UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI 1 FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI \ DEPARTAMENTUL DE PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE SCOALA DOCTORAL: PSIHODIAGNOSTIC I INTERVENII VALIDATE

TIINIFIC

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT FACTORI PSIHOLOGICI IMPLICAI N DISTRESUL PREPARTUM I POSTPARTUM. DEZVOLTAREA I TESTAREA EFICIENEI UNUI PROGRAM DE PREVENIE VALIDAT TIINIFIC

AUTOR: DOCTORAND Anton Adina Raluca COORDONATOR TIINIFIC: PROFESOR DR. Daniel David

Cluj-Napoca

2 Mulumiri A dori s-i mulumesc coordonatorului tiinific al acestei lucrri, prof.dr. Daniel David pentru ndrumarea, suportul i informaiile tiinifice oferite pe tot parcursul programului doctoral. De asemenea, mulumesc tuturor membrilor Departamentului de Psihologie Clinic i Psihoterapii pentru sugestiile care m-au ajutat s-mi mbuntesc munca. Comentarii valoroase i ajutor pentru care mulumesc, mi-au fost oferite cu scopul de a mbunti lucrarea, de ctre dr. Aurora Szentagotai i dr. Sebastian Pintea. n cele din urm, dar nu in ultimul rnd, a dori s mulumesc familiei, colegilor i celei mai bune prietene, Adela Moldovan, pentru sprijinul necondiionat pe care mi l-au oferit n decursul programului doctoral. Note: ______________________ (1). Declar pe proprie rspundere c: (a) Aceast tez de doctorat este rezultatul cercetrilor originale realizate de ctre Adina Raluca Anton (autoarea acestei lucrri), cu scopul de a obine titulatura de doctor; (b) Pri ale acestei lucrri au fost deja publicate, sunt sub tipar sau au fost trimise spre publicare; modalitile adecvate de citare ale acestor publicaii sunt cuprinse n prezenta lucrare. Au fost inclui co-autori n lucrrile n care acetia au participat la scrierea textului sau interpretarea datelor statistice, etc. (contribuiile co-autorilor au fost clar explicate n notele de subsol ale lucrrii); (c) Lucrarea a fost scris n concordan cu standardele academice de redactare (autoarea a specificat n prezenta tez citaiile i mulumirile pentru suport academic). Att textul lucrrii ct i rezumatul acesteia au fost scrise de Adina Raluca Anton, care i asum ntreaga responsabilitate pentru corectitudinea tiinific a celor scrise; de asemenea: Pentru verificarea originalitii textului academic a fost utilizat un soft (vezi http://www.plagiarism-detector.com/); teza a trecut testul critic; O copie a bazei de date/a setului de date a fost depus n cadrul Departamentului/colii Doctorale Semntur (electronica) (30.05.2012) pentru veridicitatea datelor din Note: Doctorand Adina Raluca Anton. 2. Toate Tabele i Figurile sunt numerotate n conformitate cu numrul capitolelor sau subcapitolelor tezei.

3 CUPRINS CAPITOLUL I. CADRUL TEORETIC ..........................................................................................5 1. Adaptarea psihologic la sarcin cazul distresului emoional prepartum i postpartum ..........6 1.1. Dezvoltarea distresului emoional resimit prepartum .........................................................6 1.2. Dezvoltarea distresului emoional resimit postpartum ............................................................7 2. Perspective asupra factorilor de risc implicai n dezvoltarea distresului prepartum sau postpartum........................................................................................................................................8 3. Evaluarea i diagnosticul distresului prepartum i postpartum............................................9 4. Intervenii psihologice i farmacologice n distresul prepartum i postpartum ...................9 5. Nevoia de schimbare n abordarea psihoterapeutic a distresului pre i postpartum......................................................................................................................................10 CAPITOLUL II. SCOPURILE CERCETRII I METODOLOGIA GENERAL ....................11 CAPITOLUL III. CERCETRILE ORIGINALE ........................................................................12 Studiul 1. Intervenii psihologice preventive n Depresia postpartum; O meta-analiz ................12 Introducere .....................................................................................................................................12 Metoda..... ......................................................................................................................................12 Rezultate ........................................................................................................................................13 Discuii............ ...................................................................................................................14 Studiul 2. Expectanele de rspuns versus sperana de rspuns n prezicerea distresului emoional i durerea asociat naterii .............................................................................................................14 Introducere .....................................................................................................................................14 Metoda........ ...................................................................................................................................15 Rezultate ........................................................................................................................................15 Discuii......... ..................................................................................................................................16 Studiul 3. Imaginea corporal i creterea n greutate din timpul sarcinii; ....................................17 Implicaii pentru distresul emoional .............................................................................................17 Introducere .....................................................................................................................................17 Metoda........ ...................................................................................................................................17 Rezultate ........................................................................................................................................18 Discuii........... ................................................................................................................................19 3.1. Concluzii generale ale implicaiilor teoretice ale proiectului de cercetare .............................19 3.2. Implicaii practice ale proiectului de cercetare .......................................................................20 3.2.1. Designul unui program psihologic etiopatogenetic de prevenie a distresului emoional pre i postpartum ..................................................................................................................................20 3.2.2. Conceperea unui nou program de intervenie raional-emotiv pentru prevenia distresului emoional pre i post- partum ........................................................................................................21 Studiul 4 Un studiu clinic controlat al unui program terapeutic raional emotiv i comportamental pentru prevenia distresului emoional pre i postpartum ...................................21 Introducere .....................................................................................................................................21 Metoda.... .......................................................................................................................................23 Rezultate ........................................................................................................................................25 1. Studiul clinic controlat .......................................................................................................25 Discuii.......... .................................................................................................................................26 2. Studiul teoriei schimbrii ...........................................................................................................27 Discuii...... .....................................................................................................................................31 Concluzii i discuii generale ale studiului clinic controlat ...........................................................32

4 Studiul 5. Scala credinelor raionale i iraionale prepartum ........................................................33 Introducere .....................................................................................................................................33 Prezentarea general a scalei .........................................................................................................33 Metoda.... .......................................................................................................................................34 Rezultate ........................................................................................................................................34 Discuii... ........................................................................................................................................36 Capitolul IV. CONCLUZII I DISCUII GENERALE ...............................................................36 Referine bibliografice selective ....................................................................................................40

Cuvinte cheie: prepartum, postpartum, distres emoional, factori etiopatogenetici, intervenie raional- emotiv i comportamental

5 CAPITOLUL I. CADRUL TEORETIC Sarcina i naterea sunt considerate ca fiind evenimente naturale din viaa femeilor, nefiind vizualizate drept condiii medicale. De-a lungul secolelor, n dezvoltarea istoric a speciei umane, procesul prin care femeile nasc nu s-a schimbat. Ce s-a modificat a fost felul n care informaia acumulat a fost utilizat pentru nelegerea procesului; consecutiv, experiena de a fi nsrcinat sa mbogit. n consecin, sarcina reprezint mai mult dect un proces biologic; aceasta reprezint un fenomen capabil s modifice profund o femeie, nu doar din punct de vedere fiziologic, ci i psihologic. Mai mult dect att, aceasta afecteaz n profunzime ambii parteneri i, implicit, relaia lor. De-a lungul timpului a crescut numprul studiilor care se focalizeaz pe problemele de sntate mintal asociate sarcinii, acestea avnd multe efecte adverse att asupra mamelor, ct i asupra bebeluilor. Depresia matern este cauza primar a morbiditii mamelor (Glazener, Abdalla, Stroud, Templeton, Russel, & Naji, 1995). Alte implicaii n sfera sntii mintale sunt: apetit sczut (des ntlnit), care n cazul femeilor nsrcinate este asociat cu probleme legate de natere (Zuckerman, Amaro, Bauchner, & Cabral, 1989); fumatul este un comportament care poate fi ntlnit la gravidele cu un nivel crescut de distres manifestat n timpul sarcinii (Zuckerman et al., 1989); studiile ce au investigat ftul i dezvoltarea fetal la mamele cu nivel crescut al distresului (depresie sau anxietate) relev, de asemenea, prezena unor rezultate negative la natere, cum ar fi scoruri Apgar sczute - ca evaluare a condiiei fizice a nou-nscuilor, greutate mic la natere, nceperea travaliului nainte de termen, circumferin cranian mai mic (Crandon, 1979; Dayan, Creveuil, Helicoviez, Herbel, Baranger et al., 2002; Orr, James, Blackmore, & Prince, 2002; Orr & Miller 1995; Steer, Scholl, Hediger, & Fischer, 1992); anxietatea din timpul sarcinii a fost asociat cu dezvoltarea de probleme comportamentale n cazul copiilor (Davis, Glynn, Schetter, Hobel, Chicz-Demet, Sandman, 2007; Davis, Snidman, Wadhwa, Glynn, Schetter, & Sandman, 2004; OConnor, Heron, Golding, & Glover, 2003); pacientele cu niveluri crescute ale anxietii sau depresiei au o concentraie seroas crescut a cortizonului i a catecolaminelor, care pot afecta funcionarea placentei (Teixeira, Fisk, & Glover, 1999); femeile cu depresie prepartum, anxietate sau/i stres, au un risc mai mare de a nate prematur (Dayan, Creveuil, Marks, Conroy, Herlicoviez, Dreyfus et al., 2006), au rate mai mari de pierdere spontan a sarcinii (Hemels, Einarson, Koren, Lanctot, & Einarson, 2005), manifest pre eclampsie (Kurki, Hiilesmaa, Raitasalo, Mattila, & Ylikorkala, 2000), nou-nscuii acestora prezentnd greutate sczut la natere/ vrst gestaional sczut (Diego, Field, Hernandes-Reif, Schanberg, Khun, & GonzalezQuintero, 2009) i pot avea un ritm de cretere ncetinit n primul an de via (Lundy, Jones, Field, Nearing, Davalos, Pietro et al., 1999). Aadar, femeile au nevoie de intervenii focalizate pe aceste tipuri de tulburri emoionale, n cazul n care ele apar. Sumariznd, putem spune c potrivit studiilor, unii dintre factorii cei mai importani implicai n apariia, meninerea i agravarea distresului pre i postpartum, sunt de natur biopsihologic. n consecin, orice femeie care are un risc crescut pentru a dezvolta o astfel de tulburare ar trebui s fie educat cu scopul de a preveni declanarea simptomelor i ar trebui s beneficieze de suport adecvat. Educaia prepartum i postpartum trebuie s includ informaii privind consecinele unor asemenea tulburri emoionale care se manifest n perioada distinct din viaa unei femei, reprezentat de sarcin. Realizarea acestei educaii are o mare importan pentru toate persoanele implicate n proces, att pentru persoana care are tulburarea , ct i pentru specialistul care ofer proceduri de evaluare i/sau intervenie.

1. Adaptarea psihologic la sarcin cazul distresului emoional prepartum i postpartum Sarcina este considerat ca fiind o perioad de stare de bine emoional din viaa unei femei ns pe lng acest aspect exist un risc crescut de a dezvolta tulburri psihiatrice. (Ghodsian, Zajicek, & Wolkind, 1984). Cele mai frecvente tulburri, care se manifest n aceast perioad distinct din viaa unei femei, sunt tulburrile afective i cele de anxietate (Kessler, 1997; Kessler, 2003). Cea mai mare problem legat de tratamentul acestor tulburri emoionale n timpul sarcinii i postnatal, o reprezint att informaiile limitate privind medicaia psihotrop ct i efectele secundare ale utilizrii acesteia (Petrillo, Nonacs, Viguera, & Cohen, 2005). n concluzie, multe femei sunt sftuite s ntrerup medicaia psihotrop nainte de momentul concepiei, dar mai cu seam, n timpul evoluiei sarcinii. Dezvoltarea distresului emoional resimit prepartum ngrijirile moderne din timpul sarcinii s-au focalizat mai ales pe detectarea problemelor medicale i obstetrice, cele sociale i psihologice fiind uitate sau trecute cu vederea. Totui, n ultimele dou sau trei decenii identificarea i tratamentul tulburrilor psihologice manifestate prepartum si postpartum au devenit notabile. Mai mult dect att, studiile au nceput s investigheze factorii de risc care precipit distresul emoional resimit prepartum i, mai important, au sugerat c serviciile de specialitate oferite prepartum ar trebui s nceap printr-o evaluare riguroas a acestor probleme de natur psihologic, evaluare n funcie de care s se dezvolte un plan pentru a combate factorii de risc identificai (Culpepper & Jack, 1993). Distresul psihologic din timpul sarcinii Simptomatologia depresiv. Diagnosticul de depresie prepartum este uor trecut cu vederea din cauza faptului c simptomele acestuia se suprapun peste semnele sarcinii (ex. tulburri de somn i apetit, libido diminuat, energie sczut, etc.). Totui, exist cteva semne clinice care atrag atenia: anhedonia, sentimente de vinovie, lipsa de speran, gnduri suicidale - chiar dac riscul de a comite acte cu caracter suicidal este sczut n timpul sarcinii (Appleby, 1991). Organizaia Mondial a Sntii a stabilit c depresia afecteaz aproximativ 50 de milioane de oameni din ntreaga lume (Murray & Lopez, 1996). n cazul femeilor, prevalena depresiei este de 20%, comparativ cu a brbailor, care este de 10% (Kessler, McGonagle, Swartz, Blazer, & Nelson, 1993). Primul episod depresiv la femei, se pare c apare n multe dintre cazuri/frecvent, n timpul perioadelor n care femeile au fost nsrcinate (Burt & Stein, 2002), acestea fiind n mod special expuse riscului de a tri simptome depresive n perioadele vulnerabile ale: sa rcinii, experienelor postnatale, pierderii sarcinii i infertilitii (Josefsson, Angelsi, Berg, Ekstrm, Gunnervik, Nordin et. al., 2002). Simptomatologia anxioas. Exist studii care susin c nivelul anxietii este mai ridicat n timpul sarcinii, dect dup natere (Heron, OConnor, Evans, Golding, & Glover, 2004). Acest lucru, scoate n eviden importana care ar trebui acordat problemelor prepartum. n ceea ce privete prevalena anxietii prepartum, datele sunt limitate. Cele mai des ntlnite simptome sunt cele ale tulburrii de panic, 44% dintre femei trind simptome de panic (Cohen, Ansara, Schei, Stuckless, & Stewart, 2004), multe dintre ele avnd debutul tulburrii de panic n primele 6 sptmni de la natere (Wisner, Peindl, & Hanusa, 1996). n ceea ce privete tulburarea obsesiv compulsiv (OCD) cu debut n timpul sarcinii, studiile sistematice sunt puine (Williams & Koran, 1997; Maina, Albert, Bogetto, Vaschetto, & Ravizza, 1999; Neziroglu, Anemone, & Yaryura Tobias, 1992; Williams & Koran, 1997; Sichel, Cohen, Rosenbaum, & Driscoll, 1993). 1.1.

7 Tulburri alimentare n timpul sarcinii. Una dintre cele mai semnificative schimbri puternic asociate cu sarcina i care necesit metode adecvate de coping ale viitoarelor mame, este faptul c acestea se confrunt cu schimbarea formei si greutii corporale, toate acestea putnd avea ca rezultat schimbri semnificative ale imaginii corporale. Sarcina este perioada n care cele mai multe dintre femei au experiene legate de modificarea paternului normal de alimentaie (Dickens & Trethowan, 1971). n majoritatea cazurilor aceste tulburri se remit dup natere. Dar exist i posibilitatea ca unele dintre cazuri s se agraveze, devenind tulburri clinice cronice, cum este cazul anorexiei nervoase sau al bulimiei nervoase, fiecare dintre acestea putnd aprea i n cursul sarcinii (Weinfeld, Dubay, Burchell, Millerick, & Kennedy, 1977). Alte tipuri de simptome. Tulburarea bipolar este de asemenea menionat n cteva studii, chiar dac nu este cercetat i descris extensiv n cazul femeilor nsrcinate (Cohen & Nonacs, 2005). Juxtapunerea sarcinii i a simptomelor psihotice constituie un factor de risc pentru mam de a avea rezultate nedorite/negative, de tipul naterii unui ft mort, nceperea travaliului nainte de termen, greutate sczut la natere a nou-nscutului sau moartea bebeluului ca urmare a capacitii sczute/diminuate a mamei de a beneficia de ngrijiri adecvate sau chiar bazale prenatale sau din cauza posibilei incapaciti a acesteia de a colabora cu personalul medical n timpul travaliului (Miller, 1990; Spielvogel & Wile, 1992; Wrede, Mednick, Huttunen, & Nilsson, 1980). 1.2. Dezvoltarea distresului emoional resimit postpartum Dei au multe aspecte pozitive, primele luni postnatale pot fi foarte stresante. Astfel, mamele se simt adesea vulnerabile, triste, inadecvate i chiar anxioase sau deprimate. Henshaw (2003) asum c pn la 85% dintre femei se confrunt cu un tip de tulburri afective n perioada postpartum. Iniial, tulburrile psihiatrice postpartum au fost considerate ca fcnd parte din grupul tulburrilor specific asociate cu naterea. n consecin, acestea au avut un diagnostic separat de alte tipuri de boli psihiatrice. Cu toate acestea, au fost nregistrate dovezi care sugereaz c tulburrile afective care emerg n perioada postpartum nu trebuie s fie tratate distinct fa de alte simptome care apar n alte perioade din viaa unei femei (OHara, Zekoski, Philipps, & Wright, 1990). Tulburri psihologice n timpul perioadei postpartum Exist trei tipuri de tulburri postpartum, care sunt mai mult considerate ca pri ale unui continuum i nu categorii distincte de tulburri. Mai specific:1) tristee postpartum (baby blues); 2)depresie postpartum i 3)psihoza puerperal, ntre care prima este forma cea mai uoar iar ultima este forma cea mai sever. Starea de tristee/ the blues postpartum. Tristeea postpartum (Baby blues) este un concept umbrel ce reunete schimbri/fluctuaii dispoziionale rapide, simptome de anxietate, accese de plns/ stare frecvent de ochi nlcrimai, iritabilitate, labilitate, sensibilitate crescut la aa numita critic constructiv i simptome adiionale ca oboseala, inabilitatea de a dormi i lipsa apetitului (Kennerly & Gath 1989; OHara, Schlechte, Lewis, & Wright, 1991). Depresia Postpartum. Depresia postpartum este adesea subdiagnosticat i vzut ca tristee postpartum. Cu toate acestea, statisticile arat c 10-15% dintre proaspetele mmici sufer de depresie postpartum (Campbell & Cohn, 1991; Cox, Murray, & Chapman, 1993; OHara & Swain, 1996). Depresia postpartum are n general debutul n timpul primelor 1-3 luni dup natere (Yonkers, Ramin, Rush, Navarrete, Carmody, March et. al., 2001; Stowe, Hostetter, & Newport, 2005), chiar dac unele femei raporteaz retrospectiv ca dat de debut a simptomelor, perioada de sarcin (Josefsson, Goran, Conny, & Gunilla, 2001). Notabil este faptul c anxietatea poate fi

