Anda di halaman 1dari 26

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

PENGKAJIAN HOLISTIC CARING GANGGUAN FUNGSI METABOLIK DAN ENDOKRIN

DISUSUN OLEH : KARMILA BR KABAN JAGENTAR PANE SUKHRI HERIANTO RITONGA

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2012

KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan anugerahNya yang luar biasa sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Pengkajian Holistik Caring gangguan fungsi Metabolik dan Endokrin ini dalam rangka menyelesaikan tugas kelompok Keperawatan Medikal Bedah. Banyak hal yang mungkin menjadi kendala bagi kami dalam menyelesaikan tugas ini namun karena bimbingan dan kesabaran dari dosen mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah ini maka kami dapat menyelesaikan tugas ini tepat pada waktunya. Walaupun demilikian makalah ini belumlah sempurna dan dengan segala kerendahan hati kami memohon kritik dan saran yang bersifat membangun demi perbaikan kedepan. Dan diakhir kata kami mohon maaf apabila ada kesalahan dalam penulisan ataupun kata-kata yang kurang berkenan Kelompok

DAFTAR ISI Kata pengantar2 Daftar isi..3 BAB I Pendahuluan4 A. Latar belakang.4 B. Tujuan penulisan.4 BAB II Tinjauan teori.5 A. Fungsi metabolic hati..5 B. Fungsi uji hati..7 C. Diabetes mellitus.8 D. Pengkajian system endokrin dan metabolic10 Format pengkajian.17 BAB III Penutup.23 A. Kesimpulan..23 B. Saran23 Daftar pustaka.24

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sirosis hepatic dan diabetes mellitus merupakan salah satu contoh penyakit akibat gangguan pada system metabolic dan system endokrin manusia. Penyakit sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker (Lesmana, 2004). Diseluruh dunia sirosis hepatis menempati urutan ketujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hepatis merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan dalam. Gejala klinis dari sirosis hepatis sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila diperhatikan, laporan di Negara maju, maka kasus sirosis hepatis yang datang berobat kedokter hanya kira-kira 30% dari seluruh populasi penyakit ini dan lebih dari 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat , sisanya ditemukan saat otopsi (Sutadi, 2003). Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), pada tahun 2000 sekitar 170 juta umat manusia terinfeksi sirosis hepatis. Angka ini meliputi sekitar 3% dari seluruh populasi manusia di dunia dan setiap tahunnya infeksi baru sirosis hepatis bertambah 3-4 juta orang. Angka prevalensi penyakit sirosis hepatis di Indonesia, secara pasti belum diketahui. Prevalensi penyakit sirosis hepatis pada tahun 2003 di Indonesia berkisar antara 1-2,4%. Dari rata-rata prevalensi (1,7%), 2 diperkirakan lebih dari 7 juta penduduk Indonesia mengidap sirosis hepatis (Anonim, 2008). Menurut Ali (2004), angka kasus penyakit hati menahun di Indonesia sangat tinggi. Adapun jumlah penderita diabetes mellitus menurut data WHO ( World Health Organization),
Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar di dunia. Diabetes mellitus merupakan salah satu contoh penyakit degeneratif yang akhir-akhir ini menjadi bahan diskusi yang sangat hangat di tengah-tengah kehidupan saat ini. Maka, berdasarkan hal di atas kelompok mencoba akan mengangkat pembahasan tentang aplikasi keperawatan terhadap gangguan system metabolic dan endokrin ini yaitu aspek pengkajian keperawatan secara holistic.

B. Tujuan Penulisan 1. Mengidentifikasi fungsi metabolik hati 2. Menjelaskan fungsi uji hati 3. Membedakan antara diabetes tipe 1 dan 2 serta menggambarkan etiologi yang berhubungan dengan diabetes. 4. Melakukan pengkajian holistic pasien diabetes.

BAB II TINJAUAN TEORI A. Fungsi metabolik hati Hati merupakan organ yang paling besar di tubuh manusia dan menempati sekitar 2 persen dari berat tubuh manusia. Hati terletak di kuadran kanan atas abdomen dibawah diafragma. Tulang rusuk menutupi seluruh bagian hati kecuali pada bagian yang lebih bawah. Hati memiliki 5 fungsi metabolic, yaitu: 1. Produksi empedu Hati normalnya memproduksi dan mensekresikan 600 s.d 1200 cc cairan empedu dalam sehari. Komponen dasar dari cairan empedu adalah air, garam empedu, bilirubin, kolesterol, asam lemak, lesitin, sodium, potassium, kalsium, klorida dan ion bikarbonat dan air merupakan komponen terbesar dari cairan empedu tersebut. Karena cairan empedu terkumpul di kandung empedu, maka air dan elektrolit dalam jumlah besar (kecuali ion kalsium) di reabsorbsi kembali oleh mukosa kandung empedu. Garam empedu diproduksi hati sekitar 0,5 gram per hari. Prekusor garam empedu ini adalah kolesterol dan keduanya disuplai oleh makanan atau dibentuk sendiri oleh hati melalui metabolisme lemak. Fungsi dari garam empedu ini ada 2, yaitu yang pertama adalah sebagai emulsi sehingga menurunkan tekanan permukaaan dari partikel lemak dalam makanan, akibatnnya adalah memungkinkan untuk pengadukannnya di saluran pencernaan menjadi ukuran yang lebih kecil lagi. Kedua, garam empedu ini membantu dalam absorpsi asam lemak, monogliserida, kolesterol dan lipid lainnya di saluran pencernaan. Komponen berikutnya adalah bilirubin. Bilirubin adalah sebuah pigmen kuning -orange atau kuning kehijau-hijauan pada empedu yang diproduksi dari pemecahan hemoglobin. Kolesterol merupakan precursor asam empedu, dapat mengendap kecuali garam empedu yang dipertahankan untuk menjaga suspensi. Biliverdin adalah pigmen pertama yang dibentuk sepanjang produksi empedu. Pigment yang kehijau-hijauan ini akan segera direduksi menjadi bilirubin tak terkonjugasi dan dilepaskan ke plasma. Lesitin adalah sebuah substansi lemak dan fospolipid dimana substansi ini terdiri dari fosporus, asam lemak dan nitrogen basa. Hati secara terus menerus mensekresikan empedu, kemudian menyimpannya di kantung empedu sampai empedu tersebut dibutuhkan di duodenum untuk pencernaan. Kantong empedu ini dapat menyimpan 20 sampai 60 cc empedu dalam satu waktu, dan dapat mencapai 450 cc sekitar 12 jam. Kantong empedu ini akan terus menyimpan sampai lemak makanan masuk ke saluran pencernaan dan menstimulasi pelepasan kolesistokinin, kolesistokinin menstimulasi kontraksi dinding kantong empedu dan proses ini bersama5

