Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas

Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013

BAB I PENDAHULUAN I.1. LATAR BELAKANG Karsinoma serviks adalah tumor ganas paling sering ditemukan pada sistem reproduksi wanita . Karsinoma serviks merupakan karsinoma kedua yang banyak terjadi pada wanita. Gejala yang umum berupa perdarahan dan sekret pervaginam.1,2 Faktor faktor yang mempengaruhi terjadinya karsinoma serviks : Usia lebih dari 35 tahun, Riwayat karsinoma pada keluarga, Aktivitas seks dini (sebelum usia 18 tahun), Berganti ganti mitra seksual, Multiparitas, pasangan seksual yang tidak disunat, Jarak kelahiran yang pendek, Kontrasepsi hormonal, Merokok, Inflamasi leher rahim, Infeksi Human Papilloma Virus, virus yang tersebar luas menular melalui hubungan seksual melalui multi partner seksual.1,3 Lebih dari 250.000 wanita meninggal akibat karsinoma serviks pada tahun 2005, dan yang terbanyak terjadi di negara berkembang, diprediksikan akan terjadi peningkatan kematian 25% hingga 10 tahun ke depan. Dilaporkan ada 529.409 kasus baru dan 274.883 yang meninggal pada tahun 2008 di dunia (WHO:2008).2 Menurut laporan dari berbagai provinsi di China prevalensi pada karsinoma serviks pada partus 1 3 kali adalah 110,38/100.000, pada 7 kali ke atas adalah 377,52/100.000; survey Brinton di Amerika Latin menemukan, kasus karsinoma serviks infiltratif, pasien dengan partus > 12 kali insidennya 4 kali dibandingkan pasien partus 0 1 kali. Sedangkan berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007, karsinoma menempati urutan keenam penyebab kematian di Indonesia. Dari system informasi Rumah Sakit tahun 2008 menunjukkan Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 karsinoma serviks (10,3%) menduduki urutan kedua terbanyak. 1,4 Dari data yang didapat dari WHO prevalensi kanker serviks di Indonesia adalah 12,1/100.000 wanita. Menurut data Dinas Kesehatan kabupaten Tangerang prevalensi karsinoma serviks pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang pada bulan Januari 2008 sampai Desember 2008 sebesar 18/20.979 populasi dan pada bulan Januari 2009 sampai Desember 2009 sebesar 22/24.443 populasi. Dari 40 kasus, sebanyak 67,5% diantaranya berada pada stadium IIIb saat terdiagnosis. Berdasarkan data bulan Desember 2012 Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya, didapatkan sekitar 38 kasus suspek karsinoma serviks di Balai KB dan dari keseluruhan kasus tersebut, sebanyak 28 ibu (73,68%) yang tergolong multiparitas dengan usia 35- 55 Tahun. Berdasarkan data tersebut dilakukan penelitian ini untuk mengetahui adakah hubungan antara multiparitas dengan suspek karsinoma serviks di Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya pada pasien berusia 35- 55 tahun. I.2. PERUMUSAN MASALAH I.2.1. Pernyataan masalah : Banyaknya kasus suspek karsinoma serviks yang terdapat di Puskesmas Sindang Jaya pada ibu dengan usia 35- 55 tahun. I.2.2. Pertanyaan masalah : Berdasarkan permasalahan tersebut diatas maka diajukan beberapa pertanyaan masalah sebagai berikut : 1. Berapa banyak ibu multiparitas berusia 35- 55 tahun yang datang ke Puskesmas Sindang Jaya ? Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 2. Berapa banyak ibu multiparitas berusia 35- 55 tahun yang datang ke Puskesmas Sindang Jaya dengan suspek karsinoma serviks? 3. Adakah hubungan antara multiparitas dengan suspek karsinoma serviks di Puskesmas Sindang Jaya? I.3. TUJUAN PENELITIAN I.3.1. Tujuan Umum Diturunkannya angka kejadian suspek karsinoma serviks yang datang ke Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya pada Ibu berusia 35- 55 tahun. I.3.2. Tujuan Khusus 1. Diketahuinya jumlah ibu multiparitas berusia 35- 55 tahun yang datang ke Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya. 2. Diketahuinya jumlah ibu multiparitas berusia 35- 55 tahun yang datang ke Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya dengan suspek karsinoma serviks. 3. Diketahuinya hubungan antara multiparitas dengan suspek karsinoma serviks di Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya. I.4. MANFAAT PENELITIAN I.4.1. Bagi responden Mengetahui apakah responden tergolong suspek karsinoma serviks atau bukan kemudian dilakukan rujukan. Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 I.4.2. Bagi masyarakat Dengan diketahuinya hasil penelitian ini diharapkan masyarakat dapat mengetahui bahwa multiparitas merupakan salah satu faktor resiko yang dapat menyebabkan karsinoma serviks. I.4.3. Bagi Puskesmas Memperoleh masukan-masukan mengenai faktor resiko karsinoma serviks sehingga dalam memberikan penyuluhan dapat menambahkan faktor multiparitas merupakan salah satu factor resiko kanker serviks. I.4.4. Bagi Peneliti Mendapat pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan penelitian, serta mengetahui dan memahami langkah dan cara dalam melakukan penelitian yang baik . Memperkaya wawasan dalam bidang kesehatan masyarakat pada umumnya terutama yang berkaitan dengan bidang yang diteliti. Hasil penelitian dapat dijadikan bahan atau acuan dalam penelitian selanjutnya.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1.KARSINOMA SERVIKS II.1.1. DEFINISI Karsinoma serviks adalah karsinoma yang terbentuk pada jaringan yang terdapat pada serviks (organ yang menghubungkan uterus dan vagina). Karsinoma serviks adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis (Dorlans, 1998).5,6 Berdasarkan beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa karsinoma serviks adalah karsinoma leher rahim yang paling ganas dari beberapa karsinoma lain pada wanita. II.1.2. ETIOLOGI Berbagai pathogen berkaitan erat dengan kanker serviks uteri terutama, adalah virus papiloma humanus (HPV), virus herpleks simplek tipe II (HSV II), sitomegalo virus humanus (HCMV), klamidia dan virus EB.1,3 II.1.3. PATOFISIOLOGI DAN STADIUM Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari porsio dengan epitel kuboid / silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 kanalis serviks. Pada wanita muda SJC ini berada di luar ostium uteri eksternum, sedang pada wanita berumur > 35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Maka untuk melakukan pap smear yang efektif, yang dapat mengusap zona transformasi, harus dikerjakan dengan skraper dari Ayre atau cytobrush sikat khusus. Pada awal perkembangannya kanker serviks tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada n dengan speculum, tampak sebagai porsio yang erosif (metaplasi skuamosa) yang fisiologik atau patologik.3,6 Tumor dapat tumbuh : 1.) eksofitik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis; 2.) endofitik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus; 3.) ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal forniks vagina untuk menjadi ulkus yang luas.3,7 Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasi (erosio) akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula faali/fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik) melalui tingkatan CIN-I, II, III dan CIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasif atau invasif, proses keganasan akan berjalan terus.3 Periode laten (dari CIN-I s/d CIS) tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase prainvasif berkisar antara 3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun). Perubahan epitel displastik serviks secara kontinu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan / tanpa diobati itu dikenal dengan unitarian concept dari Richart. Histopatologik sebagian terbesar Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013 6

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 (95-97%) berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma, sisanya

adenokarsinoma, clearcell carcinoma / mesonephroid carcinoma, dan yang paling jarang adalah sarkoma.3 II.1.3.1. TINGKATAN PRA-MALIGNA

Portio yang erosive dengan ektropion bukanlah termasuk lesi pramaligna , selama tak ada bukti adanya perubahan dysplasia SCJ . penting untuk dapat menggaet sel- sel dari SCJ untuk pemeriksaan eksfoliatif sitologi , meskipun pada pemeriksaan ini ada kemungkinan terjadi false negative atau false positive. Perlu ditekankan bahwa penanganan / gterapi hanya boleh dilakukan atas dasar bukti histopatologik. Oleh sebab itu, untuk konfirmasi hasil pap smear, perlu tindak lanjut upaya diagnostic biopsi serviks.3 II.1.3.2. PENYEBARAN

Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah :3 a) Ke arah fornises dan dinding vagina b) Ke arah korpus uteri c) Ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum retrovaginal dan kandung kemih. Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam (hipogastrika).

