Anda di halaman 1dari 37

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Atelektasis adalah suatu keadaan paru atau sebagian paru yang mengalami hambatan berkembang secara sempurna sehingga aerasi berkurang atau sama sekali tidak berisi udara. Atelektasis juga dikenali sebagai kolaps dan adalah kehilangan volume paru-paru yang disebabkan oleh kurangnya pengembangan airspace. Ini menyebabkan terjadinya kekurangan darah teroksigenasi dari arteri pulmonar ke vena sehingga menyebabkan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan hipoksia. Atelektasis dapat terjadi pada pria dan dapat terjadi pada semua ras. Selain melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, atelektasis juga dapat dilihat dengan pemeriksaan radiologi.2,4 Pemeriksaan radiologi merupakan suatu hal yang sangat penting dalam rangka menunjang pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis dan menghindari kesalahan yang mungkin saja terjadi dalam menangani suatu kondisi penyakit.5 Dengan perkembangan teknologi yang kian pesat, penggunaan pemeriksaan radiologipun kian meningkat tiap waktunya. Karena penggunaan pemeriksaan radiologi ini sangat membantu dokter dalam penegakan diagnosis. Pada kelainan sistem respirasi, pemeriksaan radiologi dapat membantu membedakan kelainan dari setiap gangguan yang ada, sehingga dokter dapat menegakkan diagnosis dengan cermat dan spesifik. Dokter sangat perlu memahami prosedur dari pemeriksaan radiologi. Ini bertujuan agar indikasi dari pemeriksaan yang dilakukan tepat sasaran. 1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas mengenai anatomi, fisiologi traktus respiratorius serta mengenal Atelektasis sebagai satu bentuk kelainan pada sistem ini. Dan pemeriksaan radiologi yang dilakukan pada Atelektasis dan gambaran radiologinya. 1.3 Tujuan Penulisan Referat ini disusun untuk mengetahui dan memberi pemahaman tentang anatomi, fisiologi traktus respiratorius serta memberi pengetahuan tentang Atelektasis, pemeriksaan radiologi pada Atelektasis dan bagaimana gambaran radiologi pada kondisi Atelektasis.
1

1.4 Metode Penulisan Penulisan referat ini menggunakan berbagai literatur sebagai sumber kepustakaan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Respiratorius A. Fungsi sistem pernafasan adalah untuk mengambil oksigen (O2) dari atmosfer ke dalam sel-sel tubuh dan untuk mentranspor karbon dioksida (CO2) yang dihasilkan sel-sel tubuh kembali ke atmosfer. Organ organ respiratorik juga berfungsi dalam produksi wicara, keseimbangan asam basa, pertahanan tubuh dan pengaturan hormonal tekanan darah. 3 B. Respirasi melibatkan proses seperti berikut: i. Ventilasi pulmonar: Udara lingkungan masuk ke paru-paru dari saluran pernafasan.

ii. Respirasi eksterna: Difusi O2 dan CO2 di paru-paru dengan kapilar pulmonar. Difusi O2 dan CO2 antara sel darah dengan sel jaringan. Penggunaan O2 oleh sel dan penglepasan CO2 dan air oleh sel.

iii. Respirasi interna: -

iv. Respirasi selular: -

C. Saluran pernafasan dibagi menjadi dua bagian yaitu, saluran nafas atas dan saluran nafas bawah.3

Gambar 1. Tractus respiratorius3

II.

Anatomi fungsional pernafasan: A. Traktus pernafasan atas: i. Rongga hidung dan nasal Hidung eksternal: berbentuk piramid dan tersusun dari kerangka kerja tulang, kartilago hialin dan jaringan

fibroareolar. a. Septum nasal: membagi sisi kiri dan kanan. b. Naris (nostril) eksternal c. Tulang hidung terdiri dari: i. Tulang nasal ii. Vomer dan lempeng perpendicular tulang etmoid iii. Lantai rongga nasal adalah palatum keras yang terbentuk dari tulang maksila dan palatina. iv. Langit-langit nasal sisi medial dari lempeng kribiform tulang etmoid dan sisi anterior dari tulang frontal dan nasal, sisi posterior dari tulang sfenoid. v. Konka (turbinatum) nasalis superior, tengah dan inferior. vi. Meatus superior, medial dan inferior yang merupakan jalan udara dibawah konka d. Empat pasang sinus paranasalis (frontal, etmoid, maksilar dan sfenoid) yang berfungsi untuk: i. Meringankan tulang kranial, menghangat dan melembabkan udara yang masuk, produksi mukus dan memberikan efek resonansi dalam produksi wicara ii. Mengalirkan cairan ke meatus rongga nasal melalui duktus kecil yang terletak pada area tubuh yang tinggi dari area lantai sinus. iii. Duktus lakrimal dari kelenjar air mata membuka kea rah meatus inferior. Membran mukosa nasal:
4