sama dengan relaksasinya spinter oddi dan memungkinkan empedu mengalir ke duodenum dan bercampur dengan makanan. Kantong empedu juga distimulasi oleh syaraf kolinergik yang juga menstimulasi motilitas usus dan mensekresikannya pada bagianbagian saluran pencernaan. 2. Metabolisme karbohidrat Fungsi utama hati yang berhubungan dengan metabolism glukosa berupa a. Glikogenesis = konversi glukosa ke glikogen b. Glikogenolisis = pemecahan glikogen menjadi glukosa c. Penyimpanan glikogen d. Mengubah galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa e. Glukoneogenesis = mengubah asam amino menjadi glukosa Ketika glukosa tidak dibutuhkan, tubuh akan menyimpannya sebagai glikogen. Nantinya, jika glukosa dibutuhkan, hati dapat memecah glikogen menjadi glukosa. Jika gula darah menurun secara drastic, glukoneogenesis terjadi dengan mempertahankan gula darah normal. 3. Metabolisme lipid (lemak) Fungsi utama hati yang berhubungan dengan metabolism lipid (lemak) berupa a. Oksidasi asam lemak untuk energy b. Pembentukan lipoprotein c. Mensintesis kolesterol dan fospolipid d. Mensintesis lemak dari protein dan karbohidrat Hati menyediakan energi dari lemak dengan pemecahan lemak menjadi gliserol dan asam lemak, diikuti dengan proses oksidasi asam lemak tersebut, memicu untuk mengeluarkan energi dalam jumlah yang sangat banyak. Hati bertanggung jawab pada sebagian besar metabolism lemak. 4. Metabolisme protein Walaupun metabolism karbohidrat dan lemak penting, ketahanan manusia tergantung pada peran hati dalam metabolism protein. Fungsi primer hati yang berhubungan dengan metabolism protein adalah a. Deaminasi asam amino b. Pembentukan urea untuk dikeluarkan bersama ammonia dari tubuh c. Pembentukan protein plasma 6

d. Biotransformasi komponen-komponen, hormone, obat-obatan dan zat kimia lainnya. Kejadian deaminasi asam amino menonjol dihati. Degradasi adalah proses katabolisme asam amino yang berlebihan. Proses ini dimulai di hati dengan deaminasi berupa pembuangan kelompok amino (-NH2). Ammonia (NH3), hasil dari deaminasi diubah menjadi urea oleh hati dan kemudian diekskresikan oleh ginjal dan usus. Bentuk ammonia di usus oleh aksi bakteri atau protein juga disintesis menjadi urea dan diekskresikan oleh hati. Pada beberapa gangguan atau penyakit hati, ammonia yang secara normal diubah menjadi urea oleh hati terakumulasi hingga level yang berbahaya di dalam darah. Akibatnya terjadilah toksik yang disebut hepatic encelopathy Hati juga mensintesis protein plasma, misalnya albumin, protrombin, fibrinogen dan protein yang berhubungan dengan penggumpalan darah (factor V, VI, VII, IX dan X). Albumin penting untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma, ketika protein lainnya berkontribusi terhadap penggumpalan darah 5. Fungsi sirkulasi Lebih dari 1000 ml darah bersirkulasi pada saat proses di hati berlangsung melalui sinusoid dari vena portal dan lebih dari 350 ml darah dari arteri hepatic dalam 1 menit. Karena ukuran dan ruang sinusoid, hati menjadi sebuah tempat penerimaan darah dalam kuantitas yang banyak. Ketika kehilangan darah sistemik terjadi, hati menyediakan suplay darah emergensi sekitar 500 ml atau hampir 1 liter jika tekanan di atrium kanan tinggi. Hambatan sepanjang system vena portal, sering disebabkan oleh sirosis dan memicu peningkatan tekanan sepanjang system yang disebut hipertensi portal. Akibat dari peningkatan tekanan di system aliran vena ke hati, berikutnya terjadi distensi dan penurunan aliran darah dari hati ke jantung. Darah yang mengalir melalui usus membawa bakteri, berikutnya mengalir menuju hati. Sel kupffer (makrofag pagosit) berupa barisan sinus hepatic, menyaring bakteri dan debris lainnya dari darah yang masuk ke hati dari vena portal. Dengan menelan partikel asing, sel kupffer membuat zat toksik dan pathogen tak berbahaya. Kurang dari 1 persen bakteri memasuki system portal dari usus lewat dari system sirkulasi. B. Fungsi uji hati 1. Fungsi uji hati Uji fungsi hati sering disebut di klinik sebagai liver function test, sehingga perawat sering mengenalnya dengan LFT. LFT adalah merupakan suatu kumpulan analisis laboratorium yang berkaitan dengan hati baik fungsi hati maupun suatu kondisi hati yang sebenarnya bukan fungsi hati. Analit ataupun zat yang diperiksa dapat berupa produk metabolisme sel hati (hepatosit), enzim, protein lain, antigen virus, DNA atau RNA virus maupun antibody sebagai hasil respon imun humoral tubuh. 2. Jenis-jenis fungsi uji hati 7