8 asociat comorbid cu depresia postpartum. De exemplu Cohen & Nonacs (2005) au gsit o proporie de 30% din cazuri de depresie postpartum n comorbiditate cu tulburri de anxietate. Alte studii privitoare la simptomatologia anxietii generalizate i a depresiei au raportat intervale mergnd de la 50-60% pn la 90% n suprapunerea simptomelor (Kaufman & Charney, 2000). Psihoza puerperal. Aceasta este cea mai sever dintre tulburrile psihologice cu debut postpartum, afectnd 1-2 din 1000 de femei (Kendell et. al., 1987). Debutul simptomelor se situeaz n primele 48-72 de ore dup travaliu i poate fi dramatic (Heron, Robertson Blackmore, McGuinness, Craddock, & Jones, 2007). Tulburrile de anxietate din perioada postnatal. O proaspt mmic care se ngrijoreaz este o imagine uor de ntlnit, chiar dac sarcina a fost dorit i atent planificat. Cu toate acestea, ngrijorrile se pot intensifica pe msur ce mama se centreaz obsesiv pe noile sale responsabiliti i modificri ale rolurilor. Frecvena tulburrilor de anxietate n perioada postnatal variaz ntre 10% -20% (Stuart, Couser, Schilder, OHara, & Gorman, 1998). 2. Perspective asupra factorilor de risc implicai n dezvoltarea distresului prepartum sau postpartum 2.1. Factori de risc ai distresului prepartum: istoricul tulburrilor afective i anxioase (Altshuler, Cohen, Moline, Kahn, Carpenter, & Docherty, 2001; Cohen et. al., 2004a; Cohen, Nonacs, Bailey, Viguera, Reminick, Altshuler et al., 2004b); istoricul familial al tulburrilor psihiatrice (Forty, Jones, Macgregor, Caesar, Cooper, Hough et. al., 2006; McGuffin, Marusic, & Farmer, 2001; OHara, 1986); tulburri de dispoziie premenstruale (Bloch, Rotenberg, Koren, & Klein, 2006; OHara, Schlechte, Lewis, & Varner, 1991); suportul marital, lipsa unui partener, suportul social, suportul familial (Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1996; Beck, 2001; Beck, Records, & Rice, 2006; Collins, Dunkel-Schetter, Lobel, & Scrimshaw, 1993; Dennis & Ross, 2006; OHara, 1987); abuzul fizic, mintal i sexual joac un rol esenial n debutul depresiei perinatale (Stewart, 1994); background-ul cultural (Small, Lumley, & Yelland, 2003; Zayas, Cunningham, McKee, & Jankowski, 2002); o sarcin neplanificat (Robertson, Grace, Wallington, & Stewart, 2004); evenimente stresante de via sau stresori cronici (Beck et al., 1996; DeMier, Hynan, Harris, & Maniello, 1996; OHara, 1986; Robertson, et al., 2004); status socioeconomic (Beck et al., 1996, OHara, 1986; Robertson et.al., 2004; Seguin, Potvin, St-Denis, & Loiselle, 1999; Warner, Appleby, Whitton, & Faragher, 1996); pierderi anterioare ale sarcinii sau avorturi (Hughes, Turton, & Evans, 1999; Major, Cozzarelli, Cooper, Zubek, Richards, Wilhite et. al., 2000; Neugebauer, 2003); sarcina n adolescen reprezint alt factor de risc (Omar, Martin, & McElderry, 2001); schimbrile hormonale joac un rol vital n schimbrile de dispoziie din timpul sarcinii (Steer, Scholl, Hediger, & Fisher, 2004); nutriia, sensibilitatea la anumite medicamente, expunerea la medii toxice, influenele genetice i vrsta matern au fost de asemenea luate n considerare atunci cnd se vorbete despre factorii de risc implicai n dezvoltarea depresiei prepartum (Robertson et.al., 2004). 2.2. Factori de risc ai distresului postpartum Toi factorii de risc menionai anterior sunt valabili i n cazul distresului postpartum i al tulburrilor afective care apar dup natere. Pe lng acetia studiile raporteaz factori adiionali care par a fi cei mai importani pentru debutul distresului postpartum: Depresia prepartum i tristeea postpartum (Evans et al., 2001; Henshaw, 2003; Josefsson et al., 2001; Kitamura, Yoshida, Okano, Kinoshita, Hayashi, Toyoda et. al., 2006); ntreruperea medicaiei (Cohen et. al., 2006); probleme medicale ale mamei sau copilului (Johnstone, Boyce, Hickey, Morris-Yates, & Harris, 2001); durerile cronice aprute dup natere (Hiltunen, Raudaskoski, Ebeling, &

9 Moilanen, 2004); infecii ale snilor (Stein, Cooper, Campbell, Day, & Altham, 1989); nrcarea brusc (Shakespeare, Blake, & Garcia, 2004). 3. Evaluarea i diagnosticul distresului prepartum i postpartum Lund n considerare numrul mare de cercetri fcute pe distresul prepartum i postpartum i faptul c n perioada peri-natal femeile au contact periodic cu serviciile medicale, urmtorul pas a fost de a susine nevoia unui screening de rutin pentru distresul emoional (Locicero, Weiss, & Issokson, 1997), att prenatal (Josefsson et. al., 2001) ct i postnatal (Lee, Yip, Chiu, Leung, & Chung, 2001). Prin urmare, importana depistrii precoce i a interveniei consecutive este evident. n literatura de specialitate gsim multe instrumente de screening. n cele ce urmeaz este prezentat o selecie a acestora: 3.1. Instrumente de evaluare general: Scala de depresie Hamilton (Ancill, Hilton, Carr, Tooley, & McKenzie, 1986); Inventarul depresiei Beck (BDI, BDI-II) creat de Aaron T. Beck. (Beck et. al., 1996); Inventarul de anxietate stare-trstur (STAIx1 stare i STAIx2 - trstur), creat de Spielberger, Gorusch, & Lushene (1983). 3.2. Instrumente de evaluare specific: Formularul ALPHA (Reid, Biringer, Carroll, Midmer, Wilson, Chalmers et al., 1998); Chestionarul pentru evaluarea riscului prepartum ANRQ (Austin, 2004); Chestionarul pentru evaluarea riscului de sarcin PRQ (Austin, Hadzi-Pavlovic, Saint, & Parker, 2005); Scala pentru diagnosticarea depresiei prepartum i postpartum Edinburgh (EPDS) (Cox, Chapman, Murray, & Jones, 1996). 4. Intervenii psihologice i farmacologice n distresul prepartum i postpartum Din pcate distresul prepartum sau postpartum nu este ntotdeauna ceea ce pare. De ce? Pentru c n cazul tulburrilor asociate sarcinii, chiar i femeile sever afectate pot prea neafectate sau pot cu uurin s-i disimuleze simptomele gndul c ftul sau bebeluul le face ru nu este unul care poate fi acceptat usor. De aceea dac clinicienii nu sunt ateni pot cu uurin trece cu vederea o tulburare care poate avea consecine negative att pentru mam ct i pentru copil. Dac este aa, clinicienii pot ntmpina dificulti atunci cnd recomand tratamentul medicamentos pentru tulburrile psihiatrice. Lund toate acestea n considerare, cum decidem ce tratament este necesar? n cazul femeilor cu depresie major care primesc tratament de mentenan i care i planific conceperea unui copil, procedura recomandat este de a decide, mpreun cu clinicianul, dac tratamentul trebuie continuat sau nu. Consecutiv, n cazul ntreruperii medicaiei, femeile trebuie s primeasc informaii complete privitoare la posibilitatea apariiei recderilor (Post, 1992). Pe de alt parte, n cazul simptomatologiei depresive moderate sau minore, cea mai bun decizie poate fi ntreruperea tratamentului farmacologic n timpul sarcinii. Exist studii care sprijin eficacitatea unor intervenii non farmacologice, cum ar fi terapia interpersonal (IPT) sau terapia cognitiv-comportamental (CBT) (Cohen & Nonacs, 2005), care pot nlocui cu succes medicaia. Misri and Kendrick (2007) au scos n eviden cele mai frecvent utilizate intervenii psihoterapeutice pentru tratarea tulburrilor afective i de anxietate din timpul sarcinii. Aa cum au subliniat acetia, cele mai intens studiate forme de terapie sunt terapia cognitiv comportamental (CBT) i terapia interpersonal (IPT). Appleby, Warner, Whitton, i Farangher (1997) au gsit c att medicaia ct i psihoterapia sunt la fel de eficiente n reducerea simptomelor depresiei postpartum. 4.1. Terapia cognitiv comportamental este una dintre cele mai des folosite i intens cercetate forme de psihoterapie. CBT s-a adaptat constant pentru o gam tot mai larg de tulburri, astfel numrul cercetrilor a crescut datorit extensiunii domeniilor de aplicabilitate ale acesteia (Beck,

10 1997; Salkovskis, 1997). n ceea ce privete depresia pre/ postpartum, CBT a fost i este utilizat n multiple studii clinice controlate n combinaie cu alte forme de psihoterapie. De exemplu, Programul Colaborativ de Cercetare al Depresiei iniiat de Institutul Naional al Sntii Mintale din SUA (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins et al., 1989) a gsit c IPT, CBT i medicaia sunt egale n ceea ce privete eficiena n reducerea simptomatologiei depresive. Mai mult dect att, ncepnd din 1989 au fost dezvoltate o serie de studii privitoare la eficacitatea diferitelor forme de intervenii psihosociale. Prin acestea, cercettorii au testat diferite forme de intervenie, n diferite combinaii avnd ca scop reducerea stresului pre sau post natal: consilierea non-directiv, CBT i psihoterapia psihanalitic/psihodinamic (Holden, Sagovski, & Cox, 1989) toate trei fiind gsite ca avnd o eficacitate mai mare dect ngrijirile standard. Una dintre problemele acestor studii o constituie insuficienta cercetare a mecanismelor specifice asociate depresiei postpartum. n consecin, putem considera c multe studii clinice controlate (RTC randomised control trials) pornesc de la asumpii fie eronate, fie insuficient studiate. Scopul acestei teze de doctorat este, n primul rnd, s clarifice cteva dintre aspectele privitoare la mecanismele schimbrii n cazul acestei populaii specifice i, n al doilea rnd, s aplice rezultatele acestor cercetri teoretice n context experimental printr-un RCT n care se va compara CBT/REBT cu un grup de control (ngrijiri comunitare). 4.2. Terapia interpersonal este o form de terapie limitat temporal care are ca scop principal mbuntirea relaiilor interpersonale sau schimbarea expectanelor personale n legtur cu relaiile (Guthrie, Moorey, Margison, Barker, Palmer, et al., 1999). Diferenele ntre aceast form de terapie i terapia psihanalitic constau n: focusarea/centrarea pe relaiile din prezent, mai degrab dect pe cele din trecutul clienilor i faptul c este mai scurt dect ps ihanaliza (Field, Deeds, Diego, Hernandez-Reif, & Gauler, 2009). Cea mai important problem legat de investigarea eficienei IPT este lipsa studiilor clinice controlate cea mai bun metod de a studia eficiena oricrei forme de psihoterapie. 4.3. Alte tipuri de intervenie sunt utilizate pentru reducerea tulburrilor/distresului pre/postpartum. De exemplu terapia cu lumini studiile arat c are efect benefic asupra tratrii depresiei la femeile gravide (Epperson, Terman, Terman, Hanusa, Oren et al., 2004; Oren, Wisner, Spinelli, Epperson, Peindl, Terman et al., 2002); alte terapii adjuvante sunt: anumite tipuri de exerciii fizice, masajul, tratamente naturiste, acupunctura (Costa, Rippen, Dritsa, & Ring, 2003); vizitele la domiciliu ale asistentelor medicale (Armstrong, Fraser, Dadds, & Morris, 1999); verificrile postnatale (Gunn, Lumley, Chondros, & Young, 1998); intervenii conduse de moae (Lavender & Walkinshaw, 1998); intervenii conduse de asisteni sociali (Morrell, 2000); debriefing (Small, 2000); programe educative (Svensson, Barclay, & Cooke, 2009; Tam, Lee, Chiu, Ma, Lee, & Chung, 2003). 5. Nevoia de schimbare n abordarea psihoterapeutic a distresului pre i postpartum Problemele emoionale dezvoltate pre/postnatal au fost pe larg studiate n ultimii ani. Considerm o problem lipsa unei imagini de ansamblu integrative asupra tuturor informaiilor obinute prin studiile ntreprinse n domeniul distresului pre/postpartum. Lund n considerare faptul c interveniile cu caracter preventiv i chiar unele dintre tratamentele tulburrilor psihologice pre/postnatale au efecte limitate, o cauz plauzibil o poate constitui faptul c aceste intervenii nu se adreseaz mecanismelor etiopatogenetice eseniale ale acestor probleme, sau nu iau n considerare toate posibilele cauze/mecanisme cauzale. Credem c sunt necesare mai multe cercetri pentru a identifica factorii etiologici relevani pentru dezvoltarea distresului emoional n aceast perioad distinct din viaa unei femei. Mai mult dect att, multe studii au testat CBT n

11 combinaie cu alte tehnici sau intervenii , dar nu exist studii care cerceteaz mecanismele terapiei cognitiv comportamentale asociate distresului emoional trit n perioada pre/peri/postnatal (de exemplu patern-urile specifice de credine iraionale sau expectane n legtur cu naterea). De aceea, cercetrile viitoare trebuie s se centreze att pe descoperirea altor posibile mecanisme ale schimbrii, ct i pe dezvoltarea de terapii adecvate. CAPITOLUL II. SCOPURILE CERCETRII I METODOLOGIA GENERAL Acest proiect de cercetare are dou scopuri majore: (1) s investigheze civa factori mai puin cercetai care au un rol etiopatogenetic n dezvoltarea i tratarea distresului psihologic prepartum i postpartum (Studiul 2 i Studiul 3) i (2) s dezvolte un nou tratament psihologic pentru tratarea distresului psihologic prepartum i postpartum (Studiul 4). Pentru a rspunde acestor scopuri am creat cinci studii, dup cum urmeaz: a. Studiu 1 a urmrit investigarea interveniilor preventive n depresia postpartum utiliznd un studiu metaanalitic; b. Studiul 2 a urmrit investigarea expectanelor de rspuns i sperana de rspuns n prezicerea distresului emoional i a durerii resimite n timpul naterii. n principiu, scopul acestui studiu a fost de a investiga ntr-un design prospectiv inter-relaiile dintre expectanele de rspuns i sperana de rspuns n prezicerea distresului emoional i a durerii resimite de femeile nsrcinate care trebuie s fac fa momentului naterii. Testarea ipotezei s-a fcut utiliznd corelaia i regresia liniar; c. Studiul 3 se centreaz pe investigarea imaginii corporale i creterea n greutate din timpul sarcinii i a implicaiilor pe care acestea le au n generarea distresului emoional. Studiul are dou scopuri majore. Primul se refer la examinarea comparativ a femeilor care sunt nsrcinate i a celor care nu sunt nsrcinate cu privire la comportamentele i credinele disfuncionale legate de alimentaie. Al doilea scop este de a determina dac stima de sine corporal i credinele disfuncionale privitoare la nutriie/alimentaie constituie un mecanism implicat n dezvoltarea unor niveluri nalte ale depresiei la femeile nsrcinate. Studiul este de tip corelaional; d. Studiul 4 testeaz o nou intervenie preventiv pentru distresul psihologic prepartum i postpartum. Aceast intervenie ncorporeaz tehnici i strategii ce intesc modificrile factorilor psihologici care au fost gsii a fi relevani n studii anterioare (a se vedea subpunctul 1.2 pentru o scurt sumarizare) i n propriile studii (Studiul 2 i Studiul 3) care testeaz mecanisme etiopatogenetice. Acest program a fost testat printr-un studiu clinic controlat pentru a (1) i se investiga eficiena i (2) i se cerceta mecanismele schimbrii. Noul tratament a avut ca lot de control un grup de paciente ce au beneficiat de ngrijiri comunitare, pacientele fiind distribuite aleatoriu n unul dintre cele dou loturi, experimental i de control; e. Studiul 5 este o aplicaie a tuturor informaiilor extrase din studiile precedente. Mai specific, am realizat o scal a credinelor raionale i iraionale, specific acestei perioade, respectiv sarcina. Scala poate oferi informaii cu privire la mecanismul ce controleaz distresul, ajutnd experii n formularea de intervenii intite, pentru a reduce problemele emoionale care pot aprea n aceast perioad specific din viaa unei femei. Metodologia utilizata a inclus corelaiile i calcularea coeficientului Alpha Chronbach. n concluzie, proiectul de cercetare conine trei obiective majore: (1) investigarea unora dintre factorii psihologici mai puin studiai care au un rol etiopatogenetic n dezvoltarea i tratamentul distresului psihologic prepartum i postpartum, (2) dezvoltarea unui nou program de intervenie intit pe prevenia manifestrii factorilor etiopatogenetici i care va avea efecte de lung durat, comparativ cu interveniile preventive deja existente i (3) dezvoltarea unor instrumente

