Anda di halaman 1dari 28

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Judul : ASUHAN KEPERAWATAN NY. H DENGAN ARDS + SEPSIS DI RUANG ICU GBPT LT.II RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Telah Mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik dan Klinik

Menyetujui

Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

TITIN SUPRIHATIN,SST NIP.

JONI HARYANTO,SKp NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN Asuhan Keperawatan KLIEN dengan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) Pre Acut / Post Acut Care DEFINISI Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru. ETIOLOGI ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung. FAKTOR RESIKO 1. Trauma langsung pada paru Pneumoni virus,bakteri,fungal Contusio paru Aspirasi cairan lambung Inhalasi asap berlebih Inhalasi toksin Menghisap O2 konsentrasi tinggi dalam waktu lama

2. Trauma tidak langsung Sepsis Shock DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation) Pankreatitis Uremia Overdosis Obat Idiophatic (tidak diketahui) Bedah Cardiobaypass yang lama Transfusi darah yang banyak PIH (Pregnand Induced Hipertension) Peningkatan TIK Terapi radiasi

MANIFESTASI KLINIK 1. Peningkatan jumlah pernapasan 2. Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis 3. Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan PATOFISIOLOGI Timbul serangan Trauma endotelium paru dan epitelium alveolar Peningkatan permeabilitas Edema pulmonal Penurunan pengembangan paru Kerusakan Jaringan Paru Trauma type II Pneumocytes Penurunan surfactan Atelektasis

Alveoli terendam

Hipoksemia

Abnormalitas ventilasi-perfusi

Proses penyembuhan

Fibrosis

Sembuh ? PENATA LAKSANAAN MEDIS Tujuan Terapi : Support pernapasan Mengobati penyebab jika mungkin Mencegah komplikasi.

Kematian

TERAPI :

Intubasi untuk pemasangan ETT Pemasangan Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk

mempertahankan keadekuatan level O2 darah. Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya : Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan darah. Antibiotik untuk mengatasi infeksi Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi dan mempertahankan stabilitas membran paru. DATA DASAR PENGKAJIAN Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat periode latent saat fungsi paru relatif masih terlihat normal (misalnya 12 24 jam setelah trauma/shock atau 5 10 hari setelah terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis dibuat. AKTIVITAS & ISTIRAHAT Subyektif SIRKULASI Subyektif Obyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak) : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock). Heart rate : takikardi biasa terjadi Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut) INTEGRITAS EGO Subyektif Obyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental. : Menurunnya tenaga/kelelahan Insomnia

MAKANAN/CAIRAN Subyektif Obyektif : Kehilangan selera makan, nausea : Formasi edema/perubahan berat badan Hilang/melemahnya bowel sounds NEUROSENSORI Suby./Oby. RESPIRASI Subyektif Obyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse Kesulitan bernafas akut atau khronis, air hunger : Respirasi : rapid, swallow, grunting Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi. Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan suara nafas bronkhial Perkusi dada : Dull diatas area konsolidasi Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi. Sputum encer, berbusa Pallor atau cyanosis Penurunan kesadaran, confusion RASA AMAN Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik SEKSUALITAS Suby./Oby. : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia : Gejala truma kepala Kelambanan mental, disfungsi motorik

KEBUTUHAN BELAJAR Subyektif Discharge Plan : Riwayat ingesti obat/overdosis : Ketergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal,

mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care. STUDY DIAGNOSTIK Chest X-Ray ABGs/Analisa gas darah

Pulmonary Function Test Shunt Measurement (Qs/Qt) Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient) Lactic Acid Level

PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi 2. Meminimalkan/mencegah komplikasi 3. Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan 4. Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga 5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan TUJUAN KEPERAWATAN 1. Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat 2. Suara nafas bersih/membaik 3. Bebas sari terjadinya komplikasi 4. Memandang secara realistis terhadap situasi 5. Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient. 3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental 4. Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia. 5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi. 6. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan. 7. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan,

gelisah. 8. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya. Intervensi dan Rasional 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan : Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-) Pasien bebas dari dispneu Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Tindakan : Independen Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus Catat karakteristik dari suara nafas Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas Catat karakteristik dari batuk Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru Peningkatan oral intake jika memungkinkan

Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum Kolaboratif Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient. Tujuan : Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal Bebas dari gejala distress pernafasan Tindakan : Independen Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas Kaji adanya cyanosis Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.

Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium Berikan istirahat yang cukup dan nyaman Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai Berikan pencegahan IPPB Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi Review X-ray dada Memperlihatkan kongesti paru yang progresif Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant Untuk mencegah ARDS 3. Resiko tinggi defisit volume cairan Faktor resiko : penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental Tujuan : pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal. Tindakan : Independen Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume) Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate, menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun. Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter sputum Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret kental. Hitung intake, output dan balance cairan. Amati insesible loss Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan. Timbang berat badan setiap hari Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water Kolaboratif

Berikan cairan IV dengan observasi ketat Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi

Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi deuritik.

4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai berdaya, ketakutan, gelisah. Tujuan : Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya. Tindakan Independen: Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi. Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan. Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat. Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan. Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi. Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya. Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya. Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi. Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya. Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik. oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak

Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya. Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.

Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas. Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya

Kolaboratif Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan. 5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya. Tujuan : Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas Mengidentifikasi medis Memformulasikan rencana untuk follow up Tindakan : Independen Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah. Meliputi hal yang dianjurkan. Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan. Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien. ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem respirasi sebelumnya. Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian

lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi. Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya. Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya: tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara pengobatan dapat diikutinya. Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan. Bimbing dalam melakukan aktivitas. Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan oksigen yang banyak Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi selama aktivitas. Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas yang sederhana. Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi. Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis. Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat Mendukung selama periode penyembuhan

DAFTAR PUSTAKA Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta. Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta. Hudak, Gall0. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC. Jakarta. 2000. Diktat Kuliah Gawat Darurat. PSIK FK.Unair. TA: 2000/2001. Surabaya.

ASUHAN KEPERAWATAN NY. H DENGAN ARDS + SEPSIS DIRUANG ICU GBPT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Nama Mahasiswa NIM Ruangan Tanggal dikaji I. I. PENGKAJIAN Identitas Nama Umur Suku/bangsa Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Alasan MRS II. Nursing history Sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver,saat dirawat klien demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk keRSDS dirawat diinterna wanita sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat diICU GBPT Klien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator). III. Observasi dan pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Klien sadar,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator, dower kateter, NG tube. TB= 147 cm, BB= 45 kg 2. Tanda tanda vital Suhu : 388 0 C per rectal, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR : 26 x/menit, pernapasan cheyne stoke dan GCS : 4 X 5 (X=ETT) 3. Body system 3.1 Pernapasan (B1) Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan : Ny. H (Perempuan) : 31 thn. : Jawa/Indonesia : Islam : Jl. Kalimas Baru 2.Lebak 6 Sby. : Swasta : SMA : Sesak napas dan demam Tgl. MRS : 7 Nopember 2001 Jam : 13.55 Wib. Diangnosa: ARDS + Sepsis : Subhan : 010030170B : ICU GBPT No. reg : 177830232 : 12 Nopember 2001, Pkl. 09.20 BBWI

respirator: ModeBiggler BIPAP 8, F1O2 40 %, P125,P26,T1 1 3.2 Kardiovasukuler (B2) Klien menggigil, suhu: 388 0c, S1 S2 tunggal,murmur (-) 3.3 Persarafan (B3) Klien CM GCS : 4 X 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah. 3.4 Perkemihan Eliminasi uri (B4) Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam 3.5 Pencernaan Eliminasi alvi (B5) Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB diare sudah 2 hari 3.6 Tulang otot integument (B6) Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah, turgor cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin. 3.7 Sistem endokrin Keringat dingin, 3.8 Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis & isyarat menggunakan tangan serta gerak bibir). 1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya. 2. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin respirator yg terpasang . 3. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat berkumpul kembali dengan ketiga anaknya. 4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat. 5. Kehidupan keluarga: - Adat istiadat yang dianut: Jawa. - Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien. - Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan. - Keuangan: JPS. - Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja. memberikan

IV.

Pemeriksaan penunjang Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2001) Hb : 10,2 g/dl Leukosit : 5,4 x 103/UL Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Trombosit : 251 X 103/UL PCV : 31,1 % MCV : 88,6 pg MCH : 29,1 g/dl MCHC : 32,8 Tgl. 11 Nopember 2001 Bilirubin direk : 1,26 mg/dl SGOT : 136 U/L Fosfatase Alkali : 887 U/L pH : 7,419 pCO2 : 27,9 mmHg pO2 O2 sat. : 52,6 mmHg : 88,4 % ctCO2 : 18,5 mmol/L Bilirubin Total : 2,02 mg/dl SGPT : 68 U/L Albumin : 1,95 g/dl HCO3 : 17,6 mmol/L BE : - 6,9 mmol/L Eos Baso Stab Seg Lym Mono Diff : :::7 : 77 : 16 :-