Fungsi uji hati dibedakan menjadi fungsi sintesis, fungsi ekskresi, fungsi detoksifikasi, fungsi penyimpanan, fungsi filtrasi fagositosis, dan fungsi katabolisme. a. Fungsi sintesis kadar albumin serum; menurun bila ada gangguan fungsi sintesis hati elektroforesis protein serum; dapat dilihat dari fraksi albumin menurun sehingga rasio A/G menjadi terbalik (dari albumin yang lebih banyak menjadi globulin yang lebih banyak) aktivitas enzim kolinesterase; menurun uji masa protrombin dengan respon terhadap vitamin K ; factor-faktor koagulasi menurun terutama yang melalui jalur ekstrinsik sehingga masa protrombin akan memanjang yang tidak dapat menjadi normal walaupun diberi vit K melalui suntikan. b. Fungsi ekskresi Kadar bilirubin serum menjadi bilirubin direct (konjugasi) dan indirect (unkonjugasi), bilirubin urin serta produk turunannya seperti urobilonogen dan urobilin dalam urin, sterkobilinogen dan sterkobilin dalam tinja serta kadar asam empedu serum. Bila ada gangguan fungsi ekskresi maka kadar bilirubin total serum meningkat terutama bilirubin direct, bilirubin urin mungkin positif, sedangkan urobilonogen dan urobilin serta sterkobilinogen dan sterkobilin mungkin menurun sampai tidak terdeteksi. Kadar asam empedu serum meningkat lebih jelas pasca makan (postprandial). c. Fungsi detoksifikasi Bila ada gangguan fungsi maka kadar amoniak meningkat karena kegagalannya merubah ke ureum, kadar yang tinggi dapat menyebabkan gangguan kesadaran yaitu ensefalopati atau koma hepatic. Terdapat pula pengukuran aktifitas beberapa enzim. Dalam hal ini enzim-enzim tersebut tidak diperiksa fungsinya dalam proses metabolisme hati tetapi aktifitasnya di dalam darah (serum) dapat menunjukkan adanya kelainan hati tertentu, contohnya adalah enzim alanin transaminase (ALT) atau nama lama serum glutamate pyruvate transferase (SGPT) dan enzim aspartate transaminase (AST) atau nama lama serum glutamate oxaloacetate transferase (SGOT) meningkat bila ada perubahan permeabilitas atau kerusakan dinding sel hati, sebagai penanda gangguan integritas sel hati (hepatoseluler) C. Diabetes mellitus 1. Definisi Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan Suddarth, 2002). Menurut Silvia dan Lorraine (2000), diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang secara generik dan klinik termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. 8

Diabetes mellitus merupakan keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (Arif, 1999). 2. Etiologi 1. DM tipe I (IDDM /Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Faktor genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA. Faktor-faktor imunologi Adanya respons autoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya sebagai jaringan asing. Yaitu autoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen. Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi selbeta. 2. DM Tipe II (NIDDM /Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-faktor resiko : Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th) Obesitas Riwayat keluarga

3. DM Malnutrisi - Fibrocalculus Pankreatis Diabetes Mellitus Terjadi karena mengkonsumsi makanan rendah kalori dan protein yang menyebabkan kalsifikasi pankreas melalui proses mekanik (fibrosis) atau toksik (sianida) sehingga selsel beta menjadi mati. - Protein Deficient Pancreatic Diabetes Mellitus Terjadi karena kekurangan protein yang kronik menyebabkan hipofungsi sel-sel beta pankreas. 4. DM Tipe lain - Penyakit pankreas, seperti: pankreatitis, Ca. pankreas dll.