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Penyebaran melalui pembuluh darah(bloodborne metastasis) tidak lazim. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi imunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikroinvasif dengan menembus membrane basalis dengan kedalaman invasi <1 mm dan sel tumor belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah . jika sel tumor sudah terdapat >1mm dari membrane basalis , atau <1 mm tetapi sudah tampak berada dalam pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah invasive. Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetai secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik (tingkat 1B-occult). Sesudah tumor menjadi invasive, penyebaran secara limfogen menuju kelenjar limfa regional dan secara prekontinuitatum ( menjalar) menuju fornises vagina, korpus uterys, rectum dan kandung kemih yang pada tingkat akhir dapat menimbulkan fistula rectum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliak, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru , hati, ginjal , tulang dan otak. 3 Biasanya penderita sudah meninggal terlebih dahulu disebabkan oleh perdarahan- perdarahan yang ekspresif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kemih.3 Table II.1.3.2. Hubungan tingkat klinik dengan kelenjar daerah yang mengandung tumor. Tingkat Persentase mengandung tumor :

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 I-B II III IV 10 20 % 30 % 60 % > 80 %

II.1.3.3.

STADIUM Stadium (tingkat keganasan) dibagi menurut klasifikasi FIGO 2000

sebagai berikut: Table II.1.3.3.1 Tingkat keganasan klinik menurut FIGO, 1978.1,3 Stadium 0 Kriteria Carsinoma In Situ (CIS) atau karsinoma intraepitel: membrana basalis masih utuh I Karsinoma masih terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri. Ia Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik, lesi yang dapat dilihat secara langsung walau dengan invasi yang sangat superficial

dikelompokkan sebagai stadium Ib. kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7 mm. Ia1 Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm Ia2 Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3 mm tapi

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 kurang dari 5 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm Ib Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis lebih dari Ia Ib1 Ib2 II Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm Besar lesi secara klinis lebih dari 4 cm Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul IIa Telah melibatkan vagina, tetapi belum melibatkan parametrium IIb Infiltrasi ke parametrium, tetapi belum mencapai dinding panggul III Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai dinding panggul. Kasus dengan hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain IIIa Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi

parametrium belum mencapai dinding panggul IIIb Perluasan sampai dinding panggul atau adanya

hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal IV Iva Perluasan ke luar organ reproduktif Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rectum IVb Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul

Table II.1.3.3.2. Pembagian tingkat keganasan menurut system TNM Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013 10

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Tingkat T T1S T1 Kriteria Tak ditemukan tumor primer Karsinoma pra-invasif, ialah CIS (Carcinoma In Situ) Karsinoma terbatas pada serviks, walaupun adanya perluasan ke korpus uteri. T1a Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif dibuktikan dengan pemeriksaan histologik T1b T2 Secara klinis jelas karsinoma yang invasif. Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal. T2a T2b T3 Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium. Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium. Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor dengan dinding panggul). NB: Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori yang lebih rendah (T1 atau T2) T4 Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rectum atau kandung kemih, atau meluas sampai di luar panggul. Ditemukannya edema bullosa tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi sebagai T4. T4a Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rectum saja 11

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 dan dibuktikan secara histologik. T4b NB: Karsinoma telah meluas sampai di luar panggul. Pembesaran uterus saja belum ada alasan untuk memasukkannya sebagai T4 NX Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda - / + ditambahkan untuk tambahan ada/tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi: NX + atau NX -. N0 N1 Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi. Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara-cara diagnostic yang tersedia (misalnya limfografi, CT-scan panggul). N2 Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrate diantara massa ini dengan tumor. M0 M1 Tidak ada metastasis berjarak jauh. Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis.

II.1.4.

GAMBARAN KLINIS Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. Getah yang keluar

dari vagina ini semakin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami segera sehabis sanggama (disebut perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma serviks (75-80%).1,3,6

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

12

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi, juga di luar sanggama (perdarahan spontan). Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III), terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. Pada wanita usia lanjut yang sudah tidak melayani suami secara seksual, atau wanita yang sudah menopause bilamana mengidap kanker serviks sering terlambat datang berobat ke dokter. Perdarahan spontan saat defekasi akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala, memaksa mereka datang ke dokter. Adanya perdarahan spontan pervaginam saat defekasi, perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma. Anemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf, memerlukan anestesi umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang cermat, khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sklerotik dan meradang. Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir (terminal stage), penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif, kegagalan faal ginjal (CRF = Chronic Renal Failure) akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total. 3,7 II.1.5. DIAGNOSIS Membuat diagnosis karsinoma serviks uteri yang klinis sudah agak lanjut tidaklah sulit. Yang menjadi masalah ialah, bagaimana mendiagnosis dalam tingkat yang sangat awal, misalnya dalam tingkat pra-invasif, lebih baik bila dapat menangkapnya dalam tingkatan pra-maligna (dysplasia / diskariosis serviks).1,3 II.1.5.1. Sitologi 13

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Pemeriksaan ini yang dikenal sebagai tes Papanicolaou (tes Pap) sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, tingkat ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Sitodiagnosis didasarkan pada kenyataan, bahwa selsel permukaan secara terus menerus dilepaskan oleh epitel dari permukaan traktus genitalis. Sel-sel yang dieksfoliasi atau dikerok dari permukaan epitel serviks merupakan mikrobiopsi yang memungkinkan kita mempelajari proses dalam keadaan seha dan sakit. Sitologi adalah cara skrining sel-sel serviks yang tampak sehat dan tanpa gejala untuk kemudian diseleksi. Kanker hanya dapat didiagnosis secara histologik. Sitodiagnosis yang tepat tergantung pada sediaan yang representatif, fiksasi dan pewarnaan yang baik, serta tentu saja interpretasi yang tepat. Enam puluh dua persen kesalahan disebabkan karena pengambilan sampel yang tidak adekuat dan 23 % karena kesalahan interpretasi. Supaya ada pengertian yang baik antara dokter dan laboratorium, maka informasi klinis penting sekali. Dokter yang mengirim sediaan harus memberikan informasi klinis yang lengkap, seperti usia, hari pertama haid terakhir, macam kontrasepsi (bila ada), kehamilan, terapi hormon, pembedahan, radiasi, kemoterapi, hasil sito-logi sebelumnya, dan data klinis yang meliputi gejala dan hasil pemeriksaan ginekologik. Sediaan sitologi harus meliputi komponen ekto- dan endoserviks. NIS lebih mungkin terjadi pada SSK sehingga komponen endoserviks menjadi sangat penting dan harus tampak dalam sediaan. Bila komponen endoserviks saja yang diperiksa kemungkinan negatif palsu dari NIS kira-kira 5%. Untuk mendapatkan informasi sitologi yang baik dianjur-kan melakukan beberapa prosedur. Sediaan harus diambil sebelum pemeriksaan dalam; spekulum yang dipakai harus kering tanpa pelumas. Komponen endoserviks didapat dengan menggunakan ujung spatula Ayre

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

14

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 yang tajam atau kapas lidi, sedangkan komponen ektoserviks dengan ujung spatula Ayre yang tumpul. Sediaan segera difiksasi dalam alkohol 96% selama 30 menit dan dikirim (bisa melalui pos) ke laboratorium sitologi terdekat. 1,3,7 Gambar II.1.5.1.1. Pap smear :

Gambar II.1.5.1.2. Hasil pemeriksaan sitologi Pap smear normal :

Gambar II.1.5.1.3. Hasil pemeriksaan sitologi Pap smear abnormal :

II.1.5.2.