Albumin : 2,4 g/dl

Analisa gas darah,tgl.11 Nopember 2001

USG Abdomen,tgl.7 Nopember 2001 Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis dng kecurigaan obstruksi extra hepatal. Foto Thorax AP : tgl. 4 Nopember 2001 Kesimpulan : Mengesankan oedema paru DD/KP. 1. Terapi Infus KAEN MG3 1000/24 jam Cefotaxime inj. 3 x 1 gr Jayacin inj.2 x 200 mg. Gastridin inj. 3 X 1 amp Bisolvon 3 x 1 tab/PO Bicombion 1 x 1 amp/IM Xylomidon 4 x 2 cc/IM Albumin 25 % 100 cc/IV Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam Oral hygiene Mika/miki Sonde 8 x 200 cc (Susu ensure) + extra telur 3 x 1 butir Respirator Biggler : Resp.Mode : BIPAP 8

P1 25 ; P2 6 Insp. MV/TV :450 Frekuensi : 14/14 F1 O2 : 40 % Mahasiswa,

Subhan NIM. 010030170B

ANALISA DATA DATA S :Klien tampak x/mnt banyak & dadangkal, (+),ETT terKEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH ARDS Terpasang ETT + Respirator + Proses penyakit Peningkatan jumlah & viskositas sekret/sputum paru Bersihan jalan napas tdk efektif sesak napas S:Klien gelisah,pu-cat & berkeringat dingin O:RR=26 Nadi=114 retraksi napasan AP = dada, x/mnt, x/mnt, perdibantu Oede-ma ARDS Akumulasi protein & cairan dlm interstisial/area alveolar,Hipoventilasi alveolar Atelektasis Pengembangan paru mmol/L terganggu + ventilasi dan perfusi paru terganggu Gangguan pertukaran gas Sesak napas ARDS Sepsis Gangguan Nutrisi: kurang dari kebutuhan Gangguan pertukaran gas MASALAH Bersihan jalan napas tdk efektif TANDA TANGAN

gelisah.sesak napas O:RR=26 Sekret da,napas ronchi kental,retraksi

pasang serta repira tor mode Biggler BIPAP 8 F1O2 45 % P 25 P2 6 Ti 1

Respirator,foto Thorax paru,BGA: pH:7,419 HCO3:17,6 BE pO2 sat. pCO2 : 27,9 mmHg : - 6,9 mmol/L : 52,6 mmHg O2 : 88,4 %

ctCO2: 18,5 mmol/L S: O:Albumin= 1,9 g/dl diare sudah 2 hari

BB=45 kg,TB= 152 cm. Suhu=388 oc.

Peningkatan kebutuhan metabolik & gangguan kemampuan mencerna gangguan nutrisi ARDS

S: O:ETT respirator sang,klien diam. terpasang, terpa-

Kerusakan komunikasi verbal

Terpasang ETT +

tampak Respirator(Hambatan fisik)

Ketidak mampuan u/ bicara S:Klien menjelas kan ARDS lewat tulisan & isyarat anaknya ada 3 org masih takut kecil-kecil,ia men-dengar Ancaman kematian, Ketergantungan pd dukungan respirator & perubahan kesehatan serta peran sebagai ibu x/mnt, x/mnt,keCemas/takut

Cemas

bunyi mesin respirator serta suasana ruangan ICU O:Nadi=114 RR=26 tidur.

ringat dingin,serta sulit

Diagnosa Keperawatan : 1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli 3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan gangguan mencerna. 4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (terpasang ETT & respirator). 5.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA RENCANA TINDAKAN RASIONAL Obstruksi dpt disebabkan o/ akumulasi an ttg tujuan tindak ETT dinding paru dng cara perkusi. Tindakan u/ mengeluarkan sekret secara mekanik U/ melepaskan/mengeluarkan sekret dari dlm paru Deteksi dini adanya kelainan. Membantu sekret paru. Mengencerkan sekret mengencerkan sekret,perlengket mukosa,perdarahan,spasTANGAN PERAWAT

TGL & N0 13/11/01 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN & HASIL YG DIHARAPKAN

