Diagnosis Demam pada Anak

Makalah Disusun untuk memenuhi tugas Problem Based Learning

Disusun oleh : S. Krissattryo Rosarianto I. Kelompok C-2 102011374 ryo_rosarianto@hotmail.com Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2012

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang Demam merupakan gejala yang dapat dikatakan umum bagi berbagai penyakit. Jika seseorang datang dengan keluhan demam, sebelum penanganan klinis lebih jauh perlu diadakan pemeriksaan lebih jauh mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang untuk mengetahui penyakit apa yang sebenarnya diderita pasien. Dari data data tersebut barulah kita bisa menduga diagnosis bandingnya, melihat gejala-gejala yang mungkin terjadi, sampai akhirnya menemukan diagnosis kerja beserta pengobatannya. Suatu kasus mengenai anak yang terkena demam sejak 5 hari dan ditemukan 12 petechiae di tubuhnya akan menjadi contoh dalam melakukan penanganan terhadap pasien yang terkena demam. II. Rumusan Masalah Rumusan masalah dalam makalah ini adalah seorang anak perempuan berusia 6 tahun, demam sejak 5 hari yang lalu, pada pemeriksaan tourniquet test didapat 12 petechiae.

III.

Hipotesis Hipotesis dalam makalah ini adalah anak perempuan tersebut terkena penyakit demam berdarah dengue.

ISI

1. Demam Demam merupakan respon fisiologis di mana suhu tubuh meningkat akibat pengaturan tulang pada set point di hipotalamus. Suhu tubuh normal memiliki perbedaan yang cukup jauh pada setiap orang (kisaran suhu oral antara 36,0C-37,7C) dan juga perbedaan diurnal (tertinggi-malam hari; terendah-dini hari).1 Demam adalah kenaikan suhu tubuh yang ditengahi oleh kenaikan titik ambangregulasi panas hipotalamus. Pusat regulasi/pengatur panas di hipotalamus mengendalikan suhu tubuh dengan menyeimbangkan sinyal dari reseptor-respetor neuronal perifer dingin dan panas. Faktor pengatur lainnya adalah suhu darah yang bersirkulasi dalam hipotalamus. Demam pada anak dapat digolongkan sebagai (1) demam yang singkat dan dengan tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat sehingga diagnosis dapat ditegakkan melalui riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dengan atau tanpa uji laboratorium; (2) demam tanpa tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat, sehingga riwayat dan pemeriksaan fisik tidak memberi kesan diagnosis tetapi uji laboratorium dapat menegakkan etiologi; dan (3) demam yang tidak diketahui sebabnya (fever of unknown origin= FUO). a. Patogenesis Demam Demam terjadi karena pengaruh pirogen eksogen. Kuman penyebab infeksi dan zat hasil pemecahanny atau toksin yang dihasilkannya adalah pemicu demam tersering. Molekul lain, seperti kompleks imun dan produk limfosit, juga bisa menimbulkan respons demam. Inilah dasar terjadinya demam pada keganasan, reaksi obat, dan penyakit jaringan ikat. 1 Demam terjadi bila berbagai proses infeksi dan noninfeksi berinteraksi dengan mekanisme pertahanan hospes. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh agen mikrobiologi yang dapat dikenali dan demam menghilang sesudah masa yang pendek b. Pemeriksaan Pasien Anamnesis Dalam mengevaluasi pasien dengan kemungkinan infeksi, ada beberapa pertanyaan penting yang harus dipertimbangkan : 1 Apakah gejala yang ada menunjukkan proses infeksi, yaitu tidak mungkin atau hampir tidak mungkin demam disebabkan oleh hal lain?
3

Di mana kemungkinan letak infeksi?Gejala yang timbul dari suatu organ tertentu biasanya bisa dijadikan petunjuk letak infeksi. Gejala nonspesifik (demam, mialgia) bisa terjadi pada infeksi generalisata (septikemia atau viremia). Organisme apa yang paling mungkin menjadi penyebab?Biasanya ditentukan dengan melihat usia, status imun, riwayat pemasangan alat dan riwayat bepergian, digabungkan dengan gejala spesifik/ durasi gejala dan kemungkinan organ yang terkena. Pasien ini telah terpapar pada organisme apa?Adalah penyakit epidemi lokal, seperti influenza, kolera, dan lain-lain. Adakah alasan mengapa pasien ini mudah terkena infeksi?Orang dengan sistem imun yang tertekan lebih mudah terkena infeksi, termasuk oleh organisme yang biasanya non-patogen. Adakah bukti kerusakan jaringan atau organ (ginjal, paru, dan lain-lain)? Ini bisa menentukan perlu tidaknya terapi suportif (seperti ventilasi mekanik, support tekanan darah). Anamnesis klinis yang lengkap harus didapatkan dan pemeriksaan sistem khususnya bermanfaat untuk menentukan fokus infeksi. Gejala1 Durasi (akut atau kronis) dan pola demam bisa membantu menegakkan diagnosis etiologi. Demam dengan penyebab noninfeksi jarang disertai gejala mialgia. Beberapa infeksi kronis bisa disertai penurunan berat badan. Gejala menunjukkan letak infeksi. Pemaparan Riwayat bepergian menunjukkan kemungkinan pemaparan patogen potensial. Pekerjaan pasien juga bisa berhubungan dengan pemaparan patogen, misalnya leptospirosis pada pekerja di tepat pembuangan kotoran. Kontak dengan hewan berhubungan dengan infeksi zoonosis. Riwayat seksual dan riwayat penggunaan obat intravena juga penting. 1 Riwayat pengobatan Obat-obatan yang dikonsumsi, termasuk obat herbal atau tradisional bisa menyebabkan demam. Adanya riwayat terapi antimikroba sebelumnya bisa mengubah perjalanan penyakit atau menyulitkan upaya isolasi organisme

