Anda di halaman 1dari 2

Nama

...
No. Induk

: ..............................

: ..............................
...
Tempat/Tgl.lahir
: ...............
..................
Agama
: ...............................
..
Tempat Tinggal
: ...............................
...

No. Induk
Sekolah
Alamat
Nama

:
:
:
:

.................................
.................................
..................................
..................................
..........................20.....
Kepala Sekolah

.........................
Berlaku selama jadi siswa di sekolah tsb
PELAJAR KADER PEMERSATU BANGSA
PELAJAR ANTI NARKOBA

Pembina OSIS
Sekolah SMPN 2
Darma
Ketua
No. Induk
Sekolah
Alamat
Nama

:
:
:
:

.................................
.................................
..................................
..................................
..........................20...

Golongan Darah
Tanda Tangan Pemegang
SUGIONO, S.Pd

UGIN

No. Induk
Sekolah
Alamat
Nama

:
:
:
:

..

.................................
.................................
..................................
..................................
..........................20.....
Kepala Sekolah

Kepala
Sekolah
................
.........
Berlaku selama jadi siswa di sekolah tsb
PELAJAR KADER PEMERSATU BANGSA
PELAJAR ANTI NARKOBA
Kepala
Sekolah
................
.........

No. Induk
Sekolah
Alamat
Nama

:
:
:
:

.................................
.................................
..................................
..................................
..........................20...

Nama
...
No. Induk

: ..............................

: ..............................
...
Tempat/Tgl.lahir
: ...............
..................
Agama
: ...............................
..
Tempat Tinggal
: ...............................
...
Pembina OSIS
Sekolah SMPN 2
Darma
Ketua
Golongan Darah

..
Kepala
Sekolah

Tanda Tangan Pemegang


SUGIONO, S.Pd

UGIN

.........................
Berlaku selama jadi siswa di sekolah tsb
PELAJAR KADER PEMERSATU BANGSA
PELAJAR ANTI NARKOBA
Kepala Sekolah
.........................

No. Induk
Sekolah
Alamat
Nama

:
:
:
:

.................................
.................................
..................................
..................................
..........................20.....
Kepala Sekolah

.........................
Berlaku selama jadi siswa di sekolah tsb
PELAJAR KADER PEMERSATU BANGSA
PELAJAR ANTI NARKOBA

..................
.......
Berlaku selama jadi siswa di sekolah tsb
PELAJAR KADER PEMERSATU BANGSA
PELAJAR ANTI NARKOBA

Nama
...
No. Induk

: ..............................

: ..............................
...
Tempat/Tgl.lahir
: ...............
..................
Agama
: ...............................
..
Tempat Tinggal
: ...............................
...
Pembina OSIS
Sekolah SMPN 2
Darma
Ketua
Golongan Darah
Tanda Tangan Pemegang
SUGIONO, S.Pd

UGIN

Beri Nilai