Anda di halaman 1dari 16

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT : IMANUEL WAY HALIM

Nama NIM

: Novilia Risky : 11.2011.047

Tanda Tangan:

........................

Dr. Pembimbing

: dr. Budi Suanto, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Jenis kelamin Pendidikan : Tn. J : 35 tahun : Dusun Trimulyo : pria : SMP

Status perkawinan Agama Pekerjaan Tanggal Masuk RS

: menikah : Prostestan : tidak bekerja : 1 Januari 2012

II. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 1 Januari 2012 Keluhan Utama: Perut sakit sejak 10 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 10 hari SMRS pasien mengalami sakit perut menyeluruh. Nyeri perut dirasakan terus mernerus. Perut dirasakan makin membesar dan tegang. Sejak 5 hari SMRS pasien tidak BAB dan tidak bisa kentut. BAK ada tapi sedikit.

Berat badan pasien menurun. Pasien tidak mengeluhkan ada demam, tidak ada mual, tidak ada muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu: tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tanda- tanda vital

: Tampak sakit berat : Compos mentis

TD : 120/70 mmHg RR : 24 x/menit

Nadi: 88 x/menit (lemah) Suhu: 36,70C

Kepala Mata

: Normocephali : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

Telinga Hidung Leher

: tidak keluar cairan, tidak keluar darah : septum nasi di tengah, tidak ada sekret, tidak ada darah : tidak ada pembesaran tiroid

Thoraks Paru-paru Inspeksi : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak membesar Palpasi : gerakan pernapasan simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis Perkusi Auskultasi : sonor di kedua lapang paru : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi, tidak terdengar wheezing

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : Batas kanan : pada intercostal 4 linea parasternal dekstra Batas kiri Batas atas Auskultasi : pada intercostal 5 linea midclavikularis sinistra : pada intercostal 2 linea parasternalis sinistra

: bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar murmur dan Gallop

Pinggang Ekstremitas

: nyeri ketok CVA (-/-) : akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis: Regio Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : distensi, darm countour (+), darm steifung (+) : tegang, nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen(+) : hipertimpany : bising usus (+) meningkat, metallic sound (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 1 Januari 2012) GDS: 79 mg/dl Hb: 9,5 g/dl (L: 12-17, P: 11-15) Ht: 34 % (37-54) Eritrosit: 4,51 jula/ul (3,5- 5,5) Trombosit: 269 ribu/ul (150-350 ribu/ul) Leukosit: 5.500 /ul (5.000-10.000) Segmen: 56% (50-70) Limfosit: 27% (25-40) Monosit: 14% (2-8) Eosinofil: 3% (2-4) MCHC: 28 g/dl (31-36) MCH: 21 pg (27-32) MCV: 76 fl (77-94) Elektrolit: Na: 133 Meq/l ( 137-150) K: 3,8 Meq/l (3,6-5,2)

Ca: 7,6 Meq/l (8,6-10,2) Mg: 2,7 Meq/l Fungsi Ginjal: Urea: 70 mg/dl (10-50) BUN: 33 mg/dl (6-26) Creatinin: 0,58 mg/dl (<1,3)

Foto Rontgen Thorax AP: - Cor tidak membesar - pulmo dalam batas normal - Sinus dan diafragma normal

Foto Polos Abdomen 3 posisi: - Gambaran ileus obstruksi, suspek letak tinggi - Tidak jelas udara dalam colon sampai rectum - Tampak pelebaran lumen intestin dengan dinding yang menebal (herring bone appearance)

- tampak gambaran air fuid level

V. RESUME Pasien laki-laki usia 35 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut sejak 10 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan terus mernerus. Perut dirasakan makin membesar dan tegang, tidak BAB dan tidak bisa kentut.Berat badan pasien menurun. Pasien tidak ada mual dan tidak muntah. Pada pemeriksaan fisik di regio abdomen didapatkan perut distensi, darm countour (+), darm steifung (+), pada palpasi tegang, nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, pada perkusi suara hitimpany, dan auskultasi terdapat bising usus meningkat, metallic sound (+) Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Hb: 9,5 g/dl, Ht: 34 % (37-54) Eritrosit: 4,51 jula/ul (3,5- 5,5) Trombosit: 269 ribu/ul (150-350 ribu/ul) Leukosit: 5.500 /ul (5.000-10.000) Fungsi Ginjal: Urea: 70(10-50), BUN: 33 (6-26), Creatinin: 0,58 (<1,3) Hasil foto polos Abdomen : - Gambaran ileus obstruksi, suspek letak tinggi - Tidak jelas udara dalam colon sampai rectum - Tampak pelebaran lumen intestin dengan dinding yang menebal (herring bone appearance) - tampak gambaran air fuid level

VI. DIAGNOSIS KERJA Ileus Obstruksi e.c massa abdomen (tumor usus besar) suspek adenoma Data yang mendukung: - nyeri perut terjadi terus menerus, perut terasa tegang. Pasien tidak bisa BAB, tidak bias kentut (tanda-tanda ada sumbatan) Berat badan menurun (bias merupakan gambaran adanya keganasan)

Pasien tidak mual dan tidak ada muntah (ileus obstruksi pada usus besar lebih jarang terjadi muntah dibandingkan dengan ileus obstruksi pada usus halus)

Pada permeriksaan fisik: regio abdomen didapatkan distensi, tidak terlihat massa, darm countour (+), darm steifung (+) distensi lebih jelas terlihat pada ileus obstruksi usus besar dibandingkan ileus obstruksi usus halus. pada palpasi terdapat perut tegang, nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, pada perkusi suara hipertimpany, dan auskultasi terdapat bising usus meningkat, metallic sound (+) Hasil pemeriksaan fisik mendukung ke arah ileus obtruksi

Hasil foto polos abdomen 3 posisi: - Tidak jelas udara dalam colon sampai rectum Tampak pelebaran lumen intestin dengan dinding yang menebal (herring bone appearance) tampak gambaran air fuid level (mendukung adanya obstruksi atau hambatan di kolon karena udara dalam kolon tidak jelas, pelebaran lumen dapat terjadi pada daerah sebelum sumbatan) Suspek adenoma : Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada kolorektal adalah adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma.