penyebab. Ada juga obat yang bisa menurunkan imunitas (misalnya kortikosteroid). Antipiretik bisa menurunkan respons demam. 1 Riwayat penyakit sebelumnya1 Adanya penyakit kronis bisa meningkatkan risiko terkena infeksi. Riwayat sering terkena infeksi menunjukkan adanya masalah imun. Riwayat imunisasi diperlukan Transfusi untuk kemungkinan infeksi virus yang ditularkan melalui darah. Riwayat keluarga Adanya kontak erat dengan anggota keluarga yang sakit, menunjukkan kemungkinan transmisi epidemik. Riwayat infeksi dalam keluarga bisa menunjukkan adanya defisiensi imun herediter. 1 Pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang Pemeriksaan fisis yang seksama penting karena gejala tidak selalu spesifik mengacu pada organ tertentu. Beberapa regio membutuhkan pemeriksaan yang lebih teliti. Pemeriksaan penunjang yang rutin diantaranya: 1 Hitung darah lengkap LED, dan CRP Kultur darah dan urin. Foto toraks. Tes serologis. Diagnosis dan aspirasi untuk dugaan abses dengan panduan USG/CT scan.

Jika pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang awal belum berhasil menemukan penyebab, lihat permasalahan lebih luas. Hentikan penggunaan obat yang tidak perlu, kultur semua lokasi yang mungkin terkena infeksi, pertimbangkan penyebab demam selain infeksi. 1 2. Demam Tifoid Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Demam paratifoid adalah penyakit sejenis yang disebabkan oleh Salmonella paratyphi A, B, dan C. Gejala dan tanda kedua penyakit tersebut hampir sama, tetapi manifestasi klinis paratifoid lebih ringan. Kedua penyakit di atas disebut tifoid. Terminologi lain yang sering digunakan adalah typhoid fever, paratyphoid fever, typhus, dan paratyphus abdominalis atau demam enterik.2 a. Gejala/Manifestasi Klinis

Penyebaran terutama karena menelan makanan dan minuman yang tercemar bakteri dari seseorang yang terinfeksi termasuk pengidap. Berikutnya berlangsung kolonisasi kuman di usus yang cepat diikuti terjadinya bakteremia, demam tinggi, denyut nadi lambat, kejang perut, diare, dan konstipasi bergantian, dan pada akhir minggu pertama ditemukan kemerahan dengan peninggian di tengah disebut rose spot.3 Setelah kuman masuk ke dalam saluran cerna, akan ada masa tanpa gejala (masa inkubasi) sekitar 7-14 hari. Pada saat bakteriemia, akan timbul demam. Suhu tubuh awalnya akan naik perlahan dan lebih tinggi setiap malamnya dari malam sebelumnya. Hal ini berlangsung selama 7 hari, lalu suhu tubuh akan menetap tinggi sekitar 39-40C.4 Selain demam, juga akan muncul gejala lain seperti flu-like symtoms, sakit kepala, lesu, tidak nafsu makan, mual, rasa tidak nyaman di perut yang sukar dilokalisir, batuk kering, konstipasi atau diare. Pada anal-anak dan orang dengan penurunan sistem kekebalan tubuh, diare lebih sering terjadi dibanding konstipasi.4 Jika anak anda diperiksa oleh dokter, maka akan didapatkan anak tampak sakit berat, peningkatan suhu tubuh, bradikardia relatif (normalnya jika suhu tubuh meningkat 1C, maka denyut nadi akan meningkat 10 poin; hal ini tidak terjadi pada demam tifoid), lidah tifoid (permukaan lidah berwarna putih sementara tepinya berwarna merah), nyeri pada perut, pembesaran hati dan limpa. 4 3. Malaria Malaria terjadi bila eritrosit diinvasi oleh salah satu dari empat spesies parasit protozoa genus Plasmodium. Ia ditandai dengan demam tinggi, yang sering intermiten, dan dengan anemia dan pembesaran limpa. Untuk tujuan klinis dan diagnostik, malaria dapat dianggap sebagai dua wujud penyakit; yang lebih berbahaya, disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan dahulu disebut malaria subtertiana atau malaria tertiana maligna, dapat menimbulkan berbagai manifestasi klinis akut dan, jika tidak diobati, dapat mematikan dalam beberapa hari sejak mulainya; yang lain, disebabkan oleh P. vivax atau P. ovale (malaria tertiana benigna), atau P. malariae (malaria quartana).5 a. Gejala/Manifestasi Klinis2 Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dibuat dengan ditemukannya parasit malaria dalam pemeriksaan mikroskopis laboratorium. Keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari, menggigil dan berkeringat ( sering disebut dengan trias malaria). Demam pada keempat jenis malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam
6