Kolposkopi

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

15

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Tes diagnostik lain ialah kolposkopi, dengan bantuan kolposkop bila sarana memungkinkan. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, suatu alat yang dapat disamakan dengan sebuah mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya (pembesaran 6-40 kali). Kalau pemeriksaan sitologi menilai perubahan morfologi sel-sel yang mengalami eksfoliasi, maka kolposkopi menilai perubahan pola epitel dan vaskular serviks yang mencerminkan perubahan biokimia dan perubahan metabolik yang terjadi di jaringan serviks. Hampir semua NIS terjadi di daerah transformasi, yaitu daerah yang terbentuk akibat proses metaplasia. Daerah ini dapat dilihat seluruhnya dengan alat kolposkopi, sehingga biopsi dapat dilakukan lebih terarah. Jadi tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosis histologik tetapi menentukan kapan dan di mana biopsi harus dilakukan. Pemeriksaan kolposkopi dapat mempertinggi ketepatan diagnosis sitologi menjadi hampir mendekati 100%. 3,7 Gambar II.1.5.2.1 Kolposkopi

II.1.5.3.

Biopsi

Biopsi dilakukan di daerah abnormal jika sambungan skuamosa-kolumnar (SSK) terlihat seluruhnya dengan kolposkopi. Jika SSK tidak terlihat seluruhnya Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

16

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 atau hanya terlihat sebagian sehingga kelainan di dalam kanalis servikalis tidak dapat dinilai, maka contoh jaringan diambil secara konisasi. Biopsi harus dilakukan dengan tepat dan alat biopsi harus tajam sehingga harus diawetkan dalam larutan formalin 10 %. Dikenal ada beberapa prosedur biopsi, yaitu:3,7,8 Cone biopsi (atau cold cone biopsi atau cold knife cone biopsi): prosedur yang menggunakan laser atau scalpel bedah untuk mengambil jaringan. Loop electrosurgical excision procedure (LEEP): prosedur yang menggunakan kabel yang berbentuk ikal untuk mengambil jaringan. Endocervical curettage: prosedur yang menggunakan instrument kecil berbentuk sendok, yang disebut kuret untuk mengikis jaringan dari dalam serviks. Gambar II.1.5.3.1. Biopsi

II.1.5.4.

Konisasi (Cone biopsi atau cold cone biopsi atau cold knife cone

biopsi) Konisasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian rupa sehingga yang dikeluarkan berbentuk kerucut (konus), dengan kanalis Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013 17

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 servikalis sebagai sumbu kerucut. Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan dengan kuretase. Batas jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi. Jika karena suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller. Pemeriksaan ini dikerjakan dengan sebelumnya memulas porsio dengan larutan lugol dan jaringan yang akan diambil hendaknya pada batas antara jaringan normal (berwarna coklat tua karena menyerap Iodium) dengan bagian porsio yang pucat (jaringan abnormal yang tidak menyerap Iodium). Kemudian jaringan direndam dalam larutan formalin 10% untuk dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomi. Konisasi diagnostik dilakukan pada keadaan-keadaan sebagai berikut : 3 1. 2. 3. 4. Proses dicurigai berada di endoserviks. Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi. Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar spesimen biopsi. Ada kesenjangan antara hasil sitologi dan histopatologik. Perlu disadari mengerjakan biopsi yang benar dan tidak mengambil bagian yang nekrotik. Pada tingkat klinik 0, Ia, Ib-occ, penentuan tingkat keganasan secara klinis didasarkan atas hasil pemeriksaan histologik. Oleh karena itu untuk konfirmasi diagnosis yang tepat sering diperlukan tindak lanjut seperti kuretase endoserviks (ECC = Endo-Cervical Curretage) atau konisasi serviks.1,3,7 Imaging studies x-ray dada, CT scan, MRI, dan PET untuk mengetahui adanya penyebaran sel-sel kanker. 1,8

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

18

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 II.1.6. PEMERIKSAAN II.1.6.1.1. Human Papilloma Virus Testing

Pemeriksaan HPV dengan metode HybridCapture II assaytelah diakudi oleh FDA pada tahun 2003. Tes ini berguna untuk menginterpretasi hasil yang meragukan dari Paptest. Jika seorang wanita yang mendapatkan hasil suspek karsinoma serviks tetapi hasil dari test HPV negatif, wanita tersebut dapat melakukan pemeriksaan kembali dalam waktu 3 tahun. Jika hasil dari test HPV positif, maka pemeriksaan dilanjutkan dengan metode Kolposkopi.9 II.1.6.1.2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Alat radiologis juga dapat digunakan untuk mendeteksi tingkatan dari kanker. Dalam penggambaran MRI dapat menentukan isolasi dari tumor-tumor servikal.10 II.1.6.1.3. IVA Test

Pada negara berkembang, screening reguler dengan Pap semar telah terbukti efektif dalam menurunkan resiko berkembannya karsinoma serviks yang invasif dengan mendeteksi perubahan pra kanker. Namun, pada negara berkembang, hanya sekitar 5% wanita yang menjalani skrining dengan dasar sitologi setiap periode 5 tahun. Hal ini dikarenakan terlalu sedikitnya tenaga yang sudah terlatih untuk menjalani program ini dengan efektif.10,11 Studi terbaru mendemonstrasikan bahwa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA test) merupakan metode skrining alternatif yang cukup sensitif. Pemeriksaan ini murah dan bersifat non-invasif dan dapat dilakukan pada semua

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

19

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 fasilitas kesehatan. Terlebih, hasil dari IVA test dapat dilihat dengan langsung sehingga pasien dapat segera mendapat penatalaksanaan.10,14 Untuk pertama kalinya IVA dilakukan oleh Hinselman (1952). Beliau mongeleskan asam asetat 3 5% ke serviks dengan menggunakan cotton buds. Pemberian asam asetat ini akan mempengaruhi epitel yang tidak normal dan akan meningkatkan psmolaritas cairan ekstraseluler. Selanjutnya membrane menjadi kolaps dan jarak antarsel menjadi sangat dekat. Sebagai hasilnya, jika sel epitel terkena cahaya, cahaya tersebut tidak dapat menginfiltrasi stroma, akibatnya cahaya akan dipantulkan dan membuat permukaan epitel yang abnormal berwarna putih.11,14 Terdapat kontraindikasi dari pemeriksaan IVA test, antara lain :9 Wanita hamil Wanita postpartum (12 minggu setelah melahirkan) Wanita dengan riwayat pengobatan kanker Wanita yang alergi terhadap asam asetat Wanita dengan riwayat histerektomi total

Pada skrining yang dilakukan oleh WHO pada Oktober 2005 sampai Mei 2009 di 6 negara di Afrika dilakukan skrining pada 19665 wanita, 19579 (99,6%) dari wanita tersebut dilakukan skrining. 1980 (10.1%) dengan IVA test positif, dan 1737 (87.7 %) memenuhi syarat untuk dilakukan terapi. 2Spesifitas dan Sensitivitas dari IVA test ini adalah 60% dan 90%.12

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

20

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 IVA test dilakukan dengan memasukkan spekulum vagina dan melakukan kapas pada daerah serviks dengan larutan asam asetat 3% - 5% (asam cuka) sebelum melakukan inspeksi serviks. Pada epitel skuamosa normal warnanya adalah pink terang, sedangkan epitel kolumnar berwarna merah. Lesi CIN (Cervicalintraepithelialneoplasia) akan berubah menjadi berwarna putih beberapa menit setelah aplikasi dari asam asetat. Efek dari asam asetat diperkirakan bergantung dari banyaknya protein nukleat dan cytokeratin yang terdapat pada epitel serviks, yang meningkat pada CIN. Petugas kesehatan kemudian melakukan identifikasi untuk menentukan satu dari tiga kategori yang ada.9,10,14 Tes positif dengan ditemukannya bercak putih (acetowhite positif) : Semakin putih, tebal, dan ukuran yang besar dengan tepi yang tumpul, maka makin berat kelainan. Kelompok ini yang menjadi sasaran temua skrining karsinoma serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis pra karsinoma serviks (dysplasia ringan, sedang, berat, atau karsinoma in situ).13,14 Test negatif dengan tidak adanya area putih (acetowhite negative), serviks normal, permukaan epitel licin dan kemerahan.13,14 Berikut adalah peralatan yang diperlukan untuk melakukan IVA test :9,11 Ruang pemeriksaan Meja pemeriksaan Sumber cahaya yang cukup

