Anda di halaman 1dari 16

Nama : Annisatus Sholehah NIM : 011112022 ASUHAN IBU HAMIL TRIMESTER I DENGAN PUSING Tanggal Masuk Poliklinik Jam

Tanggal Pengkajian Jam No. Registrasi Diagnosa masuk Oleh I. : : : : : : : 10 Desember 2007 12.00 WIB 10 Desember 2007 12.00 WIB G1P0000 UK 8 6/7 mg Bidan Anis

PENGKAJIAN A. Data Subyektif 1. IDENTITAS (BIODATA) Nama pasien : Ny. N Umur : 24 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekertaan : Karyawati swasta Penghasilan : Rp. 650.000,- / bulan Alamat Rumah : Jl. Joyoboyo, Kediri Nama suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan 2. : Tn. J : 27 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : S1 Ekonomi : PNS : Rp. 1.500.000,- / bulan

KELUHAN UTAMA Ibu mengatakan umur kehamilannya sekarang sudah 2 bulan dan akhir-akhir ini sering pusing saat bangun tidur dan dari duduk ke berdiri. KUNJUNGAN SAAT INI Kunjungan pertama Kunjungan ulang Kunjungan rutin

3.

4.

RIWAYAT MENSTRUASI Menarche : 13 tahun HPHT : 9-10-2007 Lama haid : 7 hari HPL : 16-07-2008 Siklus : 26-28 hari Teratur/tidak : teratur Banyaknya : 2-3X ganti pembalut / hari Dismenorhoe : Tidak pernah Fluor albus : Tidak ada Jumlah : Tidak dikaji Jumlah/warna/bau : (-) / (-) RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG ANC dimana : Bidan Anis Berapa kali : 3x Teratur/tidak : teratur Imunisasi TT berapa kali : 2x Kapan : sebelum menikah Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan : bulan Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : Penyuluhan yang didapat : Health education mengenai pola nutrisi yang baik (dengan porsi 2x lebih banyak dari biasanya dengan sedikit-sedikit tapi sering, dengan menu makanan yang bergizi dan seimbang) Personal hygiene (pola kebersihan diri dengan mandi minimal 2x sehari, ganti pakaian setelah mandi dan pakaian dalam)

5.

6.

POLA MAKAN DAN MINUM Makan: Frekuensi : 2-3x sehari Porsi : 5 sendok makan) (nasi, sayur dan lauk-pauk) Minum: Frekuensi : 7-8/hari Jumlah : 7-8 gelas/hari Jenis : air putih, teh dan susu

7.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Istirahat dan tidur Siang : jarang, jika tidur 1-2 jam Malam : tidur malam 7-8 jam (pukul 21.00-05.00) Istirahat : biasanya nonton TV POLA ELIMINASI BAB Frekuensi Warna Konsistensi BAK Frekuensi Warna Konsistensi

8.

: 2x sehari : kuning : agak lembek : 7x sehari : kuning jernih : caur

9.

RIWAYAT KB Alat kontrasepsi yang pernah digunakan Rencana kontrasepsi yang akan digunakan

: belum pernah : pil atau suntik

10. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU Tem Penyakit Perkawinan Usia Peno Kehamilan pat ke keh. long Khml Persl Nifas JK persl 1 Hamil ini !

Anak PB BB Ket

11. RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit . 12. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius dan tidak pernah masuk RS 13. RIWAYAT PENYAKIT MENURUN Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga seperti kencing manis, impotensi, asma, jantung. 14. PERILAKU KESEHATAN

Minum jamu, obat-obatan, sirih, kopi, alkohol : tidak pernah Ganti pakaian dalam : 2-3x / hari Mandi : 2x sehari Gosok gigi : 2x sehari 15. RIWAYAT SOSIAL Apakah kehamilan itu direncanakan : ya Jenis kelamin yang diharapkan : laki-laki Status perkawinan : sah Jumlah : 1 kali Lama perkawinan : 1 tahun Jumlah keluarga yang tinggal serumah : 2 orang Jenis Umur/ Hubungan No Pendidikan Pekerjaan Kelamin tahun keluarga 1 Laki-laki 27 th Suami S1 PNS Ekonomi 16. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Hubungan ibu dengan keluarga Hubungan ibu dengan masyarakat

