Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 3 Ca Cerviks

KELOMPOK 7 Tutor: dr. Evy Sulistyoningrum, M.Sc Anggota: Tini Rohmantini Nikita Rachel Anjani Bintang Getarto Prabowo Indah Amalia Sadikin Nisa Hermina Putri Virgiana Putri Nandiya Prakasita Bangkit Pank B. Dimas Bagus C. P G1A008027 G1A008028 G1A008041 G1A008042 G1A008043 G1A008057 G1A008058 G1A008059 G1A008063

BLOK REPRODUKSI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2010

Info 1 Seorang wanita usia 29 tahun, nama NY. Maryanti dating ke poliklinik Obgin RS.Margono dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 6 bulan ini. Perdarahan disertai dengan keputihan yang berbau tidak sedap. Ibu Maryanti juga mengeluh acapkali berhubungan badan dengan suami selalu takut karena sering kali memgeluarkan darah sedikit setelah selesai berhubungan. Sebagai informasi tambahan, mereka sudah berumah tangga sejak 21 tahun yang lalu dan telah memiliki anak 4 orang hidup.

I. klarifikasi istilah 1. Keputihan : nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alatalat genitalia yang tidak berupa darah. Cairan atau lendir dapat berasal dari cerviks dan vulva (Hutabarat. 2008).

II. batasan masalah Seorang wanita 49 tahun, menikah dan berumah tangga selama 21 tahun, memiliki 4 orang anak hidup. Keluhan utama : perdarahan jalan lahir Onset : 6 bulan Gejala penyerta : keputihan dengan bau tidak sedap, contact bleeding coital

III. Identifikasi dan pembahasan masalah 1. Penjelasan keputihan Merupakan sekret yang keluar dari vagina, bisa merupakan patologis ataupun fisiologis.

Fisiologis: pada saat bayi baru lahir, dirangsang sebelum koitus, pada wanita yg sudah manepous karena kadar esterogen menurun membuat kulit terasa kering yang akhirnya digaruk dan menimbulkan sekret (masih rancu antara fisiologis dan patologis), Normalnya berbau asam dan warna putih sampai kekuningan. Patologis: pada saat seorang wanita terinfeksi oleh baktreri, jamur ataupun karna protozoa, Warnanya bisa kuning sampai hijau, berbau tidak sedap 2. Mekanisme dan penyebab contact bleeding coital Contact bleeding (perdarahan saat atau beberapa saat pasca koitus) terjadi apabila di dalam organ genitalia feminine yang dilewati oleh penis mengalami perlukaan atau ada lesi. Hal ini dapat dijumpai pada infeksi saluran genitalia ataupun apabila ada tumor (keganasan) yang mudah berdarah apabila terkena faktor mekanik. Contact bleeding hanya pada saat pertama koitus adalah hal yang akan menggugurkan adanya kelainan (lesi) di organ genitalia karena umumnya perdarahan yang muncul disebabkan oleh robeknya hymen akibat penetrasi penis (Wiknjosastro, 2007). 3. Hubungan keputihan dengan contact bleeding coital Dengan adanya keputihan yang lama dan tidak diobati dengan baik, ini akan menyebabkan nekrosis jaringan dan disekitarnya terdapat pembuluh darah kecil yang mudah ruptur apabila tersentuh saat hubungan suami istri dan terjadi perdarahan (contact bleeding). Atau karena jaringan berkanker yang sudah rapuh, maka mudah sekali berdarah apabila tersentuh secara mekanis.
4. Anamnesis lengkap 5. Pemeriksaan penunjang yang di butuhkan a. Downstaging Inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vuiva,

dan trauma apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Dengan memakai spektrum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah dan lain-lain (Bickley, 2008).