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

21

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Tempat instrumen Kapas Spekulum vagina steril Sarung Tangan Asam asetat 3%-5%

Prosedur : 1. Menyiapkan alat 2. Mengecek sumber cahaya 3. Membantu pasien ke meja pemeriksaan 4. Memakai sarung tangan dan mengatur tempat peralatan 5. Meminta ijin ke pasien untuk memasukkan spekulum 6. Mengatur spekulum sehingga serviks dapat terlihat 7. Membersihkan serviks untuk menghilangkan cairan atau discharge . 8. Rendam kapas dengan larutan asam asetat 3-5% dan aplikasikan ke servik. Tunggu sekitar 1menit agar asam asetat terserap. 9. Cek zona transformasi dengan seksama, terutama pada

squamocolumnar junction untuk melihat apakah terdapat area putih yang tebal dan tidak dapat digerakkan pada epithelium.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

22

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 10. Catat hasil penemuan seperti lokasi, intensitas dari keputihan, batas dan ukuran. 11. Mendeskripsikan hasil IVA test positif atau negative. Mendeskripsikan hasil IVA test

G AMBAR II.1.6.1.3.1. CONTOH DARI LESI INTRAEPITHELIALSKUAMOSA [JHPIEGO]

IVA NEGATIF

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

23

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013

GAMBAR

II.1.6.1.3.2.

IVA NEGATIF

GAMBAR

II.1.6.1.3.3.

IVA P OSITIF

II.1.7.

FAKTOR- FAKTOR RESIKO Faktor risiko adalah faktor yang memudahkan terjadinya infeksi virus HPV

dan faktor lain yang memudahkan terjadinya karsinoma leher rahim atau meningkatkan risiko menderita karsinoma leher rahim. Faktor faktor tersebut antara lain :1,3,6,7,8 Usia lebih dari 35 tahun. Riwayat karsinoma pada keluarga Aktivitas seks dini (sebelum usia 18 tahun) Berganti ganti mitra seksual Multiparitas

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

24

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Berhubungan seks dengan laki-laki yang tidak disunat Jumlah kelahiran dengan jarak pendek Kontrasepsi hormonal Merokok Infeksi : Inflamasi leher rahim Infeksi Human Papilloma Virus, virus yang tersebar luas menular melalui hubungan seksual, multi partner seksual. II.1.7.1. Usia Resiko karsinoma serviks meningkat pada usia 35 55 tahun, karena pada usia ini wanita mengalami banyak perubahan hormonal yang menyebabkan sel sel bertumbuh abnormal, dan dengan bertambahnya usia system imunitas tubuh menurun sehingga jika ada paparan dari dunia luar alat reproduksi wanita akan mudah terserang infeksi.3,6,7,8 II.1.7.2. Riwayat karsinoma pada keluarga Dari beberapa penelitian mengatakan bahwa riwayat karsinoma pada keluarga dapat meningkatkan resiko karsinoma 2 kali lebih besar daripada pada keluarga yang tidak terdapat riwayat karsinoma. Tetapi tidak ada penjelasan yang pasti tentang patofisiologi. Beberapa penelitian mengatakan hal ini erat kaitannya dengan system imunitas tubuh dan sel sel mutagenesis yang diturunkan sehingga orang tersebut akan rentan terhadap infeksi HPV.1,8 Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

25

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 II.1.7.3. Usia pertama kali kawin / melakukan hubungan seksual Umur pertama kali melakukan hubungan seksual merupakan salah satu faktor yang penting. Semakin muda seorang perempuan melakukan hubungan seksual pertama kali, semakin besar risiko untuk terjadinya kanker leher rahim. Hubungan seksual pertama dianggap sebagai awal mulanya proses karsinoma serviks pada wanita.1,3,6,7,8 Wanita menikah di bawah usia 18 tahun biasanya 10-12 kali lebih besar kemungkinan terjadi karsinoma serviks dibandingkan dengan mereka yang menikah diatas usia 18 tahun. Pada usia tersebut rahim seorang remaja putri sangat sensitif. Serviks remaja lebih rentan terhadap stimulus karsinogenik karena terdapat proses metaplasia yang aktif, yang terjadi dalam zona

transformasi selama periode perkembangan. Metaplasia epitel skuamosa biasanya merupakan proses fisiologis. Tetapi di bawah pengaruh karsinogen, perubahan sel dapat terjadi sehingga mengakibatkan suatu zona transformasi yang patologik. Perubahan yang tidak khas ini menginisiasi suatu proses yang disebut neoplasma intraepitel serviks (Cervical intraepithelial Neoplasia (CIN) yang merupakan fase prainvasif dari karsinoma serviks.1,6,7,8 II.1.7.4. Berganti-ganti pasangan seksual Perilaku seksual yang berganti-ganti pasangan atau multi partner meningkatkan risiko karsinoma serviks meningkat 10 kali lebih besar bila bermitra seks lebih dari 6. Risiko juga meningkat bila melakukan hubungan seksual dengan laki-laki yang bermitra seks multi patner atau mengidap kondiloma akuminata. Wanita yang berganti-ganti pasangan seksual dan Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

26

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 ditambah dengan melakukan hubungan seks pada usia kurang dari 20 tahun lebih berisiko untuk terjadi karsinoma serviks, karena memperbesar kemungkinan terinfeksi virus HPV.1,3,7 II.1.7.5. Multiparitas Multiparitas adalah wanita yang melahirkan anak lebih dari satu kali (Prawirahardjo, 2009). Karsinoma serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan. Hal ini dapat terjadi karena perlukaan dan trauma akibat proses melahirkan yang dapat menyebabkan perubahan pada sel sel mukosa serviks dan juga dapat terjadi paparan dari dunia luar yang dapat meningkatkan resiko sakit infeksi pada daerah serviks. Kategori paritas yang berisiko tinggi belum ada keseragaman. Pada umumnya para ahli memberikan batasan antara 3 5 kali. 1,3,7,8,19 II.1.7.6. Berhubungan seks dengan laki-laki yang tidak disunat Pada laki laki yang tidak disunat, akan menghasilkan suatu zat yang disebut dengan smegma pada leher penisnya. Smegma dapat berkembang biak dan menjadi virus HPV, dan jika berhubungan seksual, maka akan menularkan kepada pasangannya.3,6,7 II.1.7.7. Jarak melahirkan pendek Pada wanita dengan jarak persalinan yang dekat (<2tahun) dapat mengakibatkan kerusakan sehingga terjadi perubahan pada sel sel di mukosa serviks, sehingga dapat menyebabkan pertumbuhan sel yang abnormal di mukosa serviks.1,3,7

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

27

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 II.1.7.8. Kontrasepsi Hormonal Pemakaian kontrasepsi hormonal. Kontrasepsi hormonal berperan sebagai alat yang mempertinggi pertumbuhan neoplasma. Hal ini terjadi sejak diketahuinya peran estrogen yang memiliki efek trophic dalam meningkatkan pertumbuhan sel. Wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal berupa pil maupun suntikan selama kurang dari lima tahun tidak mengalami peningkatan risiko karsinoma serviks uteri. Namun, peningkatan risiko akan muncul setelah penggunaannya selama 10 tahun (McFarlane-Anderson, 2008).3,6,7 II.1.7.9. Merokok Tembakau mengandung bahan karsinogen, baik yang diisap sebagai rokok atau yang dikunyah. Asap rokok mengandung nikotin. Wanita perokok,konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum. Efek langsung bahan tersebut pada leher rahim akan menurunkan status imun lokal, sehingga dapat menjadi ko-karsinogen. Hasil penelitian, bila merokok 20 batang setiap hari resiko untuk terkena kanker leher rahim adalah tujuh kali dibanding orang yang tidak merokok. Bila merokok 40 batang setiap hari risiko untuk terkena kanker leher rahim adalah 14 kali dibanding orang yang tidak merokok. Penelitian menyimpulkan bahwa semakin banyak dan lama wanita merokok maka semakin tinggi risiko terkena karsinoma serviks.1,3,6,7,9 II.1.7.10. Infeksi II.1.7.10.1. Inflamasi Leher Rahim