Ket

: baik : baik

17. SISTEM KEPERCAYAAN DAN ADAT-ISTIADAT Ibu mengatakan tidak menganut adat istiadat dan tidak pantang makan selama kehamilan. Namun ibu dan keluarga masih melakukan selamatan seperti adat Jawa. B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Keadaan emosianal Tekanan darah Suhu tubuh Denyut nadi Pernafasan Tinggi badan Berat badan sekarang Berat badan sebelum hamil Lingkar lengan atas 2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi a. Kepala ketombe b. Muka : Simetris : ya (simetris)

: Lemah : Komposmentis : Baik : 120/80 mmHg : 367 0C : 86x/menit : 24x/menit : 162 cm : 49 kg : 50 kg : 23 cm

: rambut hitam, tidak rontok, tidak ada benjolan, tidak terdapat

c.

d.

e.

f.

g.

h. i.

j. k.

l.

Pucat : tidak Oedema : tidak Cloasma gravidarum : ada Mata : Simetris Kelopak mata : tidak ada oedema pada Konjungtiva : merah muda (+) / (+) Sklera : tidak ikterus (-) / (-) Hidung : Simetris : simetris (+) / (+) Kebersihan : bersih (+) / (+) Polip : tidak ada polip (-) / -) Sekret : tidak ada sekret (-) / (-) Telinga : Simetris : simetris (+) / (+) Serumen : tidak ada (-) / (-) Infeksi : tidak ada sekret (-) / (-) Mulut : Lidah : bersih, warna merah muda Gusi : bersih, tidak epulis Gigi : tidak ada caries, warna putih kuning Palatum : tidak berlubang Leher : Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada Pembesaran kelenjar vena jugularis : tidak ada (-) / (-) Bekas operasi : tidak ada Axilla : Kebersihan : cukup Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada (-) / (-) Dada : Payudara : pembesaran : tidak Simetris : simetris (+) / (+) Hyperpigmentasi : ada (+) / (+) Papila mammae : menonjol (+) / (+) Benjolan tumor : tidak ada Pengeluaran : belum Strie : tidak ada Kebersihan : bersih Punggung : Posisi tulang belakang : tidak lordosis Ekstremitas atas Simetris : simetris (+) / (+) Oedema : tidak ada (-) / (-) Jumlah jam : lengkap (+) / (+) Akral : hangat (+) / (+) Turgor : cukup baik (+) / (+) Cyunosis : tidak (-) / (-) Ekstremitas bawah Simetris : simetris (+) / (+) Oedema : tidak ada (-) / (-)

Jumlah jam Akral Turgor Cyunosis m. Genetalia Keadaan perineum : Warna vulva Pengeluaran vagina : Pembengkakan kelenjar bartholini Oedema Varises Hemoroid Palpasi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Auskultasi DJJ Punctum maximum Tempat Frekuensi Teratur / tidak Perkusi Refleks patella

: : : :

lengkap (+) / (+) hangat (+) / (+) cukup baik (+) / (+) tidak (-) / (-)

bersih : merah muda tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: belum teraba :::-

:: : : tidak terkaji :

: (+) / (+)

3. Pemeriksaan Panggul Luar Distansia spinarum : 24 cm Distansia cristarum : 28 cm Konjugala : 19 cm Lingkar panggul : 86 cm Distansia tuberum : 11 cm 4. Pemeriksaan Dalam (bila ada indikasi) Vulva : Vagine : Porsio : Pembukaan :

Effacement Ketuban Presentasi Posisi Penurunan badge 5. Pemeriksaan Laboratorium Darah : Hb Golongan darah Protein Reduksi