Gambar 1. Pemeriksaan inspekulo. b. Metode skrining Inspeksi Visual dengan Asam asetat (IVA) IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara inspeksi visual pada serviks dengan aplikasi asam asetat (IVA) (Dorland, 2003). Dengan metode inspeksi visual yang lebih mudah, lebih sederhana, lebih mampu laksana, maka skrining dapat dilakukan dengan cakupan lebih luas, diharapkan temuan kanker serviks dini akan bisa lebih banyak. Kanker serviks mengenal stadium pra-kanker yang dapat ditemukan dengan skrining sitologi yang relatif murah, tidak sakit, cukup akurat; dan dengan bantuan kolposkopi, stadium ini dapat diobati dengan cara-cara konservatif seperti krioterapi,

kauterisasi atau sinar laser, dengan memperhatikan fungsi reproduksi (Wiknjosastro, 2007). Di semua negara tempat program ini telah dilaksanakan 20 tahun atau lebih, angka kejadian kanker serviks dan angka kematian karenanya turun sampai 50-60%. Tidak dapat disangkal bahwa sejak dilakukan skrining massal terdapat peningkatan yang nyata dalam penentuan lesi prakanker serviks, sehingga dapat menurunkan insidens kanker serviks. Meskipun telah sukses mendeteksi sejumlah besar lesi prakanker, namun sebagian program yang dijalankan belum dapat dikatakan berhasil (Wiknjosastro, 2007). Hasil yang kurang memadai agaknya disebabkan beberapa faktor, antara lain tidak tercakupnya golongan wanita yang mempunyai risiko (high risk group) dan teknik pengambilan sampel untuk pemeriksaan sitologi yang salah.

Gambar 2. Hasil pemeriksaan IVA. Teknik IVA mempunyai kelebihan, yakni : 1. Mudah, praktis dan sangat mampu laksana. 2. Butuh bahan dan alat yang sederhana dan murah.

3. Sensivitas dan spesifikasitas cukup tinggi. 4. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu atau dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih. 5. Alat-alat yang dibutuhkan dan Teknik pemeriksaan sangat sederhana. 6. Metode skrining IVA sesuai untuk pusat pelayanan sederhana

Syarat mengikuti IVA TEST : 1. Sudah pernah melakukan hubungan seksual 2. Tidak sedang datang bulan/haid 3. Tidak sedang hamil 4. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual c. Paps Smear Pap smear, disebut juga tes Pap adalah prosedur sederhana untuk mengambil sel serviks anda (bagian bawah, ujung dari uterus). Dinamai sesuai dengan penemunya, George Papanicolaou, MD. Pap smear tidak hanya efektif untuk mendeteksi kanker serviks tapi juga perubahan sel serviks yang dicurigai dapat menimbulkan kanker. Deteksi dini sel ini merupakan langkah awal anda menghindari timbulnya kanker serviks (Wiknjosastro, 2007). American Cancer Society merekomendasikan Pap smear pertama sekitar 3 tahun setelah hubungan seksual pertama atau pada usia 21 tahun. Setelah usia 21 tahun, petunjuknya sbb:

Tabel 1. Prosedur waktu pemeriksaan Paps Smear. Usia (tahun) 21 - 29 30 - 69 Lebih dari 70 Sekali setahun Pap smear regular atau setiap 2 tahun menggunakan Pap smear berbasis cairan Setiap 2 - 3 tahun jika anda memiliki hasil 3 tes normal secara berurutan Anda dapat menghentikan Pap smear jika anda memiliki hasil 3 tes normal secara berurutan dan Pap smear anda normal selama 10 tahun Frekuensi

Tanpa melihat usia anda, jika anda memiliki faktor resiko anda perlu melakukan tes setiap tahun. Faktor resikonya yaitu: 1. Riwayat aktivitas seksual saat remaja, khususnya jika anda memiliki lebih dari 1 pasangan seks 2. Saat ini memiliki pasangan seks yang banyak (multiple) 3. Pasangan yang memulai aktivitas seksual sejak dini dan yang memiliki banyak pasangan seksual sebelumnya 4. Riwayat penyakit menular seksual 5. Riwayat keluarga dengan kanker serviks 6. Diagnosis kanker serviks atau Pap smear memperlihatkan sel prakanker 7. Infeksi human papilloma virus (HPV) 8. Perokok 9. Terpapar dietilstilbestrol (DES) sebelum lahir 10. Infeksi HIV 11. Sistem imun yang lemah karena beberapa faktor seperti transplantasi organ, kemoterapi atau penggunaan kortikosteroid kronis (Wiknjosastro, 2007). Persiapan Pap Smear