Tidak efektifnya bersihan jalan 1. Kaji kepatenan jalan napas nafas berhubungan dengan hi- 2. Lakukan fisioterapi napas tiap 3 jam Jelaskan pada klien penghisapan dilakukan penghisapan,minimal 4 - 5 x pernapasan Perhatikan tehnik aseptik,gunakan sarung tangan steril & kateter penghisap steril. Masukan kateter kedalam ETT dlm keadaan tdk menghisap lama penghisapan 15 detik Atur tekanan penghisap tdk lebih dari 100 120 mmHg Lakukan Oksigenasi lagi sebelum melakukan penghisapan berikutnya. langnya fungsi jalan nafas, pe- 3. Lakukan suction tiap 3 jam ningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas. Tujuan : Meningkatkan dan mempertahan kan keefektifan jalan napas sela- ma pemasangan ventilator. Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih Ronchi tdk terdengar ETT bebas sumbatan

me bronkus, & masalah dng

Berikan oksigenasi dng O2 100% sebe-lum U/ melepaskan sekret dari

Lakukan sampai suara napas bersih 4. Anjurkan klien u/ melakukan tehnik batuk selama penghisapan. 5. Observsi TTV sebelum & sesudah tindakan 6. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35 37,8 0c). 7. Berikan obat mukolitik sesuai program 12/11/01 2 Gangguan pertukaran gas 8. Monitor status hidarasi klien ber- 1. Cek analisa gas Kaji status darah

Mencegah sekret mengental

bila Evaluasi keefektifan setting ventilator yg diberikan. kompensasi u/ hipoksemia & peningkatan usaha napas. Sekresi menghambat kelan-

hubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di 2. permukaan alveoli. Tujuan : Pertukaran gas kembali normal selama dan sesudah pemasangan 3. ventilator. Kriteria hasil : Hasil analisa gas darah normal : PH(7,35 7,45),PO2( 80 100 mmHg),PCO2(35-45 mmHg),BE (-2 5. - +2),tdk cyanosis. 4.

dilakukan perubahan setting ventilator. peningkatan res- pirasi atau perubahan pola napas

pernapasan,catat Takipneu adalah mekanisme

Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi Monitor tanda & gejala hipoksia Berikan istirahat yang cukup.

caran udara bernapas. Deteksi dini adanya kelain-an Menyimpan tenaga klien & mengurangi oksigen. U/ mencegah bertambah parahnya penyakit. penggunaan

6. medis:

Berikan obat-obatan sesuai program Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr/IV Injeksi gastridin 3 x 1 amp/IV Injeksi Jayacin 2 x 200 mg/drif Injeksi Bicombion 1 x 1 amp/IM. Bisolvon 3 x 1 tab/PO

12/11/01 3

Gangguan kebutuhan Peningkatan Tujuan :

Nutrisi

kurang

Xyllomidon 4 x 2 cc/IM dari 1. Evaluasi kemampuan penyerapan Untuk mengatahui kemamterhadap sonde yg diberikan 2. puan lambung menyerap pemasukan pedan + extra telur 3 x 1 butir) & catat disatatus 3. Timbang BB sesuai indikasi makanan. Berikan diit sonde 8 x 200 cc (susu Meningkatkan serta mantauan. Kehilangan BB bermkana (7 % - 10 % BB)Memberi kan petunjuk ttg katabolisme,simpanan glikogen otot & sensitivitas thd ventilator 4. Kaji fungsi GI, seperti : Perubahan Fungsi GI penting u/ pengu/ memudahkan

berhubungan metabolik

dengan

gangguan mencerna. Nutrisi klien terpenuhi dalam 5 x 24 jam Kriteria hasil : Menunjukkan peningkatan BB,nilai Lab. Albumin Normal (3,5 4,2 g/dl).

lingkar

abdomen,mual/muntah,diare/konstipasi

gunaan makanan enteral. Scr mekanik klien dng ban-tuan ventilasi berisiko u/ mengalami distensi abdo-men (udara terjebak dlm ileus & perdarahan gaster

atau adanya perdarahan.

5. 6. & glukosa.

Berikan Albumin 25 % 100 cc/IV Awasi hasil

U/

meningkatkan

albumin ttg

hingga kembali normal pemeriksaan Memberikan informasi Lab.lainnya spt : Serum,tranferin,BUN/Kreatinin dukungan nutrisi yg adekuat/perlu perubahan.