karena P. falciparum dapat terjadi setiap hari, pada P.vivax atau ovale demamnya berselang satu hari, sedangkan demam pada P. malariae menyerang berselang dua hari. Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah berpergian dan bermalam di daerah endemik malaria dalam satu bulan terakhir; apakah pernah tinggal di daerah endemik; apakah pernah menderita penyakit ini sebelumnya; dan apakah pernah meminum obat malaria. Kecurigaan adanya tersangka malaria berat dapat dilihat dari adanya satu gejala atau lebih, yaitu gangguan kesadaran, kelemahan atau kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekuningan pada mata atau kulit, adanya pendarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah. Selain itu adalah keadaan panas yang sangat tinggi, muntah yang terjadi terus-menerus, perubahan warna air kencing menjadi seperti teh, dan volume air kencing yang berkurang sampai tidak keluar air kencing sama sekali. b. Pemeriksaan Fisik2 Pasien mengalami demam 37,5-40C, serta anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat. Penderita sering disertai dengan adanya pembesaran limpa (splenomegali) dan pembesaran hati (hepatomegali). Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai dengan syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi napas meningkat. Pada penderita malaria berat, sering terjadi penurunan kesadaran, dehidrasi, manifestasi perdarahan, ikterik, gangguan fungsi ginjal, pembesaran hati dan limpa, serta bisa diikuti dengan munculnya gejala neurologis (refleks patologis dan kaku duduk). 4. Campak (Measles) Campak adalah suatu penyakit akut yang sangat menular yang disebabkan oleh virus. Campak disebut juga rubeola, morbili, atau measles. Penyakit ini ditandai dengan gejala awal demam, batuk, pilek, dan konjungtivitis yang kemudian diikuti dengan bercak kemerahan pada kulit (rash). Campak biasanya menyerang anak-anak dengan derajat ringan sampai sedang. Penyakit ini dapat meninggalkan gejala sisa kerusakan neurologis akibat peradangan otak (ensefalitis). 2 a. Gejala/Manifestasi Klinis2 Sekitar 10 hari setelah infeksi akan muncul demam yang biasanya tinggi, diikuti dengan koriza, batuk, dan peradangan pada mata. Gejala penyakit campak dikategorikan dalam tiga stadium.
7

Stadium inkubasi sekitar 10-12 hari dengan sedikit, jika ada, tandatanda atau gejala-gejala. Stadium prodromal dengan enantem (bercak koplik) pada mukosa bukal dan faring, demam ringan sampai sedang, konjungtivitis ringan, koryza, dan batuk yang semakin berat. Stadium akhir dengan ruam makuler yang muncul berturut-turut pada leher dan muka, tubuh, lengan dan kaki dan disertai oleh demam tinggi. Masa inkubasi sekitar 10-12 hari jika gejala-gejala prodromal pertama dipilih sebagai waktu mulai, atau sekitar 14 hari jika munculnya ruam yang dipilih; jarang masa inkubasi dapat sependek 6-10 hari. Kenaikan ringan pada suhu dapat terjadi 9-10 hari dari hari infeksi dan kemudian menurun selama 24 jam atau disekitarnya.5 Fase prodromal, yang menyertai, biasanya berakhir 3-5 hari dan ditandai oleh demam ringan sampai sedang, batuk kering, koryza dan konjungtivitis. Bercak koplik yang hampir selalu mendahului ini, tanda patogmonis campak, pada 2-3 hari. Bercak koplik merupakan bintik putih keabu-abuan, biasanya sebesar butir pasir dengan areola sedikit kemerahan; kadang-kadang mereka hemoragik. Kadang-kadang, fase prodromal dapat berat, ditunjukkan oleh demam tinggi mendadak, kadang-kadang dengan kejang-kejang dan bahkan pneumonia. Biasanya koryza, demam, dan batuk semakin bertambah berat sampai waktu ruam telahmerata diseluruh tubuh. 5 Suhu naik mendadak ketika ruam muncul dan sering mencapai 40-40,5C. Pada kasus tidak terkomplikasi, ketika ruam muncul pada tungkai dan kaki, pada sekitar 2 hari gejala-gejala menghilang dengan cepat; proses pengurangan biasanya termasuk penurunan suhu mendadak. Penderita sampai saat ini mungkin tampak sangat sakit, tetapi dalam 24 jam sesudah suhu turun mereka pada dasarnya tampak baik. 5 5. Cacar (Varicella) Varisela adalah infeksi virus akut yang ditandai dengan adanya vesikel pada kulit yang sangat menular. Penyakit ini disebut juga dengan chicken pox, cacar air, atau varisela zoster. Herpes zoster mempunyai manifestasi klinis yang berbeda dengan varisela, meskipun penyebabnya sama. 2 Infeksi primer dengan virus varisela zoster (VVZ) menimbulkan varisela (cacar air). Virus membentuk infeksi laten di akar ganglia dorsal; reaktivasi menyebabkan herpes zoster (shingles= penyakit ruam saraf). 5

a. Gejala/Manifestasi Klinis2 Masa inkubasi varisela sekitar 11-21 hari, dengan rata-rata 13-17 hari. Perbedaan varisela dengan herpes zoster adalah bahwa lokasi vesikel pada herpes zoster sesuai dengan lokasi susunan saraf. Terdapat dua stadium perjalanan penyakit: Stadium prodromal Dua minggu setelah infeksi akan timbul demam, malaise, anoreksia, dan nyeri kepala. Stadium erupsi Satu sampai tiga hari kemudian akan muncul ruam atau makula kemerahan, papula segera berubah menjadi vesikel yang khas berbentuk seperti tetesan air. Vesikel akan menjadi pustula (cairan jernih berubah menjadi keruh) yang pecah menjadi krusta dalam waktu sekitar 12 jam. Vesikel mulai muncul di muka atau mukosa yang cepat menyebar ke tubuh dan aggota gerak dengan menimbulkan gejala gatal. Gejala-gejala prodromal lazim ada, terutama pada anak yang lebih tua; demam, malaise, anoreksia, nyeri kepala, dan kadang-kadang nyeri abdomen ringan terjadi 24-48 jam sebelum ruam muncul. Kenaikan suhu biasanya sedang, berkisar dari 100-102F tetapi mungkin setinggi 106F; demam dan gejala sistemik lain menetap selama 2-4 hari pertama sesudah mulai ruam. Lesi varisela tampak mula-mula pada awal kulit kepala, muka atau batang tubuh. Eksantem awal terdiri atas makula eritematosa yang sangat gatal yang berkembang membentuk vesikel berisi cairan jernih. Pengaburan dan pembentukan pusat lesi mulai dalam 24-48 jam. Sementara lesi awal berkrusta, kumpulan baru terbentuk pada batang tubuh dan kemudian tungkai; adanya lesi simultan pada berbagai stadium evolusi khas varisela. 5 b. Pemeriksaan Fisik Diagnosis ditegakkan dengan melihat lesi kulit yang khas, berupa : 6 Lesi klasik berupa air mata berbentuk oval dengan kemerahan pada kulit bagian dasarnya. Lesi kulit timbul pada tubuh dan wajah, dengan diawali bentola kemerahan yang membesar selama 12 14 hari menjadi besar, berair, berisi nanah dan kering. Lesi biasanya terletak pada sentral tubuh atau anggota gerak bagian proksimal (lengan, paha) dan menyebar ke bawahnya tetapi tidak terlalu banyak.