1. Hindari berhubungan seksual atau menggunakan obat vaginal atau busa/krim/gel spermisid selama 2 hari sebelum melakukan Pap smear karena ini dapat menyembunyikan sel abnormal. 2. Coba untuk tidak menjadwalkan Pap smear selama periode haid anda, walaupun tes dapat dilakukan lebih baik untuk menghindari waktu tertentu dari siklus anda (Wiknjosastro, 2007). Metode pelaksanaan paps smear

Gambar 3. Prosedur Paps Smear. Pap smear dilakukan di ruang dokter dan hanya beberapa menit. Pertama anda berbaring di atas meja periksa dengan lutut ditekuk. Tumit anda akan diletakkan pada alat stirrups. Secara perlahan dokter akan memasukkan alat spekulum ke dalam vagina anda. Lalu dokter akan mengambil sampel sel serviks anda dan membuat apusan (smear) pada slide kaca untuk pemeriksaan mikroskopis. Pap smear bukan digunakan untuk mendiagnosis penyakit, hanya sebagai tes skrining untuk memperingatkan dokter melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan sel abnormal dipilih secara hati-hati untuk mengirim pesan spesifik kepada dokter anda tentang resiko yang ada. Berikut beberapa istilah yang mungkin digunakan dokter dan kemungkinan langkah anda selanjutnya:

Normal Tes anda negatif (tidak ada sel abnormal terdeteksi). Anda tidak perlu pengobatan atau tes lebih lanjut sampai Pap smear dan pemeriksaan panggul selanjutnya. Sel bersisik atipikal tidak terdeterminasi signifikan (Atypical squamous cells of undetermined significance) Sel bersisik tipis dan datar, tumbuh di permukaan serviks yang sehat. Pada kasus ini, Pap smear mengungkap adanya sedikit sel bersisik abnormal, namun perubahan ini belum jelas memperlihatkan apakah ada sel prakanker. Dengan tes berbasis cairan, dokter anda dapat menganalisa ulang sampel untuk mengetahui adanya virus yang dapat menimbulkan kanker, seperti HPV. Jika tidak ada virus, sel abnormal yang ditemukan tidak menjadi perhatian utama. Jika dikhawatirkan ada virus, anda perlu melakukan tes lebih lanjut. Lesi intraepitelial sel bersisik (Squamous intraepithelial lesion), Istilah ini digunakan untuk mengindikasi bahwa sel yang diperoleh dari Pap smear mungkin sel prakanker. Jika perubahan masih tingkat rendah, ukuran, bentuk dan karakteristik lain dari sel memperlihatkan adanya lesi prakanker yang dalam beberapa tahun akan menjadi kanker. Jika perubahan termasuk tingkat tinggi, ada kemungkinan lebih besar lesi akan menjadi kanker lebih cepat. Perlu dilakukan tes diagnostik. Sel glandular atipikal (Atypical glandular cells), Sel glandular memproduksi lendir dan tumbuh pada permulaan serviks dan dalam uterus. Sel glandular atipikal mungkin menjadi abnormal, namun tidak jelas apakah mereka bersifat kanker. Tes lebih lanjut diperlukan untuk menentukan sumber sel abnormal. Kanker sel bersisik atau sel adenokarsinoma (Squamous cancer or adenocarcinoma cells), Sel yang diperoleh dari Pap smear memperlihatkan abnormal, sehingga patologis hampir yakin ada kanker dalam vagina, serviks atau uterus. Sel bersisik menunjukkan kanker timbul di permukaan datar sel