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

28

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Leher rahim pada wanita yang sudah menikah sering mengalami infeksi, dengan gejala keputihan. Sebagian proses infeksi dapat sembuh

sendiri, dan kadang-kadang ada hubungan dengan keganasan leher rahim. Penyebab infeksi leher rahim antara lain : infeksi (protozoa, kuman, jamur dan virus), mekanis (IUD, tampon, pesarium trauma selama senggama), perubahan hormonal (pemakaian kontrasepsi pil/suntik), anatomis (polip), bahan kimia (cairan pencuci vagina), keganasan (kanker leher rahim).Oleh karena itu dianjurkan kepada semua wanita yang telah menikah atau wanita dengan kegiatan seksual aktif, untuk melaksanakan deteksi dini lesi prakanker serviks baik dengan Pap Smear maupun dengan metode IVA.6,7, II.1.7.10.2. Infeksi Virus HPV

Virus HPV dikenal sebagai Human Papilloma virus yang menyerang pada bagian kulit dan lapisan lembab sepanjang tubuh kita seperti : selaput di dalam mulut dan tenggorokan, serviks dan anus. Sejak tahun 1980 banyak peneliti dalam bidang biologi molekuler telah menunjukkan identitas karakteristik dari virus HPV dan peranannya sebagai agens onkogenik. Diperkirakan saat ini jumlah wanita berusia hingga 50 tahun yang terinfeksi HPV sebanyak 70-80 % (Mortakis, Alexandros, 2007). Menurut Prof. DR. Harald Zur Hausen penemu virus HPV : bahwa saat ini ada 150 jenis HPV dan di masa depan jumlah ini akan bertambah. Ada 20 jenis HPV di samping jenis HPV 16 dan HPV 18 yang menyebabkan kanker. Jenis yang lain ini mempengaruhi 30% dari jumlah kasus kanker leher rahim secara global. Human Papiloma Virus adalah faktor utama penyebab karsinoma serviks. Virus ini tidak langsung membentuk karsinoma serviks, melainkan HPV bereaksi dengan faktor-faktor lainnya sehingga menyebabkan Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

29

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 mutasi genetik. Kegagalan sistem pertahanan dan kekebalan tubuh sehingga terjadilah sel abnormal yang berkembang menjadi karsinoma.1,3,7,8 II.2. KERANGKA TEORI Gambar II.2. Kerangka teori Usia >35 tahun multiparitas

pasangan seksual yang tidak disunat Jarak persalinan dekat (<2 tahun ) Infeksi Leher rahim +

pasangan seksual > 6 orang Merokok >20batang / hari Usia menikah <18 tahun riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal >10 th

Suspek karsinoma serviks

riwayat karsinoma pd keluarga (+)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

30

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013

BAB III KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS, DAN DEFINISI OPERASIONAL

III.1. KERANGKA KONSEP. Dari beberapa faktor resiko yang menyebabkan suspek karsinoma serviks penulis memilih ibu dengan multiparitas karena menurut data yang didapatkan di puskesmas Kecamatan Sindang Jaya, banyak ibu (73,68%) dengan suspek karsinoma serviks yang tergolong multiparitas.

III.2.

HIPOTESIS Hipotesis alternatif (Ha) : Ada hubungan yang bermakna antara multiparitas dengan suspek karsinoma serviks.

III.3.

DEFINISI OPERASIONAL III.3.1. Suspek karsinoma serviks Definisi variabel : suspek karsinoma serviks ditegakkan atas dasar pemeriksaan IVA test positif . Cara ukur : Melakukan tindakan aseptik antiseptik pada vulva dan daerah sekitarnya, Menggunakan spekulum untuk membuka liang

vaginamelakukan aseptik dan antiseptic dengan kapas betadine pada Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013 31

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 mulut rahim dan daerah sekitarnya kemudian melakukan apusan pada mulut rahim menggunakan kapas yang telah direndam dalam larutan asam asetat 3-5% selama 1 menit setelah itu menilai gambaran yang timbul pada daerah sekitar serviks. Gambaran dapat berupa permukaan serviks tetap licin dan berwarna kemerahan (acetowhite epithelium negatif) atau ditemukan bercak putih (acetowhite epithelium positif) pada daerah serviks dan sekitarnya. Alat ukur : Ruang pemeriksaan Meja pemeriksaan Sumber cahaya yang cukup Tempat instrumen Kapas Spekulum vagina steril Sarung tangan Asam asetat 3%-5%

Hasil ukur :

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

32

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 1. Tidak Suspek Karsinoma Serviks : bila permukaan serviks tetap licin dan berwarna kemerahan (acetowhite epithelium negatif) 2. Suspek Karsinoma Serviks : bila ditemukan bercak putih (acetowhite epithelium positif) Skala ukur : Data kategorik, skala nominal

III.3.2. Multiparitas Definisi variabel : Ibu melahirkan bayi viabel >2. Cara ukur : wawancara Alat ukur : kuesioner Hasil ukur : 1. Ibu dikatakan tidak multiparitas : bila melahirkan anak <2 2. Ibu di kategorikan sebagai multiparitas : bila melahirkan anak 2. Skala ukur : data kategorik, skala nominal

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

33

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

34

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN

IV.1 Metode IV.1.1 Desain Penelitian dan Variabel Penelitian ini menggunakan rancangan desain studi cross-sectional yang mana sebagai variabel tergantung (dependent) adalah Suspek Karsinoma Serviks dan sebagai variabel bebas (independent) adalah multiparitas. IV.1.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya yaitu pada tanggal 22 27 Maret 2013. IV.1.3 Populasi Populasi target : Semua ibu di Kecamatan Sindang Jaya. Populasi terjangkau: Semua ibu di Kecamatan Sindang Jaya yang datang ke Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya pada tanggal 22 27 Maret 2013. IV.1.4 Kriteria Inklusi

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

35

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 usia 35-55 tahun Ibu yang tidak memiliki riwayat alergi terhadap asam asetat Ibu tidak sedang nyeri pada daerah kewanitaan Ibu yang tidak sedang hamil Ibu yang tidak sedang menstruasi Ibu yang tidak menggunakan obat-obatan kemoterapi Ibu yang tidak pernah melakukan pengangkatan rahim total Ibu yang tidak berhubungan seksual <24 jam Wanita postpartum (12 minggu setelah melahirkan)

IV.1.5 Sampel Yang digunakan sebagai sampel dalam penelitian ini adalah ibu yang memenuhi kriteria inklusi. IV.1.5.1 Perhitungan Besar Sampel P1 : Proporsi ibu dengan Suspek Karsinoma Serviks yang tidak multiparitas = 0,5 (ditetapkan; karena tidak ditemukan jurnal yang sama dengan penilitian ini.) P2 : Proporsi ibu dengan Suspek Karsinoma Serviks yang multiparitas P2 = (10% x P1) + P1 = (10% x 0,5) + 0,5

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

36

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 = 0,05 + 0,5 = 0,55 ditetapkan 5% untuk Interval Kepercayaan 95% (Z = 1,96) ditetapkan 20% dengan Power 80% (Z = 0,84) P = ( P1+P2) /2 = (0,5+0,55)/2 = 0,525 Q=1P = 1- 0,525 = 0,475 Q1 = 1 P1 = 1 0,5 = 0,5 Q2 = 1 P2 = 1 0,55 = 0,45

n1, n2 (besar sampel untuk masing-masing kelompok yang terpapar dan tidak terpapar) Rumus yang digunakan : 18

n1 = n 2

(Z =

2 PQ + Z P1Q1 + P2 Q2

( P1 P2 ) 2

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

37

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013
n1 = n 2

(1,96 =

2(0,525)(0,475) + 0,840 (0,5)(0,5) + (0,55)(0,45)

( 0,5 0,55) 2

n1 = n 2 =

(1,96 2(0,249375) + 0,840 0,25 + 0,2475 ) 2 0,0025

n1 = n 2 =

(1,384 + 0,592) 2 3,904 = = 1561 0,0025 0,025

Dengan demikian untuk masing-masing kelompok diperlukan 1561 orang , sehingga total sampel untuk penelitian adalah 3122 orang. IV. 1. 5. 2. Cara Pengambilan Sampel Pengambilan sampel dengan non-random sampling secara

consecutive, dilakukan pada semua ibu yang datang ke Puskesmas Kecamatan Sindang jaya selama waktu penelitian. IV.1.6. Instrumen Pengumpulan Sampel Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah : Ruang pemeriksaan Meja pemeriksaan Sumber cahaya yang cukup Tempat instrumen Kapas Spekulum vagina steril Sarung tangan 38

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Asam asetat 3%-5%

IV.1.7. Lokasi dan Waktu Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya. Responden pada penelitian ini diambil dari pasien pada tanggal 22 27 Maret 2013.