a. Fungsi: i. Penyaringan partikel kecil. ii. Penghangat dan pelembab udara yang masuk. iii. Resepsi odor.

Gambar 2. Cavum nasal3

ii. Faring dibagi menjadi: Nasofaring: posterior nasal yang membuka kearah nasal melalui koana. Di nasofaring terdapat: a. Dua tuba eustachius menhubung nasofaring dengan telinga tengah. b. Amandel (adenoid) faring: penumpukan jaringan

limfatik terletak dekat naris internal.

Orofaring: dipisah dari nasofaring oleh palatum lunak muskular. Di orofaring terdapat: a. Uvula (anggur kecil): prosesus kerucut kecil yang menjulur ke bawah dari bagian tengah tepi bawah palatum lunak. b. Amandel palatinum pada kedua sisi orofaring posterior.

Laringofaring: mengelilingi mulut esophagus dan laring. Merupakan gerbang untuk sistem respiratorik selanjutnya.
5

Gambar 3. Anatomi saluran pernafasan.16

B. Saluran pernafasan bawah : i. Laring ( kotak suara) : menghubungkan faring dengan trakea. Bentuk seperti kotak triangular dan ditopang sembilan kartilago; tiga berpasangan, tiga tidak berpasangan3,7 Kartilago tidak berpasangan: a. Kartilago tiroid b. Kartilago krikoid c. Epiglottis Kartilago berpasangan: a. Kartilago aritenoid b. Kartilago kornikulata c. Kartilago kuneiform Dua pasang lipatan lateral membahagi rongga laring. a. Lipatan ventrikularis (pita suara palsu) b. Pasangan di bawah adalah pita suara sejati (plika

vokalis) yang melekat pada kartilago tiroid, aritenoid dan krikoid. Pembukaan antara kedua pita adalah glotis. ii. Trakea: tuba dengan panjang 10cm sampai 20 cm dan diameter 2,5cm. dari vertebrae serviks keenam sampai vertebra thoraks kelima. Ada 16 sampai 20 cincin kartilago bentuk C Dilapisi epithelium respiratorik yang mempunyai banyak sel goblet.
6

iii. Percabangan bronkus: Bronkus primer (utama) kanan dan kiri. Bronkus sekunder dan tertier adalah percabangan 9 sampai 12 kali dari bronkus primer. Ukuran lebih kecil. Bronki disebut ekstrapulmonar sampai masuk paru-paru dan setelah itu disebut intrapulmonary. Struktur yang mendasar kedua paru-paru adalah percabangan bronkial yang selanjutnya : bronki, bronkiolus, bronkiolus terminal, bronkiolus respiratorik, duktus alveolar dan alveoli.3

Gambar 4. Trakea dan percabangan bronkus sampai alveoli.3,7,15

iv. Paru-paru: Berbentuk piramid seperti spons dan berisi udara terletak dalam rongga toraks.3,7 a. Paru-paru kanan ada tiga lobus, kiri ada 2 lobus. b. Setiap paru mempunyai apek, permukaan diafragmatik (basal) permukaan mediastinal (medial) dan permukaan kostal. c. Permukaan mediastinal mempunyai hilus (akar) yaitu tempat keluar masuk pembuluh darah, bronki, pulmonar dan bronkial dari paru.

Pleural: membran yang membungkus paru-paru. a. Pleural parietal i. Melapisi rongga toraks b. Pleural visceral i. Melapisi paru dan bersambungan dengan pleural parietal bagian bawah paru-paru. c. Rongga pleural i. Ruangan yg terisi cairan yang disekresi sel-sel pleural. d. Resesus pleural: rongga yang tidak terisi jaringan paru. Muncul saat pleural parietal bersilang dari satu permukaan ke permukaan lain. Paru paru bergerak keluar masuk tempat ini saat bernafas. i. Kostomediastinal ii. Kostodiafragmatik

A Gambar 5. Anatomi paru-paru.3,7

III.