pada serviks. Adenokarsinoma menunjukkan kanker timbul di sel glandular. Jika sel sejenis ditemukan, dokter akan segera melakukan investigasi lebih lanjut (Wiknjosastro, 2007). Hasil Tes Paps Smear Pap smear bukanlah pembuktian yang main-main. Namun tidak tertutup kemungkinan anda memperoleh hasil negatif palsu. Artinya tes memperlihatkan tidak ada sel abnormal, walaupun sebenarnya anda memiliki sel atipikal. Perkiraan kejadian hasil negatif palsu dengan Pap smear konvensional kurang dari 5% atau 1 dari setiap 20 wanita. Pap smear berbasis cairan akan memberi hasil negatif palsu yang lebih sedikit. Dengan tes yang sama, hasil positif palsu sangat jarang (Wiknjosastro, 2007). Hasil negatif palsu tidak berarti ada kesalahan yang dibuat, banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu, yaitu: 1. Pengambilan sel yang tidak cukup 2. Sel abnormal sedikit 3. Lokasi lesi tidak dapat dijangkau 4. Lesi kecil 5. Sel abnormal meniru sel benigna 6. Darah atau pembengkakan sel menyembunyikan sel abnormal Walau sel abnormal dapat terdeteksi, waktu berada di pihak anda. Kanker serviks memerlukan beberapa tahun untuk berkembang. Jika satu tes tidak dapat mendeteksi sel abnormal, maka tes selanjutnya akan dapat mendeteksi.

Gambar 4. Benign squamous cells.

Gambar 5. Benign endocervical cells.

Gambar 6. Infeksi HPV.

Gambar 7. Displasi berat.

Gambar 8. Adenocarcinoma of the endometrium. d. Kolposkopi Kolposkop adalah mikroskop bonokuler stereo dengan pembesaran rendah ( 10 - 40 x ) dan iluminasi dilakukan pada fokus 12 - 15 cm. Tehnik pemeriksaan kolposkopik : Pasien berada pada posisi litotomi Spekulum bi-valve dipasang didalam vagina untuk memaparkan mulut rahim

Mulut rahim dibersihkan dengan kasa yang dibasahi dengan asam asetat 3%

Digunakan filer hijau untuk memperjelas perubahan vaskular pada servik

Gambar 9. Kolposkopi.

Dengan kolposkop, epitel pipih normal terlihat berwarna abu-abu dan homogen sementara epitel silindris berwarna merah. Zona transformasi terlihat sebagai daerah berwarna pucat dengan muara kelenjar yang tidak tertutup dengan epitel pipih yang metaplastik. Kadang-kadang terlihat folikel Nabothian. Gambaran pembuluh darah normal nampak seperti ranting dan percabangan pohon.

Gambar 10. Gambaran 'acetowhite epithelium' pada pemeriksaan kolposkopi IV. Hipotesis Infeksi pada vagina dan cerviks Keganasan pada vagina dan cerviks

a. Ca serviks Etiologi : HPV tipe 16 dan 18 Faktor resiko : a. Usia reproduktif b. Aktivitas sex terlalu muda ( <16 tahun) c. Jumlah pasangan yang tinggi (>4 orang) d. Penggunaan obat immunosupresan e. Merokok Gejala dan tanda : a. Sekret vagina berbau b. Perdarahan dan bercak berulang ( setelah coitus/membersihkan vagina) Jika stadium lebih lanjut:

Perdarahan semakin banyak Nyeri menjalar ke pinggul/ kaki Nyeri berkemih, hematuria, perdarahan rectum

