Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nama Perusahaan / Instansi

Jangka Waktu Penillaian

1. Yang Dinilai
a. Nama
b. No. Pegawai
c. Pangkat / Jabatan / Golongan

:
:
:
:

2. Pejabat Penilai
a. Nama
b. No. Pegawai
c. Pangkat / Jabatan / Golongan

:
:
:
:

3. Penilaian
Unsur Yang
Dinilai

Nilai
Sangat
Baik

Baik

Keterangan
Cukup

Kurang

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung
Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
Kedisiplinan
Kemampuan
Motivasi
Saran / Masukan :
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Jakarta,

2012

Pejabat Penilai