- Penyakit Hormonal, seperti: akromegali yang menaikkan GH (Growth Hormone) sehingga merangsal sel-sel beta pankreas yang menyebabkan sel-sel ini hiperaktif dan rusak. - Obat-obatan yang bersifat toksin terhadap sel-sel beta, seperti: aloxan dan strepozikin mengurangi produksi insulin. 3. Manifestasi Klinis 1. Gejala awal berhubungan dengan efek langsung dari kadar GD yang tinggi. Jika kadar GD sampai diatas 160-180 mg/dl, maka glukosa akan sampai ke urine. 2. Jika GD lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuri). 3. Akibat poliuri haus yang berlebihan banyak minum (polidipsi). 4. Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih BB . Untuk mengkompensasikan hal ini, penderita seringkali merasakan lapar yang luar biasa sehingga banyak makan (polifagi). 5. Gejala lainnya adalah: Pandangan kabur, mual, pusing, mudah lelah, DM yang tidak terkontrol lebih peka terhadap infeksi D. Pengkajian system endokrin dan metabolik Pasien dengan gangguan sistem endokrin dan metabolik mungkin punya keluhan khusus seperti mual, diare dan kelemahan. Keluhan ini juga mungkin samar-samar, kadang-kadang dan manifestasi yang umum, karena perbedaan fungsi dari kelenjar endokrin dan organ-organ metabolisme dan karena sebagian besar kelenjar dan organ-organ tersebut tidak dapat diakses, tidak ada yang tunggal, pengkajian yang seragam untuk pasien dengan gangguan system endokrin dan metabolik. Secara umum pengkajian ini dibagi menjadi 3 yaitu riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic. 1. Riwayat pasien Sepanjang melakukan interview riwayat kesehatan pasien, bantu pasien untuk menceritakan kembali pengalaman dan tanda gejala secara berurutan. a. Data biografi dan demografi Catat data biografi dan demografi seperti umur, jenis kelamin, latar belakang etnis dan wilayah geografi. Beberapa gangguan seperti diabetes dan hepatitis berhubungan dengan umur dan jenis kelamin. b. Riwayat kesehatan sekarang Tanyakan keluhan utama yang mendorong pasien mencari pelayanan kesehatan. Tanyakan kapan masalah bermula, onset, durasi, intensitas dan karakteristik masalah dan perubahan pada status kesehatan yang biasa. Misalnya gangguan gastrointestinal, gejala umumnya dapat berhubungan dengan gangguan endokrin dan metabolic.

10

Sepanjang melakukan pengkajian terhadap pasien tanyakan kepada pasien tentang nyeri, infeksi, masalah perfusi (perdarahan), perubahan sensori dan status mental, perubahan penglihatan.

c. Riwayat Tumbuh Kembang Kelainan-kelainan fisik atau kematangan dari perkembangan dan pertumbuhan seseorang yang dapat menjadi mempengaruhi keadaan penyakit seperti ada riwayat pernah icterus saat lahir yang lama, atau lahir premature, kelengkapan imunisasi, pada form yang tersedia tidak terdapat isian yang berkaitan dengan riwayat tumbuh kembang. d. Riwayat psikologi dan riwayat sehari-hari Bagaimana pasien menghadapi penyakitnya saat ini apakah pasien dapat menerima, ada tekanan psikologis berhubungan dengan sakitnya. Kita kaji tingkah laku dan kepribadian, karena pada pasien dengan sirosis hati dimungkinkan terjadi perubahan tingkah laku dan kepribadian, emosi labil, menarik diri, dan depresi. Fatique dan letargi dapat muncul akibat perasaan pasien akan sakitnya. Dapat juga terjadi gangguan body image akibat dari edema, gangguan integument, dan terpasangnya alatalat invasive (seperti infuse, kateter). Terjadinya perubahan gaya hidup, perubaha peran dan tanggungjawab keluarga, dan perubahan status financial e. Riwayat Kesehatan dan Keperawatan Klien Perawat mengkaji kondisi yang pernah dialami oleh klien di luar gangguan yang dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung lama bila dihubungkan dengan usia dan kemungkinan penyebabnya namun karena tidak mengganggu aktivitas klien,kondisi ini tidak dikeluhkan, seperti: 1) Tanda-tanda seks sekunder yang tidak berkembang, misalnya amenore, bulu rambut tidak tumbuh, payudara tidak berkembang dan lain-lain. 2) Berat badan yang tidak sesuai dengan usia, misalnya selalu kurus meskipun banyak makan dan lain-lain. 3) Gangguan psikologis seperti mudah marah, sensiif, sulit bergaul dan tidak mampuber konsentrasi, dan lain-lain. 4) Hospitalisasi perlu dikaji alasan hospitalisasi dan kapan kejadiannya. 5) Bila klien dirawat beberapa kali, urutkan sesuai dengan waktu kejadiannya. 6) Juga perlu memperoleh informasi tentang penggunaan obat-obatan di saat sekarang dan masa lalu. 7) Penggunaan obat-obatan ini mencakup obat yang diperoleh dari dokter atau petugas kesehatan maupun obat-obatan yang di peroleh secara bebas. 8) Jenis obat-obatan yang mengandung hormon atau yang dapat merangsang aktivitas hormonal seperti hidrokortison, evothyroxine, kontrasepsi oral, dan obat-obatan anti hipertensif 11