Dasar diagnosis : Jika lesinya kasat mata dilakukan biopsi, sedangkan jika lesi tidak kasat mata dilakukan kolonoskopi. b. Ca vagina Tumor ganas vagina primer sangat jarang, kebanyakan merupakan tumor sekunder. Rata-rata terjadi pada wanita dengan umur 50-70 tahun. Insidensi < dari 1 kasus baru per 100.000 populasi wanita setahun. Terbanyak ada;ah squamous cell carcinoma, sisanya adenokarsinoma, dan embrional rhabdomiosarkoma. Biasanya lesi muncul pada sepertiga bagian proksimal dinding belakang vagina, kemudian akan melibatkan septum rektvaginal. Tumor ini mulai sebagai lesi ulseratif dengan tepi induratif, dan sering terjadi contact bleeding. Penyebaran dapat terjadi secara limfogen. Seseorang wanita yang mengidap tumor ganas ini akan merasa sakit waktu bersetubuh (dispareunia) dan berdarah, jika penyakit yang sudah lanjut akan disertai flour albus dan foetor (berbau busuk). Pada pemeriksaan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofitik seperti bunga kol, mudah berdarah pada sentuhan. Diagnosis dini dapat di lakukan Pap smear secara berkala, kolposkopik, biopsy, dan juga dapat digunakan petanda tumor (beta-HCG) (Mardijikoen, 2008). c. Infeksi vagina Penyebab : a. bakteri ( klamidia)

b. jamur ( kandida) c. protozoa ( trichomonas) d. virus (hpv) gejala : a. bakteri : mengeluarkan cairan keruh berwarna kekuningan dan berbau amis, b. jamur : rasa gatal hebatsampai rasa terbakar dari vulva ke vagina, kulit tapak merah dan terasa kasar, dari vagina keluar cairan kental seperti keju, infeksi cenderung berulang pada wanita dengan DM dan penggunakan antibiotik c. protozoa: mengeluarkan cairan berwarna hijau keabu-abuan atau kekuningan dengan bau yang tidak sedap d. Infeksi cerviks

Info 2
1.

Anamnesa : Pasien menikah pertama kali usia 16 tahun. Kemudian cerai , menikah dengan suami sekarang saat usia 19 tahun dan memiliki 4 orang anak. Siklus menstruasi dalam 1 tahun terakhir tidak teratur, kadang 2 bulan sekali, kadang 3 bulan sekali setiap haid keluar darahnya banyak, 5 10 hari Riwayat kontrasepsi : dalam 6 bulan terakhir tidak KB Riwayat persalinan : P5A1, bersalin selalu di tolong dukun, spontan.

2. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : komposmentis, agak pucat, anemis, tidak sesak nafas Vital sign : dalam batas normal

Berat badan : 55 kg ; tinggi badan : 160 cm Status internus : dalam batas normal Status ginekologis : Abdomen : dalam batas normal Inspeksi : perut datar, tidak ada tumor, jaringan parut (-) Palpasi : perabaab supel, lemes, nyeri tekan (-), massa tumor (-) Perkusi : pekak sisi pekak alih (-), test undulasi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal.

Pemeriksaan dalam : Inspekulo : Tampak vulva tidak ada kelainan lesi, papul (-) Urethra : karankula (-), dinding mukosa vagina teraba infiltrate pada 1/3 proksimal vagina Serviks tampak ukuran sejempol kaki orang dewasa, terdapat lesi ulseratif di dinding mukosa serviks porsionis vagina, ukuran 2x1 cm, mudah rapuh dan berdarah, OUE berbentuk linier tampak keluar discharge keputihan dari OUE.

Pemerikasan BIMANUAL : Iterus agak membesar, sebesar telur bebek antefleksi Massa tumor di parametrium kanan dan kiri tidak ada , infiltrate di dinding pelvis kanan dan kiri tidak ada ; nyeri tekan parametrium (-).

Teraba infiltrate di dinding mukosa vagina pada 1/3 proksimal.