IV.1.8. Tata Cara Pengumpulan Sampel Penelitian dilakukan oleh 3 orang peneliti, yaitu peneliti A melakukan menanyakan identitas, usia, dan melakukan skrining meliputi beberapa pertanyaan mengenai riwayat alergi terhadap asam asetat (cuka), riwayat nyeri pada daerah kewanitaan riwayat kehamilan,riwayat menstruasi, riwayat menggunakan obat-obatan kemoterapi, riwayat melakukan pengangkatan rahim total, riwayat berhubungan seksual, riwayat melahirkan kurang dari 12 minggu. Apabila ibu sudah memenuhi persyaratan yang diperlukan peneliti A kemudian menanyakan kebersediaan ibu untuk mengikuti penelitian ini kemudian menanyakan kuesioner I dan peneliti B kuesioner II pada ibu yang diikutsertakan dalam penelitian. Peneliti C akan melakukan pemeriksaan IVA test dengan cara menyiapkan alat serta mengecek sumber cahaya kemudian membantu pasien ke meja pemeriksaan, setelah itu memakai sarung tangan dan mengatur tempat peralatan dan meminta ijin ke pasien untuk memasukkan spekulum, mengatur spekulum sehingga serviks Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013 39

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 dapat terlihat,membersihkan serviks untuk menghilangkan cairan atau discharge . setelah itu rendam kapas dengan larutan asam asetat 3-5% dan aplikasikan ke servik. Tunggu sekitar 1menit agar asam asetat terserap dan cek zona transformasi dengan seksama, terutama pada squamo columnar junction untuk melihat apakah terdapat area putih yang tebal dan tidak dapat digerakkan pada epithelium. Mencatat hasil penemuan seperti lokasi, intensitas dari keputihan, batas dan ukuran dan mendeskripsikan hasil IVA test positif atau negative.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

40

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 IV. 2. Alur pengumpulan data Gambar IV.2. Alur Pengumpulan Data Ibu yang datang ke Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya

Ditanyakan umur oleh peneliti A

Memenuhi kriteria inklusi : Usia 35-55 Tahun Ibu tidak sedang nyeri pada daerah kewanitaan Ibu yang tidak memiliki riwayat alergi terhadap asam asetat Ibu yang tidak sedang hamil Ibu yang tidak sedang menstruasi Ibu yang tidak menggunakan obatobatan kemoterapi Ibu yang tidak pernah melakukan pengangkatan rahim total Tidak memenuhi kriteria inklusi Tidak diikutsertakan dalam penelitian

Ibu ditanyakan kebersediaannya untuk mengikuti penelitian oleh peneliti A

Tidak bersedia

Bersedia

Ditanyakan sejumlah pertanyaan oleh peneliti A (kuisioner I) dan peneliti B (kuisioner II) Multiparitas Tidak Multiparitas

Dilakukan pemeriksaan IVA Test (peneliti C) Positif Negative

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

41

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 IV. 3. Teknik dan Analisis Data IV.3.1. Analisis asosiasi statistik Pada penelitian ini analisis asosiasi statistik yang digunakan adalah uji statistik metode Pearson chi-square untuk melihat hubungan kemaknaan antara 2 variabel berskala nominal. Pada batas kemaknaan 5 % dan derajat kebebasan : df = (B-1) ( K-1) = (2-1) (2-1) = 1 Jika nilai p < 0,05 maka ditafsirkan bermakna. Jika nilai p 0,05 maka ditafsirkan tidak bermakna. IV.3.2. Analisis Asosiasi Epidemiologi Tabel IV.3.2 Tabel 2x2 yang menujukkan hasil pengamatan studi c rosssectional19 Efek Ya Tidak Jumlah Ya a c a+c Tidak b d b+d Jumlah a+b c+d a+b+c+d

Faktor resiko

Analisis asosiasi epidemiologi dengan menghitung asosiasi relatif Prevalensi Rasio atau PR (Prevalence Ratio).17 PR (Prevalence Ratio) dapat dihitung dengan cara sederhana yakni dengan menggunakan tabel 2x2. Dari skema tersebut maka rasio prevalens dapat dihitung dengan rumus dibawah ini : a/(a+b) PR = -------------Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

42

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 c/(c+d) a/(a+b) = prevalensi terpapar (ibu multiparitas) c/(c+d) = prevalensi tidak terpapar (ibu suspek karsinoma serviks dan tidak multiparitas ) Jika PR = 1 menunjukkan bahwa ibu multiparitas memiliki resiko suspek karsinoma serviks sama besar daripada ibu yang tidak multiparitas Jika PR > 1 menunjukkan bahwa ibu multiparitas memiliki resiko suspek karsinoma serviks lebih besar daripada ibu tidak multiparitas. Jika PR < 1 menunjukkan bahwa ibu multiparitas memiliki resiko suspek karsinoma serviks lebih kecil daripada ibu tidak multiparitas, menunjukkan bahwa multiparitas merupakan faktor protektif. suspek karsinoma serviks dan

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

43

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013

BAB V HASIL PENELITIAN

V.1. Univariat Dari hasil penelitian yang telah dilakukan terhadap 58 ibu yang berusia 35 55 tahun, rerata usia ibu adalah 41,36 tahun, dengan usia termuda 35 tahun dan tertua 55 tahun. Terdapat 41 ibu (73.20%) yang multiparitas. Terdapat 29 ibu (50%)

suspek karsinoma serviks. Terdapat 13 ibu (22.4%) yang mempunyai riwayat keluarga karsinoma. Terdapat 15 ibu ( 25,9%) yang menikah dengan usia < 18tahun. Terdapat 21 ibu (36,2%) yang memiliki riwayat melahirkan anak dengan jarak 2 tahun . Tidak terdapat ibu yang merokok lebih dari 20 batang/hari, terdapat 6 ibu (10.3%) yang merokok kurang dari 20 batang / hari. Tidak terdapat ibu yang memiliki jumlah pasangan seksual lebih dari 6, namun ada 1 ibu (1.7%)yang memiliki 4 orang pasangan seksual, dan 2 ibu (3,4%) memiliki 2 orang pasangan seksual. Terdapat 22 ibu (37.90%) yang memiliki riwayat infeksi pada organ kewanitaan. Terdapat 6 ibu (10,3 %) yang mempunyai suaminya tidak disunat. Terdapat 6 ibu (10,3 %) yang menggunakan kontrasepsi hormonal lebih dari 10 tahun dan terdapat 27 ibu (46,6%) yang menggunakan kontrasepsi hormonal kurang dari 10 tahun .

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

44

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Tabel V.1. Distribusi karakteristik 37 responden berusia 35-55 tahun yang berobat ke Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya 22 maret- 27 maret 2013 Variabel Usia Usia nikah <18 tahun >= 18 tahun Riwayat karsinoma dalam keluarga Ya Tidak Kontrasepsi Hormonal >=10 tahun <10 tahun Non hormonal Tidak kontrasepsi Pasangan seksual tidak di sunat Ya Tidak Riwayat Infeksi Kelamin Ya 22(37,9%) 6 (10,3%) 52 (89,7%) 13(22,4%) 45(77,6%) 33(56,9%) 6 (10,3%) 27 (46,6%) 10 (17,2%) 15 (25,9%) (n = 37) 15 (25,9%) 43(74,1%) Mean St.Dev. 41.36+5,108 Median (Min, Max) 40.00 (35,55)

52 TidakSambungan dari halaman 36(62,1%) Bersambung.. Variabel Multiparitas* Ya Tidak (n = 37) 41 (70,7%) 17(29,3%) Mean St.Dev. Median (Min, Max)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

45

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Ibu jarak kelahiran dekat(2 tahun) Ya Tidak Suspek karsinoma serviks(IVA test +) Ya Tidak 29 (50%) 29 (50%) 21 (36,2%) 37(63,8%)

V.2.