Lesi yang terdapat diseluruh tubuh terdiri atas lesi kulit yang tidak seragam (berbeda stadium erupsinya). Benjolan berair dapat timbul di mukosa (mulut, penis, vagina) membentuk luka yang tidak dalam. Suhu tubuh pasien akan meningkat sampai 39,5 C selama 3 6 hari setelah terbentuknya lesi kulit. Benjolan dapat berdarah. Penyebaran ke kulit lainnya dalam bentuk pengaktifan kembali. Dapat disertai dengan nyeri hati (perut atas kanan), dan disertai badan menjadi kuning. Pemeriksaan terhadap fungsi nafas, saraf pusat, sendi dan tulang karena memungkinkan terjadi infeksi pada organ-organ tersebut.

6. ISPA Pengertian ISPA adalah penyakit saluran pernapasan atas dengan perhatian khusus pada radang paru (pneumonia), dan bukan penyakit telinga dan tenggorokan. Klasifikasi penyakit ISPA terdiri dari :2 Bukan pneumonia- mencakup kelompok pasien balita dengan batuk yang tidak menunjukkan gejala peningkatan frekuensi napas dan tidak menunjukkan adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke arah dalam. Contohnya adalah common cold, faringitis, tonsilitis, dan oitis. Pneumonia- didasarkan pada adanya batuk atau kesukaran bernapas. Diagnosis gejala ini berdasarkan umur. Batas frekuensi napas cepat pada anak berusia dua bulan sampai <1 tahun adlaah 50 kali per menit dan untuk anak usia 1 sampai <5 tahun adalah 40 kali per menit. Pneumonia berat- didasarkan pada adanya batuk atau kesukaran bernapas disetai napas atau tarikan dinding pada bagian bawah ke arah dalam ( chest indrawing) pada anak berusia dua bulan sampai <5tahun. Untuk anak berusia <2 bulan, diagnosis pneumonia berat ditandai dengan adanya napas cepat yaitu frekuensi pernapasan sebanyak 60 kali per menit atau lebih, atau adanya tarikan yang kuat pada dinding bagian bawah ke arah dalam ( severe chest indrawing). a. Anamnesis Tata laksana pasien batuk dan/atau kesukaran bernapas pada balita. 1. Pemeriksaan a. Tanyakan : i. Berapa umur anak?
10

ii. Apakah anak batuk?berapa lama? iii. Apakah anak dapat minum iv. Apakah anak demam? v. Apakah anak kejang? b. Lihat dan dengarkan : i. Apakah ada tarikan dinding dada ke dalam? ii. Apakah terdengar stridor? (suara menarik napas) iii. Apakah terdengar wheezing? (suara mengeluarkan napas) iv. Lihat, apakah kesadaran anak menurun? v. Periksa, apakah napas anak cepat? vi. Raba, apakah ada demam? vii. Apakah ada tanda-tanda gizi buruk (kurus kering) 2. Klasifikasi Napas cepat bila anak usia: a. <2 bulan : 60 kali per menit atau lebih b. 2 bulan sampai <1 tahun : 50 kali per menit atau lebih c. 1 tahun sampai 5 tahun : 40 kali per menit atau lebih b. Gejala /Manifestasi Klinik Penyakit infeksi saluran pernapasan bagian atas dapat memberikan gejala klinik yang beragam, antara lain :7 1. Gejala koriza (coryzal syndrome), yaitu pengeluaran cairan (discharge) nasal yang berlebihan, bersin, obstruksi nasal, mata berair, konjungtivitis ringan. Sakit tenggorokan (sore throat), rasa kering pada bagian posterior palatum mole dan uvula, sakit kepala, malaise, nyeri otot, lesu serta rasa kedinginan (chiliness). Demam jarang terjadi 2. Gejala faringeal, yaitu sakit tenggorokan ringan sampai berat. Perdangan pada faring, tonsil dan pembesaran kelenjar adenoid yang dapat menyebabkan obstruksi nasal, batuk sering terjadi, tetapi gejala koriza jarang. Gejala umum seperti rasa kedinginan, malaise, rasa sakit di seluruh badan, sakit kepala, demam ringan, parau (hoarseness). 3. Gejala faringokonjungtival yang merupakan varian dari gejala faringeal. Gejala faringeal sering disusul oleh konjungtivitis yang disertai fotofobia dan sering pula disertai rasa sakit pada bola mata. Kadang-kadang konjungtivitis timbul terlebih dahulu dan hilang setelah seminggu sampai dua minggu, dan setelah gejala lain hilang. Sering terjadi epidemi.

11

4. Gejala influenza yang dapat merupakan kondisi sakit yang berat. Demam, menggigil, lesu, sakit kepala, nyeri otot menyeluruh, malaise dan anoreksia yang timbul tiba-tiba, batuk, sakit tenggorokan dan nyeri retrosternal. Keadaan ini dapat menjadi berat. Dapat terjadi pandemik yang hebat dan ditumpangi oleh infeksi bakterial. 5. Gejala hepangina yang sering menyerang anak-anak, yaitu sakit beberapa hari yang disebabkan oleh virus Cozsackie A. Sering menimbulkan vesikel faringeal, oral dan gingival yang berubah menjadi ulkus. 6. Gejala obstruksi laringotrakeobronkitis akut (croup), yaitu suatu kondisi serius yang mengenai anak-anak ditandai dengan batuk, dispnea, stridor inspirasi yang disertai sianosis.