Sasaran Belajar Info 2: 1. Interpretasi info 2 2. Defenisi multipartne pada factor resiko Ca. cerviks Multiple sexual partner adalah berhubungan seks lebih dari satu orang dalam kurun waktu yang berdekatan karena memiliki resiko penyebaran yang sangat tinggi, kata Dr Adaora Adimora, profesor klinis epidemiologi di University of North Carolina di Chapel Hill School of Public Health. Paparan lebih dari satu pasangan seksual lakilaki (dibandingkan dengan risiko bagi seorang wanita dengan satu pasangan seumur hidup, dua partner meningkatkan risiko 250 persen; enam partner, 600 persen). Berganti-ganti pasangan atau yang berpartisipasi dalam kegiatan seksual berisiko tinggi (NIH).

3. Hipotesis Carcinoma serviks

Info 3 Hasil Paps smear : Terdapat sel-sel epitel superficial dan intermediet yang kurang mature, dengan tampak diskariotik pada inti dan sitoplasmiknya. Kesan terdapat gambaran metaplasia moderat pada sel-sel parabasal dan superficial. Juga terdapat infiltrasi sel-sel inflamasi berupa sel leukosit dan makfofag bergerombol. Kesimpulan : infeksi serviks kronis. Hasil histo-patologi serviks : Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi sedang tanpa keratinisasi Sasaran belajar Info 3:

1. Epidemiologi dan factor resiko pada infeksi serviks 2. Pengaruh histerektomi pada carcinoma cerviks 3. Defenisi infiltrate Infiltrate dapat berupa discharge atau suatu cairan yang di hasilkan oleh karsinoma tersebut, infiltrate juga bisa tumbuh secara eksofitik sehingga dapat berupa lesi, ulseratif atau infiltrative. Atau bisa di artikan juga sebagai karsinoma yang sudah menembus membrane basalis (Robin dan Kumar, 1995). 4. Penjelasan penentuan staging carcinoma serviks dan pada kasus a. Pembagian stadium carsnimo serviks dengan FIGO Stadiu mI Kanker leher rahim hanya terdapat pada daerah leher rahim (serviks) Stadium IA Kanker invasive didiagnosis mikroskopik mikroskop),dengan penyebaran sel melalui tumor

(menggunakan

mencapai lapisan stroma tidak lebih dari kedalaman 5 mm dan lebar 7mm Invasi lapisan stroma sedalam 3 mm atau kurang dengan lebar 7 mm atau kurang Stadium IA1 Stadim IA2 Invasi stroma antara 3- 5 mm dalamnya dan dengan lebar 7 mm atau kurang tumor yang terlihat hanya terdapat pada leher rahim atau dengan pemeriksaan mikroskop lebih dalam dari 5 mm dengan lebar 7 mm Stadium IB Tumor yang terlihat sepanjang 4 cm atau Stadium IB1 Stadium IB2 kurang Tumor yang terlihat lebih panjang dari 4 cm Kanker meluas keluar dari leher rahim namun tidak mencapai dinding panggul.

Stadiu m II Stadium IIA Stadium IIB Stadiu m III Stadium IIIA Stadium IIIB Stadiu m IV Stadium IVA Stadium IVB

Penyebaran melibatkan vagina 2/3 bagian atas. Kanker tidak melibatkan jaringan penyambung (parametrium) sekitar rahim, namun melibatkan 2/3 bagian atas vagina Kanker melibatkan parametrium namun tidak melibatkan dinding samping Panggul Kanker meluas sampai ke dinding samping panggul dan melibatkan 1/3 vagina bagian bawah. Stadium III mencakup kanker yang menghambat proses berkemih sehingga menyebabkan timbunan air seni di ginjal dan berakibat gangguan ginjal Kanker melibatkan 1/3 bagian bawah vagina namun tidak meluas sampai dinding panggul Kanker meluas sampai dinding samping vagina yang menyebabkan gangguan berkemih sehingga berakibat gangguan ginjal Tumor menyebar sampai ke kandung kemih atau rectum, atau meluas melampaui panggul Kanker menyebar ke kandung kemih atau rectum Kanker menyebar ke organ yang jauh

(mardjikoen prastowo. 2005) Pada kasus ini di tentukan bahwa carcinoma serviks sudah stadium II A. b. Selain itu ada pembagian stadium menurut pemeriksaan Paps smear, adapun jawaban yang akan kita peroleh dari ahli Patologi anatomi biasanya adalah : Kelas I: Normal.

