halusinasi auditorik dan waham kejar. Riwayat perkembangan fisik dan kepribadian pasien baik. Arus pikir pasien miskin ide, asosiasi longgar, dan neologisme. Daya nilai pasien baik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK AXIS I : a) Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan kedalam gangguan jiwa karena adanya keadaan berupa : Gejala kejiwaan berupa waham kejar disertai dengan halusinasi auditorik. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena : tidak ada faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya tidak ada gangguan sensorium atau gangguan neurologik tidak ada gangguan kognitif GMNO ini termasuk psikosis karena ada gejala waham, halusinasi, dan arus pikir asosiasi longgar. GMNO psikosis ini adalah skizofren Paranoid karena memenuhi kriteria diagnosis Adanya halusinasi da atau waham yang menonjol a. Halusinasi auditori berupa ejekan tentang dirinya (sombong dan sok) b. Waham kejar b) Diagnosis Diferensial: o o o AXIS II Kasus ini juga mengalami : Gangguan kepribadian paranoid karena memenuhi pedoman kriteria diagnosis PPDGJ III dengan ciri kepribadian premorbid : Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan. Kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk mendistorsikan pengalaman dengan menyalah artikan tindakan orang lain yang netral dan bersahabat sebagai suatu sifat permusuhan atau penghinaan. Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil. AXIS III Tidak ada gangguan organik atau penyakit spesifik. AXIS IV Problem psikososial dalam kasus ini adalah putus pacar karena direbut temannya. Psikosis yang diinduksi obat-obatan Keadaan Paranoid involusional Paranoia

AXIS V Skala GAF 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi). VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL AXIS I AXIS II : Skizofrenia Paranoid : Gangguan Kepribadian Paranoid

AXIS III : Tidak ada gangguan fisik AXIS IV : Masalah pacar AXIS V IX. PROGNOSIS Faktor-faktor yang mendukung kearah prognosis baik a. lingkungan b. Tidak ada riwayat keluarga penderita skizofrenia : Factor-faktor yang mendukung kearah prognosis buruk a. b. c. d. e. Onset diusia muda Gejala klinis symptom negatif Masih memiliki perasaan yang labil. Belum ada niat untuk sembuh dari diri pasien Memiliki riwayat premorbid yang tertutup Mempunyai sistem support yang baik dari keluarga dan : Skala GAF = 40-31

Kesimpulan prognosisnya adalah dubia et malam X. DAFTAR PROBLEM a. Organobiologik b. Psikologik / Psikatrik c. Sosial / Keluarga XI. TERAPI Psikofarmaka : Risperidon 2 x 2mg THP 3 x 2 mg Clozapin 1 x 100mg 10 : (-) : adanya waham kejar dan halusinasi auditorik. : hendaya dalam fungsi sosial

Psikoterapi : Supportif a. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan masalahnya b. Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah. c. Memberi nasehat kepada pasien untuk meminum obat secara teratur. Sosioterapi : Pasien diikutsertakan dalam berbagai aktifitas di RSJSH

11