f. Riwayat pembedahan Tanyakan kepada pasien jika memiliki riwayat pembedahan, kemoterapi, atau terapi radiasi untuk gangguan metabolic dan endokrin, khususnya pada leher dan kepala. Pada tindakan radiasi sebagian dapat menyebabkan masalah fungsional pada kelenjar tiroid g. Alergi Pasien ditanya untuk mengidentifikasi apakah ada alergi pada makanan ataupun pengobatan,khususnya reaksi pada yodium h. Obat-obatan Tanyakan kepada pasien terutama pada penggunaan hormone dan steroid termasuk nama, dosis dan durasi penggunaan. Selain itu ditanyakan juga penggunaan obatobatan juga bahan-bahan kimia. Sebagian obat-obatan dan bahan kimia sangat potensial menyebabkan hepatotoksik seperti alcohol, senyawa emas, merkuri, fosfor, acetaminophen, arsenic, tiazid diuretic dan obat anti kanker. Tanyakan juga kepada pasien penggunaan obat-obatan herbal seperti jus lidah buaya, fenugreek dll karena herbal ini sebagian dapat menurukan tekanan darah (fenugreek/klabet) i. Asupan Nutrisi Pola makan dikaji karena pola makan tertentu dapat memicu gangguan endokrin dan metabolic ini misalnya makanan yang asam, makan dalam jumlah besar, makanan berlemak. j. Riwayat kesehatan keluarga Ketika mengkaji pasien dengan gangguan endokrin dan metabolic, tanyakan kepada pasien tentang riwayat keluarga. Karena sejumlah gangguan ini diwariskan dalam keluarga. Mengkaji kemungkinan adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti yang dialami klien atau gangguan tertentu yang berhubungan secara langsumg dengan gangguanhormonal seperti: 1) Obesitas 2) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan 3) Kelainan pada kelenjar tiroid 4) Diabetes mellitus 5) Infertilitas Dalam mengidentifikasi informasi ini tentunya perawat harus dapat menerjemahkan informasi yang ingin diketahui dengan bahasa yang sederhana dan dimengerti oleh klien atau keluarga. k. Riwayat Sosial Keadaan sosial dan ekonomi berpengaruh, apakah pasien suka berkumpul dengan orang-orang sekitar yang pernah mengalami penyakit hepatitis, berkumpul dengan orang-orang yang dampaknya mempengaruhi perilaku pasien yaitu peminum alcohol, karena keadaan lingkungan sekitar yang tidak sehat. 12

2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada gangguan endokrin dan metabolic melibatkan pengkajian yang hati-hati pada seluruh tubuh dan terintegrasi melalui interaksi dengan pasien.

a. Kesadaran umum dan keadaan umum pasien. Perlu dikaji tingkat kesadaran pasien dari sadar tidak sadar (compos mentis coma) untuk mengetahui berat ringannya prognosis penyakit pasien, kekacuan fungsi dari hepar salah satunya membawa dampak yang tidak langsung terhadap penurunan kesadaran, salah satunya dengan adanya anemia menyebabkan pasokan O2 ke jaringan kurang termasuk pada otak. b. Tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik kepala-kaki Tekanan darah, nadi, respirasi rate, temperatur yang merupakan tolak ukur dari keadaan umum pasien / kondisi pasien dan termasuk pemeriksaan dari kepala sampai kaki dan lebih fokus pada pemeriksaan organ seperti hati, abdomen, limpa dengan menggunakan prinsip-prinsip inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi, disamping itu juga penimbangan BB dan pengukuran tinggi badan dan LLA untuk mengetahui adanya penambahan BB karena retreksi cairan dalam tubuh disamping juga untuk menentukan tingkat gangguan nutrisi yang terjadi, sehingga dapat dihitung kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan. Poin-poin penting pemeriksaan fisik gangguan endokrin dan metabolic. Tahapan Inspeksi Temuan normal Warna kulit Sama atau lebih terang daripada area yang lain Sklera putih Datar dan bulat Temuan abnormal Kemerahan, sianosis, jaundice, lesi, ekimosis. Sklera warna kuning Buncit, tidak simetris, ada massa Ketat, mengkilat, membesar, vena menonjol, spider nevi Ada hemoroid Obesitas atau malnutrisi Peningkatan pigmentasi pada kuku diperlihatkan oleh klien dengan penyakit addison desease, kering, . tebal. dan rapuh terdapat pada penyakit hipotiroidisme, rambut lembut]hipertyroidisme. Hirsutisme terdapat pada penyakit cushing Syndrome Variasi dan bentuk dan struktur

Mata Kesimetrisan, kontur dan bentuk abdomen Halus Permukaan abdomen Tidak ada hemoroid Area rectal Cukup Status nutrisi Kuku dan Rambut

Muka (inspeksi bentuk dan kesimetrisan wajah), inspeksi posisi 13

mata

muka mungkin dapat diindikasikan dengan penyakit akromegali mata. Tidak ada dengungan vena Ada dengungan vena dengan Tidak ada gesekan atau gosokan komponen sistol dan diastol Timpani di kandung kemih, usus. Dullness di hati Tidak ada nyeri dan massa Dullness, menunjukkan asites

Auskultasi Letakkan stetoskop di kuadran kanan atas abdomen Perkusi Abdomen, catat suara perkusi pada keempat kuadran Palpasi Palpasi hati Kelenjar Thyroid Palpasi kelenjar tyroid terhadap ukuran dan konsistensinya. Pemeriksa berdiri di belakang klien dan tempatkan kedua tangan anda pada sisi lain pada trachea di bawah kartilago thyroid. Minta klien untuk miringkan kepala ke kanan Minta klien untuk menelan. Setelah klien menelan. pindahkan pada sebelah kiri. selama palpasi pada dada kiri bawah

Kaku, nyeri dan ada massa Tidak membesar pada klien dengan penyakit graves atau goiter. Multiple nodulus terdapat pada metabolik. seperti yang ditunjukkan hanya pada nodul yang bisa diindikasi bisul, tumor malignan dan. benigna.

3. Pemeriksaan diagnostik a. Basal Metabolic Rate Tujuan: pengukuran secara tidak langsung jumlah oksigen yang dibutuhkan di bawah kondisi basal selama beberapa waktu Persiapan : 1) Klien puasa 12 jam 2) Hindari kondisi yang menimbulkan kecemasan dan stress 3) Klien harus tidur sedikit nya 8 jam 4) Tidak mengkonsumsi analgetik & sedative 5) Jelaskan pada klien tujuan pemeriksaan dan prosedurnya 6) Tidak boleh bangun dari tempat tidur sampai pemeriksaan di lakukan. Penatalaksanaan: Pengukuran kalorimetri dengan menggunakan metabolator. Nilai normal : Pria 53 kalori perjam Wanita 60 kalori perjam Metode Harris Benedict Untuk Mengukur BMR Pria:BMR = 66 + (13,7 x BB(kg) ) + ( 5 x TB(cm) ) +(6,8 x U(thn) ) Wanita BMR = 665 + (9,6 x BB(kg) + (1,8 x TB (cm) ) + (4,7 x U (thn) ) b. Scanning Thyroid 14

c. Radio loding scanning Untuk menentukan apakah nodul tiroid tunggal atau majemuk dan berfungsi atau tidak berfungsi d. Uptake iodine Untuk menentukan pengambilan yodium dari plasma Nilai normal 10-30% dalam 24jam e. Pemeriksaan diagnostik kelenjar pankreas 1) Pemeriksaan Gula Darah (puasa) Tujuannya untuk menilai kadar gula darah setelah puasa selama 8-10 jam. Nilai normal Dewasa : 70-110mg/dl Anak-anak : 60-100mg/dl Bayi : 50-80mg/dl Persiapan: Klien dipuasakan 8-10 jam sebelum pemerksaan Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan Pelaksanaan: Spesimen adalah darah vena 5 cc. Gunakan antikoagulasi bila pemeriksaan tidak dapat dilakukan Pengobatan insulin atau oral hipoglikemi sementara dihentikan Setelah pengambilan darah, klien diberi minum dan makan serta obat sesuai program f. Pemeriksaan diabetes mellitus Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral standar. 1) Untuk kelompok resiko tinggi DM, seperti usia dewasa tua, tekanan darah tinggi, obesitas, dan adanya riwayat keluarga, dan menghasilkan hasil pemeriksaan negatif, perlu pemeriksaan penyaring setiap tahun. Bagi beberapa pasien yang berusia tua tanpa factor resiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun. Tabel interpretasi kadar glukosa darah (mg/dl) Bukan DM Kadar glukosa darah sewaktu Plasma vena Darah kapiler Kadar glukosa darah puasa Plasma vena Darah kapiler <110 <90 <110 <90 Belum pasti DM 110 199 90 199 110 125 90 109 DM >200 >200 >126 >110

2) Tes Toleransi Glukosa Oral/TTGO

15

Tes ini telah digunakan untuk mendiagnosis diabetes awal secara pasti, namun tidak dibutuhkan untuk penapisan dan tidak sebaiknya dilakukan pada pasien dengan manifestasi klinis diabetes dan hiperglikemia. Cara pemeriksaan : Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien makan seperti biasa Kegiatan jasmani cukup. Pasien puasa selama 10 12 jam. Periksa kadar glukosa darah puasa. Berikan glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam waktu 5 menit. Periksa kadar glukosa darah saat , 1, dan 2 jam setelah diberi glukosa. Saat pemeriksaan, pasien harus istirahat, dan tidak boleh merokok. Pada keadaan sehat, kadar glukosa darah puasa individu yang dirawat jalan dengan toleransi glukosa normal adalah 70 110 mg/dl. Setelah pemberian glukosa, kadar glukosa akan meningkat, namun akan kembali kekeadaan semula dalam waktu 2 jam. Kadar glukosa serum yang < 200 mg/dl setelah , 1, dan 1 jam setelah pemberian glukosa dan <140 mg/dl setelah 2 jam setelah pemberian glukosa, ditetapkan sebagai nilai TTGO normal. g. Abdominal ultrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi menyediakan informasi diagnostik tentang kondisi hati, pancreas dan salurah empedu. Persiapan untuk pemeriksaan ini sedikit. h. Radiography i. Angiography Angiography adalah pencitraan pembuluh darah menggunakan air-larut ionik atau nonionik media yang kontras sinar X disuntikkan ke dalam aliran darah arteri (arteriografi) atau pembuluh darah (venography). Untuk pembuluh getah bening, media kontras digunakan berminyak. Angiografi memungkinkan visualisasi hati, empedu, dan pembuluh arteri pancreas j. Biopsy Biopsi adalah analisis contoh jaringan hati yang sangat kecil. Contoh diperiksa untuk tanda parutan, atau penyakit atau kerusakan lain.

16

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan Medan 20155 Sumatera Utara IndonesiaTELP. +62 61 8213318 FAX. +62 61 8213318 Email : http://fkep,usu,ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK Pengkajian tgl. MRS tanggal Diagnosa Masuk Ruangan/kelas : : : : Jam No. RM Hari Rawat Ke : : :

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Penanggung jawab biaya : Usia : Nama : Jenis kelamin : Alamat : Suku /Bangsa : Hub. Keluarga : Agama : Telepon : Pendidikan : Status perkawinan : Pekerjaan : Alamat : B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : Kapan mulai : Onset : Durasi : Intensitas : Karakteristik Masalah : Perubahan pada status kesehatan yang biasa : Nyeri : Infeksi : Perdarahan : Perubahan Sensori : Status mental : Perubahan Penglihatan : C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah di rawat ya, jenis : ....................... tidak 2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak 3. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak 4. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak - Kapan : ............................... - Jenis Operasi : ............................... 5. Lain-lain : ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

17

................................................................................................................................................. D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Diabetes mellitus Gangguan pada kelenjar tyroid Addison disease