Bivariat Diantara 41 ibu (70,7%) dengan muliparitas terdapat 24 ibu (58,5%)

suspek karsinoma serviks. Sedangkan dari 17 ibu (29,3%) yang tidak multiparitas terdapat 5 ibu (29,4%) yang suspek karsinoma serviks. Hasil analisis bivariat menemukan adanya hubungan yang bermakna antara ibu multiparitas dengan kejadian suspek karsinoma serviks (2 = 4,077 ; p-value= 0, 043 ). Ibu dengan multiparitas memiliki resiko suspek karsinoma 2,03 kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak multiparitas (Prevalence Ratio = 2,03). Diantara 41 ibu( 70,7%) multiparitas yang suspek karsinoma serviks ratarata umur 41,25 (dengan pembulatan menjadi 41 tahun). Diantara ibu yang

multiparitas yang tidak suspek karsinoma serviks rata-rata umur 43,17(dengan pembulatan menjadi 43 tahun). Diantara 5 Ibu yang tidak multiparitas yang suspek karsinoma servik rata rata umur 43 tahun. Diantara 12 ibu yang tidak multiparitas yang tidak suspek karsinoma serviks rata- rata umur 38,3 (dengan pembulatan Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

46

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 menjadi 38 tahun). Diantara ibu 15 (25,9%) yang menikah muda < 18tahun terdapat 10 ibu (66,7%)yang suspek karsinoma serviks. Sedangkan dari 43 ibu (74,1%) yang menikah > 18tahun terdapat 19 ibu (44,2%) yang suspek karsinoma serviks. Diantara 13 ibu (22,4%) yang memiliki riwayat karsinoma dalam keluarga 10 ibu (76,9%) yang suspek karsinoma serviks, diantara 45 ibu (77,6%) yang tidak memiliki riwayat karsinoma dalam keluarga 19 ibu (42,2%) yang suspek karsinoma serviks. Tidak terdapat ibu yang merokok lebih dari 20 batang per hari, tetapi terdapat 6(10,3%) ibu yang merokok kurang dari 20 batang per hari yang suspek karsinoma serviks terdapat 2 ibu (33,3%). Tidak terdapat ibu yang memiliki jumlah pasangan seksual > 6 , tetapi terdapat 1 ibu ( 1,7%) yang memiliki 4 pasangan seksual yang tidak suspek karsinoma serviks. Terdapat 2 ibu (3,4%) yang memiliki pasangan seksual 2 orang yang suspek karsinom serviks. Diantara 6 ibu (10,3%) yang menggunakan kontrasepsi hormonal lebih dari 10 tahun terdapat 2 ibu (33,3%) yang suspek karsinoma serviks, diantara 27 ibu (46,6%) yang memakai kontrasepsi hormonal kurang dari 10 tahun 17 ibu (58,6%) yang suspek karsinoma serviks, dan diantara 10 ibu (25,9%) yang tidak memakai kontrasepsi hormonal terdapat 5 ibu (50%) yang suspek karsinoma serviks. Diantara 15 ibu (25,9%) yang tidak menggunakan kontrasepsi terdapat 5 ibu (33,3%) yang suspek karsinoma serviks. Diantara 6 Ibu (10,3%) yang mempunyai pasangan seksual tidak disunat 5 ibu (83,3%) yang suspek karsinoma serviks dan diantara 52 Ibu (89,7%) yang mempunyai pasangan seksual disunat 24 ibu (46,2%) yang suspek karsinoma serviks. Diantara 22 ibu (37,9%) yang memiliki riwayat infeksi 12 ibu (54,5%) yang suspek karsinoma serviks dan 36 ibu (62,1%) yang tidak memiliki

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

47

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 riwayat infeksi 17 ibu (47,2%) yang suspek karsinoma serviks. Diantara 21 ibu (36,2%) yang memiliki riwayat melahirkan anak dengan jarak 2 tahun 15 ibu (31,4%)yang suspek karsinoma serviks dan 37 ibu (63,8%) yang tidak memiliki riwayat melahirkan anak dengan jarak 2 tahun 14 ibu (37,8%) yang suspek karsinoma serviks. Tabel V.2. Tabel hubungan berbagai variabel dengan Suspek karsinoma serviks pada 58 responden berusia 35-55 tahun yang berobat di Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya periode 22maret 27 maret 2013. Suspek karsinoma Variabel serviks N= 29 (50%) Multiparitas* Ya Tidak Bersambung.. Variabel N= 29 N= 29(50%) (50%) sambungan dari halaman 55 Usia menikah 18 tahun >18 tahun Riwayat karsinoma dalam keluarga Ya 10 (76,9%) 3 (23,1%) 48 10 (66,7%) 19 (44,2%) 5 (33,3%) 24 (55,8%) 24 (58,5%) 5 (29,4%) Suspek karsinoma serviks karsinoma serviks 17 (41,5%) 12 (70,6%) Tidak suspek Tidak suspek karsinoma serviks N= 29 (50%)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Tidak Kontrasepsi Hormonal 10 tahun <10 tahun Non hormonal Tidak kontrasepsi Pasangan seksual tidak disunat Ya Tidak Bersambung 5 (83,3%) sambungan dari halaman 56 24(46,2%) Suspek karsinoma Tidak suspek serviks Variabel N= 29 N= 29(50%) (50%) Riwayat infeksi kelamin Ya Tidak Jarak melahirkan anak <2 tahun Ya Tidak (*PR=2,03) 15 (71,4%) 14 (37,8%) 6 (28,6%) 23 (62,2%) *p-value= 0,043 12 (54,5%) 17 (47,2%) 10 (45,5%) 19 (52,8%) karsinoma serviks 1(16,7%) 28 (53,8%) 19 (42,2%) 19 (57,57%) 2 (33,3%) 17 (63,%) 5 (50%) 5 (33,3%) 26 (57,8%) 14(42,43%) 4 (66,7%) 10 (37%) 5(50%) 10(66,7%)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

49

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 BAB VI PEMBAHASAN

VI.1. Temuan penelitian Terdapat hubungan antara ibu multiparitas dengan Suspek Karsinoma Serviks. Hal ini dapat dilihat dari analisis epidemiologik (PR= 2,03) dan ditemukan hubungan bermakna secara statistik (p-value=0,043). Hal ini sesuai dengan tinjauan pustaka yang menyebutkan multiparitas sebagai salah satu faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya Suspek Karsinoma Serviks. Hal ini dapat terjadi karena perlukaan dan trauma akibat proses melahirkan yang dapat menyebabkan perubahan pada sel sel mukosa serviks dan juga dapat terjadi paparan dari dunia luar yang dapat meningkatkan resiko sakit infeksi pada daerah serviks. Karena kelahiran yang berulang tersebut membuat perlukaan jalan lahir menyebabkan pertumbuhan sel abnormal meningkat menjadi sel pra karsinoma. 1,3,7,8 VI.2. Keterbatasan penelitian VI.2.1. Bias seleksi Pada penelitian ini, bias seleksi tidak bisa disingkirkan karena sampel tidak dapat mewakili seluruh ibu di Kecamatan Sindang Jaya, dimana sampel hanya diambil dari ibu yang datang ke Puskesmas Kecamatan Sindang Jaya, 22 Maret 27 Maret 2013. Cara pengambilan sampel secara consecutive non-random sampling karena semua subjek yang datang dan memenuhi kriteria inklusi dimasukkan ke dalam penelitian sampai besar sampel yang diperlukan terpenuhi. VI.2.2. Bias Perancu