Mekanisme pernafasan (ventilasi pulmonar) A. Prinsip dasar: i. Toraks adalah rongga tertutup kedap udara di sekeliling paru-paru yang terbuka ke atmosfer hanya melalui jalur sistem pernafasan. ii. Pernafasan adalah proses inspirasi udara ke dalam paru-paru dan ekspirasi udara dari paru-paru ke lingkungan luar tubuh.

iii. Sebelum inspirasi dimulai, tekanan udara atmosfer (sekitar 760 mmHg) sama dengan tekanan udara dalam alveoli yang disebut dengan tekanan intra-alveolar (intrapulmonar). iv. Tekanan intrapleura dalam rongga pleura adalah tekanan sub-atmosfer atau kurang dari tekanan intra-alveolar. v. Peningkatan atau penurunan volume rongga toraks mengubah tekanan intrapleura dan intra-alveolar yang secara mekanik menyebabkan pengembangan dan pengempisan paru-paru. vi. Otot-otot inspirasi memperbesarkan rongga toraks dan meningkatkan volumenya. Otot-otot ekspirasi menurunkan volume rongga toraks.3 Otot yang kontraksi semasa inspirasi: a. Diafragma b. Interkostal eksternal c. Pada inspirasi aktif atau dalam: i. Otot sternokleidomastoideus ii. Pektoralis mayor iii. Serratus anterior iv. Otot skalena Otot yang berperan semasa ekspirasi: a. Relaksasi otot inspirasi b. Ekspirasi dalam: i. Kontraksi otot abdomen ii. Penarikan kerangka iga ke bawah oleh otot interkostal .

Gambar 6. Mekanisme pernafasan.14

2.2. Definisi Atelektasis Atelektasis adalah suatu keadaan paru atau sebagian paru yang mengalami hambatan berkembang secara sempurna sehingga aerasi berkurang atau sama sekali tidak berisi udara.2 Atelektasis juga dikenali sebagai kolaps dan adalah kehilangan volume paru-paru yang disebabkan oleh kurangnya pengembangan airspace. Ini menyebabkan terjadinya kekurangan darah teroksigenasi dari arteri pulmonar ke vena sehingga menyebabkan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan hipoksia.4

2.3. Etiologi dan Patofisiologi Atelektasis: Penyebab utama atelektasis adalah penyumbatan pada bronkus. Bisa juga terjadi karena adanya lendir, tumor atau benda asing yang terhisap kedalam bronkus. Atau tersumbat karena penekanan dari luar oleh sesuatu seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah bening.8 Atelektasis absorpsi terjadi apabila suatu obstruksi mencegah udara memasuki bagian distal saluran udara. Udara yang sudah ada di dalam paru-paru diabsorbsi secara perlahanlahan dan diikuti dengan kolapsnya alveolar. Tergantung pada derajat obstruksi saluran udara, kolaps boleh melibatkan seluruh paru-paru, satu lobus, satu atau lebih segment. Penyebab paling sering kolaps absorbsi adalah obstruksi bronkus oleh mukus atau plak

10

mukopurulent. Ini sering terjadi sesudah operasi tetapi boleh juga komplikasi dari bronkial, bronkitis kronis, atau aspirasi benda asing terutama pada anak-anak.2,4 Atelektasis kompresi (juga disebut sebagai atelektasis pasif atau relaksasi) sering disertai dengan penumpukan cairan, darah atau udara dalam kavitas pleural yang secara mekanik mengkolapskan paru-paru yang sebelah. Ini sering muncul bersama efusi pleural, sering disebabkan oleh congestive heart failure (CHF). Bocornya udara ke kavitas pleural (pneumotoraks) juga menyebabkan atelektasi kompresi. Atelektasis basal disebabkan oleh terangkatnya diafragma yang sering terjadi pada pasien bedridden, pasien dengan asites dan pada pasien semasa dan sesudah operasi.1,4,6 Atelektasis kontraksi (sikatrik) muncul apabila paru-paru terjadi perubahan fibrotik secara lokal atau menyeluruh atau ekspansi pleural hamper dan peningkatan elastik recoil semasa ekspirasi. 4,6