: tidak dilakukan : : : :

: 11 gr % : A : negatif (-) : negatif (-)

6. Pemeriksaan Penunjang Lain Tidak dilakukan 7. Kesimpulan Ny. Nina G1P0000 UK 8 6/7 mg, PP test (+), kesehatan normal, KU ibu lemah

II. INTERPRETASI DASAR Dx/Mx/ TANGGAL DATA DASAR KEBUTUHAN 10/12/07 DS : Dx 12.00 WIB : G1P0000 UK 8Ibu mengatakan umur kehamilannya 6/7 mg sekarang 2 bulan Ibu mengatakan bahwa akhir-akhir ini sering pusing HPHT : 4 Oktober 2007 DO : KU : Baik Kesadaran : Composmentis HPL : 16 Juli 2008 TTV : TD: 120/80 mmHg N : 86x/menit, S : 367 0C, RR: 24x/menit BB sebelum hamil : 50 kg BB setelah hamil : 49 kg Palpasi Leopold I : tidak teraba Pemeriksaan la b: HB 11 gr%

Masalah; DS : Pusing - Ibu mengatakan bahwa dia merasa pusing saat bangun dari duduk ke berdiri. DO : KU : Baik Kesadaran : Composmentis HPL : 16 Juli 2008 TTV : TD: 120/80 mmHg N : 86x/menit, S : 367 0C, RR: 24x/menit BB sebelum hamil : 50 kg BB setelah hamil : 49 kg

Kebutuhan: DS : HE tentang - Ibu mengatakan bahwa selama hamil nafsu kebutuhan makannya berkurang.

nutrisi

DO : BB sebelum hamil : 50 kg BB setelah hamil : 49 kg Pola makan 2-3 x sehari denga porsi sedikit (+ 5 sendok makan) dan komposisi nasi, sayur dan lauk-pauk

III. PERENCAAN/INTERVENSI TGL/JAM Dx/Mx/KEBUTUHAN INTERVENSI RASIONAL Dx : G1P0000 UK 8 6/7Tujuan : 10/12/07 mg 12.10 - Kehamilan berjalan normal - Tidak terjadi komplikasi Kriteria : KU : Baik Kesadaran : Composmentis HPL : 16 Juli 2008 TTV : TD: 100/60-140/90 mmHg N : 60-100 dpm S : 358 375 0C, RR: 16-20x/menit HB : > 11 gr % KSPR: Ibu hamil dengan skor 6 atau lebih dianjurkan bersalin dengan tenaga kesehatan Intervensi : 1. Jalin hubungan baik antara 1. Dengan menjalin bidan dengan pasien dan hubungan baik keluarga antara bidan dan pasien dan keluarga maka dapat memperlancar tindakan dan bisa mempercepat proses perkembangan

TGL/JAM

Dx/Mx/KEBUTUHAN Dx : G1P0000 UK 8 6/72. mg

INTERVENSI Kaji KSPK 2.

RASIONAL

TGL/JAM

Dengan mengkaji KSPK bidan dapat mengetahui keadaan ibu lebih lengkap dan lebih jelas 3. Dengan 3. Beritahu tentang mengetahui perbuahan fisiologis perubahan kehamilan fisiologis kehamilan yang di alami ibu, ibu akan lebih mene-rima perubahan tersebut 4. Dengan memberitahu ibu 4. Beritahu tentang mengenai ketidak nyamanan ibu ketidaknyaman ibu hamil TM1 hamil trimester I maka ibu akan lebih jelas dan paham serta menerima ketidak nyamanan itu sebagai hal yang fsisiologis dan akan hilang setelah persalinan (seperti emosi, miksi, hiperpgimentasi Dx/Mx/KEBUTUHAN INTERVENSI RASIONAL 5. Beritahu ibu tanda- 5. Dengan ibu tanda bahaya kehamilan mengetahui tandatrimester I tanda bahaya kehamilan, maka ibu akan melakukan hal yang tepat saat tanda bahaya kehamilan itu muncul dan mencegah hal yang

6.