Hepatitis Infertilitas Lainnya

GENOGRAM

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan Alkohol ya tidak Keterangan .......................................................................................................... Merokok ya tidak Keterangan .......................................................................................................... Obat ya tidak Keterangan .......................................................................................................... Olahraga ya tidak Keterangan .......................................................................................................... F. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Riwayat ikterus ya tidak Lahir prematur ya tidak Imunisasi lengkap tidak G. RIWAYAT SOSIAL Lingkungan alkohol ya tidak Lingkungan merokok ya tidak H. OBAT-OBATAN Pengguna obat-obatan kimia ya tidak Durasi: Pengguna obat-obatan herbal ya tidak I. RIWAYAT PSIKOLOGI Respon terhadap penyakit menerima tidak Mekanisme koping efektif inefektif Gangguan body image ya tidak Keadaan emosi stabil labil Menarik diri ya tidak Depresi ya tidak Fatique ya tidak Letargi ya tidak Sulit bergaul ya tidak Perubahan gaya hidup ya tidak Perubahan peran ya tidak Tidak konsentrasi ya tidak J. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda vital

18

S : N: TD : RR : Nyeri: Skala Lokasi Frekuensi Perilaku nyeri Guarding Facial grimacing Wording Bracing Sighing MASALAH KEPERAWATAN : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 2. Status nutrisi a. BB: kg TB: cm b. LILA: cm c. Nafsu Makan Baik Menurun Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : ....................... Keterangan .......................................................................................................... 3. Kepala dan leher a. Inspeksi b. Palpasi 4. Mata Sklera putih kekuningan Posisi mata ya tidak Wajah simetris tidak simetris 5. Thorak Paru-paru a. Keluhan : Sesak Nyeri waktu sesak Orthopnea Batuk Produktif Tidak Produktif Sekret : .................... Konsistensi : ....................... Warna : ................... Bau : ....................................

b. Pola nafas c. Jenis

irama: Dispnoe

Teratur Tidak teratur Kusmaul Ceyne Stokes

Lain-lain:

Pernafasan cuping hidung ada tidak Septum nasi simetris tidak simetris Lain-lain : d. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest Funnel chest Pigeons chest e. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S f. Alat bantu nafas Ya Tidak Jenis .........................Flow ................Lpm Jantung i. Keluhan nyeri dada ya tidak ii. CRT : ............... iii. Konjungtiva pucat ya tidak

rales D/S

iv. Bunyi jantung: Normal v. Irama jantung: Reguler vi. Akral: Hangat

Murmur Ireguler Panas

Gallop lain-lain S1/S2 tunggal Ya Tidak Dingin kering Dingin basah

MASALAH KEPERAWATAN : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. 6. Abdomen Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi : Luka operasi Jejas lokasi :

19

Pembesaran hepar Pembesaran lien Ascites Mengkilat Ketat Vena menonjol Spider nevi Dengungan vena

ya ya ya ya ya ya ya ya

tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

7.

8.

Drain Ada Tidak - Jumlah : ...................... - Warna : ...................... - Kondisi area sekitar insersi : ..................................... Mual ya tidak Muntah ya tidak Terpasang NGT ya tidak Bising usus :..........x/mnt Nyeri tekan ya tidak Genitalia Keluhan Kencing Ada Tidak Pola Menstruasi Teratur Tidak Kemampuan berkemih Produksi urine : ...........................ml/jam Warna : ............................... Bau : ............................... Kandung kemih : Membesar Ya Nyeri Tekan : Ya Status Cairan

Tidak Tidak

Intake Cairan : Oral :....................cc/hari Parenteral : ..............cc/hari Output Cairan : Balance Cairan : .................................................................................................................. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Lain-lain : ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... MASALAH KEPERAWATAN : ............................................................................................................................................. 9. Integumen

Inspeksi : Kelenturan: Alopecia:


Warna kulit Sianosis Joundice Joundice Ekimosis

kering lentur ya

lembab tidak. tidak


kemerahan ya ya ya ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Penilaian risiko decubitus :


Aspek yang dinilai PERSEPSI SENSORI 1 TERBATAS SEPENUHNY KRITERIA YANG DINILAI 3 3 SANGAT KETERBATAS TERBATAS AN RINGAN 4 TIDAK ADA GANGGUAN NILA I

20

KELEMBAB AN AKTIVITAS MOBILISASI NUTRISI

A TERUS MENERUS BASAH BEDFAST IMMOBILE SEPENUHNY A SANGAT BURUK

SANGAT LEMBAB CHAIRFAST SANGAT TERBATAS

KADANGKADANG BASAH KADANGKADANG JALAN KETERBATAS AN RINGAN

JARANG BASAH LEBIH SERING JALAN TIDAK ADA KETERBATAS AN SANGAT BAIK

KEMUNGKIN ADEKUAT AN TIDAK ADEKUAT GESEKAN & BERMASAL POTENSIAL TIDAK PERGESERA AH BERMASALA MENIMBULKA N H N MASALAH NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) (15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

TOTAL NILAI

Warna : ........................................................... Pitting edema : +/- grade : ............................. Ekskoriasis : ya tidak Psoriasis : ya tidak Urtikaria : ya tidak Lain-lain : ............................................................................................................................ .............................................................................................................................................. MASALAH KEPERAWATAN ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 10. Sistem Endokrin Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak Hiperglikemia Ya Tidak Hipoglikemia Ya Tidak Seks Sekunder Berkembang Tidak berkembang Kondisi kaki DM : - Luka gangren Ya Tidak - Jenis Luka : ..................................................... - Lama luka : ..................................................... - Warna : ..................................................... - Luas Luka : ..................................................... - Kedalaman : ..................................................... - Kulit Kaki : .............................................. - Kuku kaki : .............................................. - Telapak kaki : .............................................. - Jari kaki : .............................................. - Infeksi : Ya Tidak - Riwayat luka sebelumnya : Ya Tidak - Tahun : .................................................. - Jenis Luka : .................................................. - Lokasi : .................................................. - Riwayat amputasi sebelumnya : Ya Tidak Jika Ya 21