12 care s uureze munca specialitilor n obstetric i ginecologie i care s duc la rezultate favorabile n cazul femeilor cu emoionalitate negativ n aceast perioad din viaa lor. CAPITOLUL III. CERCETRILE ORIGINALE Studiul 1. Intervenii psihologice preventive n Depresia postpartum; O meta-analiz1 Introducere Depresia postpartum este o problem important de sntate pentru multe femei (O'Hara et al., 1990), aceasta avnd o prevalen destul de mare aproximativ 10% - 15% (Halbreich & Karkun, 2005; Hobfoll, Ritter, Lavin, & Cameron, 1995; OHara et al., 1984; OHara & Swain, 1996) i afectnd att vieile proaspetelor mame, ct i pe cele ale celorlali membrii ai familiilor acestora. Adesea depresia postpartum este sub-diagnosticat, fie din cauza lipsei unui screening adecvat, fie din cauza neputinei femeilor de a mprti mediului social apropiat sentimentele reale pe care le au (Murray & Cooper, 1999). De aceea identificarea precoce este una dintre cele mai importante neajunsuri n ceea ce privete aceast tulburare afectiv. Interveniile oferite/existente n acest caz variaz n funcie de severitatea tulburrii i de preferinele mamelor: antidepresive, psihoterapie, suport/susinere sau o combinaie ntre acestea (Leahy-Warren & McCarthy, 2007). Rezultatele cercetrilor arat c interveniile psihosociale sunt preferate de mame n detrimentul tratamentelor cu antidepresive, n special din cauza motivelor ce in de alptarea n siguran (Appleby et al., 1997). Lund n considerare toate aceste date, scopul acestui studiu este de a estima eficacitatea interveniilor psihosociale pentru prevenia simptomelor depresiei postpartum. Metoda Selecia studiilor. Studiile incluse n prezenta cercetare au fost identificate printr-o cutare computerizat pe site-urile Medline, PsycINFO, Embase, CINAHL, bazele de date Cochrane prin introducerea termenilor de cutare postpartum depression, prevention, prepartum, pregnancy, prepartum, prepartum, prepartum, birth, childbirth, clinical trial, distress. Am examinat de asemenea referinele review-urilor anterioare ale interveniilor psihosociale pentru prevenia depresiei postpartum (Dennis, 2005) i am realizat un review al listei de referin cu articolele selectate n urma cutrilor. Cercetarea iniial a cuprins 349 de articole. Dintre acestea doar 15 au ntrunit criteriile noastre de incluziune. Codarea variabilelor. Pentru fiecare articol am codat: (1) tipul interveniei (psihoterapie vs. psihosocial); (2) Forma interveniei (individual vs. de grup); (3) Loturile (populaie de risc vs. populaie general); (4) Tipul de specialiti (psihologi vs. staf medical); (5) Momentul interveniei (prepartum vs. postpartum); (6) Durata interveniei (scurt: 1 - 6 sesiuni vs. lung: 7 sau mai multe sesiuni); (7) Intensitatea interveniei (0,5 1 or vs. 2 ore mai mult de 2 ore). Derivaia mrimilor efectului. Mrimile efectului au fost calculate n concordan cu procedurile publicate (Hunter, Schmidt, 1990). n calcularea mrimilor efectului au fost incluse numai instrumentele care msurau explicit depresia, cum ar fi Edinburgh Postpartum Depression Scale (Cox, Holden, & Sagovsky, 1987) Scala pentru msurarea depresiei postpartum Edinburgh, Beck Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961)- Inventarul Beck pentru depresie sau Hospital Anxiety and Depression Scale Scala pentru depresia i anxietatea n
1

Articol trimis spre publicare la Review of Research and Social Intervention, indexat de SCOPUS, Index Copernicus and Central and Eastern European Online Library (CEEOL)

13 legtur cu spitalizarea (Zigmond & Snaith, 1983). Dac au fost utilizate mai multe msurtori pentru depresie, atunci a fost calculat media mrimii efectului, astfel nct fiecare studiu s aib doar o mrime a efectului ca indicator. Pe scurt, diferenele n ceea ce privete mediile ntre grupurile de prevenie i grupurile de control au fost calculate pentru fiecare studiu i apoi mprite la deviaia standad (SD). Pentru a estima efectul general al tratamentelor de prevenie pentru depresia postpartum a fost calculat un interval de ncredere (CI) de 95% pentru diferenele ntre grupurile de prevenie/control, care ulterior a fost comparat cu zero. Apoi a fost aplicat o procedur statistic similar pentru a afla dac exist diferene privind eficiena unor categorii pe care le-am regsit n literatur a fi importante n ceea ce privete interveniile psihosociale. Pentru a determina dac mrimile efectului se difereniaz i pe baza selectrii tipurilor de variabile codate forma interveniei (individual vs. de grup), loturi (populaie de risc vs. populaie general), tipul de specialiti (psihologi vs. personal medical) a fost aplicat ANOVA unifactorial pentru a evalua dac exist diferene semnificative. Rezultate Descrierea Studiilor. n cele 15 studii incluse au fost cuprini 7848 de participani: 4232 n tratamente psihosociale i 3579 n loturi de control. n 10 studii participanii au fost din cadrul populaiei de risc iar n 5, au fost selectai din cadrul populaiei generale. n ceea ce privete intervenia, n 5 dintre studii aceasta a fost de tip psihoterapeutic, iar n restul 10, intervenia a fost de tip psihosocial; n 6 studii a fost intervenie de grup , iar n 10 a fost intervenie individual (am gsit un studiu cu dou tipuri de intervenie: una de grup i alta individual); specialistul care a oferit interveniile a fost psiholog n 3 studii, iar n 12 dintre studii intervenia a fost livrat de personal medical; interveniile s-au desfurat prenatal n 5 dintre cazuri, iar n 10 studii interveniile au fost postnatale. Privitor la durat, cea mai scurt intervenie a avut doar o edin, iar cea mai lung a constat din 12 edine. Lund aceste aspecte n considerare, am codat ca scurte interveniile desfurate de-a lungul a 1-6 edine, i ca fiind lungi, cele cuprinse ntre 7 pn la 12 edine/ntlniri. Cinci studii au fost scurte, iar 10 lungi. Efectul general la post-test. Referitor la prima ipotez, analiza nu a scos n eviden beneficii semnificative ale interveniilor psihosociale n depresia postpartum (D = 0.16, SD of D = .36). Intervalele de ncredere de nouzeci i cinci de procente nu au indicat c acestea ar diferi de zero ([-1.922.24], p < 0.05) aceasta nsemnnd c mrimea efectului nu este semnificativ. Am refcut analiza corectnd/modificnd numrul de studii incluse (13), pe baza numrului loturilor incluse n cercetri, conform procedurilor publicate pentru c poate aprea biasarea calculului mrimii efectului prin variaiile n mrimile loturilor experimentale ale studiilor individuale. (de exemplu studii care au utilizat 1503 subieci(17) i studii care au inclus 37 de subieci (18). Att media diferenelor ct i variaia diferenelor au fost ajustate pentru variaia n mrime a loturilor experimentale ale studiilor (D and VarD). Rezultatele arat o marime a efectului mica (D = 0.13; VarD = 0.07) (18) i, din nou un CI de 95% a indicat c D nu difer de zero ([-0.020.28], p < 0.05). Cu alte cuvinte, aceste rezultate arat c interveniile psihosociale preventive nu au avut rezultate mai bune dect interveniile din loturile de control. Deoarece efectul general al interveniilor psihosociale n depresia postpartum nu este unul semnificativ, a prezentat interes examinarea/studierea altor categorii de rezultate (menionate mai sus n seciunea codarea variabilelor) pentru a vedea dac putem surprinde diferene ntre ele, care ne-ar putea ajuta n conceperea unei intervenii psihosociale mai bune. Niciuna dintre aceste analize nu a gsit efecte ale mrimii semnificative, dar au ieit n eviden unele categorii care ar putea explica mrimea

14 mic a efectului general, sau ne-ar putea ajuta n calibrarea viitoarelor intervenii. Pe scurt, rezultatele arat c intervenia preventiv ere efecte mai bune: a. pe populaia general (D=.21) comparativ cu populaia de risc (D=.03), b. Cnd intervenia este aplicat de un psiholog (D=.31 ) comparativ cu personal medical (D=.13), c. Cnd este implementat prepartum (D.=22) comparativ cu pos-tpartum (D=.13), d. Cnd este de lung durat mai mult de 6 sesiuni/edine (D=.34), e. Cnd intervenia este intensiv edina dureaz mai mult de o or (D=.25). Cu toate acestea analiza de varian /ANOVA nu a scos n eviden nici un efect semnificativ, i anume nu exist diferene ntre categoriile alese. Discuii Meta-analiza prezent a pus n eviden, n primul rnd, faptul c nu exist o mrime a efectului semnificativ n ceea ce privete eficacitatea interveniilor psihosociale utilizate pentru prevenia depresiei postpartum. Aceasta sugereaz c, n sens general, niciuna dintre interveniile preventive nu se constituie n instrumente suficient de puternice pentru a face fa semnelor i simptomelor depresiei postpartum majoritatea femeilor nu a fost ajutat prin interveniile preventive psihosociale s-i reduc simptomatologia. n consecin, studiile cumulate din 2005 pn n prezent nu au ajutat la creterea mrimii efectului interveniilor psihosociale preventive n cazul depresiei postpartum. Cu toate c nu avem nicio mrime a efectului semnificativ ale niciunei modaliti ale variabilei dependente, exist cteva variabile asupra crora credem c ar fi important s ne centrm n continuare. Aceast tendin pozitiv poate sugera c putem modifica intervenia, prin luarea n considerare a tuturor acestor informaii, cu scopul de a obine un efect al mrimii mai consistent n cazul interveniilor psihosociale de prevenie a depresiei postpartum. n consecin intervenia proprie testat n Studiul 4 va lua n calcul toate aceste rezultate. Studiul 2. Expectanele de rspuns versus sperana de rspuns n prezicerea distresului emoional i durerea asociat naterii2 Introducere Potrivit literaturii de specialitate (Kirsch, 1990, 1999), expectanele sunt puternic implicate att n rspunsuri comportamentale intenionate (see Rotter, 1954), ct i non-intenionate (vezi Montgomery et al., 2003; David, Montgomery, Stan, DiLorenzo, & Erblich, 2004; Montgomery, David, DiLorenzo, & Schnur, 2007; Montgomery, Schnur, Erblich, Diefenbach, & Bovbjerg, 2010). n ceea ce privete speranele oamenilor, studiile (vezi Montgomery et al., 2003) arat c acestea reprezint determinani importani ai rezultatelor psihoterapiei, ai realizrii personale, ai abilitilor de a rezolva probleme i ai unor probleme legate de starea de sntate (Frank, 1973; Snyder, Sympson, Michael, & Cheavens, 2001). ntr-adevr, o nou linie de cercetare programatic a fcut diferena ntre expectanele de rspuns i speranele de rspuns legate de rezultatele unor comportamente non-intenionate (vezi David et al., 2006; David et al., 2004; Montgomery et al., 2003). Expectanele de rspuns i speranele de rspuns pe care femeile nsrcinate le au cu privire la momentul naterii nu au fost, nc, studiate dei exist studii care
2

Acest studiu a fost acceptat pentru publicare Anton, R. & David, D. (2012). Response expectancy versus response hope in predicting birth-related emotional distress and pain, International Journal of Psychology, ??(?):, 1-10 Autorii au contribuit la manuscris astfel: Anton, R. culegerea i analiza datelor, scrierea manuscrisului David, D. - design, interpretarea datelor, structura manuscrisului

15 arat c aproape o treime dintre femei consider naterea ca fiind un eveniment traumatic i c s-au temut ca fie ele, fie bebeluii ar putea s moar sau s fie rnii sever n cursul travaliului (Creedy, Shochet, & Horsfall, 2000; Soet, Brack, & Dilorio, 2003). Astfel, am investigat expectanele de rspuns i discrepanele ntre acestea i speranele de rspuns pentru a prezice (1) distresul emoional i (2) durerea auto-raportat din timpul travaliului. Am introdus, cu scop explorator, ca variabil criteriu secundar numrul de ore de travaliu autoraportat pentru c experimente anterioare au demonstrat faptul c atunci cnd o persoan experimenteaz distres emoional are impresia c timpul trece mai ncet (Sucal, tefan, Szentagotai-Ttar, & David, 2010). Metoda Participanii. Un numr de 54 de femei nsrcinate, de etnie romn, au participat la studiu n mod voluntar (vrsta medie de 29.4 ani i SD/VS = 4,770). Instrumente Variabilele predictor. Speranele de rspuns i expectanele de rspuns ale participanilor au fost evaluate cu o scal analog vizual (visual analogue scale - VAS3) pentru fiecare dintre cele trei modaliti de rspuns non-intenionat: (1) relaxare, (2) distres i (3) durere. Pentru a calcula discrepanele ntre expectanele de rspuns i speranele de rspuns am sczut din scorurile speranei de rspuns, scorurile expectanelor de rspuns; acest scor a fost numit scorul de discrepan (a se vedea David et al., 2006). Variabilele criteriu. 1. Stresul emoional relaionat cu naterea. Aceast variabil evaluat prenatal, a fost msurat utiliznd Profilul Trsturilor Afective versiunea scurt (The Profile of Mood States-Short Version POMS-SV) (Shacham, 1983) care msoar nivelul distresului; 2. Durerea asociat cu travaliul a fost msurat utiliznd Chestionarul McGill pentru Evaluarea Durerii - MPQ (Melzack, 1975); 3. Numrul auto-raportat al orelor de travaliu. Procedur. Subiecii au fost evaluate de dou ori: 1. Timpul unu (prenatal): cu dou pn la cinci zile nainte de natere; 2. Timpul doi (postnatal): la cel mult dou sptmni dup ce au nscut, subiecii au avut de completat retrospectiv chestionarul pentru evaluarea durerii (MPQ) i au estimat numrul de ore de travaliu. Rezultate Speranele de rspuns nu au fost relaionate cu nicio variabil criteriu. n cazul expectanelor de rspuns, am gsit urmtoarele rezultate: (1) n cazul variabilei predictor expectana de rspuns - durere , modelul regresiei este semnificativ doar pentru un criteriu: durerea auto-raportat (=.368, F(1, 46)=.7.226, p=.010). Coeficientul de determinare este R2=.136, ceea ce nseamn c 13 % din variana durerii auto-raportate este explicat de expectana la durere; (2) Niciunul dintre modelele de regresie avnd ca variabil predictor expectana de rspuns - relaxare nu este semnificativ; (3) Niciunul dintre modelele de regresie avnd ca variabil predictor expectana de rspuns distres emoional nu este semnificativ. Relaia ntre (1) scorurile de discrepan, cu cele trei modaliti: (a) durere, (b) relaxare, i (c) distres emoional i (2) variabilele criteriu: (a) distresul emoional (msurat prenatal), (b) durerea auto-raportat (msurat retrospectiv, dup natere ), i (c) numrul de ore de travaliu autoraportat (msurat retrospectiv, dup natere ), se prezint dup cum urmeaz:

Pe parcursul acestui studiu vom folosi acronimul VAS pentru scala analog vizuala

16 (1) n cazul modelului de regresie care a luat n considerare scorul de discrepan pentru durere, rezultatele sunt semnificative pentru toate cele trei variabile criteriu: (a) scorul de discrepan pentru durere i distres emoional msurate prenatal sunt semnificative (=-.449, F(1, 46)=11.583, p=.004), cu un coeficient al determinrii R2=.201. Astfel, 20 % din variana distresului emoional este explicat de scorurile de discrepan pentru durere; (b) scorul de discrepan pentru durere i durere auto raportat este semnificativ (=-.420, F(1, 46)=9.841, p=.003), cu un coeficient al determinrii R2=.176. Aadar, 17% din variana n durerea auto raportat este explicat de scorul de discrepan pentru durere; (c) i pentru durere i numrul auto raportat al orelor de travaliu, modelul este semnificativ (=-.464, F(1, 46)=12.628, p=.001), cu un coeficient al determinrii R2=.215. Deci, 21% din variana numrului auto raportat de ore de travaliu este explicat de scorurile de discrepan pentru durere. (2) n cazul scorului de discrepan pentru relaxare, dou modele ale regresiei sunt semnificative: (a) cel dintre scorul discrepanei ntre relaxare i distres emoional (=.410, F(1, 46)=9.322, p=.004), cu un coeficient de determinare R2=.169, ceea ce nseamn c 16% din variana distresului emoional este explicat de scorul discrepanei pentru relaxare i (b) modelul regresiei ntre scorul de discrepan ntre relaxare i numrul de ore de travaliu auto -raportat (=.416, F(1, 46)=9.604, p=.003), cu un coeficient de determinare R2=.173, ceea ce nseamn c 17% din variana orelor de travaliu auto-raportate este explicat de scorurile de discrepan pentru relaxare. (3) n cazul scorurilor de discrepan pentru distresul emoional un singur model al regresiei este semnificativ, i anume cel privind numrul auto-raportat al orelor de travaliu (=.435, F(1, 46)=10.719, p=.002), cu un coeficient de determinare R2=.189, ceea ce nseamn c 18% din variana orelor de travaliu auto raportate este explicat de scorul de discrepan pentru distresul emoional. Analiza post-hoc a rezultatelor Aceste rezultate nu au fost anticipate de ipotezele noastre, dar ele reflect aspecte interesante care merit luate n considerare. Astfel, am gsit un model semnificativ al regresiei pentru distresul emoional i numrul auto-raportat al orelor de travaliu (=.330, F(1, 46)=6.344, p=.015), cu un coeficient de determinare R2=.109, ceea ce nseamn c 10 % din variana numrului de ore de travaliu auto raportate se explic prin stresul emoional perceput prenatal. Discuii Prezentul studiu susine contribuia expectanelor de rspuns i a discrepanei ntre sperana de rspuns i expectanele de rspuns n cazul (1) nivelului distresului emoional al femeilor nainte de momentul naterii (2) nivelurilor durerii auto-raportate evaluate dup natere i (3) numrul orelor de travaliu auto-raportate (evaluate dup natere). Aceste rezultate confirm investigaii anterioare din aceast arie (David et al., 2006) axndu-se ns pe o populaie diferit (mai exact, femeile nsrcinate aflate naintea momentului naterii) i pe rezultate suplimentare (mai exact, durerea). n cazul primului set de predictori expectanele de rspuns la durere, distres emoional i relaxare rezultatele ne arat c expectana la durere prezice durerea autoperceput. n ceea ce privete al doilea set de predictori, scorurile de discrepan rezultate, confirm investigaii anterioare n domeniu (David et al., 2006). Rezultatele noastre indic faptul c o discrepan mare ntre sperana de rspuns si expectana de rspuns n ceea ce privete relaxarea, conduce la un nivel al distresului emoional ridicat n timpul travaliului influennd, de asemenea, i lungimea acestuia. Mai mult dect att, rezultatele indic faptul c o discrepan crescut ntre sperana de rspuns i