7. Demam Berdarah Dengue Demam berdarah dengue, suatu penyakit demam berat yang sering mematikan, disebabkan oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis dan pada kasus berat, sindrom syok kehilangan protein.5 Demam dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan atau nyeri sendi yang disetai penurunan dari sel darah putih, adanya bercak kemerahan di kulit, pembesaran kelenjar getah bening, penurunan jumlah trombosit dan kondisi terberat adalah pendarahan dari hampir seluruh jaringan tubuh. 8

a. Epidemiologi Demam berdarah dengue terjadi dimana banyak tipe virus dengue secara simultan atau berurutan ditularkan. Demam ini adalah endemik di Asia tropik, dimana suhu panas dan praktek penyimpanan air di rumah menyebabkan populasi Aedes aegypti besar dan permanen. Pada orang dewasa penyakit berat lebih sering disertai dengan fenomena pendarahan. Demam berdarah dengue dapat terjadi selama infeksu dengue primer, paling sering pada bayi yang ibunya imun terhadap dengue.5 Orang asing tidak imun, orang dewasa dan anak-anak yang terpajan terhadap virus dengue selama wabah demam berdarah menderita demam dengue klasik atau bahkan penyakit yang lebih ringan. Perbedaan dalam manifestasi klinis infeksi dengue antara orang asli dan orang asing di Asia Tenggara lebih terkait pada status imunologis daripada kerentanan ras. 5

12

Ada empat serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah. Infeksi oleh salah satu serotipe akan menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak untuk serotipe yang lain. Keempat jenis virus tersebut semuanya terdapat di Indondesia. Di daerah endemik DBD, seseorang dapat terkena infeksi semua serotipe virus pada waktu yang bersamaan. 2 b. Etiologi Penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue dari kelompok Arbovirus B, yaitu arthropod-borne virus atau virus yang disebarkan oleh artropoda. Virus ini termasuk genus Flavivirus dari famili Flaviridae. 2 Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (di daerah perkotaan) dan Aedes albopictus (di daerah pedesaan). Ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah : 2 Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih, Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi, WC, tempayan, drum, dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng ban bekas, pot tanaman air, tempat minum burung, dan lain-lain. Jarak terbang 100 m, Nyamuk betina bersifat multiple biters; (menggigit bebrapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat), Tahan dalam suhu panas dan kelembaban tinggi. Nyamuk yang menjadi vektor penyakit DBD adalah nyamuk yang menjadi terinfeksi saat menggigit manusia yang sedah sakit dan viremia (terdapat virus dalam darahnya). Menurut laporan terakhir, virus dapat pula ditularkan secara transovarial dari nyamuk ke telur-telurnya. 2 Virus berkembang dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama dalam kelenjar air liurnya, dan jika nyamuk ini menggigit orang lain maka virus dengue akan dipindahkan bersama air liur nyamuk. Dalam tubuh manusia, virus ini akan berkembang selama 4-6 hari dan orang tersebut akan mengalami sakit demam berdarah dengue. Virus dengue memperbanyak diri dalam tubuh manusia dan berada dalam darah selama satu minggu. 2 Orang yang di dalamnya tubuhnya terdapat virus dengue tidak semuanya akan sakit demam dengue. Ada yang mengalami demam ringan dan sembuh dengan sendirinya, atau bahkan ada yang sama sekali tanpa gejala sakit. Tetapi
13

semuanya merupakan pembawa virus dengue selama satu minggu, sehingga dapat menularkan kepada orang lain di berbagai wilayah yang ada nyamuk penularnya. Sekali terinfeksi, nyamuk menjadi infektif seumur hidupnya. 2 c. Patogenesis Patogenesisnya belum dimengerti secara sempurna, penelitian epidemiologi memberi kesan bahwa biasany disertai dengan infeksi dengue tipe 2, 3, dan 4 sekunder. Tidak ada mediator spesifik permeabilitas vaskuler pada demam berdarah dengue yang telah diidentifikasi. Koagulasi intravaskuler tersebar ringan, cedera hati, dan trombositopenia dapat menimbulkan perdarahan secara sinergis. Cedera kapiler memungkinkan cairan, elektrolit, protein dan pada beberapa keadaan, sel darah merah bocor kedalam ruang ekstravaskuler. Penyebaran internal kembali cairan ini, bersama dengan defisit yang disebabkan oleh puasa, kehausan, dan muntah, menimbulkan hemokonsentrasi, hipovolemia, kerja jantung bertambah, hipoksia jaringan, asidosis metabolik, dan hiponatremia. 5 Infeksi virus terjadi melalui gigitan nyamuk, virus memasuki aliran darah manusia untuk kemudian bereplikasi (memperbanyak diri). Sebagai perlawanan, tubuh akan membentuk antibodi, selanjutnya akan terbentuk kompleks virusantibodi dengan virus yang berfungsi sebagai antigennya. 2 Kompleks antigen-antibodi tersebut akan melepaskan zat-zat yang merusak sel-sel pembuluh darah, yang disebut dengan proses autoimun. Proses tersebut menyebabkan permeabilitas kapiler meningkat yang salah satunya ditunjukkan dengan melebarnya pori-pori pembuluh darah kapiler. Hal tersebut akan mengakibatkan bocornya sel-sel darah, antara lain trombosit dan eritrosit. Akibatnya, tubuh akan mengalami perdarahan mulai dari bercak sampai perdarahan hebat pada kulit, saluran pencernaan(muntah darah, bebak darah), saluran pernapasan (mimisan, batuk darah), dan organ vital (jantung, hati, ginjal) yang sering menyebabkan kematian. 2 d. Pemeriksaan Fisik 1. Uji Tourniquet9 Manifestasi perdarahan yang paling sering ditemukan pada DBD ialah perdarahan kulit, uji Torniquet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Uji Tourniquet merupakan tes yang sederhana untuk melihat gangguan pada vaskuler maupun trombosit. Tes ini akan positif bila ada gangguan pada vaskuler maupun trombosit.
14