Kelas II: Sel atipik/proses radang. Kelas III : Mencurigakan ganas (Displasia ringan, sedang dan berat). Kelas IV : Dijumpai sel ganas jumlah sedikit. Kelas V : Dijumpai sel ganas jumlah banyak. Keterangan : Kelas I dan II, tergolong smear yang negatif. Kelas III, mencurigakan ganas, yang harus dijajaki lebih lanjut dengan pemeriksaan kolposkopi dan biopsi. Di dalam kelas III inilah lesi prakanker biasanya terdeteksi. Kelas IV dan V, tergolong smear yang positif. Akhir-akhir ini dengan adanya kemajuan interpretasi pemeriksaan Pap smear, seorang patolog telah dapat langsung menginterpretasikan hasil Pap smear tanpa menggunakan kelas-kelas seperti di atas; sehingga jawaban hasil pemeriksaan Pap smear saat ini sering kita jumpai sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Normal smear. Atipik/proses radang. Displasia ringan. Displasia sedang. Displasia berat. Karsinoma insitu. Karsinoma mikroinvasif. Karsinoma invasive (M.fauzi sahli. 1992)

5. Gambaran histopatologi carcinoma sel squamosa diferensiasi sedang non keratin Gambaran kreatinisasi Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi sedang tanpa

Keterangan: Karsinoma sel skuamous terjadi hampir seluruhnya tanpa keratinisasi. Hal ini disebabkan epitel berlapis serviks dan epitel torak selapis endoserviks merupakan epitel yang tidak berkeratin. Sel tumor bentuk pleimorf, rasio inti sitoplasma meninggi. Inti hiperkromatik, membran inti kasar dan aktivitas mitosis dapat ditemukan (Robin dan Kumar, 1995). - Panah hitam menunjukkan stratum basale masih utuh. - Panah merah menunjukkan aktifitas mitosis sel - Terdapat perubahan sel atau diplasi sedang yaitu 2/3 (Robin dan Kumar, 1995) 6. Penatalaksanaan perstadium carcinoma serviks Pada tingkat klinik (KIS) tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah kryo (cryosurgery) atau dengan sinar laser, kecuali yang menangani seorang ahli dalam koloskopi dan penderita masih muda dan belum mempunyai anak. Dengan biopsi kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostik acapkali menjadi terapeutik. Ostium uteri internum tidak boleh sampai rusak karenanya. Bila penderitanya telah cukup tua, atau sudah mempunyai cukup anak, uterus tidak perlu ditinggalkan, agar tidak kambuh (relaps) dapt dilakukan histerektomi sederhana (simple vaginal hysterectomy). Pada tingkat klinik Ia, umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasif. Bilamana kedalaman invasi kurang dari atau hanya 1mm dan tidak meliputi area yang luas serta tidak melibatkan pembuluh limfa atau pembuluh darah, penanganannya dilakukan seperti KIS di atas.