17 expectana de rspuns n ceea ce privete durerea reduce (1) stresul emoional (2) durerea auto raportat (3) numrul auto raportat de ore ale travaliului, confirmnd astfel prediciile noastre. i n ultimul rnd, discrepana ntre expectanele de rspuns i sperana de rspuns n cazul distresului emoional are ca rezultat un numr autoperceput de ore ale travaliului mai mic. Din alt perspectiv, studiul atrage atenia asupra unor aspecte noi puin studiate care ar putea avea implicaii clinice importante, cum ar fi impactul distresului emoional asupra numrului auto raportat de ore de travaliu. n concluzie, prezentul studiu susine contribuia expectanelor de rspuns i contribuia discrepanelor ntre speranele de rspuns i expectanele de rspuns n cazul distresului mamelor care se pregtesc s nasc, n cazul durerii i numrului de ore de travaliu autoperceput. Considerm c rezultatele au att implicaii teoretice ct i practice, iar subiectul merit investigaii suplimentare. Studiul 3. Imaginea corporal i creterea n greutate din timpul sarcinii; Implicaii pentru distresul emoional Introducere Organizaia Mondial a Sntii (OMS) atest faptul c n 2005 aproximativ 1.6 miliarde de aduli (cu vrsta peste 15 ani) erau supraponderali, dintre care cel puin 400 de milioane erau obezi. Una dintre cele mai importante schimbri puternic relaionate cu sarcina i care reclam mecanisme de coping adecvate n ceea ce le privete pe viitoarele mame, este reprezentat de faptul c acestea trebuie s se confrunte cu creterea dimensiunilor corpului, schimbri ale siluetei i ale greutii corpului, toate acestea putnd schimba imaginea pe care femeile o au despre corpul lor. O ntrebare frecvent a viitoarelor mmici este Cam ct ar trebui s m ngra n timpul sarcinii? (Rasmussen & Yaktine, 2009). ns adevrata ntrebare care trebuie pus este dac femeile sunt contiente c a fi obez n timpul sarcinii crete riscul pentru complicaii ale sarcinii i ale probemelor de sntate asociate att pentru mame, ct i pentru ft (Andreasen, Andersen, & Shantz, 2004). Mai mult dect att, studii arat c supraponderalitatea i obezitatea sunt relaionate cu unele probleme emoionale, cum ar fi depresia i anxietatea (Goodman & Whitaker, 2002; Jorm et al., 2003; Strine et al., 2008; Stunkard et al., 2003). Lund n considerare studiile realizate pe creterea n greutate, sarcin i probleme emoionale, am decis s cercetm legtura dintre greutate - sarcin probleme emoionale la femeile gravide. Pe scurt, studiul are dou obiective principale: (1) Primul este legat de examinarea comparativ a populaiei femeilor gravide cu populaie de non gravide n ceea ce privete credinele i comportamentele disfuncionale alimentare. Astfel, ne ateptm ca aceste dou populaii s difere n ceea ce privete variabilele menionate mai sus. (2) Al doilea obiectiv este de a determina dac stima de sine corporal, credinele iraionale i comportamentele disfuncionale cu privire la nutriie sunt mecanisme ce determin nivele ridicate ale depresiei la femeile nsrcinate. n consecin, ne ateptm ca femeile nsrcinate care au o stim de sine corporal sczut i credine i comportamente disfuncionale legate de alimentaie s prezinte niveluri mai ridicate ale depresiei. Metoda Participani. 218 femei nsrcinate i 180 de femei non gravide care au participat la studiu n mod voluntar.

18 Msurtori: 1. Inventarul Depresiei Beck II (BDI-II) (Beck et. al., 1996); 2. Profilul Distresului Emoional (PED) (Opri & Macavei, 2007), 3. Three Factors Eating Questionnaire Revised 21 (TFEQ-R21) (Cappeleri, Bushmakin, Gerber, Leidy, Sexton, Lowe et al, 2009); 4. Scala Credinelor Iraionale Legate de Mncare (IFBS) (Osberg, Poland, Aguayo, & MacDougall, 2008); 5. Scala de stim de sine corporal (BSES) (Franzoi & Shields, 1984); 5. Indicele de mas corporal. Rezultate Prima parte a rezultatelor ofer informaii cu privire la mecanismele cognitive, comportamentele i stima de sine, studiind i corelaional populaia de gravide i non gravide ipoteza 1. 1. Credine iraionale legate de mncare i comportamente disfuncionale n primul rnd, am analizat corelaiile dintre credinele iraionale legate de mncare i comportamentele alimentare disfuncionale la femeile gravide i non gravide. Tabelul 1 sumarizeaz rezultatele: Tabelul 1. Analiz de corelaie ntre credinele iraionale legate de mncare i comportamentele disfuncionale la femeile gravide i la femeile non gravide. Populaie Comportament MN ME RC Femei gravide Femei non gravide IFBS .554, p=.000 .594, p=.000 -.088, p=.237

.284, p=.000 .291, p=.000 .078, p=.251

Not: MN mncat necondiionat; ME mncat emoional; RC restricie cognitiv; IFBS Scala Credinelor Iraionale Legate de Mncare.

Rezultatele arat faptul c n cazul femeilor non gravide se observ o corelaie pozitiv ntre credinele iraionale legate de mncare i dou comportamente alimentare disfuncionale care au fost msurate cu TFEQ-R21: mncatul necondiionat i mncatul emoional. Avem corelaii similare dar mai mici i n cazul femeilor gravide. 2. Greutatea i comportamentele alimentare disfuncionale n ceea ce privete corelaiile dintre greutate i comportamentele alimentare disfuncionale putem observa unele diferene ntre cele dou grupuri. Aceste diferene sunt cuprinse n Tabelul 2. Tabel 2. Analiza corelaional ntre greutate i comportamente alimentare disfuncionale la femeile gravide i non gravide. Populaie Femei gravide Femei non gravide IMC Comportament MN .039, p=.618 .285, p=.000 ME .092, p=.240 .239, p=.001 RC .344, p=.001 -.040, p=.517

19
Not: RC restricie cognitiv; MN mncat necondiionat; ME mncat emoional; IMC Indice de mas corporal.

3. Stima de sine corporal i sarcina n urma studiului efectuat, am observat c femeile nsrcinate au o stim de sine corporal mai mic comparativ cu cea a femeilor non gravide [t(395)=- 7.214, p=.000] i mai mult dect att, femeile gravide supraponderale au o stim de sine mai sczut dect femeile supraponderale care nu sunt gravide [t(173)=-3.758, p=.000]. Rezultate similare au fost obinute cnd au fost comparate femei nsrcinate cu greutate normal cu femei non gravide cu greutate normal populaia de femei nsrcinate are o stim de sine mai sczut [t(100)=-4.800, p=.000]. 4. Comportamente alimentare i sarcina a. Cnd au fost comparate cele dou grupuri n legtur cu cele trei tipuri de comportamente alimentare am gsit diferene n cazul (1) restriciei cognitive [t(100)=- 2.536, p=.013] i (2) mncatului necontrolat [t(100)=2.366, p=.020]. Rezultatele n cazul mncatului emoional au fost nesemnificative [t(100)=.096, p=.924]. Astfel, femeile nsrcinate cu greutate normal au niveluri mai sczute ale RC i MN dect cele non gravide cu greutate normal. b. Dup obinerea acestui rezultat am investigat diferenele intra-grup ntre femeile gravide supraponderale i femeile gravide cu greutate normal n ceea ce privete aceste trei tipuri de comportamente alimentare. Rezultatele arat c femeile gravide cu greutate normal au un scor al CR mai mic comparativ cu femeile nsrcinate supraponderale [t(215)=-4.507, p=.000]. Nu exist diferene ntre celelalte dou categorii de comportamente alimentare: mncatul emoional [t(215)=-.133, p=.894] i mncatul necontrolat [t(215)=.284, p=.776]. Discuii Concluzionnd, putem spune c prezentul studiu susine ideea potrivit creia credinele i comportamentele alimentare sunt elemente importante ce trebuie introduse n programele psihologice prepartum care vizeaz reducerea distresului emoional al femeilor gravide. n consecin, consilierea nutriional n sarcin care este, n special, focalizat pe creterea n greutate i recomandri cu privire la diet i are puine anse de succes fr o contextualizare mai larg a strii de bine psihologic a femeii. 3.1. Concluzii generale ale implicaiilor teoretice ale proiectului de cercetare Scopul acestei seciuni a fost acela de a investiga eficiena interveniilor preventive n depresia postpartum i de a testa unele aspecte necercetate/puin cercetate legate de sarcin i distresul emoional resimit pre i postpartum. Astfel, cele mai importante rezultate arat c: (1) Interveniile psihosociale existente n acest moment cu scopul de a preveni depresia postpartum nu au rezultate eficiente. Studiile noastre au artat c interveniile au rezultate mai bune dac: (a) se centreaz pe populaia general i nu pe populaia aflat n risc de a dezvolta tulburri emoionale pre sau post partum; (b) sunt conduse de ctre un psiholog i nu de ctre personal medical; (c) sunt iniiate prepartum; (d) au o durat mare (mai mult de 6 edine); (e) au un caracter intensiv (o edin dureaz mai mult de dou ore). (2) Al doilea studiu menionat anterior investigheaz expectana de rspuns i sperana de rspuns n prezicerea distresului emoional i a durerii n momentul naterii dou noi concepte care nu au mai fost studiate n cazul acestei populaii. Rezultatele studiului susin contribuia pe care expectana de rspuns, discrepana dintre expectana de rspuns i sperana de rspuns o au n: (a) nivelul de distres emoional al femeilor nainte de natere, (b) nivelurile auto-raportate ale

20 durerii, evaluate dup natere, i (c) numrul auto-raportat de ore de travaliu (evaluat dup natere) acestea fiind concepte eseniale pentru dezvoltarea unui nou program de prevenie. (3) Al treilea studiu al seciunii teoretice al acestui proiect de cercetare a avut ca scop: (a) examinarea comparativ a femeilor gravide cu cele non-gravide n ceea ce privete credinele i comportamentele alimentare, (b) a determina dac stima de sine corporal i credinele i comportamentele alimentare disfuncionale coreleaz cu niveluri ridicate ale depresiei n cazul femeilor gravide. Rezultatele arat faptul c credinele i comportamentele alimentare sunt elemente eseniale care trebuie introduse n programele prepartum care urmresc s reduc distresul emoional la femeile nsrcinate. Sumariznd, toate conceptele testate anterior este important a fi introduse n programele psihologice de prevenie a distresului emoional pre i postpartum. 3.2. Implicaii practice ale proiectului de cercetare 3.2.1. Designul unui program psihologic etiopatogenetic de prevenie a distresului emoional pre i postpartum Tulburrile prepartum i postpartum sunt asociate cu numeroase consecine importante att pentru mam, ct i pentru copil, cele mai severe fiind legate de suicidul mamei sau pruncuciderea (Chandra, Venkatasubramanian, & Thomas, 2002; Lindahl, Pearson, & Colpe, 2005; Spinelli, 2004). Motivate de aceste consecine dramatice, multe organizaii i departamente de cercetare au studiat eficacitatea multor tipuri de programe de intervenie pentru problemele de sntate mintal asociate cu sarcina. Unele dintre ele au efecte benefice, iar altele nu (a se vedea mrimile efectelor din Studiul 1). Multe studii au ncercat s identifice factorii psihosociali i factorii psihologici relevani n cazul femeilor care prezint probleme emoionale asociate cu sarcina; de exemplu: istoricul tulburrilor afective i de anxietate al femeii (Altshuler et al., 2001; Cohen et. al., 2004a, 2004b); istoricul familial al tulburrilor psihiatrice (Forty et. al., 2006; McGuffin et al., 2001; OHara, 1986); susinerea marital, lipsa unui partener, a suportului social i familial (Beck, 1996; Beck, 2001; Beck, 2006; Dennis & Ross, 2006; OHara, 1987; Collins et al., 1993), etc. Astfel, cunoscnd faptul c aceast perioad de timp reprezint un eveniment major de via care afecteaz nu doar mama, ci i partenerul, copilul, familia extins i mediul social, specialitii ar trebui s se canalizeze pe crearea program eficient de intervenie pentru prevenirea apariiei distresului emoional n aceast perioad din viaa unei femei. Nu exist o intervenie specific centrat pe emoionalitatea negativ asociat cu sarcina i naterea. CBT este cea mai intens cercetat intervenie psihoterapeutic validat tiinific, n cazul majoritii tulburrilor emoionale; motiv pentru care programul preventiv construit de noi are la baz principiile REBT (Ellis, 1958). Pe scurt, REBT susine faptul c oamenii nu sunt afectai de evenimentele negative n sine, ci de interpretarea pe care ei o dau acelor evenimente, relaionat cu credinele despre sine, despre alii i despre via i lume n general (Ellis, 2001). Modelul ABC este modelul explicativ al REBT. n scopul de a mbunti intervenia preventiv am realizat o serie de studii prin care s-a ncercat identificarea unor factori psihologici specifici diferii dect cei studiai pe larg n literatur, factori pe care i considerm a fi relevani pentru programul nostru preventiv (a se vedea studiile menionate mai sus). Dup ce am clarificat ce dorim s schimbm (variabilele dependente) i mecanismele prin care ne propunem s obinem acele schimbri (variabilele mediatoare), am continuat cu conceperea designului studiului clinic controlat. Mai specific, am dezvoltat strategiile i tehnicile pe care le-am putea utiliza ntr-o intervenie psihologic preventiv n cazul distresului emoional prepartum i postpartum.

21

3.2.2. Conceperea unui nou program de intervenie raional-emotiv pentru prevenia distresului emoional pre i post- partum Dup ce am examinat caracteristicile interveniilor realizate anterior studiilor noastre, le-am inclus n prezenta intervenie preventiv, adugnd totodat componente noi considerate de noi a fi importante, baznd-ne pe studii de specialitate . Durata i formatul interveniei. Am ales ca programul de intervenie s se desfoare pe o perioad de 9 sptmni n format de grup, exceptnd edina iniial care a fost desfurat individual n scopul de a facilita evaluarea i conceptualizarea. Componente inovative. Componentele inovative se refer la faptul c, pe ntreg parcursul programului, evenimentele activatoare importante n viaa femeilor nsrcinate sunt disputate utiliznd tehnici REBT. n plus, femeilor le este oferit o analiz detaliat a emoiilor i a patternurilor de gndire disfuncionale. Cu aceste dou componente evaluarea detaliat i intervenia structurat, credem c vom obine efecte mai bune comparativ cu alte intervenii, pe care le -am testat ntr-un studiu clinic controlat. n primul rnd, subiecii vor nva n detaliu cele dou componente principale ale modelului REBT: ABC comportamental i ABC cognitiv. Ulterior, programul se va centra pe sarcin i problemele emoionale care pot aprea. Vor fi discutate din perspectiv REBT micrile fetale, mai precis lipsa micrilor fetale, o introducere asupra aspectelor fizice i a schimbrilor ce pot aprea n primele luni de sarcin, etc. Urmtorul mare subiect de discuie va fi despre natere i perioada ulterioar naterii. Vor fi abordate teme ca sngerrile, durerile postpartum, dificulti la urinare, transpiraie excesiv, febr, lactaie i faptul c bebeluul nu mnnc att ct ar trebui sau i-ar dori. Acestea sunt doar cteva exemple care vor fi abordate din perspectiv REBT. Mai specific, acestea vor fi discutate n termeni de catastrofare, tolerana la frustrare, auto deprecierea i trebuie cu necesitate. Dup fiecare sesiune, fiecare participant va primi un ghid cu cele mai importante subiecte i abordarea lor prin prisma REBT. Mai mult, fiecare sesiune va avea teme de cas. Studiul 4 Un studiu clinic controlat al unui program terapeutic raional emotiv i comportamental pentru prevenia distresului emoional pre i postpartum Introducere Multe experiene emoionale pe care le au prinii, i n special mamele, n timpul sarcinii i dup natere, pot crete n intensitate, devenind probleme emoionale dificil de confruntat. ntrebarea adresat tratamentelor bolilor psihiatrice n sarcin nu se refer la cum s tratm ci la dac s le tratm. De ce e aa? Pentru c ntrebarea care se nate este : cum s tratm mama, fr a afecta negativ ftul (Birndorf & Sacks, 2008). Astfel, atunci cnd se urmrete inerea sub control a bolilor psihiatrice n timpul sarcinii, specialitii trebuie s aib trei obiective: 1. minimizarea expunerii fetale 2. limitarea riscului maternal al bolilor psihiatric i 3. reducerea riscului recderilor. ntr-o analiz a literaturii de specialitate, Misri & Kendrick (2007) au subliniat toate interveniile importante care sunt oferite pentru a trata tulburrile afective i anxioase n timpul sarcinii. Autorii au gsit c cele mai eficiente intervenii sunt: terapia cognitiv comportamental (Chabrol, Teissedre, Saint Jean, Teisseyre, Roge, & Mullet, 2002) i terapia interpersonal (Spinelli, 2004; Spinelli & Endicott, 2003; OHara et al., 2000). n ceea ce privete prevenia depresiei postpartum studiile controlate nu au reuit s surprind un efect pozitiv (Dennis, 2005). Lund toate acestea n considerare am ales s concepem i s testm printr-un studiu clinic

