Universidad Austral de Chile Facultad de medicina Escuela de Medicina Instituto de Obstetricia y Ginecologa

Episiotoma y episiorrafia
Interno: Pedro Pablo Torres Godoy Tutora: Dra. Mariela Zapata Rojas

Episiotoma

Episeion: Pubis Temno: Yo corto Otros trminos: Episioperineotoma.

Incisin de la vulva y perin femenino durante el segundo perodo del trabajo de parto justo antes de que la cabeza fetal est coronando, cuyo objetivo es facilitar la expulsin del producto de la concepcin ampliando el canal blando del parto.

Antecedentes

Fue descrita hace ms de 300 aos por Sir Fielding Ould en Dubln. Descrita por primera vez en EEUU en Virginia en 1852. Siglo XX: Se acept ms rutinariamente, llegando a ser casi de norma. Actualmente se atiene a indicaciones precisas.

Objetivos de la episiotoma

Abreviar periodo expulsivo. Disminuir mortalidad fetal. Evitar sobredistensin de tejidos, disminuyendo desgarros perineales. Prevenir prolapso genital e incontinencia urinaria(?).

Desgarros perineales

Mecanismos protectores de la episiotoma

Evita compresin prolongada de la vagina, vulva y perin por la presentacin fetal. Evita retardo del desprendimiento de la cabeza fetal. Facilita flexin y salida del feto, disminuyendo riesgos de traumatismo de ste.

Indicaciones de episiotoma (fetales)

Macrosoma fetal. Expulsivo prolongado. Presentacin occpito posterior y distocias de posicin (frceps). Hipoxia fetal en expulsivo. Presentacin podlica y de cara.

Indicaciones de episiotoma (maternas)

Perin rgido, corto o cicatricial. Prevencin de prolapso genital e incontinencia urinaria (?). Laceracin previa.

Indicaciones de episiotoma (obstetra)

Extraccin por frceps. Distocia de hombros. Parto vaginal operativo.

A considerar

Sin embargo, el boletn N 71 de pautas de manejo clnico de la ACOG (Abril 2006) sugiere que no hay suficientes criterios objetivos basados en la evidencia para recomendar una episiotoma, por lo que el juicio clnico es preponderante. CONTEXTO CLNICO (evaluacin clnica del perin, tamao fetal).

Episiotoma: Cundo?

No hay una indicacin temporal exacta. Se estima que lo ideal es que el feto nazca dentro de las 3 a 4 contracciones siguientes a la episiotoma.

Tipos de episiotoma

Mediana o de Michaelis. Mediolateral o de Tarnier.

Episiotoma mediana (Michaelis)

Incisin vertical. Desde horquilla vulvar, extendindose caudalmente por la lnea media. Implica seccin de epitelio vaginal, cuerpo perineal y la unin de ste con el msculo bulbocavernoso.

Episiotoma mediolateral (Tarnier)

Incisin desde horquilla vulvar que se desva 45 respecto de lnea media. Largo de incisin: 3 a 5 cm. Seccin de piel del perin, epitelio vaginal y msculos transverso y bulbocavernoso.

Mucosa vaginal M. bulbocavernoso M. transverso

Caractersticas
Reparacin quirrgica Cicatrizacin defectuosa Dolor postoperatorio Resultados anatmicos Perdida sangunea Dispareunia Extensiones

Tipo de episiotoma media mediolateral

fcil rara mnimo excelente menor rara frecuentes ms fcil ms frecuente frecuente ocasionalmente defectuosos ms ocasional raras

Ventajas y desventajas
EPISIOTOMA MEDIA VENTAJAS Fcil de realizar
No incide fibras musculares. Fcil reparacin. Buena cicatrizacin. Escaso dolor puerperal. Escasa dispareunia. Buen resultado anatmico.

DESVENTAJAS Desgarro esfnter anal y recto.

MEDIOLATERAL

Proporciona buen espacio vaginal. Baja frecuencia de desgarros III y IV.

Incide en fibras musculares. Mayor sangrado. Mayor dolor puerperal? Mayor dispareunia? Peor resultado anatmico?

Episiotoma mediolateral: tcnica

Proteccin del perin en las contracciones.

Infiltracin de anestesia (incluye introito).

Introducir dedos ndice y medio para proteger el feto.

Realizar el corte con tijera roma (evitar tijeras puntiagudas para no penetrar el recto). Hacerlo durante una contraccin para enmascarar el dolor.

Continuar protegiendo el perin durante la expulsin del feto para evitar desgarros.

Complicaciones de la episiotoma (inmediatas)

Hemorragias. Desgarro episiotoma.

Complicaciones episiotoma (precoces)

Hematomas puerperales (trombosis perineovulvares). Dolor y edema perineal.

DESGARRO CUARTO GRADO HEMATOMA EPISIORRAFIA

Complicaciones episiotoma (tardas)

Dolor perineal. Dispareunia secundaria Endometriosis sobre cicatriz de episiotoma. Quiste en glndula de Bartholino. Fstulas rectovaginales o rectoperineales.

Episiotoma: contraindicaciones

Piso plvico elstico que asegure ausencia de desgarros. Condilomatosis con gran compromiso vulvoperineal. Fstulas rectoperineales. Cncer ano-rectal.

Episiorrafia mediolateral

Episiorrafia: definicin

Reparacin, mediante suturas, de herida dejada por episiotoma.

Consideraciones

La reparacin debe ser lo ms anatmica posible y restituir la funcin muscular normal. Esperar alumbramiento y revisin de anexos placentarios. Verificar extensiones y hemostasia. Asepsia quirrgica: limpieza del perin, campos y guantes estriles, tampn vaginal. Analgesia con lidocana 1% 10 cc en los diferentes planos. Esperar 2 minutos. Se utilizan suturas reabsorbibles 2-0 o 3-0 (catgut cromado, vicryl, safil) y en lo posible realizar suturas punto corrido, ya que se ha demostrado que causan menos dolor y menos necesidad de analgesia.

Tcnica

Traccionar y localizar ngulo interno del corte. Iniciar la sutura colocando el primer punto detrs de dicho ngulo (aproximadamente 1 cm).

Tcnica

Continuar con punto corrido y cruzado, hasta inmediatamente por detrs de las carnculas himeneales y anudando el hilo sin cortar, cerrando as la mucosa y submucosa vaginal. Luego, en sentido medial y de atrs hacia adelante, continuar por debajo de las carnculas. Posteriormente, fijar con una puntada de mucosa a mucosa por delante de las carnculas. Desde este punto, suturar en forma contnua hasta la horquilla vulvar posterior sin cruzar, y se anuda.

Tcnica

Posteriormente, se procede a la reparacin muscular (bulbocavernoso) con sutura contnua sin cruzar hasta el vrtice perineal inferior. Sin interrumpir, se pasa a la piel y en forma ascendente se afronta sta y el celular subcutneo. Se finaliza a nivel de la fosa navicular, donde se anuda.

Cuidados post operatorios

Profilaxis ATB no necesaria. Cuidados locales:

- Lavado con agua 2 veces al da y despus de cada deposicin. - Ropa holgada para evitar maceracin. - Secado de cicatriz.

Episiorrafia: video

http://www.youtube.com/watch? v=sdKk1gmVIBk

Muchas gracias