VII. DIAGNOSIS BANDING -Ileus obstruksi e.c tumor usus besar suspek adenocarcinoma

Data yang mendukung: nyeri perut terjadi terus menerus, perut terasa tegang. Pasien tidak bisa BAB, tidak bias kentut (tanda-tanda ada sumbatan) Berat badan menurun (bias merupakan gambaran adanya keganasan) Pasien tidak mual dan tidak ada muntah (ileus obstruksi pada usus besar lebih jarang terjadi muntah dibandingkan dengan ileus obstruksi pada usus halus) Pada permeriksaan fisik: regio abdomen didapatkan distensi, tidak terlihat massa, darm countour (+), darm steifung (+) distensi lebih jelas terlihat pada ileus obstruksi usus besar dibandingkan ileus obstruksi usus halus. pada palpasi terdapat perut tegang, nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, pada perkusi suara hipertimpany, dan auskultasi terdapat bising usus meningkat, metallic sound (+) Hasil pemeriksaan fisik mendukung ke arah ileus obtruksi Hasil foto polos abdomen 3 posisi: - Tidak jelas udara dalam colon sampai rectum Tampak pelebaran lumen intestin dengan dinding yang menebal (herring bone appearance) tampak gambaran air fuid level (mendukung adanya obstruksi atau hambatan di kolon karena udara dalam kolon tidak jelas, pelebaran lumen dapat terjadi pada daerah sebelum sumbatan) Suspek adenoma : Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada kolorektal adalah adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma.

-Ileus obstruksi e.c tumor usus halus Data yang kurang mendukung: - gambaran nyeri perut pada ileus obstruksi usus halus biasanya lebih hebat, terdapat muntah yang lebih jelas dan hebat, lebih cepat terjadi dehidrasi. Hasil foto polos abdomen 3 posisi: - Tidak jelas udara dalam colon sampai rectum (curiga adanya massa pada region colon dan rectum yang menyebabkan gambaran udara tidak jelas) Tampak pelebaran lumen intestin dengan dinding yang menebal (herring bone appearance) tampak gambaran air fuid level (mendukung adanya obstruksi atau hambatan di kolon karena udara dalam kolon tidak jelas, pelebaran lumen dapat terjadi pada daerah sebelum sumbatan)

VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pre operasi: Diet puasa IVFD RL 500 cc/ 6 jam Inpepsa 3x10 cc Ulceranin 3x50 mg IV Ceftriaxone 2 gram IV per hari

Narfoz 3x1 ampul IV prn Fevrin 3x1 prn Transfusi PRC 2 kantong Pro laparotomy eksplorasi

Dilakukan laparotomy eksplorasi pada tanggal 2 Januari 2012 Pada operasi didapatkan:- peritoneum dibuka tidak ada cairan -Tampak usus halus dilatasi, didapatkan massa tumor di region colon ascenden (proksimal) dengan infiltrate tumor -Kemudian dilakukan hemicolectomy dekstra

Jenis operasi: hemicolectomy dekstra Diagnosis sesudah operasi: tumor di regio colon ascenden dengan obstruksi usus

Penatalaksanaan post operasi: Observasi TTV setiap 15 menit sampai stabil Oksigen 2 lpm prn Infus W: RL: D5% (2:1:1 dalam 24 jam) 500 cc/8 jam Ceftriaxone 2x2 gram IV Metronidazole 3x500 mg Ronex 3x1 gram

Ulceranin 2x1 ampul IV

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam: dubia ad malam Quo ad fungsionam: dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP PASIEN (3 Januari 2012 ) S: nyeri pada luka bekas operasi +, lemas, belum BAB, belum buang angin/kentut, mual -, muntah O: TD: 120/60 mmHg Nadi: 84 x/menit RR:16 x/menit UO via kateter: 200cc/8 jam NGT: 12 cc/8jam Status lokalis: regio abdomen: datar, verban kering, bersih A: Post hemicolectomy dekstra P: Terapi lanjutkan Suhu: 36,5oC

Hasil PA (tanggal 6 Januari 2012) Makroskopik: Sediaan berasal dari tumor proksimal colon ascenden. Dilakukan hemicolectomy dekstra. Colon berukuran 30x4x3,5 cm. permukaan luar berwarna abu-abu kecoklatan kenyal. Penampang terdapat bagian lumen yang menyempit karena terdapat massa padat dan rapuh. Terdapat 8 kelenjar getah bening terkecil berdiameter 0,5cm dan terbesar 1,5cm. kedua sisi batas sayatan jauh dengan tumor yaitu 15 cm dan 11 cm dilakukan sebagian cetak. Histologik: pada bagian lumen yang menyempit terdapat tumor, telah menembus sebagian lapisan muskularis. Sebagian besar berbentuk pleomorfik dan kromatin kasar, pada 8 kelenjar getah bening tidak menunjukkan sel tumor. Kesan: adenocarcinoma berdiferensiasi baik, colon duke C