22 controlat, un program raional emotiv i comportamental pentru prevenia distresului emoional pre i postpartum. Obiective generale: Obiectivele principale ale studiului clinic controlat sunt: I. Testarea eficacitii unui program psihologic pentru prevenia distresului emoional pre i postpartum, care ne ateptm s aib rezultate mai bune dect programele de prevenie curent care intesc tulburri specifice pre i postpartum (ex. depresia postpartum), utiliznd ca lot de control serviciile prenatale standard . II. Testarea mecanismelor schimbrii responsabile de obinerea rezultatelor noastre. Aceasta este o parte fundamental a cercetrii noastre. Pentru ndeplinirea primului obiectiv s-a realizat o analiz a rezultatelor studiului. Am investigat distresul emoional, operaionalizat prin patru categorii de rezultate: emoionalitatea negativ, depresia, anxietatea i starea de sntate fizic perceput. Intervenia a fost conceput astfel nct s modifice aceste variabile dependente. n programul nostru preventiv am introdus att strategii specifice (vezi capitolele anterioare), ct i strategii anterior studiate care s -au dovedit ca avnd rezultate semnificative; ne ateptm ca aceste strategii s aib un rol important n reducerea variabilelor dependente n condiia experimental, fa de lotul de control - n cazul nostrualte servicii oferite pe pia, n domeniul sarcinii. Ipotezele generale privind rezultatele sunt: A. Rezultate primare: 1. Subiecii din lotul experimental vor prezenta niveluri mai sczute ale distresului emoional, comparativ cu subiecii din lotul de control, la sfritul interveniei (prepartum) i postpartum (dup trei luni de la natere). 2. Subiecii din lotul experimental vor prezenta niveluri mai sczute ale depresiei, comparativ cu subiecii din lotul de control, la sfritul interveniei (prepartum) i postpartum (dup trei luni de la natere). 3. Subiecii din lotul experimental vor prezenta niveluri mai sczute ale anxietii, comparativ cu subiecii din lotul de control, la sfritul interveniei (prepartum) i postpartum (dup trei luni de la natere). B. Rezultate secundare: 4. Subiecii din lotul experimental vor avea niveluri mai bune ale sntii autopercepute comparativ cu subiecii din lotul de control, la sfritul interveniei (prepartum) i postpartum (dup trei luni de la natere). Al doilea pas a fost un studiu care s testeze mecanismele schimbrii. Identificarea factorilor care duc la sau faciliteaz schimbarea este foarte important pentru dezvoltarea tratamentelor etiopatogenetice. Bazndu-ne pe literatura exhaustiv n ceea ce privete mediatorii REBT ai depresiei, anxietii i sntii autopercepute (vezi Studiul 2 i Studiul 3), am luat n considerare aceiai predictori pentru toate cele patru variabile dependente: credinele iraionale, atitudinile disfuncionale, relaia marital, stima de sine corporal, gndurile automate i acceptarea necondiionat a propriei persoane. Ne ateptm ca modificri n cazul variabilelor dependente (depresia, anxietatea, emoionalitatea negativ) s fie relaionate cu modificri ale credinelor iraionale generale, ale stimei de sine corporale, a atitudinilor disfuncionale, a relaiei maritale i a acceptrii de sine necondiionate. Studiile efectuate de noi anterior (vezi capitolul 2 i capitolul 3) au artat existena unor relaii semnificative ntre stima de sine corporal i depresie i ntre expectane i emoionalitate negativ.

23 Ne ateptm ca schimbrile n cazul tuturor variabilelor dependente luate n calcul s se s fie relaionate cu schimbri ale credinelor iraionale generale, ale stimei de sine corporale, ale atitudinilor disfuncionale, ale relaiei maritale i ale acceptrii de sine necondiionate. Prin urmare ipotezele noastre sunt: A. Mecanisme primare ale schimbrii: 1. n cazul subiecilor din grupul supus tratamentului experimental, vor aprea modificri semnificative ale depresiei, anxietii i emoionalitii negative relaionate cu modificri semnificative ale credinelor iraionale generale, comparativ cu grupul de control, unde nu vor fi observate asemenea schimbri. 2. n cazul subiecilor din grupul supus tratamentului experimental, vor aprea modificri semnificative ale depresiei, anxietii i emoionalitii negative relaionate cu modificri semnificative ale gndurilor automate, comparativ cu grupul de control, unde nu vor fi observate asemenea schimbri. 3. n cazul subiecilor din grupul supus tratamentului experimental, vor aprea modificri semnificative ale depresiei, anxietii i emoionalitii negative relaionate cu modificri semnificative ale atitudinilor disfuncionale, comparativ cu grupul de control, unde nu vor fi observate asemenea schimbri. 4. n cazul subiecilor din grupul supus tratamentului experimental, vor aprea modificri semnificative ale depresiei, anxietii i emoionalitii negative relaionate cu modificri semnificative ale acceptrii necondiionate ale propriei persoane, comparativ cu grupul de control, unde nu vor fi observate asemenea schimbri. B. Mecanisme secundare ale schimbrii: 1. n cazul subiecilor din grupul supus tratamentului experimental, vor aprea modificri semnificative ale depresiei, anxietii i emoionalitii negative relaionate cu modificri semnificative ale stimei de sine corporale, comparativ cu grupul de control, unde nu vor fi observate asemenea schimbri. 2. n cazul subiecilor din grupul supus tratamentului experimental, vor aprea modificri semnificative ale depresiei, anxietii i emoionalitii negative relaionate cu modificri semnificative ale relaiei maritale, comparativ cu grupul de control, unde nu vor fi observate asemenea schimbri. Metoda Participanii. Un lot iniial de 48 de subieci au participat n acest studiu clinic controlat (25 n grupul de control i 23 n grupul experimental). Subiecii au fost din judeul Cluj, Romnia. Au fost 4 paciente care au renunat, att din grupul experimental, (vezi figura 1 , mai jos). Au fost considerai drop out subiecii care au participat la cel puin o edin i mai puin de cinci sptmni (mijlocul tratamentului). Participarea n grupul experimental a fost voluntar. Criteriile noastre de excludere au fost: un diagnostic anterior al unei tulburri mentale i participri anterioare la procese de psihoterapie. Aceste criterii au fost selectate pentru conferi o validitate intern mai bun studiului. Terapeui i evaluatori. Intervenia a fost implementat de patru psihoterapeui cu formare n Terapia Raional Emotiv i Comportamental. Fiecare specialist a putut consulta manualele cu informaii orientative detaliate privind condiia experimental. Sesiunile au fost nregistrate i reascultate cel puin cte o sesiune pentru fiecare specialist pentru a se evalua aderena la protocol. Suplimentar, s-au inut ntruniri lunare, unde s-a discutat aderena la protocol i posibilele dificulti ntmpinate de terapeui n cadrul sesiunilor sptmnale. Pe lng terapeui, ali cinci

24 psihologi au realizat evalurile subiecilor inlcui n studiu. Aceti psihologi erau independeni studiului i nu cunoteau scopul studiului. Procedur. Subiecii au fost recrutai prin intermediul anunurilor pe Internet i prin intermediul recomandrilor medicilor ginecologi sau a trainerilor de la cursurile prenatale pentru a lua parte la o serie de studii tiinifice care au ca scop principal dezvoltarea unui program psihologic pentru prevenia distresului emoional pre i postpartum. Dup o evaluare iniial, subiecii din grupul de control au fost informai c vor fi evaluai periodic cu privire la starea lor emoional, fr a primi ns niciun fel de intervenie psihologic specific. Totui, li s-a spus c aceasta nu le mpiedic s participe la orice fel de intervenie doresc, disponibil n cadrul comunitii. Subiecii care au dorit s rmn n grupul de control au fost interesai de a primi acele evaluri periodice i s-au oferit s le completeze. Subiecii din grupul care a primit intervenia au fost chemate s participe la o a doua sesiune. Condiiile experimentale. Subiecii care au ntrunit criteriile de includere n proiect au fost implicai n programul de intervenie care a durat 9 sptmni. 1. Grupul de control (orice program disponibil pe piaa programelor pentru femei nsrcinate) - nu a primit intervenia, dar nu a fost oprit s participe la orice fel de cursuri disponibile. Subiecii din acest grup au completat voluntar chestionare, n trei momente diferite ca timp. 2. Grupul experimental - Subiecii care au ntrunit criteriile de incluziune au fost implicai n programul de intervenie de tip REBT care a durat 9 sptmni. Intervenia a luat, n principal form de grup, cu o singur edin individual de nceput. Fiecare edin a durat 90 de minute (vezi Tabelul 3). Tabelul 3. Structura grupului experimental SPT. TEMA SPTMNAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Evaluare iniial

FORMAT Individual

Prezentarea celor dou modele principale ale REBT: ABC cognitiv i ABC Grup comportamental (exerciii) Prezentarea celor dou modele principale ale REBT: ABC cognitiv i ABC Grup comportamental (exerciii, jocuri de rol) Sarcina gndurile negative referitoare la ce s-ar putea ntmpla n timpul sarcinii Grup Naterea Relaia de cuplu Grup Grup

Perioada imediat ulterioar naterii (ghidul cu ngrijorri comune pentru primele 6 Grup sptmni dup natere) Aspectul fizic; stima de sine edin booster jocuri de rol ale unor probleme ipotetice Grup Grup

Msurtori. Mascarea a fost obinut prin implicarea evaluatorilor independeni. Exceptnd partea de evaluare, evaluatorii independeni nu au fost implicai n nicio alt faz a studiului i nu au avut contact cu nicio pacient, nafara primei edine de evaluare. Subiecilor,

25 terapeuilor i evaluatorilor li s-au dat instruciuni specifice pentru a nu divulga sarcinile tratamentului. Msurtori ale rezultatelor: a. Profilul strilor afective versiunea scurt - The Profile of Mood States-Short Version POMS-SV (Shacham, 1984); b. Inventarul de depresie Beck - Beck Depression Inventory II (BDI-II) (Beck, 1983); c. Inventarul de anxietate stare - trstur - The State Trait Anxiety Inventory (STAIx1 stare i STAIx2 - trstur) (Spielberg et al., 1995); d. Inventarul strii de sntate forma scurt - Health Status Inventory Short Form (SF-36) (Hays et al., 1998). Msurtori ale mecanismelor schimbrii: a. Scara atitudinilor i Credinelor Generale - versiunea scurt - General Attitudes and Beliefs Scale short version (GABSs) (Lindner, Kirkby, Wertheim, & Birchm, 1999); b. Chestionarul Acceptrii Necondiionate de Sine - Unconditional Self Acceptance Questionnaire (USAQ) (Chamberlain & Haaga, 2007); c. Chestionarul Gndurilor Automate - Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) (Hollon & Kendall, 1980); d. Scala Atitudinilor Disfuncionale - The Dysfunctional Attitude Scale (DAS) (Weissman & Beck, 1978); e. Scala Stimei de Sine Corporale - Body self esteem scale (BSES) (Franzoi & Shields, 1984); f. Bids for Connection (Gottman & Declaire, 2001). Participanii au primit aceste evaluri la patru momente de timp diferite: (a) pentru a stabili nivelul de baz la nceputul tratamentului; (b) mijlocul tratamentului; (c) sfritul tratamentului; (d) la trei luni de la natere (pentru msurarea n timp rezultatelor). Rezultate 1. Studiul clinic controlat Toate analizele au fost fcute respectnd principiul intent-to-treat. Variabilele dependente au fost depresia, emoionalitatea negativ, anxietatea i starea de sntate perceput. Au fost alese acestea patru pentru c sunt cele mai importante probleme emoionale pe care o femeie le poate ntmpina n perioada pre i post natal, aa cum reies din literatura de specialitate (Cohen & Nonacs, 2005; Hendrick, 2006; Stone & Menken, 2008). Astfel, ne ateptm ca prin componentele sale specifice i inovative, programul nostru s inteasc modificarea variabilelor dependente prin intermediul mecanismelor etiopatogenetice specifice. n consecin, ne ateptm ca tratamentul experimental s fie superior, ca impact asupra variabilelor, condiiei de control. Nivelul de baz. Nu au fost gsite diferene semnificative ntre cele dou condiii (experimental i de control) n cazul depresiei (t(46)=1.469, p=.149), a emoionalitii negative (t(46)=1.088, p=.282), anxietii (t(46)=-.918, p=.363) i a strii de sntate fizic percepute (t(46)=-1.666, p=.103). Mijlocul tratamentului (rezultatele dup 5 sptmni). Analiza datelor la 5 sptmni nu a artat diferene semnificative pentru depresie (t(46)= .912, p=.367), emoionalitate negativ (t(46)=.220, p=.827), anxietate (t(46)=-1.517, p=.137) i sntate fizic perceput (t(46)=-3.102, p=.004, d=-.84). Post-tratament (rezultatele dup 9 sptmni). Analiza datelor la 9 sptmni a artat diferene semnificative pentru depresie (t(46)=-.378, p=.022, d=.16), emoionalitate negativ (t(46)=-2.439, p=.019, d=.93), anxietate (t(46)=-2.622, p=.012, d=.95) i sntate fizic autoperceput (t(46)=-1.548, p=.130). Am dorit s vedem cum se schimb rezultatele i n interiorul grupului experimental, aa c am realizat msurtori repetate ale analizei de varian - ANOVA, la trei momente de timp diferite (de la nivelul de baz la mijlocul i la sfritul tratamentului) pentru fiecare grup. Astfel, am gsit

26 diferene semnificative pre/intermediar/post intervenie, n cazul tuturor variabilelor noastre: depresie (F(2,20)=40.062, p=.001), emoionalitate negativ (F(2,20)=378.101, p=.001), anxietate (F (2,20)=96.865, p=.001) i starea de sntate fizic perceput (F(2,20)=17.094, p=.000). Am verificat diferenele n timp n cazul scorurilor variabilelor i la grupul de control, dar aici nu s-au nregistrat diferene semnificative pentru niciuna dintre acestea: depresie (F(2,22)=1.434, p=.248), emoionalitate negativ (F(2,22)=2.953, p=.104), anxietate (F(2,22)=3.089, p=.097) i sntate fizic perceput (F(2,22)=.957, p=.394). Urmtoarea analiz ne-a permis stabilirea momentului n timp la care s-a produs schimbarea, n cazul lotului experimental. Deoarece nu am gsit o schimbare longitudinal n lotul de control, nu a fost cazul s efectum o analiz similar pentru acesta. Am calculat Testul t pentru eantioane perechi, cu corecia Bonferroni. Rezultatele pentru depresie. Exist diferene semnificative de la nivelul de baz la mijlocul tratamentului (t(22)=4.880, p=.000) cu o mrime a efectului (d=.34). Diferenele au fost , de ademenea semnificative, ntre mijlocul i sfritul tratamentului (t(22)=5.431, p=.000), cu un o mrime a efectului mare (d=.72). Per ansamblu, exist diferene semnificative ntre nceputul i ncheierea tratamentului (t (22) =5.400, p=.000) cu o mrime a efectului mare aa cum indic coeficientul Cohen, d=.86 i valorile sale de referin pentru semnificana mrimii efectului (Cohen, 1992). Rezultatele pentru emoionalitate negativ. In cazul simptomelor, exist diferene pentru toate cele trei msurtori temporale diferite: nivel de baz-mijlocul tratamentului (t(22)=8.622, p=.001) cu un efect al mrimii mic (d=.30), mijlocul sfritul tratamentului (t(22)=17.045, p=.001) cu un efect al mrimii foarte mare (d=1.29) i per ansamblu, am gsit diferene de la nivelul de baz la sfritul interveniei (t(22)=9.058, p=.001)cu un efect al mrimii semnificativ (d=.69). Rezultatele pentru simptomele de anxietate. i n acest caz rezultatele sunt similare, pentru anxietate gsind diferene n toate fazele: nivel de baz - mijlocul tratamentului (t(22)=11.752, p=.001) cu o mrime a efectului medie (d=.52), mijlocul - sfritul tratamentului (t(22)=5.020, p=.001) cu o mrime a efectului medie (d=.43) i per ansamblu, am gsit diferene ntre nivelul de baz i ncheierea tratamentului (t(22)=7.108, p=.001), cu o mrime a efectului mare, de data aceasta (d=.84). Rezultatele pentru starea de sntate perceput. In cazul strii de sntate perceput, rezultatele sunt diferite de cele anterioare: de la nivelul de baz la mijlocul tratamentului (t(22)=3.272, p=.002) avem o mrime a efectului medie pozitiv (d=.59), dar de la mijlocul tratamentului la sfrit efectul este invers (t(22)=-7.101, p=.000), subiecii percepnd o depreciere a strii de sntate, iar acest efect este mare (d=-.88). Per ansamblu, am gsit diferene semnificative ntre nivelul de baz i ncheierea tratamentului (t(22)=-2.295, p=.016) ns mrimea efectului este neglijabil (d=-.11). Discuii Ca o concluzie, pn n prezent, putem afirma n urma analizei rezultatelor acestui studiu c REBT este mai eficient post-tratament dect n cazul grupului de control, n ceea ce privete simptomele depresive, emoionalitatea negativ i anxietatea. Cu toate acestea, la 3 luni dup natere efectele sunt mai pronunate pentru emoionalitate negativ i anxietate, nu i pentru depresie. n cazul sntii fizice percepute rezultatele sunt oarecum confuze: la sfritul interveniei rezultatele privind sntatea fizic perceput nu sunt semnificative, dei la mijlocul tratamentului rezultatele erau semnificative (efectele obinute n prima jumtate a programului s-au