TINDAKAN KEPERAWATAN TGL 13/11/01 JAM 08.00 TINDAKAN Fisioterapi napas, batuk & suction Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab Memberikan : inj. Cefotaxime 1 gr/IV s/d Inj. Gastridin 1 amp/IV Inj. Bicombion 1 amp/IV Inj. Jayacin 200 mg/IV drif 09.30 09.45 10.00 10.35 11.00 11.20 11.45 12.10 12.20 13.25 13.45 Melakukan oral hygiene Melakukan mobilisasi mika/miki Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap jam Membantu melakukan setting pada ventilator Melakukan fisioterpai napas & suction Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab Membantu klien BAB Memberikan Albumin 25 % 100 cc/infus Memonitor produk urine tiap jam Memberikan inf. KAEN MG 3 20 tts/mnt T= 104/70 mmHg,Nadi=120 x/mnt,RR=32 x/mnt,Suhu= 37,70c,kesadaran compos mentis, TANDA TANGAN

14/11/01

14.00

Produksi urine/7 jam= 640 cc. Fisioterapi napas,batuk & suction Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab Memberikan : Inj. Cefotaxime 1 gr/IV

s/d

Inj. Gastridin 1 amp/IV Inj. Jayacin 200 mg/IV drif Melakukan mobilisasi mika/miki

15.45 16.20 16.45 17.00 17.25 18.35 19.10 20.45

Memonitor TTV,kesadaran & produk urine klien Memvalidasi BB klien 44,5 kg TB= 152 cm. Memonitor humidifier =370c Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab + Diatab 1 tab + Imodium 1 tab. Memberi semangat & keyakinan kepada klien agar mempasrahkan kepada Tuhan YME serta petugas. Mendampingi klien mengajak bicara dng isyarat & tulisan + mengkaji tingkat kecemasan klien. T=97/70 mmHg,Nadi= 104 x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu= 37,80c,kesadaran compos mentis,Produksi urine/7 jam= 580 cc. Melakukan fisioterpai napas,batuk & suction Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab,Imodium 1 tab

15/11/01

08.00 s/d

Melakukan oral hygiene

Memberikan :Inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Inje.gastridin 1 amp/IV,Inj. Jayacin 200 mg/ drif dlm 1 jam 09.25 10.25 10.35 10.55 11.15 11.45 12.00 12.40 13.45 Mobilisasi mika/miki Memberikan Neurobat inj. 1 amp dlm KAEN MG 3 (ganti Bicombion inj.) Memonitor TTV,kesadaran & produksi urine tiap jam Mengkaji keadaan diare klien (+) Memberikan sonde 200 cc+ Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab (Imodium K/p). Mengambil specimen darah & sputum u/pemerikasaan DL,FH & kultur Memonitor humidifier= 37,10c Mencatat hasil lab.:Biakan kultur darah : Pseudomonas aeruginusa (Tgl.12/11/01) T=95/68 16/11/01 08.00 s/d 09.45 10.00 10.45 11.00 Biakan dahak : tidak ada perkembangan bakteri gram. x/mnt,Suhu=37,50c kesadaran compos mmHg,Nadi=104 x/mnt,RR=18

mentis,produksi urine/7 jam=760 cc Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab,diatab 1 tab. Melakukan oral hygiene Mobilisasi mika/miki Memberikan inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Jayacin 200 mg/drif dlm 1 jam Memonitor kesadaran & produksi urine tiap jam Memberikan Neurobat 1 amp dlm KAEN MG 3

11.25 11.30

Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab T=100/68 mmHg,Nadi=102 x/mnt,RR= 18 x/mnt,Suhu= 37,20c,kesadaran compos mentis,produksi urine/4 jam = 460 cc

EVALUASI TANDA TANGAN

TGL 16/11/01

DIAGNOSA KEPERAWATAN

EVALUASI

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas S: Klien masih merasa sesak napas berhubungan dengan hilangnya fungsi O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18 jalan nafas, peningkatan sekret x/mnt,sianosis (-),keringat dingin (+). pulmonal, peningkatan resistensi jalan A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif

16/11/01

nafas. P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8 Gangguan pertukaran gas berhubung an S: Klien gelisah,pucat & berkeringat dingin dengan alveoli. alveolar cairan di hipoventilasi, O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi dada, pernapasan dibantu ventilator permukaan BGA(Masih TGl.11/11/01): pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg;BE : 52,6 mmHg; O2 sat. dibantu dng ventilator : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L. : - 6,9 mmol/L pO 2 penumpukan

A:Masalah belum teratasi,gangguan pertukaran gas masih terjadi walau sudah P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6 dari S: dengan O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-) BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372 oc.

16/11/01

Gangguan kebutuhan mencerna.

Nutrisi

kurang

berhubungan

Peningkatan metabolik dan gangguan A:Masalah tertasi sebagian