Anjurkan ibu untuk konjungtiva ulang

lebih buruk sedini mungkin sehingga dapat menyelematkan ibu dan janin 6. Dengan memeriksakan diri secara rutin dapat mengetahui perkembangan kehamilan dan mendeteksi komplikasi sedini mungkin

TGL/JAM

Dx/Mx/KEBUTUHAN Masalah; Pusing

INTERVENSI

RASIONAL

Tujuan: Untuk mengurangi rasa pusing ibu Kriteria KU : Baik Kesadaran : Composmentis HPL : 16 Juli 2008 TTV : TD: 120/80 mmHg N : 10-100 dpm S : 358 373 0C, RR: 16-20x/menit Intervensi: 1. 1. Kurangi aktivitas yang berat 2. Anjurkan ibu istirahat dan tidur cukup

Dengan mengurangi aktivitas yang berat (seperti mengangkat beban berat, menimba, dll) kondisi kehamilan ibu akan lebih terjaga 2. Dengan ibu beristirahat dan tidur yang cukup (tidur siang 1-2 jam, dan melakukan aktivitas istirahat seperti nonton TV)

akan membuat ibu lebih baik dan saraf otak menjadi tidak tegang

TGL/JAM

Dx/Mx/KEBUTUHAN 3.

INTERVENSI anjurkan ibu teknik relaksasi 3.

RASIONAL

Kebutuhan: HE tentang kebutuhan nutrisi

teknik relaksasi dapat membuat ibu menjadi lebih baik karena dapat memperlancar sirkulasi darah menjadi lebih lancar 4. anjurkan ibu minum 4. dDengan minum minuman manis (seperti minuman manis akan teh, susu) pada pagi hari menambah energi pada dan setelah makan ibu sehingga ibu bisa lebih optimal dan badan 5. Anjurkan ibu makan 2 tidak lemas porsi lebih banyak 5. dengan asupan nutrisi dengan porsi sedikityang cukup dapat sedikit tapi sering mengoptimalkan keadaan ibu dan janin Tujuan: - Ibu dan keluarganya mengetahui pentingnya nutrisi dan dapat memenuhi kebutuhan gizi ibu dan janinnya - Asupan nutrisi yang baik dapat mengurangi pusing ibu Kriteria hasil: - Kebutuhan nutrisi ibu tercukupi - Ibu dan keluarga bisa mengulang dan jelas tentang infomramasi yang diberikan

TGL/JAM

Dx/Mx/KEBUTUHAN

INTERVENSI

RASIONAL

Intervensi: 1. Berikan ibu penjelasan 1. Dengan ibu dan keluarga mengenai kebutuhan mengetahui nutrisi pada nutrisi pada TM 1 trimester 1, diharapkan dapat terpenuhinya nutrisi untuk ibu dan janinnya 2. Berikan penjelasan 2. Dengan ibu dan keluarga tentang nutrisi bagi mengetahui tentang kehamilan trimester 1 pentingnya nutrisi dapat lebih menjaga asupan gizi yang dibutuhkan ibu dan janin 3. Anjurkan ibu untuk 3. Dengan ibu mengkonsumsi makanan mengkonsumsi makanan sedikit sedikit tapi sering sedikit-sedikit tapi sering dapat memenuhi nutrisi ibu sehingga ibu tidak pusing lagi 4. Tanyakan mengenai 4. Dengan mengetahui keyakinan atau keyakinan/ kepercayaan kepercayaan yang yang diyakini ibu dapat diyakini oleh ibu menjadikan acuan bidan mengenai makanan dalam memberikan penyuluhan