27 pierdut pn la sfritul tratamentului). Cu toate acestea, la trei luni dup natere, rezultatele au redevenit semnificative att pentru grupul experimental, ct i pentru grupul de control. 2. Studiul teoriei schimbrii Dup ce am analizat rezultatele studiului clinic controlat, pasul urmtor a fost s ne centrm pe explorarea mecanismelor schimbrii care sunt responsabile pentru rezultatele obinute. Acesta este un pas vital n dezvoltarea de noi strategii clinice care s mbunteasc rezultatele unor intervenii intite pe anumite probleme. Ne ateptm ca modificrile rezultatelor (depresie, anxietate, emoionalitate negativ ) s fie relaionate cu schimbri la nivelul credinelor iraionale, stimei de sine corporale, gndurilor automate, atitudinilor disfuncionale, relaiei maritale i a acceptrii de sine necondiionate. Rezultatele pentru depresie Pasul 1: Testarea eficacitii. Aa cum s-a observat n studiul rezultatelor au fost obinute rezultate semnificative intra grup i intergrupal privind reducerea depresiei. Astfel, putem trece la urmtorii pai. Pasul 2: Testarea interveniei. n acest al doilea pas, am evaluat relaia ntre tratament i schimbare n cazul mediatorilor propui. Am comparat scorurile pre i post-test, pentru fiecare condiie - experimental i de control, utiliznd testul t pentru eantioane perechi. n cazul condiiei non experimentale niciun mediator nu influeneaz semnificativ variabilele dependente, n timp ce n condiia experimental toate variabilele considerate a fi mediatori au avut rezultate semnificative. Tabelul 4. Testul t pentru eantioane perechi i mrimile efectului pentru valorile pre-test post-test ale mediatorilor pentru lotul experimenta. t Pragul de d (coef. semnif. Cohen) Credine iraionale 6.853 p < .001 .79 Stima de sine corporal -2.434 p = .024 -.14 Gndurile automate 5.757 p < .001 .73 Atitudinile disfuncionale 5.337 p < .001 -.19 Acceptarea necondiionat -3.499 p = .002 .53 Relaia marital 4.590 p < .001 1.31 Ulterior am verificat dac exist diferene ntre grupuri n ceea ce privete scorurile posttest pentru fiecare variabil, cu scorurile pre-test ale depresiei servind drept covariat. Rezultatele arat diferene semnificative ntre grupuri pentru: credinele iraionale (F(1,38)=4.047, p=.024), stima de sine corporal (F(1,38)=3.453, p=.040), atitudinile disfuncionale (F(1,38)=7.884, p = .001) relaia marital (F(1,38)=3.741, p=.031). Pentru gndurile automate (F(1,38)=1.665, p=.201) i acceptarea de sine necondiionat (F(1,38)=2.707, p=.078) nu au fost diferene semnificative ntre grupuri. Ceea ce arat aceste rezultate pn la momentul actual, este c tratamentul experimental a dus la o schimbare semnificativ a credinelor iraionale, a stimei de sine corporale, a atitudinilor disfuncionale i a relaiei maritale, comparativ cu condiia ce control. Pasul 3: Testarea psihopatologiei. Scorurile schimbrii reziduale de la pre-tratament la posttratament pentru depresie, au fost corelate cu cele ale fiecrei mediatoare propuse n ipotez.

28 Rezultatele arat c modificrile scorurilor depresiei sunt relaionate cu modificrile credinelor iraionale, ale atitudinilor disfuncionale i ale relaiei maritale. Tabelul 5. Corelaiile ntre diferenele de scor (de la pre la post test) ntre rezultatele depresiei i variabilele propuse ca mediatoare, pentru grupul experimental. Variabilele moderatoare BDI r Sig. Credine iraionale .619 p=.002 Stima de sine corporal .086 p=.697 Gndurile automate .703 p=.001 Atitudinile disfuncionale .318 p=.140 Acceptarea necondiionat -.133 p=.546 Relaia marital .445 p=.038
Not: BDI Inventarul de Depresie Beck.

Pasul 4: Testarea medierii . Rezultatele de pn acum arat diferene semnificative ntre cele dou condiii experimentale n cazul credinelor iraionale, gndurilor automate i a relaiei maritale (3 din cei 6 mediatori propui). Pentru aceste relaii s-a realizat o analiz a medierii pentru fiecare mediator. Astfel, analiza de regresie a artat c, atunci cnd controlm credinele iraionale, relaia dintre variabila independent (tratamentul) i variabila dependent (depresia) nu mai este semnificativ (B=-.422, p=.058). Astfel, intervenia nu mai este semnificativ atunci cnd sunt controlate credinele iraionale. Am realizat un test Sobel pentru confirmarea acestui rezultat (Z=.279, p=.779) dar coeficientul Sobel nu este semnificativ. Lund n considerare al doilea mediator gndurile automate, care au fost gsite ca fiind semnificative n pasul 3, am realizat o analiz complet a medierii. Astfel analiza de regresie a artat c atunci cnd sunt controlate gndurile automate, relaia dintre variabila independent (tratamentul) i variabila dependent (depresia) rmne semnificativ (B=-.327, p=.046). n consecin tratamentul este tot semnificativ, chiar dac controlm gndurile automate. Acest rezultat poate susine ideea c exist i ali mediatori care influeneaz rezultatele. Lund n considerare al treilea mediator relaia marital, care a fost gsit semnificativ n pasul 3, am realizat o analiz complet a medierii. Astfel analiza de regresie a artat c, atunci cnd controlm relaia marital, relaia dintre variabila independent (tratamentul) i variabila dependent (depresia) nu mai este semnificativ (B=-256, p=.166). Astfel, intervenia nu mai este semnificativ atunci cnd este controlat relaia marital. Am realizat un test Sobel pentru confirmarea acestui rezultat (Z=1.813, p=.069) dar coeficientul Sobel nu este semnificativ. n consecin variabila noastr mediatoare relaia marital nu are aceeai influen pe care o are o variabil independent asupra uneia dependente. Rezultatele pentru anxietate Pasul 1: Testul de eficacitate. Aa cum am vzut din studierea variabilelor dependente, exist diferene semnificative in grup i inter grup n ceea ce privete anxietatea. n consecin putem trece la urmtorii pai. Pasul 2. Testarea interveniei. n acest al doilea pas, am vrut s vedem dac tratamentul afecteaz mecanismele de aciune presupuse a produce efectele interveniei (credinele iraionale, stima de sine corporal, gndurile automate, atitudinile disfuncionale, acceptarea necondiionat i relaia marital). Am comparat scorurile pre-test i post-test la aceste msurtori, pentru fiecare condiie a interveniei (experimental i de control) utiliznd testul t pentru eantioane perechi. n

29 cazul condiiei de control, niciuna dintre variabilele propuse nu are rezultate semnificative asupra variabilelor dependente, n timp ce n cazul condiiei experimentale, toate variabilele considerate a fi mediatori, au rezultate semnificative. Tabelul 6. Testul t pentru eantioane perechi i mrimea efectului pentru scorurile pre-tratament i posttratament asupra variabilelor mediatoare pentru lotul experimental / treatment condition. t Pragul de d (coef. semnif. Cohen) Credine iraionale 6.853 p=.001 .79 Stima de sine corporal -2.434 p=.024 -.14 Gndurile automate 5.757 p=.001 .73 Atitudinile disfuncionale 5.337 p=.001 -.19 Acceptarea necondiionat -3.499 p=.002 .53 Relaia marital 4.590 p=.001 1.31 Apoi am verificat existena diferenelor inter grup la scorurile post tratament ale fiecrei variabile, cu scorurile pre tratament ale anxietii servind ca i covariat. Rezultatele arat diferene semnificative ntre grupuri pentru: stima de sine corporal (F(1,38)=3.819, p=.030) i atitudini disfuncionale (F(1,38)=7.897, p=.001) i diferene nesemnificative pentru credine iraionale (F(1,38)=2.311, p=.111), relaie marital (F(1,38)=2.096, p=.135), gnduri automate (F(1,38)=.736, p=.485) i acceptare de sine necondiionat (F(1,38)=2.482, p=.095). Pasul 3. Testarea psihopatologiei. Scorurile schimbrii reziduale de la pre-tratament la post-tratament ale anxietii, au fost corelate cu cele pentru fiecare mediator presupus. Rezultatele arat c schimbrile scorurilor la anxietate sunt relaionate cu schimbri ale gndurilor automate. Tabelul 7. Corelaiile ntre diferenele de scor (de la pre la post test) ntre rezultatele anxietii i variabilele propuse ca mediatoare, pentru grupul experimental. Anxietate r Credine iraionale .354 Stima de sine corporal -.005 Gndurile automate .425 Atitudinile disfuncionale .354 Acceptarea necondiionat -.241 Relaia marital .371 Variabilele moderatoare Prag de Semnif. p=.097 p=.982 p=.043 p=.097 p=.269 p=.089

Pasul 4. Analiza medierii. Lund n considerare c exist doar o singur coleraie i anume cu gndurile automate, am realizat o analiz complet a medierii. Astfel, analiza de regresie a artat c atunci cnd controlm gndurile automate, relaia dintre variabila independent (tratamentul) i variabila dependent (depresia) rmne semnificativ (B=-.339, p=.019). Astfel condiia de tratament este semnificativ, chiar dac este controlat medierea gndurilor automate. Acest rezultat poate susine ideea c exist ali mediatori care influeneaz rezultatele.

30 Rezultatele pentru emoionalitate negativ Pasul 1: Testul de eficacitate. Aa cum am vzut din studierea variabilelor dependente, exist diferene semnificative in-grup i inter-grup n ceea ce privete emoionalitatea negativ. n consecin putem trece la urmtorii pai. Pasul 2. Testarea interveniei. n acest al doilea pas, am vrut s vedem dac tratamentul afecteaz mecanismele de aciune presupuse a produce efectele interveniei (credinele iraionale, stima de sine corporal, gndurile automate, atitudinile disfuncionale, acceptarea necondiionat i relaia marital). Am comparat scorurile pre-test i post-test la aceste msurtori, pentru fiecare condiie a interveniei (experimental i de control) utiliznd testul t pentru eantioane perechi. n cazul condiiei de control, niciuna dintre variabilele propuse nu are rezultate semnificative asupra variabilelor dependente, n timp ce n cazul condiiei experimentale, toate variabilele considerate a fi mediatori, au rezultate semnificative. Tabelul 8. Testul t pentru eantioane perechi i mrimea efectului pentru scorurile pre-tratament i post-tratament asupra variabilelor mediatoare pentru lotul experimental / treatment condition. t Credine iraionale Stima de sine corporal Gndurile automate Atitudinile disfuncionale Acceptarea necondiionat Relaia 6.853 -2.434 5.757 5.337 -3.499 4.590 Pragul de semnif. p=.001 p=.024 p=.001 p=.001 p=.002 p=.001 d (coef. Cohen) .79 -.14 .73 -.19 .53 1.31

Ulterior s-a verificat existena diferenelor inter grup la scorurile post tratament ale fiecrei variabile, cu scorurile pre tratament ale emoionalitii negative servind ca i covariat. Rezultatele arat diferene semnificative ntre grupuri pentru: stima de sine corporal (F(1,38)=7.897, p=.001), atitudini disfuncionale (F(1,38)=7.897, p=.001) i diferene nesemnificative: pentru credine iraionale (F(1,38)=2.311, p=.111), relaie marital (F(1,38)=2.096, p=.135), gnduri automate (F(1,38)=.736, p=.485) i acceptare de sine necondiionat (F(1,38)=2.482, p=.095). Pasul 3. Testarea psihopatologiei. Scorurile schimbrii reziduale de la pre-tratament la post-tratament ale emoionalitii negative, au fost corelate cu cele pentru fiecare mediator presupus. Rezultatele arat c schimbrile scorurilor la emoionalitate negativ sunt relaionate cu schimbri ale gndurilor automate. Tabelul 9. Corelaiile ntre diferenele de scor (de la pre la post test) ntre rezultatele emoionalitii negative i variabilele propuse ca mediatoare, pentru grupul experimental Variabile mediatoare Emoionalitatea negativ R Prag de semnific.

31 Credine iraionale Stima de sine corporal Gndurile automate Atitudinile disfuncionale Acceptarea necondiionat Relaia marital .754 -.250 .403 .355 -.274 .356 p=.000 p=.250 p=.057 p=.096 p=.207 p=.104

Pasul 4. Analiza medierii. S-a realizat o analiz complet a medierii pentru credinele iraionale. Astfel, analiza de regresie a artat c atunci cnd controlm gndurile automate, relaia dintre variabila independent (tratamentul) i variabila dependent (depresia) nu mai rmne semnificativ (B=.109, p=.610). Astfel condiia de tratament nu mai este semnificativ, chiar dac este controlat medierea gndurilor automate. Am realizat o analiz Sobel pentru confirmarea acestui rezultat (Z=.068, p=.945), dar coeficientul Sobel nu este semnificativ. Astfel, variabila noastr mediatoare gndurile iraionale nu are aceeai influen de determinare precum o variabil independent are asupra variabilei dependente. Mai specific, efectul indirect al variabilei independente (condiia de tratament ) asupra variabilei dependente (emoionalitatea negativ) prin intermediul acestei variabile moderatoare (credinele iraionale) nu este semnificativ. Discuii n primul rnd, este necesar s repetm scopul folosirii acelorai mecanisme ale schimbrii pentru toate variabilele: aa cum putem vedea din literatura de specialitate, puine studii susin implicarea unor mecanisme ale schimbrii n cazul distresului emoional resimit n timpul sarcinii. n consecin, unul dintre scopurile acestei lucrri a fost surprinderea mecanismelor cauzale ale distresului emoional din cursul sarcinii (vezi Studiul 2, Studiul 3 i Studiul 4 seciunea cu mecanismele schimbrii). De aceea, am testat cel mai frecvent ntlnii factori n literatur, factori care sunt cu fiecare variabil semnificativ statistic (vezi Studiul 4 seciunea cu rezultatele studiului) pentru depresie, anxietate i distres emoional, n general. n ceea ce privete Studiul 4 rezultatele arat c, n general, nu am reuit s identificm mecanismele specifice ale schimbrii pentru fiecare variabil-rezultat considerat. n continuare vom discuta rezultatele, separat pentru fiecare variabil dependent/rezultat. Rezultatele pentru depresie. Primul mecanism al schimbrii analizat n cazul depresiei a fost credinele iraionale. Rezultatele cuprinse n seciunea cu mecanismele schimbrii arat c aceste credine iraionale nu reprezint un mecanism al schimbrii n cazul femeilor nsrcinate, atunci cnd ne referim la un program de intervenie pentru prevenia distresului emoional pre i postpartum. Rezultatele sunt similare i pentru gndurile automate. Aceste rezultate sunt congruente cu teoria lui Ellis, potrivit creia gndurile automate sunt derivate ale credinelor iraionale (Szentagotai, David, Lupu, & Cosman, 2008). Totui, o alt interpretare poate fi aceasta: modificarea credinelor iraionale a redus dispoziia depresiv, care la rndul ei a redus gndurile automate, credinele intermediare i centrale, care n acest caz sunt vzute ca i corelate noncauzale ale dispoziiei depresive. (vezi i Haaga, Dyck, & Ernst, 1991). n afara acestor doi factori cognitivi, se pare c intervenia noastr REBT a avut efect asupra relaiei maritale, iar aceasta poate influena simptomele depresive. Am gsit o relaie de mediere, care a fost ns, nesemnificativ (vezi rezultatele testului Sobel). O posibil explicaie este aceasta: problemele maritale au fost disputate doar ntr-o singur edin. Sunt multe studii care susin

32 importana relaiei maritale n timpul sarcinii i care insist asupra necesitii unei intervenii specifice n acest sens(Watson, Elliott, Rugg, & Brough, 1984; Paykel et al., 1980). Rezultatele pentru anxietate. Similar depresiei, i n cazul anxietii putem spune c, n general, nu am reuit s identificm mecanisme specifice ale schimbrii n cazul interveniei experimentale. Dei intervenia REBT a fost specific construit pentru a schimba doar credinele iraionale, se pare c n studiul nostru, n cazul anxietii, credinele iraionale nu sunt mecanismele schimbrii. n loc de asta, singurele mecanisme ale schimbrii identificate prin analiza medierii, dar nu i prin testul Sobel, au fost gndurile automate (Hollon & Kendall, 1980). Posibila explicaie a lipsei medierii acestui mecanism este reprezentat de specificitatea chestionarelor gndurilor automate, care au fost construite pentru simptomele depresive, dar nu i pentru anxietate (Burgess & Haaga, 1994). Emoionalitatea Negativ. n ceea ce privete emoionalitatea negativ, am identificat credinele iraionale ca fiind posibili mediatori, dar rezultatele nu au fost susinute i de testul Sobel, ca i n cazul anxietii. Astfel, pot fi ali factori care influeneaz schimbrile n emoionalitatea negativ. Am luat n considerare i faptul c, avnd un numr mic de subieci, aceasta poate influena rezultatele. Este posibil ca prin mrire lotului experimental, ipotezele s fie susinute. Concluzii i discuii generale ale studiului clinic controlat Studiul clinic controlat a artat c intervenia dezvoltat de noi este superioar grupului de control (community care), n ceea ce privete rezultatele pentru depresie, emoionalitate negativ i anxietate. Rezultatele postpartum indic posibilitatea existenei unor rezultate superioare i dup 3 luni de la primirea interveniei. Evaluri postnatale ulterioare, raportate la intervale mai lungi de timp, vor stabili mai clar acest efect potenial. Dac aceste rezultate sunt confirmate, vom putea derula o analiz a teoriei schimbrii pentru a putea vedea care sunt mecanismele schimbrii specifice pentru aceste diferene postpartum. n ceea ce privete rezultatele depresiei, programul nostru de intervenie a avut rezultate semnificative la evalurile post-tratament, dar nu a reuit s menin aceste rezultate i la evalurile postpartum. O explicaie pentru aceste rezultate poate fi aceasta: nivelurile depresiei anterioare interveniei au fost mici i de aceea nu s-a putut vizualiza o diferen n timp. Alt posibil explicaie const n impactul mare pe care dezirabilitatea social l are asupra evalurilor simptomelor depresive relaionate cu naterea i perioada postnatal. n ceea ce privete rezultatele anxietii, acestea sunt semnificative post tratament, meninndu-se i pe o perioad de 3 luni postnatal. n ciuda faptului c i n grupul de control s-au nregistrat rezultate semnificative n ceea ce privete reducerea anxietii n perioada postpartum, subiecii la programul nostru au obinut rezultate superioare. Aceasta susine impactul interveniei noastre asupra simptomelor anxietii. Rezultatele sunt superioare att post-intervenie ct i postnatal i n cazul emoionalitii negative. Aceste dou rezultate principale sunt de o importan major subiecii din grupul nostru nu numai c au avut rezultate mai bune post-intervenie, ci iau meninut rezultatele n timp, ceea ce nseamn c prin intermediul programului nostru am avut un impact asupra distresului emoional att n perioada premergtoare naterii (prepartum), ct i n perioada postpartum. Aceasta arat c , parial, obiectivele noastre au fost ndeplinite. Cu toate c noi considerm ca fiind importante att aceste rezultate semnificative, ct i rezultatele medierii, utilizndu-le n intervenie, nu am reuit s adunm date care s susin relaia dintre rezultate i mediatorii considerai. Mediatorii notri au avut un impact asupra rezultatelor,