2.4 Klasifikasi Atelektasis Paru a) Atelektasis Obstruktif (Absorbsi) Tidak adanya udara di dalam paru terjadi karena saluran pernapasan tersumbat sehingga udara dari bronkus tidak dapat masuk ke dalam alveolus, sedangkan udara yang sebelumnya berada di alveolus diserap habis oleh dinding alveolus yang banyak mengandung kapiler darah. Sumbatan di lumen bronkus dan bronkiolus dapat disebabkan oleh mukus yang kental, tumor endobronkial, granuloma atau juga benda asing, striktur atau tertekuk (kingking). Himpitan saluran pernapasan dari luar biasanya disebabkan oleh pembesaran nodus limfa, tumor, dan juga aneurisma.1,2,6 b) Atelektasis Nonobstruktif (Passive atelectasis) Atelektasis yang disebabkan oleh tidak tercukupinya surfaktan (adhesive atelectasis), selain itu juga dapat disebabkan oleh kompresi paru dari luar, seperti pada pneumotoraks dan efusi pleura.1,2,6 c) Atelektasis Sikatrikal Terjadi karena hilangnya volum jaringan paru karena terbentuknya skar pada parenkim paru, sering terjadi pada keadaan setelah infeksi, seperti setelah menderita tuberkulosis atau necrotizing pneumonia.4,6
11

Atelektasis paru juga dapat digolongkan berdasarkan waktu terjadinya

menjadi

atelektasis akut dan atelektasis kronik. Atelektasis akut yang masif tidak jarang terjadi pada kasus pasca bedah toraks maupun bedah rongga abdomen bagian atas. Pemberian obat narkotik dan sedatif dalam dosis tinggi juga dapat menyebabkan atelektasis akut masif. Contoh atelektasis kronik adalah sindrom lobus tengah (middle lobe syndrome) yang disebabkan oleh terhimpitnya bronkus oleh nodus limfa yang membesar atau tumor. Pada penerbang tempur dapat terjadi atelektasis yang disebut acceleration atelectasis karena peningkatan kecepatan terbang dalam waktu singkat, dan dapat terjadi pada kedua paru.1

2.5 Manifestasi Klinis Atelektasis Paru Atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan hanya menyebabkan sesak nafas ringan. Gejalanya bisa berupa 2,9: Dispneu dengan pola nafas cepat dan dangkal Takikardi Sianosis Penurunan kesadaran atau syok Bunyi perkusi redup Pada atelektasis yang luas bising nafas akan melemah atau sama sekali tidak terdengar Terdapat perbedaan gerak dinding toraks Pada penderita sindrom lobus medialis mungkin tidak mengalami gejala sama sekali, walaupun banyak penderita yang batuk-batuk pendek Jika disertai infeksi bisa terjadi demam dan peningkatan denyut jantung. 2.6 Diagnosis, Tata Laksana dan Prognosis A. Pemeriksaan Fisik o Inspeksi o Palpasi yang sakit o Perkusi : Suara lebih redup o Auskultasi : Menghilangnya bunyi nafas
12

: Tampak hemitoraks mengecil dan ada bagian yang tertinggal saat

bernafas pada daerah yang sakit.9 : Penurunan fremitus, trakea, dan jantung mengalami shift ke daerah

B. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologis yang sering dilakukan adalah foto toraks dan CT Scan. Foto toraks dilakukan dengan posisi PA/ Lateral. Foto toraks posisi lateral bertujuan untuk melihat letak atelektasis, apakah anterior atau posterior agar mempermudah mengetahui lobus paru mana yang mengalami kolaps. 2,5,6

C. Pengobatan Pengobatan atelektasis didasarkan atas etiologi yang mendasari. Beberapa

diantaranya seperti pernapasan dalam, pengeluaran batuk, dan penggunaan spironometri pada pasien yang kooperatif. Nebulizer dan suction nasotracheal digunakan untuk

menginduksi batuk, atau masker tekanan positif dapat bermanfaat. Pada kasus dengan kolaps lobaris, langkah yang sedikit agresif seperti bronkoskopi untuk mengeliminasi penyebab obstruksi dan ventilasi tekanan positif mungkin dibutuhkan.1,8

D. Prognosis Kematian pasien bergantung pada penyebab yang mendasari atelektasis. Atelektasis pascaoperasi umumnya membaik, tetapi pada atelektasis lobaris sekunder terkait obstruksi endobrachial, prognosis bergantung pada pengobatan keganasan atau penyebab obstruksi yang lain.8

