Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK


Jl. Dr. RivaI No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor

: 153 / 746 / 4.13 / IV /2013

Lamp

Perihal

: Hasil pemeriksaan luka

Bandar Lampung, 8 April 2013

Atas Nama Mawar


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan dibawah ini Muhammad Dzikrifishofa, dokter umum pada
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moloek Provinsi Lampung, atas permintaan
tertulis dari Bambang, Spd, pangkat Komisaris Polisi. NRP 91834659, Jabatan, kepala
kepolisian resor Lampung Selatan, dengan suratnya nomor : VER / 123 / IV / 2013 / Reskrim,
tertanggal delapan April tahun dua ribu tiga belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa
pada tanggal delapan April tahun dua ribu tiga belas, bertempat di Instalasi Forensik RSUD
dr. H. Abdul Moloek Provinsi Lampung, Telah Melakukan pemeriksaan korban dengan
nomor registrasi 93 04 95, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut
adalah----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

: Mawar---------------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Perempuan--------------------------------------------------------------------------------

Tempat Tgl Lahir

: Prinsewu, 21 Mei 1988-----------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga----------------------------------------------------------------------

Agama

: Islam-----------------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Desa makmur Kecamatan Natar Kabupaten lampung Selatan-----------

Korban datang dalam keadaan umum baik korban mengaku dianiaya Oleh Suami korban,
pada Tanggal Tujuh April tahun dua ribu tiga belas sekira jam lima belas waktu Indonesia
bagian barat, di desa makmur Kecamatan Natar Kabupaten lampung Selatan (rumah
pelaku)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------------------------------Luka- Luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada pelipis kiri lima sepuluh centi meter dari garis tengah depan tiga senti
meter diatas lubang telinga, terdapat memar berwarna merah kebiruan
berukuran tiga sentimeter kali dua centi meter-----------------------------------------------

2. pada lengan bawah----------------

2. Pada lengan bawah kanan sisi luar dua sentimeter diatas pergelangan tangan,
terdapat luka lecet geser yang berjalan kearah dalam, ukuran lima centi meter
kali tiga centi meter.----------------------------------------------------------------------------------3. Pada tungkai atas kiri sisi depan sepuluh centi meter dari lutut terdapat memar
berwarna merah kebiruan ukuran sepuluh centi meter kali tujuh centi
meter-----------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih dua puluh
lima tahun ini ditemukan memar pada pelipis kiri dan tungkai atas. Serta ditemukan luka
lecet pada lengan bawah kanan. Luka- luka tersebut dapat menimbulkan penyakit atau
halangan dalam melaksanakan aktivitas sehari hari (luka sedang)----------------------------------Demikian Visum Et repertum ini dibuat dengan sebenar- benarnya dengan
menggunakan keilmuan saya yang sebaik baiknya mengingat sumpah sesuai pada waktu
menerima jabatan.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. Muhammad Dzikrifishofa


NPM. 0818011073