33 dar aciunea niciunuia dintre ei nu a putut fi susinut prin analiza final a procesului de mediere. Aceasta sugereaz c cercetrile ulterioare ar trebui ndreptate spre adunarea mai multor informaii despre ce tipuri de mediatori ar trebui inclui n asemenea intervenii i cum s-ar putea mbunti efectul lor. Mai mult, aa cum am menionat anterior, o potenial limitare a acestui proiect de cercetare este numrul mic de pacieni din lotul experimental, care ar fi putut s ne mpiedice n gsirea unei mrimi a efectului medie sau mic a variabilelor presupuse a fi mediatoare ale schimbrii. Ultimul pas al acestei teze are implicaii practice. Dup ce am realizat studiul clinic controlat i secvenele de evaluare ale acestuia, am considerat necesar dezvoltarea unui instrument de evaluare privind credinele raionale i iraionale ale femeilor nsrcinate. Coninutul credinelor este foarte diferit, comparativ cu populaia general, de aceea, am vrut s identificm credinele specifice pe care s lucrm. n acest fel, viitoarele intervenii preventive vor avea un instrument specific (Prepartum Beliefs Scale Scala credinelor prepartum) pentru a evalua i monitoriza subiecii. Studiul 5. Scala credinelor raionale i iraionale prepartum4 Introducere Evaluarea mecanismelor care stau n spatele problemelor emoionale au un impact semnificativ att asupra practicii clinice, ct i asupra cercetrii. De aceea, conceperea de scale specifice care msoar aceste mecanisme poate avea efecte benefice n practica psihologic. Acest studiu se centreaz pe crearea unei scale care s msoare specific mecanismele distresului emoional prepartum, din perspectiv cognitiv-comportamental. Lund n considerare teoria REBT privind rolul important pe care credinele raionale l au n promovarea sntii mentale, iar credinele iraionale l au n starea de distres mintal, construcia acestei scale ar putea avea att implicaii teoretice, ct i practice. n primul rnd, din punct de vedere teoretic, rezultatele ar putea argumenta importana pe care studiile anterioare au dat-o credinelor raionale i iraionale n dezvoltarea stresului emoional, dar pe o populaie specific femeile nsrcinate. n al doilea rnd, din punct de vedere practic, studiul poate aduce rezultate relevante referitoare la importana utilizrii instrumentelor, cu ajutorul crora se pot obine multe informaii, ntr-un timp scurt i cu efort puin. Prezentarea general a scalei Scala credinelor prepartum - The Prepartum Beliefs Scale (PBS) este un instrument autoraportat care msoar credinele raionale i iraionale specifice perioadei pre i post natale. Construcia scalei s-a bazat pe Scala credinelor raionale i iraionale parentale - Parental Rational and Irrational Beliefs Scale (Gavia, DiGiuseppe, David & DelVecchio, nepublicat) i pe alte scale ale credinelor raionale i iraionale. Referitor la coninut, scala are trei categorii generale de itemi: itemi relaionai cu perioada de sarcin, cu naterea i cu perioada imediat urmtoare naterii. Scala permite calcularea unui scor general, dar i a scorurilor separate pentru

Acest studiu a fost publicat: Anton, R. (2011). Prenatal Beliefs Scale, Erdelyi Pszichologiai Szemle, Vol. 2

34 raionalitate i iraionalitate. Mai mult, scala permite calcularea separat a scorurilor pentru fiecare proces cognitiv (DEM, AWF, LFT, SD). PBS are 28 de itemi plasai/organizai ntr-o matrice tip 4x3x2 : (1) Primul factor se refer la procesele cognitive i are patru niveluri ce reprezint patru patern-uri de gndire raional i patru patern-uri de gndire iraional: Credine iraionale Trebuie imperativ (DEM) Catastrofare (AWF) Tolerana sczut la frustrare(LFT) Auto-deprecierea (SD) Credine raionale Preferin E ru, dar nu e ngrozitor/groaznic Toleran crescut la frustrare Evaluare non-global a sinelui

(2) Al doilea factor se refer la ariile de coninut i are trei niveluri: sarcina, naterea i copilul; (3) Al treilea factor este tipul de frazare/formulare (raionalitate / iraionalitate) i are dou niveluri care reprezint felul n care itemii sunt formulai: n manier raional sau iraional. Fiecare item este structurat innd cont de cei trei factori menionai mai sus. De exemplu: Nu pot suporta unele evenimente care se petrec n timpul sarcinii (ex. faptul c m ngra, c m doare spatele, c am) itemul este formulat iraional, coninutul se refer la sarcin i procesul cognitiv implicat este tolerana sczut la frustrare. Subiecii au cinci posibiliti de rspuns: Tabelul 10. Rspunsuri posibile. 1 2 Dezacord puternic Dezacord

3 Neutru

4 Acord

5 Acord puternic

Cotarea scorurilor este direct pentru 15 itemi i indirect pentru 13 itemi. Metoda Participanii. Un numr de 291 de femei gravide au participat benevol la acest studiu, menit a evalua proprietile psihometrice ale unui nou inventar specific al credinelor raionale i iraionale. Subiecii au fost selecionai din cadrul maternitilor publice. Toate au fost informate corespunztor privind procedura de testare, utilizarea datelor i confidenialitatea, oferindu-i consimmntul informat. Instrumente. 1. Inventarul de anxietate stare-trstur - The State Trait Anxiety Inventory (STAIx1 state and STAIx2 - trait), (Spielberg et al., 1995); 2. Inventarul pentru depresie Beck Beck Depression Inventory II (BDI-II) (Beck, 1983); 3. Profilul distresului emoional - Profile of Emotional Distress (PED) (Opri & Macavei, 2007); 4. Scala de atitudini i credine generale, versiunea scurt - General Attitudes and Beliefs Scale short version (GABSs) (Lindner et al., 1999). Rezultate Analiza fidelitii. Fidelitatea pentru PBS forma a doua a fost estimat prin calcularea coeficientului de consisten intern Alpha Cronbach (vezi Tabelul 3).

35

Tabelul 11. Valorile Alpha ale consistenei interne pentru scalele PBS. PBS Cronbach Total .75 Iraionalitate .69 Raionalitate .69 DEM .43 AWF .43 SD .37 LFT .60
Not: PBS Scala credinelor prepartum; DEM trebuie imperativ; AWF catastrofare; SD autodepreciere; LFT tolerana sczut la frustrare.

Analiza validitii. Validitatea de coninut. Punctul de pornire n construirea acestei scale l constituie Scala credinelor raionale i iraionale parentale - Parental Rational and Irrational Beliefs Scale (Gavia, DiGiuseppe, David, & DelVecchio, nepublicat). Mai mult dect att, am folosit literatura din domeniu de specialitate pentru a gsi problemele cele mai importante pe care le au femeile n aceast perioad. Pe scurt, ariile de interes sunt: (1) depresia postpartum (Sutter-Dallay, GiaconneMarcesche, Glatigny-Dallay, & Verdoux, 2004), (2) anxietate postpartum (Austin et. al, 2005), (3) expectane neconfirmate legate de sarcin, de natere i de copil (Harwood, McLean, & Durkin, 2007), (4) probleme legate de imaginea corporal (Anderson, 2005), (5) relaia marital (Lee, 2002). Pentru a le clasifica conform: credine raionale vs. credine iraionale i, mai important, n funcie de aria de coninut, itemii au fost evaluai de trei experi n Terapie raional - emotiv i cognitiv-comportamental, care sunt membrii ai Asociaiei de Psihoterapii Cognitivcomportamentale din Romnia. Revizuirea itemilor s-a realizat prin consensul experilorevaluatori. Sumariznd, putem spune c PBS are la baz teoria REBT, iar structura testului este similar cu a altor teste , care i-au dovedit deja utilitatea. Validitatea de construct. Pentru a testa validitatea de construct a PBS am utilizat Scala credinelor i atitudinilor generale - General Attitudes and Beliefs Scale (DiGiuseppe, Leaf, Exner, & Robin, 1988). Rezultatele subliniaz relaia pozitiv ntre scala noastr i GABS (r=.455, p=.000). explicaia acestui rezultat este c PBS, asemenea GABS, msoar constructele de credine raionale i iraionale testul msoar ceea ce se presupune c msoar. Validitatea de criteriu. Urmtoarele rezultate susin ideea conform creia , chiar i n cazul unor corelaii mici, PBS coreleaz semnificativ cu depresia, scorul global la PED, emoiile negative disfuncionale , emoiile negative funcionale, i emoiile pozitive (sub-scalele PDE). Pe scurt, un scor mare al credinelor iraionale poate prezice un scor mare al depresiei i al emoiilor negative disfuncionale. Tabelul 12. Validitatea de criteriu. Scala PBS BDI .248 (p=.000) STAI .109 (p=.068) PED global .353 (p=.000) PED emoii negative disfuncionale .247 (p=.000) PED emoii negative funcionale. .172 (p=.003) PED emoii pozitive -.337 (p=.000)

36
Note: PBS Scala credinelor prepartum; ; BDI Inventarul depresiei Beck; STAI Inventarul de anxietate staretrstur; PED Profilul distresului emoional.

Analiza factorial. n aceast seciune am studiat structura factorial a PBS forma a doua. n urma analizei funcionale reies doi factori: raionalitatea i iraionalitatea, n acord cu teoria REBT . Mai specific, factorul procese cognitive nu a fost susinut de analiza factorial, factorul ariile de coninut explic 37.11 % din variana datelor iar factorul frazare/formulare explic 29.76 % din variana datelor, restul de70.24 % fiind explicat de factori specifici sau de erori de msurare. Discuii Scala credinelor prepartum este un instrument realizat pentru evaluarea subiectiv a credinelor raionale i iraionale , specifice perioadelor pre i post natale. Instrumentul a fost creat din nevoia de intervenii care s fie specifice i validate tiinific, adresate femeilor nsrcinate, cunoscnd faptul c o serie de probleme somatice i emoionale se pot asocia sarcinii i naterii. Scala are o fidelitate bun. Am gsit valori mari ale coeficientului Alpha Cronbach pentru scorurile toate, dar i pentru scalele principale: raionalitate i iraionalitate. Am artat c PBS are o validitate de construct medie. Validitatea de criteriu a fost de asemenea calculat, rezultatele artnd c, dei nu sunt corelaii mari n aceast prim faz , testul nostru coreleaz cu depresia, anxietatea i sub-scala emoii negative disfuncionale din Profilul distresului emoional - Profile of Emotional Distress. Concluzionnd, datele obinute pn n prezent sugereaz c PBS are proprieti psihometrice medii i poate fi utilizat pentru a evalua patern-urile cognitive ale femeilor gravide. Capitolul IV. CONCLUZII I DISCUII GENERALE Acest proiect de cercetare i-a propus s dezvolte/desfoare un program etiopatogenetic pentru prevenia distresului emoional resimit pre i postpartum. Sntatea mental a femeilor este un domeniu fa de care interesul a crescut n ultimele dou decade. Mai mult dect att, interesul crescnd a condus la multiplicarea cercetrilor i a rapoartelor privitoare la probleme din psihiatria reproducerii. Cu toate c perioada postpartum este identificat cu o perioad de vulnerabilitate crescut la bolile psihiatrice, sunt studii care, adesea, consider sarcina ca fiind o perioad de stare de bine emoional a femeilor (Zajicek, 1981). Totui, multe studii sugereaz c n perioada sarcinii pot aprea recderi ale unei condiii psihiatrice pre-existente sau pot aprea tulburri noi (Evans et al. 2001; Northcott & Stein, 1994). Mai mult dect att, dovezile se acumuleaz n favoarea posibilitii ca tulburrile psihiatrice active n perioada de gravidie sau perioada postnatal, s afecteze negativ dezvoltarea copilului, acestea putnd crete semnificativ i morbiditatea mamelor (Warner et. al., 1996). Problematica se intensific atunci cnd aducem n discuie utilizarea tratamentelor farmacologice pentru aceste tulburri, deoarece multe efecte secundare negative ale acestora au fost intens cercetate. De obicei, specialitii folosesc asemenea tratamente n cazul unei interferene semnificative a tulburrii asupra strii de bine a mamei sau a ftului. Altfel, este preferabil neutilizarea lor, ci cutarea de intervenii psihoterapeutice care nu au sau au mai puine efecte secundare negative. Cu toate c unele intervenii preventive curente ale distresului emoional pre i postpartum au rezultate bune, multe dintre intervenii nu le au. Mai specific, studiile meta-analitice ale depresiei postpartum (vezi studiul 1 i Dennis, 2005) arat c interveniile psihosociale nu au

37 efecte semnificative. Astfel, eficacitatea programelor folosite n mod curent este limitat. Mai mult dect att, trebuie s lum n considerare conceptul dezirabilitii sociale. Experiena de a fi mam este una public cu roluri social-prescrise i, mai cu seam, este o identitate pe care femeia trebuie s i-o asume. Din cauza acestei ncrcturi sociale multe femei nu sunt diagnosticate pentru c nu mprtesc problemele sau emoiile negative pe care le au. Astfel utilizarea interveniilor adecvate, este condiionat de recunoaterea i acceptarea de ctre femei a acestei emoii. Principiul pe care se bazeaz interveniile psihologice prezente este centrat pe ideea c femeile au nevoie n primul rnd de suport social i nu de intervenia focusat pe fricile lor sau pe construirea ncrederii n abilitile de mam. Cele mai des utilizate intervenii preventive pentru distresul emoional folosesc terapia interpersonal. Puine studii au utilizat tratamente preventive CBT, iar rezultatele arat c acestea nu au efecte mai benefice comparativ cu condiia de control (Austin et al., 2008). Mai mult dect att, puine intervenii prepartum au susinere teoretic i practic, iar in ansamblu acestea nu au eficacitate dovedit (vezi Studiul 1 i Dennis, 2005). Prin urmare, lund toate acestea n considerare: 1.Lipsa informaiilor cu privire la medicaie. 2. Riscurile distresului emoional pre i postpartum att pentru mam ct i pentru copil i familie. 3. Lipsa analizelor asupra mecanismelor schimbrii cu privire la baza psihologic a acestor probleme 4. Multiplele intervenii psihoeducaionale i puinele intervenii focusate pe mecanismele schimbrii, ne-au dat oportunitatea de a crea acest extins proiect de cercetare care a avut dou mari obiective: 1. S analizeze cteva mecanisme ale schimbrii poteniale n cazul stresului emoional prepartum i 2. S realizeze un program de intervenie pentru prevenia distresului emoional pre i postpartum. Disertaia ncearc s rspund la ntrebrile care se ridic, din trei puncte de vedere: teoretic, metodologic i practic. Astfel, proiectul de cercetare are contribuii teoretice, metodologice i practice. Contribuiile teoretice. Prima cercetare (Studiul 1) se refer la identificarea efectelor interveniilor prepartum, n ceea ce privete prevenia apariiei depresiei postpartum. Urmnd modelul cercetrii lui Dennis (2005) am analizat aceleai studii i cteva n plus, centrndu-ne pe categorii specifice ale interveniilor utilizate n studii clinice. Mai specific scopul acestui studiu a fost s estimeze eficacitatea interveniilor psihosociale de prevenie a simptomelor depresive postpartum. Pentru mplinirea acestui scop s-au utilizat tehnici meta-analitice, pe dou niveluri. Specific, studiul ofer: (1) o estimare cantitativ a mrimii generale a efectului interveniilor psihosociale i (2) o comparaie a mrimii efectelor diferitelor categorii de rezultate. n primul rnd, n sens general, nici una dintre aceste intervenii preventive, nu a fost gsit a fi o unealt suficient de puternic pentru a face fa semnelor i simptomelor depresiei postpartum interveniile preventive psihosociale nu a ajutat majoritatea femeilor n reducerea simptomelor. Mai mult dect att, chiar dac vorbim despre o tendin a efectelor pozitive, putem s extragem nite linii de ghidaj pentru propriul program preventiv, prin luarea n considerare a unor aspecte importante ale interveniilor psihologice: ar trebui s fie oferite de personal calificat (psihologi clinicieni, psihoterapeui), ar trebui s se desfoare n medii structurate, cu o durat mai mare de una sau dou edine interveniile mai lungi sunt mai benefice dect cele scurte i, ar trebui formulate pentru populaia general i nu pentru populaia de risc. Astfel, cnd am desfurat propriul studiu clinic, am luat n considerare toate aspectele mai sus menionate. Contribuii metodologice . Urmtoarele studii ale proiectului nostru de cercetare (studiul 1 i 3) sunt centrate pe gsirea de mecanisme psihologice specifice care ar trebui schimbate n timpul unui program preventiv de intervenii. Mai nti am luat n considerare dou concepte interesante,