Tahun : .......................... Lokasi : ......................... Lain-lain : .....................................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN :
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

11. Pengkajian Psikososial Persepsi klien terhadap penyakitnya cobaan Tuhan hukuman lainnya Ekspresi klien terhadap penyakitnya murung gelisah tegang marah/menangis Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga Gangguan konsep diri ya tidak MASALAH KEPERAWATAN : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 12. Pengkajian Spiritual Kebiasaan beribadah - Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah - Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... MASALAH KEPERAWATAN : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 13. Personal Hygiene Kebersihan diri : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan : Mandi : Dibantu seluruhnya Dibantu seluruhnya Dibantu seluruhnya 22 dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian mandiri mandiri mandiri

Ganti pakaian : Keramas :

Sikat gigi :

Dibantu seluruhnya

dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian

mandiri mandiri mandiri

Memotong kuku: Dibantu seluruhnya Berhias : Dibantu seluruhnya

- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri MASALAH KEPERAWATAN : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 14. Pemeriksaan Penunjang A. Darah Lengkap Leukosit Eritrosit Trombosit Haemoglobin Haematokrit Kadar ACTH B. Kimia Darah Ureum Creatinin SGOT SGPT BUN Bilirubin Total Protein GD Puasa GD 2 jpp C. Analisa Elektrolit : :. :. :. :. :. : : :. :. :. :. :. :. :. : : : (N:10 50 mg/dL) (N:07 1,5 mg/dL) (N:2 -17) (N: 3 - 19) (N:20-40/ 10-20 mg/dL) (N:1,0 mg/dL) (N:6,7 8,7 mg/dL) (N:100 mg/dL) (N:140 - 180 mg/dL) (N:136 -145 mmol/L) (N:3,5 -5,0 mmol/L) (N:98 -106 mmol/L) (N:7,6 -11,0 mmol/L) (N:2,5 -7.07 mmol/L) ( 0,1 0,3 mg/dl 0,2 0,3 mg/dl 6 12 mg/dl 180 -240 mg/dl 10 g/ml 6-10g/ml < 5 ml/dl 4 8 mg % (N: 3.500 10.000/l) (N:1.2 juta 1.5 juta/ l) (N:150.000 350.000/ l) (N:11.0 16.3 gr/dl) (N:35.0 50 gr/dl)

Natrium : Kalium : Clorida : Calsium : Phospor : D. Pemeriksaan T3/T4 :............................ Dewasa : Iodium bebas : .................................. T3 : ................................................... T4 : ................................................... Anak-anak / bayi : T3 : .................................................. E. Kadar Growth Hormone :.................... F. Kadar TSH :......................................... G. Uptake Radioaktif : ........................... H. Protein Bound iodine : ...................... E. Pemeriksaan Radiologi : Foto Kranium Foto Tulang : : 23

CT Scan Otak F. ...

Jika ada jelaskan gambaran hasil Photo Rontgen, USG, EEG, EKG, CT-Scan

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan. Pengkajian merupakan aspek yang sangat penting dalam mengelola klien. Namun, format pengkajian yang terstandart dan digunakan secara bersama-sama oleh instansi kesehatan belum dilaksanakan secara maksimal. Dalam pembahasan diatas sudah disusun tiga aspek yang harus ada dalam pengkajian, yakni pengkajian riwayat klien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik. Pengkajian riwayat kesehatan klien dilakukan dengan wawancara yang mendalam dengan klien dan juga keluarga, seluruh aspek dikaji termasuk masalah transkultural yang sering kali terabaikan oleh perawat. Selanjutnya pemeriksaan fisik dengan tetap menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi. Pemeriksaan fisik ini dapat dimulai dengan terfokus sekaligus mengatasi masalah kesehatan utama dan seterusnya dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan persistem atau head to toe. Terakhir adalah pemeriksaan diagnostik. Pada 24

tahap ini perlu kolaborasi dengan dokter dan juga laboran agar pemeriksaan dapat secara akurat dengan kondisi sebenarnya. B. Saran. Dalam aplikasi pelaksanaan pengkajian ini tidak semudah membuat formatnya karena pemahaman tentang format pengkajian dan teknik pelaksanaan harus sinergis. Maka oleh karena itu, penulis menyarankan: 1. Pendidikan Untuk terus melakukan kajian-kajian ilmiah dalam aspek proses keperawatan dan juga melakukan pelatihan-pelatihan kepada perawat secara berkala. 2. Perawat. Untuk terus meningkatkan kemampuan dan pengetahuan secara mandiri agar pelaksanaan proses keperawatan ini berjalan dengan maksimal. 3. Mahasiswa Untuk terus membuat inovasi baru dalam rangkan akselerasi profesi perawat di Sumatera Utara dan juga Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA

Aru, W. S et al. (2009). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 3, ed 5. Jakarta: Internal Publishing. Black, J. M & Hawks, J. H.(2009). Medical-surgical nursing clinical management for positive outcomes. 8 th ed. Singapore: Saunders Elsevier. Brunner & Sudarth. ( 2002 ) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi, 8. Jilid 2. Jakarta: EGC Price, Sylvia (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC

25

26