Sebagian orang mungkin menunjukkan hasil positif tergantung pada tekstur, ketipisan, dan suhu kulit, sehingga uji Tourniquet ini bukan merupakan satu-satunya pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan diagnosis DBD. Untuk memastikan perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium darah. Prinsip yang digunakan dalam uji Tourniquet adalah dimana terhadap kapiler diciptakan suasana anoksia dengan jalan membendung aliran darah vena. Anoksia merupakan ketiadaan penyediaan oksigen ke jaringan meskipun perfusi darah ke jaringan adekuat. Suasana anoksia dan penambahan tekanan internal akan memperlihatkan kemampuan ketahanan kapiler. Jika ketahanan kapiler turun akan timbul petekie di kulit. Uji torniquet dilakukan sebagai berikut: 10 Periksa tekanan darah Berikan tekanan di antara sistolik dan diastolik pada alat pengukur yang dipasang pada lengan di atas siku; tekanan ini diusahakan menetap selama percobaan Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulnya petekie di kulit lengan bawah bagian medial pada sepertiga bagian proksimal. Uji dinyatakan positif bila pada satu inci persegi (2,8 x 2.8 cm) didapat lebih dari 20 petekie Pada penderita DBD, uji torniket umumnya memberikan hasil positif. Pemeriksaan itu dapat memberikan hasil negatif atau positif lemah selama masa syok berat. Bila pemeriksaan diulangi setelah syok ditanggulangi, pada umumnya akan didapat hasil positif, bahkan positif kuat. Petekie adalah bintik merah kecil di kulit yang merupakan akibat keluarnya sejumlah kecil darah. Petekie sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk. Untuk membedakannya, regangkan kulit, jika bintik merah pada kulit tersebut hilang maka bukan petekie. Petekie merupakan tanda perdarahan yang sering ditemukan. Tanda ini dapat muncul pada hari-hari pertama demam.

e. Gejala/Manifestasi Klinis Masa inkubasi demam berdarah dengue diduga merupakan masa inkubasi demam dengue. Perjalanannya khas pada anak yang sangat sakit. Fase pertama yang relatif ringan dengan demam mulai mendadak, malaise, muntah,
15

nyeri kepala, anoreksia dan batuk disertai sesudah 2-5 hari oleh deteriorasi klinis cepat dan kollaps. Pada fase kedua ini penderita biasanya menderita ekstremitas dingin, lembab, badan panas, muka merah, keringat banyak, gelisah, iritabel, dan nyeri mid epigastrik.5 Seringkali ada petekie terebar pada dahi dan tungkai, ekimosis spontan mungkin tampak, dan mudah memmar serta berdarah pada tempat pungsi vena adalah lazim. Ruam makular atau makulopapular mungkin muncul, dan mungkin ada sianosis sekeliling mulut dan perifer. Pernafasan cepat dan sering berat. Nadi lemah, cepat dan kecil dan suara jantung halus. Hati mungkin membesar sampai 4-6cm dibawah tepi kosta dan biasanya keras dan agak nyeri. Kurang dari 10% penderita menderita ekimosis atau pendarahan saluran cerna yang nyata, biasanya pasca masa syok tidak terkoreksi. Sesudah 24-36 jam masa krisis, konvalesen cukup cepat pada anak yang sembuh. Suhu dapat kembali normal sebelum atau selama fase syok. Bradikardi dan ekstrasistol ventrikel lazim selama konvalesen. Jarang, ada cedera otak sisa yang disebabkan oleh syok lama atau kadang-kadang karena pendarahan intrakranial.5 Berbeda dengan pola yang sangat khas pada anak yang sakit berat, infeksi dengue sekunder relatif ringan pada sebagian besar keadaan, berkisar dari infeksi yang tidak jelas sampai penyakit saluran pernapasan atas yang tidak terdiferensiasi atau penyakit-penyakit seperti dengue sampai penyakit yang diuraikan sebelumnya tetapi tanpa syok yang jelas.5 f. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang 1. Dengue NS1 Antigen11 Pemeriksaan terhadap antigen non struktural-1 dengue (NS1) dapat mendeteksi infeksi virus dengue dengan lebih awal dari pemeriksaan antibodi dengue, dan bahkan dapat terdeteksi pada hari pertama mulai demam. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan pada penderita demam yang disertai dengan gejala klinis infeksi virus dengue pada hari 1-3 mulai demam. Bila hasilnya negatif tetapi gejala infeksi virus dengue menetap, dianjurkan untuk periksa Anti-Dengue IgG & IgM, serta hematologi rutin. Mendeteksi awal adanya infeksi virus dengue yang dapat menyebabkan demam berdarah dengue dan dengue shock syndrome. 2. Hematologi Rutin Pemeriksaan hematologi adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan darah dan komponen-komponennya. Darah
16