38 gndindu-ne c ar fi importante pentru programul nostru preventiv: expectanele de rspuns, speranele de rspuns i impactul lor asupra trei rezultate non-intenionate n ceea ce privete naterea: durerea, relaxarea i anxietatea. Studiul sprijin contribuia expectanelor de rspuns i a discrepanei dintre sperana de rspuns i expectana de rspuns la (1) nivelurile de distres emoional simite de femei nainte de a nate (2) nivelurile auto raportate ale durerii raportate dup natere. Aceste rezultate confirm investigaii anterioare n domeniu (David et al., 2006) centrate ns pe o populaie diferit (n spe, femeile nsrcinate nainte de natere) i pe rezultate suplimentare (n spe, durerea). Dintr-o alt perspectiv, studiul atrage atenia asupra unor noi aspecte nestudiate care ar putea avea importan clinic n ceea ce privete impactul expectanelor de rspuns, asupra duratei auto raportate a travaliului. Durata perceput a travaliului este un factor extrem de important pentru distresul emoional. Micorarea duratei percepute a travaliului ar putea avea un impact pozitiv asupra ntregii ncrcturi emoionale a acestei experiene. Astfel, am folosit toate aceste aspecte n dezvoltarea propriului program preventiv de intervenie. Mai departe, ne-am focalizat pe adunarea de informaii despre un alt mecanism intens menionat de literatur ca fiind promotor al simptomelor depresive stima de sine corporal. Am vrut s mbogim cercetrile anterioare cu o mai bun nelegere a conceptului de stim de sine corporal raportat specific la femeile nsrcinate modul n care se adapteaz la schimbrile multiple ale corpului. Mai mult dect att, am analizat patern-urile cognitive specifice referitoare la nutriie. Principalele rezultate au artat c femeile care au mai puine cunotine despre alimentaia sntoas au i sentimente subiective ale mncatului fr control i mai mult, sentimentul subiectiv c ele mnnc mult atunci cnd au stri emoionale negative. Alt rezultat interesant este cel care susine ideea: Sunt nsrcinat, pot n sfrit s mnnc tot ce doresc pentru c bebeluul are nevoie. Mai specific rezultatele arat c femeile nsrcinate cu greutate normal au nivele mai sczute de abinere cognitiv , comparativ cu lotul de populaie general. n ceea ce privete stima de sine corporal, rezultatele arat c femeile gravide au o stim de sine corporal mai joas dect populaia general, indiferent dac vorbim de femei gravide normale ponderal sau supraponderale. n ceea ce privete legtura dintre unele variabile ale alimentaiei (cognitive sau comportamentale) i depresie, rezultatele arat c mecanismele relevante n ceea ce privete nutriia, pentru resimirea distresului emoional prepartum, sunt: stima de sine corporal, mncatul necontrolat i credine iraionale specifice msurate cu PBS. Sumariznd, studiul 2 susine ideea c credinele i comportamentele alimentare sunt elemente foarte importante a fi introduse n programele psihologice prepartum, pentru a reduce distresul emoional al femeilor nsrcinate. Nu am considerat a fi necesar s iniiem studii suplimentare n cazul altor presupuse mecanisme ale schimbrii, pentru care exist cercetri consistente (care se refer, de exemplu la relaia marital i la impactul acestei asupra distresului pre i postpartum sau la implicarea credinelor iraionale n distresul emoional) care ofer suficient informaie pentru construirea unui program preventiv ndreptat asupra acelor factori. Contribuii practice. 1. Dezvoltarea i testarea unui protocol de intervenie. Astfel bazndu-ne pe studii anterioare i propriile studii am realizat un program preventiv de intervenie care a fost testat ntr -un studiu clinic controlat. Procedura de testare a programului a implicat dou faze: 1. Testarea eficienei programului referitor la variabilele-rezultat considerate: depresia, anxietatea, emoionalitatea negativ i sntatea mental autoperceput. 2. Un studiu al teoriei schimbrii care a investigat impactul presupuilor mediatori (credinele iraionale, gndurile automate, atitudinile disfuncional, relaia marital, stima de sine corporal i acceptarea de sine necondiionat) asupra variabilelor-rezultat. Astfel, studiul nostru clinic a artat c tratamentul experimental conceput are

39 rezultate superioare comparativ cu ngrijirile comunitare pentru depresie, anxietate i emoionalitate negativ. Rezultatele postpartum indic faptul c, tratamentul ar fi mai eficient la trei luni dup intervenie. Cu toate c aceste rezultate sunt semnificative, nu am putut stabili dac acestea sunt explicate de variabilele mediatori. Mediatoarele presupuse au prut a avea impact asupra rezultatelor, dar nici una nu a putut fi susinut n procesul de analiz final a medierii. Din analiza teoriei schimbrii am descoperit civa mediatori importani care trebuie luai n considerare pentru calibrarea interveniilor viitoare. n ceea ce privete depresia, dei intervenia REBT a fost specific conceput pentru a schimba credinele iraionale, se pare c n cazul nostru credinele iraionale nu sunt un mecanism al schimbrii. Mai mult se pare c REBT are un impact asupra relaiei maritale, care ar putea influena simptomele depresive. Relaia de mediere gsit a fost nesemnificativ. Cu privire la anxietate i emoionalitate negativ, am gsit aceeai doi factori importani implicai n schimbarea post intervenie: stima de sine corporal i atitudinile disfuncionale. Satisfacia fa de propriul corp pare a fi un factor important pentru anxietate. Atitudinile disfuncionale sunt al doilea mediator al anxietii i al emoionalitii negative. Astfel s-a gsit o relaie de mediere a atitudinilor disfuncionale asupra anxietii, dar aceasta nu a fost semnificativ; la fel este cazul i pentru emoionalitatea negativ. 2. Dezvoltarea i testarea unei scale specifice. Am ntlnit o problem practic necesitatea unui instrument de evaluare a credinelor specifice din perioada sarcinii. Astfel am dezvoltat The Prepartum Beliefs Scale (PBS) Scala Credinelor Prepartum; PBS este o scal auto raportat care msoar credinele raionale i iraionale asociate cu gravidia, naterea i perioada postnatal, bazat pe cercetrile teoretice ale Terapiei Raional Emotive i Comportamentale elaborat de Ellis. Datele obinute n studiul nostru sugereaz ca PBS are proprieti psihometrice medii i poate fi utilizat pentru evaluarea patern- urilor cognitive la femeile nsrcinate. Datele prezentate n acest studiu trebuie considerate ns, un ghid n linii grosiere/mari, care ofer oportuniti de investigare suplimentar a credinelor raionale i iraionale care se pot activa n aceast perioad distinct din viaa unei femei. Scala poate fi utilizat n mediul spitalicesc pentru evaluarea femeilor care merg la consultaiile periodice. Utilizarea ei poate susine experii, n munca de cutare a informaiilor despre strile mentale i emoionale ale femeilor gravide ( cum ar fi ngrijorrile, emoiile negative). Mai mult de-att, folosit alturi de un chestionar al distresului emoional PBS poate oferi despre mecanismul schimbrii distresului emoional, facilitnd formularea de ctre experi a unor intervenii intite pe reducerea problemelor emoionale din cursul acestei perioade specifice din viaa unei femei Limite i direcii viitoare de cercetare. Concluzionnd, putem spune c proiectul nostru de cercetare reprezint un prim pas n dezvoltarea unei intervenii de prevenie a distresului emoional pre i postpartum, mai eficace. Totui rmn cteva ntrebri importante. Prima este legat de rolul credinelor iraionale acestea au fost relaionate cu modificri ale depresiei, emoionalitii negative i anxietii, dar nu au prut a fi mediatori relevani ai schimbrii , n cazul rezultatelor considerate. Astfel, acest fapt ar putea constitui o viitoare linie de cercetare: testarea rolului specific al credinelor iraionale i posibilitatea acestora de a fi explicai ca mediatori ai gndur ilor automate, de exemplu, iar gndurile automate s fie mediatorii schimbrii n depresie. (Szentagotai et al, 2008). n al doilea rnd ar fi necesar un screening al distresului emoional pre i postpartum i al factorilor cognitivi care ar putea fi asociai cu distresul emoional. Acesta ne-ar ajuta s dezvoltm un program de intervenie preventiv mai eficient. n al treilea rnd, se pune ntrebarea dac un program mai extins ar putea fi mai eficient n cazul acestei populaii. Poate c oferind

40 acest tip de intervenii, alturi de cursuri prenatale clasice, ar ajuta viitoarele mame s fac fa mai bine problemelor emoionale pe care le ntlnesc n aceast perioad din viaa lor. n final, poate c o campanie de informare ar ajuta viitoarele mame s contientizeze riscurile emoionale pe care le poate aduce cu sine o sarcin i, de asemenea, consecinele negative ale problemelor emoionale, reducndu-se ruinea/stigmatizarea asociat acceptrii existenei acestor dificulti. Astfel, cercetrile viitoare ar trebui s ia n considerare att chestiunile teoretice, referitoare la impactul credinelor raionale i iraionale, ct i problemele practice, mai sus menionate. Cercetrile din toate domeniile relaionate cu distresul emoional asociat cu sarcina trebuie s se focalizeze pe gsirea unor tratamente etiopatogenetice mai eficace. Acest proiect de cercetare a adus cteva date semnificative raportate la distresul emoional pre i postpartum i a sugerat civa factori psihologici care sunt poteniale mecanisme etiologice. Cercetri ulterioare sunt necesare pentru a confirma acest rol precum i a valida tratamentul etiopatogenetic. Referine bibliografice selective Armstrong, K. L., Fraser, J. A., Dadds, M. R., & Morris, J. (1999). A randomized, controlled trial of nurse home visiting to vulnerable families with newborns. Journal of Paediatrics and Child Health, 35(3), 237-244. doi:10.1046/j.1440-1754.1999.00348.x Austin M, Frilingos M, Lumley J, Hadzi-Pavlovic D, Roncolato W, Acland S, et al. (2008). Brief prepartum cognitive behaviour therapy group intervention for the prevention of postpartum depression and anxiety: A randomised controlled trial. Journal of Affective Disorders, 105(1-3):35-44. Austin, M.-P., Priest, S. R., & Sullivan, E. A. (Aut.). (2008). Prepartum psychosocial assessment for reducing perinatal mental health morbidity. Cochrane database of systematic reviews (Online), (4), CD005124. doi:10.1002/14651858.CD005124.pub2 Austin, M. P., & Lumley, J. (2003). Prepartum screening for postpartum depression: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107(1), 10-17. doi:10.1034/j.16000447.2003.02024.x Austin, M. P., Hadzi Pavlovic, D., Saint, K., & Parker, G. (2005). Prepartum screening for the prediction of postpartum depression: validation of a psychosocial Pregnancy Risk Questionnaire. Acta Psychiatrica Scandinavica, 112(4), 310-317. doi:10.1111/j.16000447.2005.00594.x Beck, C.T. (2001). Predictors of postpartum depression: an update. Nursing Research, 50(5), 275 285. Birndorf, C. A., Sacks, A. C. (2008). To medicate or not: the dilemma of pregnancy and psychiatric illness. In Stone, S. D., Menkin, A. E. Perinatal and postpartum mood disorders: perspectives and a treatment guide for mental health professionals. New York: Springer Publishing, 237 265. Bloch, M., Rotenberg, N., Koren, D., & Klein, E. (2006). Risk factors for early postpartum depressive symptoms. General Hospital Psychiatry, 28(1), 3-8. doi:10.1016/j.genhosppsych.2005.08.006 Chabrol, T., Saint-Jean, T., Rog, B., & Mullet, E. (Aut.). (2002). Prevention and Treatment of Postpartum Depression: A Controlled Randomized Study on Women at Risk. Psychological Medicine, 32(06), 10391047. doi:10.1017/S0033291702006062 Cohen, L. S., & Nonacs, R. (2005). Mood and anxiety disorders during pregnancy and postpartum. American Psychiatric Pub.

41 Collins, N. L., Dunkel-Schetter, C., Lobel, M., & Scrimshaw, S. C. (1993). Social support in pregnancy: Psychosocial correlates of birth outcomes and postpartum depression. Journal of Personality and Social Psychology, 65(6), 1243-1258. doi:10.1037/0022-3514.65.6.1243 Creedy, D. K., Shochet, I. M., & Horsfall, J. (2000). Childbirth and the Development of Acute Trauma Symptoms: Incidence and Contributing Factors. Birth, 27(2), 104-111. doi:10.1046/j.1523-536x.2000.00104.x David, D., Montgomery, G. H., & Bovbjerg, D. H. (2006). Relations between coping responses and optimismpessimism in predicting anticipatory psychological distress in surgical breast cancer patients. Personality and Individual Differences, 40(2), 203-213. doi:10.1016/j.paid.2005.05.018 David, D., Montgomery, G., & DiLorenzo, T. (2006).Response expectancy versus response hope in predicting distress. A brief research report. Erdelyi Pszichologiai Szemle, 1, 1-13. David, D., Szentagotai, A., Eva, K., & Macavei, B. (2005). A synopsis of rational-emotive behavior therapy (REBT); fundamental and applied research. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 23(3), 175-221. doi:10.1007/s10942-005-0011-0 Dennis, C. L. (2005). Psychosocial and psychological interventions for prevention of postpartum depression: systematic review. BMJ, 331(7507), 15-0. doi:10.1136/bmj.331.7507.15 Ellis, A. (1958). Rational Psychotherapy. The Journal of General Psychology, 59(1), 35-49. doi:10.1080/00221309.1958.9710170 Fairburn, C. G., & Welch, S. L. (1990). The impact of pregnancy on eating habits and attitudes to shape and weight. International Journal of Eating Disorders, 9(2), 153-160. doi:10.1002/1098-108X(199003)9:2<153::AID-EAT2260090204>3.0.CO;2-8 Gunn, J., Lumley, J., Chondros, P., & Young, D. (1998). Does an early postpartum check up improve maternal health: results from a randomised trial in Australian general practice. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 105(9), 991-997. doi:10.1111/j.1471-0528.1998.tb10263.x Kirsch, I. (1990). Changing expectations: A key to effective psychotherapy. Belmont, CA Brooks/Cole. Kirsch, I.E., (1999). How expectancies shape experience. Washington, DC, US: American Psychological Association. Misri, S. K., & Misri, S. (2002). Shouldnt I Be Happy: Emotional Problems of Pregnant and Postpartum Women. Ed. Simon and Schuster. Montgomery, G. H., & Kirsch, I. (1997). Classical conditioning and the placebo effect. PAIN, 72(12), 107-113. doi:10.1016/S0304-3959(97)00016-X Montgomery, G. H., David, D., DiLorenzo, T. A., & Schnur, J. B. (2007). Response expectancies and irrational beliefs predict exam-related distress. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 25(1), 17-34. doi:10.1007/s10942-006-0029-y Montgomery, G. H., David, D., DiLorenzo, T., & Erblich, J. (2003). Is hoping the same as expecting? Discrimination between hopes and response expectancies for nonvolitional outcomes. Personality and Individual Differences, 35(2), 399-409. doi:10.1016/S01918869(02)00202-7 Murray, L. (1999). Postpartum Depression and Child Development. Guilford Press. OHara, M. W., & Swain, A. M. (1996). Rates and risk of postpartum depressiona metaanalysis. International Review of Psychiatry, 8(1), 37-54. doi:10.3109/09540269609037816 OHara, M. W., Neunaber, D. J., & Zekoski, E. M. (1984). Prospective study of postpartum

42 depression: Prevalence, course, and predictive factors. Journal of Abnormal Psychology, 93(2), 158-171. doi:10.1037/0021-843X.93.2.158 OHara, M. W., Schlechte, J. A., Lewis, D. A., & Varner, M. W. (1991). Controlled prospective study of postpartum mood disorders: Psychological, environmental, and hormonal variables. Journal of Abnormal Psychology;Journal of Abnormal Psychology, 100(1), 6373. doi:10.1037/0021-843X.100.1.63 OHara, M. W., Stuart, S., Gorman, L. L., & Wenzel, A. (2000). Efficacy of Interpersonal Psychotherapy for Postpartum Depression. Arch Gen Psychiatry, 57(11), 1039-1045. doi:10.1001/archpsyc.57.11.1039 Rasmussen, K.M., Yaktine, A.L. (2009). Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines. National Academies Press. Salkovskis, P. M. (1997). Frontiers of Cognitive Therapy. Guilford Press. Soet, J. E., Brack, G. A., & DiIorio, C. (2003). Prevalence and predictors of womens experience of psychological trauma during childbirth. Birth, 30(1), 36-46. doi:10.1046/j.1523536X.2003.00215.x Spinelli, M. G. (2003). Controlled clinical trial of interpersonal psychotherapy versus parenting education program for depressed pregnant women. American Journal of Psychiatry, 160(3), 555-562. doi:10.1176/appi.ajp.160.3.555 Stunkard, A. J., Faith, M. S., & Allison, K. C. (2003). Depression and obesity. Biological Psychiatry, 54(3), 330-337. doi:10.1016/S0006-3223(03)00608-5 Szentagotai, A., David, D., Lupu, V., & Cosman, D. (2008). Rational emotive behavior therapy versus cognitive therapy versus pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder: Mechanisms of change analysis. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45(4), 523-538. doi:10.1037/a0014332 Zuckerman, B., Amaro, H., Bauchner, H., & Cabral, H., (1989). Depressive symptoms during pregnancy: relationship to poor health behaviors. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 160 (5 Pt 1), 1107.