2.7 Pemeriksaan Radiologi Pada Toraks 2.7.1.Definisi Radiologi Radiologi adalah suatu ilmu tentang penggunaan sumber sinar pengion dan bukan pengion, gelombang suara dan magnet untuk pencitraan diagnostik dan terapi.2 2.7.2.Teknik Radiografi Toraks Foto rontgen toraks adalah pemeriksaan radiologi yang paling sering dilakukan. Untuk pemeriksaan rutin biasa dilakukan foto PA, dan bila perlu dapat ditambahkan foto lateral (biasanya foto lateral kiri).2

13

Foto PA Jika yang diambil foto AP, bayangan jantung akan termagnifikasi (besar) dan menutupi sebagian paru karena letak jantung jauh dari film. Itulah sebabnya dipilih foto PA. Biasanya foto AP diambil jika pasien tidak bisa turun dari tempat tidur sehingga pasien difoto di tempat tidur sambil berbaring telentang. Karena pasien berbaring, pada foto AP costa bagian posterior tampak lebih mendatar, diafragma tampak lebih tinggi dan volume paru tampak lebih kecil jika dibandingkan dengan gambaran jika pasien difoto berdiri. Pada foto PA jarak antara tabung dan film (FFD/ Film Focus Distance) sekitar 1,8 m, biasanya digunakan tegangan 60-90 kV.

Tegangan yang tinggi (120-150 kV) dapat digunakan untuk memperjelas tanda-tanda yang ada di jaringan paru.2

Gambar 7.Standar foto toraks posisi PA.Rasio diameter transversa jantung dengan Diameter transversa toraks (disebut dengan Cardiothoracic Ratio) kurang dari 50%.7

Foto Lateral Kiri Foto lateral kiri dipilih karena dengan posisi ini jantung jadi terletak lebih dekat pada film, sehingga bayangan jantung tak sebesar jika dilakukan foto lateral kanan (bayangan jantung tidak mengganggu). Struktur-struktur yang tidak terlihat pada foto PA bisa ditampakkan dengan foto lateral, seperti retrosternal space dan retrocardial space, juga massa di anterior mediastinum (sternum, subcutis, cutis), cairan pleura, atau konsolidasi posterior basal paru. Pada foto lateral kiri, magnifikasi sisi kanan yang lebih besar dari sisi kiri akan membantu memisahkan struktur yang tampak.2

14

Gambar 8. Foto lateral kiri 1

Posisi-posisi lain Posisi-posisi lain biasanya digunakan sebagai pelengkap kalau dari foto PA tidak terlihat. Bisa juga dilakukan untuk melihat struktur tertentu yang sulit dilihat dengan posisi standar, contohnya : 1. Top lordotic (apical lordotic) Arah sinar dari AP tapi bersudut 50-600 dari arah bawah untuk melihat sarangsarang di apeks yang pada foto PA tersembunyi dibawah clavicula dan costa 1. Dilakukan untuk memeriksa TB, biasanya jenis lesi minimal.

2. Foto posisi berbaring (recumbency) Untuk melihat letak dan sifat cairan dalam kavitas, rongga pleura atau sela pleura interlobaris. Sinar diarahkan dari samping, bisa dari kiri dan bisa dari kanan. Jadi seperti foto lateral, hanya saja pasien dalam posisi tidur.

3. Foto posisi oblik Dapat menunjukkan area retrocardia, sudut posterior ruang costophrenicus, dan dinding dada.

4. Foto Lateral Decubitus Dapat menunjukkan adanya cairan dalam pleura, misalnya untuk membedakan gambaran efusi subpulmoner (efusi yang hanya mengisi ruang costophrenicus) dengan gambaran diafragma yang terlalu tinggi).