Pada stadium Ia2, kasus dengan invasi stroma lebih dari 3mm, tetapi kurang dari 5mm, kemungkinan invasi pembuluh darah atau limfe sekitar 7%. Kasus pada stadium ini harus dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi kelenjar getah bening pelvis atau radiasi bila ada kontraindikasi operasi. Untuk mengurangi komplikasi operasi, tindakan pembedahan kurang radikal karena kemungkinan penyebaran parametrium sangat kecil. Bahkan, limfadenektomi dapat diabaikan bila tidak ada kecurigaan anak sebar. Bagi penderita yang masih ingin hamil dapat dilakukan trakhelektomi. Jenis pembedahan lebih bersifat individual. Bila dijumpai invasi limfe atau vaskular sebaiknya dilakukan histerektomi atau radiasi karena kemungkinan adanya anak sebar ke kelenjar getah bening. Pada stadium Ib pengobatannya adalah histerektomi radikal dengan limfadenektomi kelenjar getah bening pelvis dengan/ tanpa kelenjar getah bening paraaorta memberikan hasil yang efektif. Sama dengan diberikan terapi radiasi. Pada penderita usia muda operasi radikal lebih disukai karena kita dapat mempertahankan fungsi ovarium. Bagi penderita yang masih ingin hamil dengan ukuran lesi <2cm dapat dilakukan operasi trakhelektomi radikal asalkan tidak dijumpai anak sebar pada kelenjar getah bening pelvis. Disamping dapat mempertahankan fungsi hormonal, keunggulan lain terapi operatif tidak terjadi stenosis vagina akibat radiasi yang mengganggu aktivitas seksual penderita muda.di samping itu, tidak mungkin terjadi kekambuhan pada serviks dan uterus. Pemilihan terapi radiasi lebih ditujukan pada kasus dengan indikasi kontrasepsi. Pada IIa, jenis terapinya sangat individual, bergantung pada perluasan tumor ke vagina. Keterlibatan vagina yang minimal dapat dilakukan histerektomi radikal, limfadenektomi pelvis, dan vaginektomi bagian atas. Terapi optimal pada kebanyakn stadium IIa adalah kombinasi radiasi eksternal dan radiasi intrakaviter. Operasi radikal dengan pengangkatan kelenjar getah bening pelvis dan paraaorta serta pengangkatan vagina bagian atas dapat memberikan hasil yang optimal asalkan tepi sayatan bebas dari invasi sel tumor.

Pada kasus-kasus stadium IIb, III dan IVa ini tidak mungkin lagi dilakukan tindakan operatif karena tumor telah menyebar jauh dari luar serviks. Pada bulan Februari 1999 National Cancer Institute (NCI) di Amerika Serikat mengumumkan kemoradiasi berbasis platinum memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan radiasi saja untuk penderita kanker serviks stadium IIb-IVa, stadium Ia2 IIa resiko tinggi dan stadium Ib2 lesi besar (bulky tumor). Pemberian sisplatin tunggal sama efektifnya dengan kombinasi ifosfamid , tetapi samping tentunya sampai 30 %. Bagi penderita dengan gangguan fungsi ginjal tidak dianjurkan pemberian sisplatin dan sayangnya sampai saat ini belum ada kemoterapi penggantinya. Luas lapangan radiasi bergantung pada besar tumor serta jauhnya keterlibatan vagina. Bila dari hasil pemeriksaan imagine dicurigai anak sebar sampai kelenjar getah bening paraaorta, lapangan radiasi harus diperluas sampai mencakup daerah ini. Khusus stadium IVa dengan penyebaran hanya ke mukosa kandung kemih lebih disukai operasi eksenterasi daripada radiasi. Terapi eksenterasi juga menjadi pilihan terapi kuratif atau paliatif pada kasus persisten sentral setelah mendapat kemoradiasi ataupun bila ada komplikasi fistula rekto-vaginal atau vesiko-vaginal. Pada stadium IVb, kasus dengan stadium terminal ini prognosisnya sangat jelek, jarang dapat bertahan hidup sampai setahun semenjak didiagnosis. Penderita stadium IVb bila keadaan umum memungkinkan dapat diberikan kemoradiasi konkomitan, tetapi hanya bersifat paliatif. [1] 7. Prognosis Prognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, 5-years survival rate untuk stadium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium III kira - kira 50%, dan untuk stadium IV kurang dari 30%. 1. Stadium 0 100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh.

2. Stadium 1 Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka. 3. Stadium 2 Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70 - 90%.. Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%. 4. Stadium 3 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50% 5. Stadium 4 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30% Info IV: Pasien tersebut dikirim ke RS Margono, dan di tegakkan diagnosis : Kanker serviks stadium II A Terapi : Histerektomi radikal Radioterapi kemoterapi

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA