FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT : RSUD Koja

Nama Mahasiswa: Cynthia

Tanda Tangan

Nim

: 102008053

....................

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Suryadi, Sp.A

....................

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An G Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 30 Oktober 1998 Suku bangsa: Betawi Pendidikan : SMP Hubungan dengan orang tua: Anak kandung Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 13 tahun 5 bln Agama : Islam Alamat : Jl.Plumpang pasar Uler Tanggal Masuk RS : 14 April 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis dengan ayah pasien , tanggal: 17 April 2012, Jam: 17.30 WIB

Keluhan utama: Demam sejak 4 Hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: 4 hari SMRS OS merasakan tidak enak badan dan mengalami demam yang tidak teratur, demam naik dan turun.Demam terutama dirasakan pada malam dan sore hari, OS tidak mengukur suhunya sendiri, tapi merasakan badannya terasa hangat, tidak menggigil.Pada pagi hari OS tidak merasakan badannya panas. OS mengeluh merasakan mual tapi tidak muntah.BAK normal, BAB masih normal,2 kali sehari. tidak ada mimisan, gusi berdarah ataupun bintik-bintik merah.

3 hari SMRS OS masih merasakan keadaaan .yang sama seperti sebelumnya panas yang timbul pada sore dan malam hari, tidak mengigil,mual masih di rasakan OS, tapi tidak muntah. BAK normal, BAB masih normal 2 kali sehari.Tidak ada mimisan, gusi berdarah ataupun bintik-bintik merah.

2 hari SMRS OS masih merasakan keadaan yang sama,Panas yang meningkat pada malam hari dan menurun pada pagi hari. OS menjadi semakin terlihat lemas, OS mengalami gangguan penceranaaan seperti setiap kali makan, BAB cair, masih terdapat ampas, Tidak ada lendir dan darah. BAB sehari sekali.Tidak menggigil.tidak ada mimisan ataupun bintikbintik merah.

1 Hari SMRS OS masih mengalami panas yang meningkat pada malam hari dan menurun pada pagi hari. OS terlihat semakin lemas. BAB cair 3 kali sehari konsistensi lunak masih disertai ampas. Tidak ada lendir dan darah. Pasien merasakan menggigil ketika mulai panas. Dan orang tua pasien akhirnya membawa OS ke IGD RSUD Koja.

OS belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. OS sempat mengkonsumsi obat-obat dari warung untuk meredakan panasnya, setelah di berikan obat, panasnya menjadi turun kemudian naik lagi. Keluarga tidak ada yang menderita sakit serupa, riwayat berpegian keluar kota tidak ada.Pasien suka jajan makan-makanan yang di sekolah.

Riwayat kelahiran (Birth History) Anak dilahirkan dari Ibu Nila, usia 43 tahun, partus G4P3A1, cukup bulan dengan cara lahir normal, ditolong oleh dukun di rumah. Anak diam tapi ketika di tepuk bokongnya langsung menangis keras.
2

Riwayat Imunisasi:

(V) BCG, Usia 2 bulan (V) DPT, 3 Kali Usia 2,3,4 bulan (V) Polio, 4 Kali Usia 0,2, 3,4, bulan (V) Hep B, 3 Kali Usia 0,1,6 bulan (V) Campak, 1 kali Imunisasi dasar : lengkap/ tidak lengkap

Riwayat Nutrisi (Nutritional History) :

Susu

: ASI, 3 Kali/Hari ( ASI selama 2 tahun. Kemudian di lanjutkan dengan susu formula 3 x 200 cc/ hari)

Makanan padat Makanan sekarang

: dimulai umur 8 bulan (bubur), nasi (1,5 tahun) : Nafsu makan baik Variasi nasi, tahu, tempe, telur, ikan, daging ayam, dan buah Jumlah 1/2 piring/kali Frekuensi 3 Kali/Hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): Social smile Head control Tengkurap Merangkak : 1 bulan : 5 bulan : 4 bulan : 6 bulan

Duduk tanpa sandaran : 6 bulan Berdiri Jalan First word Kalimat : 9 bulan : 10 bulan : 4 bulan : 20 bulan

Saat ini anak duduk di kelas 2 SMP. Dengan prestasi yang baik.Menjabat sebagai ketua kelas dan anggota OSIS bagian Humas di sekolahnya. Kesimpulan : tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

3

(-) Sepsis (-) Tuberkulosis (-) Asma (+) Diare akut (-) Disentri (-) Tifus abdominalis (+) Cacar air (-) Batuk rejan (-) Demam Rematik Akut (-) Glomerulonephritis Lain-lain:

(-) Meningoencephalitis (-) Pnemonia (-) Alergic Rhinitis (-) Diare kronis (-) Kolera (-) DHF (-) Campak (-) Tetanus

(-) Kejang Demam

(-) Alergi lainnya (-) Gastriris (-) Amoebiasis ( ) ... (-) Difteri (-) Polio

(-) Penyakit Jantung Rematik (-) Penyakit Jantung Bawaan (-) Sindrom Nefrotik (-) Operasi (-) ISK (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy V V V V Ya Tidak V V V Ibu (terkontrol) Hubungan

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: penderita

: Meninggal

Riwayat Sosial Personal ( Socia-personal History ) OS berasal dari golongan ekonomi menengah ke bawah, namun tidak ada kesulitan keuangan. Lingkungan tempat tinggal di daerah pemukiman padat, ventilasi kurang baik, penerangan cukup, sumber air dari PAM. Rumah dihuni 5 orang.Hubungan orang tua dan anak dekat. Hubungan OS dengan teman-teman juga baik.

ANAMNESIS SISTEM ( Review of system )

Catat keluhan tambahan positif di samping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+). Bila tidak (-). Kulit (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
5

(-) Kuku (-) Demam Kepala (-) Trauma Mata (-) Merah (-) Sekret (-) Trauma Telinga (-) Nyeri (-) Sekret Hidung (-) Rhinorhea (-) Nyeri (-) Sekret (-) Trauma Mulut (-) Bibir (-) Gusi Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan Thorax ( Jantung dan paru-paru ) (-) Sesak nafas (-) Batuk (-) Nyei dada Abdomen ( Lambung dan usus ) (+) Mual (+) Diare (+) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri (-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

(-) Gangguan pendengaran

(-) Tersumbat (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis (-) Benda asing / foreign body

(+) Lidah, kotor (-) Mukosa

(-) Perubahan suara

(-) Nyeri leher

(-) Mengi (-) Batuk darah (-) Berdebar-debar

(-) Muntah (-) Konstipasi (-) Nyeri kolik (-) Tinja berwarna dempul

(-) Disuria (-) Enuresis (mengompol) Saraf dan otot (-) Riwayat Trauma Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri

(-) Hematuria

(-) Nyeri

(-) Bengkak

(-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan Berat badan rata-rata : 48 kg Berat badan tertinggi : 48 kg (Persentile >25%) Berat badan sekarang : 48 kg (Persentile >25% ) PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, keterangan lain

Tanda-tanda vital: T HR RR Anthropometries: TB BB

: 38 C : 76x/menit teratur, teraba lemah : 20x/menit teratur : 141 cm : 48 kg

TD : 100/60

BMI : 24,14 kg/m2

Kesimpulan status gizi : baik.

Kulit

:Warna sawo matang, tidak cyanotik, tidak ikterik,tidak ada bekas luka, tidak ada petechie.Akral : hangat

Kepala Mata Telinga Hidung

: normocephalic, bentukkepala normal, distribusi rambut merata : pupil isokor, tidak ada konjungtiva anemis , tidak ada sklera ikterik : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen +, liang telinga lapang : dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septa, tidak ada sekret

Tenggorokan : tonsil T2 T2, faring tampak hiperemis,lidah tampak kotor di permukaan Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak nyeri
7

tekan

Thorax: Paru-paru: Inspeksi: bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, torako

abdominal, tidak ada bekas luka, ada retraksi di otot-ototinterkostalpada dada kiridankanan Perkusi: Pekak, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari Palpasi: sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, taktil fremitus normal Auskultasi: suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, ronkhi basah tidak ada.

Jantung: Inspeksi: simetris, sela iga tidak membesar, bentuk thorax normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur Palpasi: sela iga tidak membesar, ictus cordis teraba

Abdomen: Inspeksi: datar, supel, tidak ada bekas operasi Perkusi: Meteorismus Palpasi: tidak ada distensi abdomen, ada nyeri tekan epgastrium Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba Ginjal : Ballottement negative, nyeri ketok CVA negative Auskultasi: bising usus (+)

Alat kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan dan tungkai): Tonus: hipotonus/hipertonus/normotonus Massa: hipotrofi/hipertrofi/normal Sendi:

Kekuatan:

Sensori:

Edema:

Cyanosis:

Lain-lain: Petechie

kanan (-)

kiri (-)

Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan) Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis Refleks primitif +2 +2 +2 +2 +2 Kiri +2 +2 +2 +2 +2 9

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah rutin Tanggal13 April 2012, 21.15 WIB Hematologi II Hb Ht Leukosit Trombosit Imunoserologi Widal : S. Typhi S. Paratyphi A S. Paratyphi B S. Paratyphi C O: O: O: O: :+ 1/60 : Negatif : Negatif : Negatif : 12,8 g/dl : 38% : 6.900/l : 121.000/l

Tanggal 15 April 2012, 21.15 WIB

Hematologi II Hb Ht Leukosit Trombosit Imunoserologi Infeksi lain : IgG Dengue (-) IgM Dengue (-) : 12,8 g/dl : 37% : 5.800/l : 150.000/l

Tanggal 16 April 2012, 15.06 WIB

Hb Leukosit Ht Eritrosit

: 11.8 g/dL : 7.700/uL : 35% : 4,23 Juata/uL

10

MCV (VER) : 82 fl MCH ( HER) : 28 pg MCHC ( KHER) : 34 g/dL

HItung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit LED RDW 0% 0% 1% 74% 20% 5% 193.000/uL 35 mm/jam 15.8

Urinalisa/Urine khusus Warna Berat Jenis PH Albumin Glukosa Keton Billirubin Darah Samar Nitrit : kuning Jernih : >1.010 : 6.0 : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

Urobillinogen : 0.2 KU Sedimen Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal

11

: 0-1 /LPB : 0-1/LPB : Negatif : 1+ : Negatif

Ca Oksalat Karbonat Fosfat Asam Urat Amorf Sel Ragi

: Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

Imunoserologi Widal : S. Typhi S. Paratyphi A S. Paratyphi B S. Paratyphi C O: O: O: O: : Negatif : Negatif : 1/60 : Negatif

Tanggal 17 April 2012, 13.18 WIB Hematologi II Hb Ht Leukosit Trombosit : 12,5 g/dl : 37% : 8.100/l : 210.000/l

RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATRURES) Anamnesis: Anak laki-laki berusia 13 tahun 5 bulan datang ke RSUD Koja dengan keluhan Panas yang disertai menggigil. Sejak 4 hari SMRS, Panas selalu timbul pada sore dan malam hari dan turun di pagi hari.Suhu panas semakin meningkat tiap harinya.OS hanya merasakan mual. BAB lunak dan masih terdapat ampas frekuensi sehari sekali. Tidak ada riwayat berpergian keluar kota, dan tidak ada tanda-tanda perdarahan.OS sering makan di luar rumah.

Pemeriksaan Fisik: Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis Tekanan dara 100/60 Suhu tubuh 38 C, frekuensi napas: 20x/menit teratur, frekuensi denyut jantung:76 x permenit Lidah tampak kotor di permukaaan. Tonsil : T2. Akral: hangat.

12

Pemeriksaan Penunjang:

Tanggal 15 April 2012, 21.15 WIB

Hematologi II Hb Ht Leukosit Trombosit Imunoserologi Infeksi lain : IgG Dengue (-) IgM Dengue (-) : 12,8 g/dl : 37% : 5.800/l : 150.000/l

Tanggal 16 April 2012, 15.06 WIB Hb Leukosit Ht Eritrosit : 11.8 g/dL : 7.700/uL : 35% : 4,23 Juata/uL

MCV (VER) : 82 fl MCH ( HER) : 28 pg MCHC ( KHER) : 34 g/dL

HItung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit LED RDW 0% 0% 1% 74% 20% 5% 193.000/uL 35 mm/jam 15.8

13

Urinalisa/Urine khusus Warna Berat Jenis PH Albumin Glukosa Keton Billirubin Darah Samar Nitrit : kuning Jernih : >1.010 : 6.0 : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

Urobillinogen : 0.2 KU Sedimen Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal Ca Oksalat Karbonat Fosfat Asam Urat Amorf Sel Ragi : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : 0-1 /LPB : 0-1/LPB : Negatif : 1+ : Negatif

Imunoserologi Widal : S. Typhi S. Paratyphi A S. Paratyphi B S. Paratyphi C O: O: O: O: : Negatif : Negatif : 1/60 : Negatif

Tanggal 17 April 2012, 13.18 WIB Hematologi II

14

Hb Ht Leukosit Trombosit

: 12,5 g/dl : 37% : 8.100/l : 210.000/l

DIAGNOSIS KERJA: Demam tifoid Faktor yang mendukung: Anamnesis : + Demam yang tinggi di sore hari kemudian mereda pada pagi hari, diare , nyeri perut, mual, + OS sering mengkonsumsi makanan di luar rumah Pemeriksaan fisik : di dapatkan nyeri tekan epigastrium (+) , akral : hangat Anamnesispanas yang meningkat menjelang malam hari, dengan pola step-ladder atau meningkat secara bertahap. Pemeriksaan penunjangditemukan serologi terhadap salmonella typ

15

DIAGNOSIS DIFERENSIAL: 1. Demam Dengue Dasar yang mendukung: Anamnesis: Demam yang di sertai dengan menggigil nyeri ulu hati (+), . Pemeriksaan fisik: nyeri tekan epigastrium. Dasar yang tidak mendukung : Demam bifasik, trombositopeni tidak ada. Uji serologi : IgG : - .IgM: 2. Malaria Dasar yang mendukung : demam 4 hari SMRS disertai menggigil Dasar yang tidak mendukung: Anamnesis: demam berlangsung sepanjang hari; pada malaria demam bersifat periodik sesuai dengan spesies plasmodium. demam disertai menggigil, tapi tidak disertai berkeringat, dimana trias malaria (demam, menggigil, dan berkeringat) menjadi tidak lengkap. Tidak ada riwayat berpergian ke daerah endemik. Pemeriksaan fisik: tidak ada splenomegali, tidak ada anemia, tidak ada ikterus.

PENATALAKSANAAN: Non medika mentosa - KAEN 1B 30 tetes per menit Pembatasan asupan makanan yang menggangu pencernaaan Rawat inap dam istirahat cukup

Medika mentosa Seftriakson 2x 2 mg IV Ranitin 2 x 50 mg IV Paracetamol 3 x 500 mg

Tindakan Pemasangan infus IVFD RL 2 tetes/ menit

16

Edukasi Batasi pemberian makan padat Istirahat yang cukup Makan makanan sesuai kalori yang dibutuhkandenghan gizi yang cukup.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan Kontrol perjalanan penyakit dengan pemeriksaan kultur darah. PROGNOSIS: Ad vitam: bonam Ad functionam: bonam Ad sanationam: bonam

FOLLOW-UP Tanggal 19 April 2012; Jam 13.40 WIB S: .Tidak terdapat mual lagi, merasa panas. O: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg. Frekuensi denyut jantung 80 kali/menit, suhu tubuh 380C, frekuensi napas 20 kali/menit.Cyanosis (-) ,mukosa mulut tidak kering, dan lidah sudah tidak terliihat kotor.Kulit: turgor baik,Jantung: bunyi jantung I/II regular tidak ada murmur dan gallop, suara napas vesikuler.Extremitas: akral hangat. A: Demam tifoid dalam perbaikan. P: Siprofloksasin 2 x 1 250 mg Asupan cairan, makanan dengan gizi yang cukup Istrirahat

17

18