IV. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI TGL/JAM Dx/Mx/KEBUTUHAN PELAKSANAAN 10/12/2007 Dx : G1P0000 UK 8 6/7 1. menjalin hubungan baik dengan biu dan mg 12.30 WIB keluarga untuk memperoleh komunikasi sehingga mempercepat kesembuhan pasien 2. Melakukan KSPR, jika skor KSPR lebih dari 6, ibu hendaknya bersalin dengan tenaga kesehatan 3. Memberitahukan ibu tentang ketidak nyamanan ibu hamil trimester 1, seperti: Pusing Mual/muntah (emesis) Miksa Ngidam (pika), dl 4. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda bahya kehamilan TM 1, seperti: Pusing berat Keluar bercak darah Demam tinggi Muntah terus dan tidak mau makan 5. Menganjurkan ibu kontrol / kunjungan ulang secara teratur: Kunjungan kehamilan minimal: TM 1 : UK 0-12 minggu, 1x/bulan TM II : UK 3-28 minggu, 2x/bulan TM III : UK 29-33, /minggu UK 34-40, 1x/minggu

TGL/JAM 10/12/2007 12.30 WIB

Dx/Mx/KEBUTUHAN PELAKSANAAN Masalah: 1. Mengurangi aktivitas yang berat seperti Pusing mengangkat beban yang berat-berat, mencuci, dll 2. Menganjurkan ibu istirahat dan tidur cukup Tidur siang : 1-2 jam Tidur malam : 7-8 jam Istirahat, dengan aktivitas ringan dan menenangkan seperti nonton TV 3. Mengajari ibu teknik relaksasi Atur posisi yang nyaman seperti duduk, bersila Ambil nafas perlahan melalui hidung lalu tahan dan hembuskan melalui mulut dengan mengatup secara perlahan

4. 5. Kebutuhan: 1. HE tentang kebetulan

2.

Lakukan teknik ini disaat senggang atau mulai pusing-pusing Menganjurkan ibu minum, minuman hangat dan manis saat: Sebelum bangun tidur Ketika ibu merasa pusing Melakukan kolaborasi dengan tim medis jika sifatnya patologis Memberitahukan ibu kebutuhan nutrisi bagi hamil trimester 1. Makan 2x lebih banyak dari sebelum hamil, untuk memenuhi kebutuhan karbohidrat, protein, mineral serta vitaminnya Memberikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi kehamilan TM1. Untuk menambah tenaga, makan makanan selingan pagi dan sore hari seperti kolak, bubur kacang hijau, kue-kue dan lain-lain. Pentingnya nutrisi janin, saat organogenesis dan perkembangan lainnya

PELAKSANAAN TGL/JAM Dx/Mx/KEBUTUHAN Kebutuhan: 3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi HE tentang kebetulan makanan sedikit tapi sering 4. Menanyakan mengenai keyakinan dan kepercayaan yang diyakini oleh ibu

V. EVALUASI Tanggal / Jam : 12 Desember 2007 / 12.45 WIB Diagnosa : GIP0000 UK : 8 6/7 minggu S : Ibu mengatakan umur kehamilannya sekarang 2 bulan, dan merasakan Sering pusing akhir-akhir ini. O : KU = lemah Kesadaran = composmentis TTV: TD: 120/80 mmHg N : 86x/menit S : 367 0C RR: 24x/menit HB : > 11 gr % A : GIP0000 UK : 8 6/7 minggu P : Lanjutkan intervensi

Masalah : Pusing S : Ibu mengatakan telah mengerti tentang keadaan pusingnya O : Ibu mengerti dan dapat mengulang kembali informasi yang telah disampaikan oleh bidan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kurangi aktivitas yang berat - Anjurkan ibu istirahat dan tidur cukup - Anjurkan teknik melahirkan - Anjurkan ibu minum minuman hangat dan manis

Kebutuhan: HE Tentang kebutuhan nutrisi S : Ibu mengatakan telah mengerti mengenai kebutuhan nutrisi pada kehamilan O : Ibu mengerti dan dapat mengulang kembali informasi yang telah disampaikan oleh bidan A : Kebutuhan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan sedikit tapi sering