terdiri dari bagian padat yaitu sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), trombosit dan bagian cairan yang berwarna kekuningan yang disebut plasma. Pemeriksaan hematologi rutin dapat menentukan kualitas kesehatan.12 Tujuan dilakukannya pemeriksaan hematologi rutin adalah:12 Mendeteksi kelainan hematologi (anemia dan leukemia) bila timbul dugaan adanya kelainan jumlah dan fungsi dari sel darah. Kelainan sistemik (hati dan ginjal) yang dapat mempengaruhi sel darah baik bentuk maupun fungsinya. Membantu diagnosis penyakit infeksi dengan melihat kenaikan atau penurunan jumlah leukosit serta hitung jenisnya. Mendeteksi beberapa penyakit perdarahan yang berkaitan dengan kuantitas dan kualitas trombosit seperti demam berdarah dan ITP. Kelainan hematologis yang paling sering selama syok klinis adalah kenaikan hematokrit 20% atau lebih besar melebihi nilai hematokrit penyembuhan, trombositopenia, leukositosis ringan (jarang melebihi 10000/mm3), waktu perdarahan memanjang, dan kadar protrombin menurun sedang (jarang kurang dari 40% kontrol). Kadar fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk pecahan fibrin naik.5 Pemeriksaan rutin dapat dilakukan berupa pemeriksaan : haemoglobin, haematokrit, leukosit, dan trombosit. Pemeriksaan antibodi yang lebih spesifik adalah IgG dan IgM dengue. 14

Trombosit : umumnya terdapat penurunan pada hari ke 3 8. Angka trombosit kurang dari 100.000 merupakan indikasi untuk perawatan. Hematokrit : kebocoran plasma menyebabkan pengentalan dari darah, ditentukan dengan peningkatan kadar hematokrit yaitu > 20% yang biasanya terjadi pada hari ke 3. Faktor pembekuan darah (PT, aPTT) : akan meningkat apabila di curigai sudah terjadi fase perdarahan. Ureum/kreatinin : merupakan pemeriksaan fungsi ginjal, dapat terjadi peningkatan akibat perdarahan yang hebat tanpa terapi yang adekuat. Elektrolit : melihat kekurangan cairan dalam tubuh akibat demam yang berkepanjangan dan asupan cairan yang kurang. Golongan darah : apabila diperlukan tambahan darah akibat pendarahan yang cukup banyak. IgM : terdeteik setelah hari ke 3 5, meningkat sampai minggu ke-3 dan menghilang setelah hari ke 60-90. IgG : pada infeksi primer terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan infeksi sekunder terdeteksi pada hari ke 2.
17

3. Isolasi Virus Dengue Isolasi virus Dengue dari spesimen klinis dapat diperoleh dari sebagian besar kasus. Spesimen harus diambil sebelum 4 hari setelah timbul gejala dan diproses secepat mungkin. Spesimen yang mungkin sesuai untuk isolasi virus meliputi serum fase akut, plasma atau lapisan leukosit setelah pemusingan tabung darah pasien yang telah dicuci, jaringan otopsi yang diambil dari pasien yang meninggal, terutama hati limp, kelenjar getah bening, kelenjar timus dan nyamuk yang dikumpulkan di alam.14 4. Uji Serologi14 Terdapat lima uji serologi dasar yang umum digunakan untuk mendiagnosis infeksi Dengue secara rutin, yaitu: a. Uji hambatan hemaglutinasi (Hemaglutinasi inhibition=HI) b. Uji Fiksasi komplemen (Complemen fixation=CF) c. Uji Netralisasi (Neutralization test=NT) d. IgM Capture enzymelinked immunosorbent assay (MAC ELISA) e. Indirect IgG ELISA

g. Pengobatan Menejemen memerlukan evaluasi segera tanda-tanda vital dan tingkat hemokonsentrasi, dehidrasi, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pemantauan dekat adalah sangat penting selama sekurang-kurangnya 48 jam karena syok dapat terjadi atau kumat dengan cepat pada awal penyakit. Penderita yang sianosis atau mengalami nafas berat harus diberi oksigen. Pengantian cepat cairan dan elektrolit intravena sering dapat mempertahankan penderita sampai terjadi penyembuhan secara spontan. Bila kenaikan hematokrit menetap sesudah pemberian cairan, pemberian plasma atau preparat koloid plasma terindikasi. Harus hati-hati dilakukan agar tidak terjadi overhidrasi, yang mungkin turut menyebabkan gagal jantung. 5 Transfusi darah darah segar atau suspensi trombosit dalam plasama mungkin diperlukan untuk mengendalikan perdarahan, transfusi ini tidak boleh diberikan selama hemokonsentrasi tetapi hanya sesudah evaluasi harga hemoglobin atau hematokrit. Salisilat terkontraindikasi karena pengaruhnya pada koagulasi darah. 5 Paraldehid atau kloralhidrat mungkin diperlukan untuk anak yang sangat gelisah. 5
18

h. Prognosis Kematian telah terjadi pada 40-50% penderita dengan syok, tetapi dengan perawatan intensif yang cukup kematian akan kurang dari 2%. Ketahanan hidup secara langsung terkait dengan manajemen awal dan intensif. 5

19

PEMBAHASAN 1. Skenario Seorang anak perempuan berusia 6 tahun dibawa ibunya ke IGD Rumah Sakit karena demam sejak 5 hari yang lalu. Pada pemeriksaan tourniquet test didapati 12 petechiae. 2. Mind Map
Anamnesis Prognosis P. Fisik