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

50

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 Faktor-faktor lain yang juga merupakan faktor resiko terjadinya Suspek Karsinoma Serviks yang tidak diteliti, misalnya riwayat merokok, jumlah pasangan seksual > 6, infeksi pada organ kewanitaan dan jarak kelahiran < 2tahun dapat menjadi bias perancu dalam penelitian ini. VI.2.3. Chance Untuk varibel multiparitas, didapatkan nilai , , dan power secara berurutan adalah = 13,1% , = 35,94% , power = 64,06%. Power sebesar 64,06%, artinya uji hipotesis pada sampel mempunyai peluang sebesar 64,06% untuk menemukan hubungan antara Multiparitas dengan Suspek Karsinoma Serviks, apabila hubungan tersebut memang ada dalam populasi. Faktor kebetulan pada hasil penelitian ini tidak dapat disingkirkan.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

51

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN VI.1. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 58 ibu berusia 35-55 tahun yang datang ke balai pengobatan Puskesmas Kecamatan sindang Jaya pada tanggal 22 maret- 27 maret 2013, dapat disimpulkan : 1. Terdapat 41 ibu (70,7%) dari 58 ibu yang tergolong multiparitas . 2. Dari 41 ibu yang multi paritas terdapat 24 ibu (58,5%) yang suspek karsinoma serviks. 3. Terdapat hubungan antara multiparitas dengan suspek karsinoma serviks dimana ibu dengan multiparitas memiliki resiko 2,03 kali lebih besar untuk mengalami suspek karsinoma serviks yang dilakukan dengan pemeriksaan IVA test dan secara statistik hubungan ini bermakna (PR= 2,03 ; p-value =0,043) VI.2. Saran Setelah mengetahui hasil penelitian ini, terdapat bebrapa hal penting yang perlu dipertimbangkan untuk dilaksanakan , diantaranya: 1. Perlunya peningkatan KIE (komunikasi informasi dan edukasi) kepada ibu multiparitas untuk melakukan pemeriksaan rutin untuk deteksi dini suspek karsinoma serviks. 2. Puskesmas mengadakan penyuluhan kepada masyarakat yang ada di wilayah kerjanya, khususnya kepada ibu multiparitas, tentang bagaimana multiparitas dapat menyebabkan suspek karsinoma serviks.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

52

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 3. Penelitian ulang dengan menggunakan jumlah responden yang lebih besar dan waktu penelitian yang lebih panjang.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

53

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013 DAFTAR PUSTAKA
1. 2. Wan D. Buku Ajar Onkologis Klinis, Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008: 492. World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer Prevention and Control : a healthier future for girls and Women; [updated: 2013 March 5; cited 2013 march 17] Available from: www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/cervical_cancer_prevention/en/ . 3. Wiknjosastro H. et al. Ilmu Kandungan, Edisi ke-2. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008: 380 390. 4. Departemen Kesehatan RI. Gerakan Perempuan Melawan Kanker Serviks; [Updated: 2011 October 12; cited: 2013 March 16] available from: www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1668-gerakan-perempuan -melawan-kankerserviks-.html . 5. 6. Dorland WA. Newman. Kamus Kedokteran Dorland, 3rd Ed. Jakarta: EGC, 2010. National Cancer Institute. Cervical Cancer; [updated: 2013 February; cited: 2013 March 17]. Available from : http://www.cancer.gov/cancertopics/types/cervical . 7. Universitas Udayana. Penelitian Hubungan Perkawinan Usia Dini, Paparan Rokok dan Kontrasepsi Hormonal terhadap Kejadian Lesi Prakanker Leher Rahim; [downloaded: 2013 March 17]. Available from: http://www.pps.unud.ac.id/thesis/pdf_thesis/unud-291-1009483473bab%20i,%20ii,%20iii,%20iv.pdf . 8. Schorge, John O, et al. Williams Gynecology. China: The McGraw Hill Companies, 2008: 44.

9. Medscape Family Medicine. Cervical Cancer Screening in Low Resource Settings: Using Visual
Inspection with Acetic Acid; [updated: 2004 August 13; cited: 2013 March 16] available from: http://www.medscape.com/viewarticle/484034_6 10. Berek, Jonathan. S. Berek and Novaks Gynecology, Edisi ke-14. USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2007: hal 1405.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

54

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013
11. Aziz MF, Suwiyoga K, Andrijono. Manual Book Management Training Of Pre-Cervical Cancer Lesion. Rapenburg: Leiden University Medical Center, 2006: 20 26. 12. Gaffkin L, McGrath JA., Arbyn M, et al. Visual Inspection with acetic acid as a cervical cancer test: accurary validated using latent class analysis. BMC medical Research Methodology. 2007: hal 1 10. 13. Nurrana L. Skrining Kanker Serviks dengan metode Sktining Alternatif:IVA. Jakarta: Bagian Onkologi FKUI RSCM, 2001: hal 1 4. 14. WHO. Prevention of Cervical Cancer Through Screening Using Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) and Treatment with Cryotherapy. Swithzerland: WHO Document Production Services, 2012: hal 3. 15. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi ke-3. Jakarta: Sagung Seto, 2008: hal 314. 16. Budiarto E. Biostatistika Untuk Kedokteran dan Kesehatan masyarakat. Jakarta: EGC, 2001: hal 218. 17. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan, edisi 4. Jakartas: Bima Pustaka, 2008: hal 201.

Griffith WF. Cervical Cancer. In: Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradsaw KD, Cunningham FG, editors. Williams Gynecology, 23rd Ed. China : The McGraw Hill Companies; 2008 : 44.

Bidus MA, Elkas JC. Cervical and vaginal cancer. In: Novak E, editor. Berek and Novaks Gynecology, 14th Ed. USA: Lippincott Williams and Wilkins; 2007: 1405.

Gaffkin L, McGrath JA, Arbyn M, Blumentha PD. Visual Inspection with acetic acid as a cervical cancer test: accurary validated using latent class analysis. BMC medical Research Methodology; 2007: 1 10.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

55

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013
Castellsague X, Bosch FX, Munoz N. Environmental co-factors in HPV carcinogenesis. Amsterdam : Elsevier; 2003.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

56

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013

Paritas tinggi sering ditemukan berhubungan dengan karsinoma serviks pada sebagian besar penelitian kasus kelola. Lebih jauh, sebagian besar studi besar menemukan bahwa wanita dengan infeksi HPV positif memiliki resiko karsinoma serviks yang semakin meningkatnya angka kehamilan. Pada penelitian besar yang dilakukan oleh IARC (International Agency For Research on Cancer)wanita dengan tujuh atau lebih kehamilan mempunyai resiko karsinoma serviks empat kali lipat lebih tinggi dibanding dengan wanita nulipara (OR = 3.82, 95%). Penelitian di Costa Rica yang dilakukan oleh Hildesheim juga menunjukkan resiko yang meningkat signifikan seiring dengan meningkatnya angka melahirkan. Hal yang sama juga ditemukan pada wanita infeksi HPV positif di Portland. Hipotesis hormonal, traumatik, dan imunologikal telah diajukan sebabgai mekanisme biologis untuk menjelaskan hubungan antara paritas dan neoplasia servikal, tetapi karena efek yang konsisten dari penggunaan kontrasepsi oral, pengaruh hormonal diduga memegang peranan dari karsinogenesis HPV. Terlebih, paritas tinggi juga menyebabkan meningkatnya resiko karsinoma serviks karena paritas tinggi dapat menyebabkan eksoserviks terekspos oleh virus HPV dan kemungkinan ko-faktor lainnya. Perubahan hormonal yang disebabkan oleh kehamilan juga dapat demodulasi respon imun terhadap HPV.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

57

Hubungan Antara Multiparitas pada Ibu Berusia 35-55 Tahun dengan Suspek Karsinoma Serviks pada Pengunjung Puskesmas Sindang Jaya Kabupaten Tangerang Periode 22 Maret 2013- 27 Maret 2013

LSIL = Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion HSIL = High-grade Squamous Intraepithelial Lesion

Castellsague X, Bosch FX, Munoz N. Environmental co-factors in HPV carcinogenesis. Amsterdam : Elsevier; 2003.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta Periode 4 maret- 27 April 2013

58