Diagnosis Banding

Demam sejak 5 hari pada anak 6 tahun ditemukan 12 petechiae

P.Penunjang

Pengobatan

Gejala

Patogenesis

Epidemiologi

3. Pembahasan Dari skenario diketahui bahwa seorang anak perempuan datang ke rumah sakit dengan demam yang sudah dideritanya selama 5 hari. Pada dasarnya, gejala demam merupakan gejala yang dapat dikatakan umum bagi banyak penyakit, maka dari itu diambil beberapa diagnosis banding untuk mengetahui lebih jauh tentang penyakit si anak dan mendapatkan diagnosis kerjanya. Adapun diagnosis banding yang digunakan dalam kasus ini adalah demam tifoid, campak, malaria, varicella, ISPA dan demam berdarah dengue. Pada dasarnya penyakit-penyakit tersebut memiliki gejala yang hampir sama terutama karena adanya gejala demam pada penyakit tersebut, maka dari itu perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk didapatkan diagnosis kerjanya. Adapun perbandingan gejala-gejala dapat dilihat dalam tabel berikut : Gejala Klinis Demam Hepatomegali Demam Berdarah + + Demam Tifoid + Varicella + Malaria + + Campak + ISPA + 20

Diare/BAB darah + + + + Muntah/muntah + + + darah Petechiae + Mialgia + + + + + + Rash + + + makulopapular Pendarahan GIT + + Penurunan + + + + Kesadaran Trombositopenia + Pada dasarnya semua diagnosis banding memiliki gejala yang mirip-mirip, akan tetapi gejala petechiae yang ditemukan pada anak hanya terdapat pada penyakit demam berdarah. Pemeriksaan penunjang juga penting untuk dilakukan disamping pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang umum dilakukan untuk semua penyakit adalah uji hematologi rutin, dari sini kita bisa melihat adakah penyimpangan dari kandungankandungan darah di dalam tubuh pasien, dari pemeriksaan penunjang menunjukkan hasil sebagai berikut : Pasien Normal Hemoglobin 12gr/dl 10-16 gr/dL Hematokrit 38% 33 -38% Leukosit 4000/l 9000 - 12.000/mm3 Trombosit 125000/ l 150.000-200.000/ l Eritrosit 5,5juta/ l 4,2 - 5,4 jt/mm3 MCV 90 fl 80-100 fL MCH 30 pg 26-34 pg MCHC 35gr/dl 32-36 g/dL Basofil 1% 0-1,0 % Eosinofil 2% 1 - 4% Neutrofil 50% 50-70 % Limfosit 40% 25-40 % Monosit 5% 2-8 % Dari hasil pemeriksaan penunjang di atas ditemukan bahwa anak tersebut mengalami trombositopenia (penurunan jumlah trombosit) yang biasanya terjadi pada hari ke 3-8 sejak mulai demam hal ini merupakan salah satu indikasi utama dalam pemeriksaan penunjang untuk penyakit demam berdarah. Selain itu jumlah leukosit juga terlihat di bawah normal. Dari kedua data diatas sudah mencirikan bahwa anak tersebut bisa saja menderita penyakit demam berdarah.

21

Pemeriksaan fisik Demam Tifoid Adanya rose spot Campak Koplik, bercak-bercak merah yang tersebar Malaria Splenomegali, hepatomegali Varicella Vesikel, makula, pustula, krusta (beda stadium erupsi ISPA Frekuensi pernapasan tinggi, chest indrawing Demam berdarah Hepatomegali, petechiae (pada uji torniquet) Hasil pemeriksaan fisik dari masing-masing penyakit menunjukkan bahwa adanya petechiae yang dilakukan melalui uji tourniquet pada anak tersebut ditemukan pada penyakit demam berdarah.

Penyakit

22

PENUTUP
1. Kesimpulan Kesimpulan dari makalah ini adalah anak perempuan berusia 6 tahun tersebut terkena penyakit demam berdarah/demam berdarah dengue karena berdasarkan pemeriksaan fisik melalui uji tourniquet hasilnya positif yang ditandai dengan timbulnya petechiae dan pada hasil pemeriksaan penunjang didapati kadar trombosit di bawah normal (trombositopenia) dimana gejala tersebut merupakan salah satu gejala utama dari demam berdarah.

23

DAFTAR PUSTAKA
1. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga, 2006.h. 72-3. 2. Widoyono. Penyakit tropis: epdiemiologi, penularan, pencegahan dan pemberantasannya. Jakarta : Erlangga 2008.h. 34, 60-3 92-3, 113-4, 155-7, 3. Pringgoutomo S, Himawan S, Tjarta A. Patologi I. Jakarta: Sagung Seto.h. 138 4. Demam tifoid. Diunduh dari http://milissehat.web.id/?p=42 pada tanggal 17 November 2012. 5. Berhman, Robert, Arvin. Ilmu kesehatan anak nelson. Jakarta: EGC 2005.h. 1069, 1098, 1134-5 6. Cacar air. Diunduh dari http://dinkes.grobogan.go.id/penyakit/77-cacar-air.html pada tanggal 17 November 2012. 7. Djojodibroto D. Respirologi. Jakarta: EGC, 2007.h. 128-9. 8. Demam berdarah dengue. Diunduh dari dari http://dinkes.grobogan.go.id/penyakit/77-cacar-air.html pada tanggal 17 November 2012. 9. Uji Torniquet. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/55370784/Uji-Tourniquet pada tanggal 17 November 2012. 10. Demam Dengue dan Sindrom Syok Dengue. Diunduh dari http://www.berbagimanfaat.com/2011/04/demam-dengue-dan-sindrom-syokdengue.html pada tanggal 17 November 2012. 11. Dengue ns1 antigen. Diunduh dari http://prodia.co.id/imuno-serologi/dengue-ns1antigen pada tanggal 17 November 2012. 12. Hematologi. Diunduh dari http://www.hi-lab.co.id/index.php/our-advice/164hematologi pada tanggal 17 November 2012. 13. Demam berdarah dengue. Diunduh dari http://dinkes.grobogan.go.id/penyakit/78demam-berdarah-dengue.html pada tanggal 17 November 2012. 14. Demam berdarah dengue. Diunduh dari http://www.abclab.co.id/?p=89 pada tanggal 17 November 2012.

24