5. Foto Ekspirasi Maksimal

15

Selain inspirasi dapat digunakan foto ekspirasi maksimal untuk menunjukkan air atau fluid trapping pada emfisema obstruktif yang mengenai seluruh paru, lobus atas segmen, serta untuk melihat pergerakan diafragma pada kelainan diafragma, misalnya paralisis nervus phrenicus. Pemeriksaan thorak lain yang biasa digunakan untuk kasus tertentu antara lain Fluoroskopi, Tomografi, Bronkografi, Angiokardiografi, dll.2

2.7.3.Kriteria Kelayakan Foto Foto toraks harus memenuhi beberapa kriteria tertentu sebelum layak dibaca. Kriteria- kriteria tersebut adalah : 1. Faktor Kondisi Yaitu faktor yang menentukan kualitas sinar X selama di kamar rontgen. Faktor kondisi meliputi hal-hal berikut, yang biasa dinyatakan dengan menyebut satuannya: Waktu/ lama eksposur milisecond (ms) Arus listrik tabung miliAmpere (mA) Tegangan tabung kilVolt (kV)

Ketiga hal diatas menentukan kondisi foto apakah : Cukup : Normal Kurang : Bila foto toraks terlihat putih (samar-samar) Lebih (kondisi keras): Bila foto toraks sangat hitam

Dalam membuat foto toraks ada dua kondisi yang sengaja dapat dibuat, tergantung bagian mana yang ingin diperiksa, yaitu : A. Kondisi Pulmo (kondisi cukup)/ Foto dengan kV rendah Inilah kondisi standar pada foto toraks sehingga gambaran parenkim dan corakan vaskuler paru bisa terlihat. Cara mengetahui apakah suatu foto rontgen pulmo kondisinya cukup atau tidak : Melihat lusensi udara (hitam) yang terdapat diluar tubuh. Memperhatikan vertebrae torakalis: Pada proyeksi PA kondisi cukup : Tampak VTh I-IV
16

Pada kondisi PA kondisi kurang : hanya tampak VTh I

B. Kondisi kosta (kondisi keras/ tulang)/ Foto dengan kV tinggi Cara mengetahui suatu pulmo apakah keras atau tidak : Pada foto kondisi keras, infiltrat pada paru tak terlihat lagi. Cara mengetahuinya adalah membandingkan densitas pulmo dengan jaringan lunak. Pada kondisi keras densitas keduanya tampak sama.2 Memperhatikan vertebrae torakalis : Proyeksi PA kondisi keras : Tampak sampai VTh V-VI Proyeksi PA kondisi kurang : Yang tampak VTh I-XII. Selain itu densitas jaringan lunak dengan kosta terlihat mirip 2. Inspirasi Cukup Foto thorak harus dibuat dalam keadaan inspirasi yang cukup. Cara mengetahui cukup tidaknya inspirasi adalah : A. Foto dengan inspirasi cukup : Diafragma setinggi VTh X Kosta 6 anterior memotong diafragma

B. Foto dengan inspirasi kurang : Ukuran jantung dan mediastinum meningkat sehingga dapat menyebabkan salah interpretasi Corakan bronkovaskuler meningkat sehingga dapat terjadi salah interpretasi.

Gambar 9.Gambaran foto polos toraks saat inspirasi memperlihatkan Cardiothoracic Ratio normal yang kurang dari 0,50 dan pembuluh darah pulmoner terlihat tajam. Paru terlihat tinggi.6

17

Gambar 10.Pada foto saat ekspirasi,jantung terlihat pendek dan lebar dan pembuluh darah pulmoner terlihat lebih ramai. Paru terlihat pendek.6

3. Posisi Sesuai Posisi yang paling banyak digunakan untuk foto toraks adalah posisi PA dan Lateral. Foto toraks biasanya juga diambil dalam keadaan erect (berdiri). 4. Simetris Cara mengetahui kesimetrisan foto dengan melihat jarak sendi sternoklavikularis dekstra dan sinistra terhadap garis median adalah sama. Jika jarak antara kiri dan kanan berbeda berarti foto tidak simetris. 5. Foto toraks tidak terpotong

Cara membedakan foto toraks posisi PA dan AP adalah sebagai berikut : Pada foto AP skapula terletak di dalam bayangan toraks, sementara pada foto PA skapula terletak diluar bayangan toraks Pada foto AP klavikula terlihat lebih tegak dibandingkan foto PA Pada foto PA jantung terlihat lebih jelas Pada foto AP gambaran vertebrae terlihat lebih jelas Untuk tips gampang, foto AP labelnya biasanya terletak di sebelah kiri foto, sementara pada foto PA label biasanya terletak di sebelah kanan foto.

18

Gambar 11. Foto polos toraks posisi PA.7

Gambar 12.Foto AP memperlihatkan bayangan jantung yang membesar karena magnifikasi dan kurang inflasi paru yang disebabkan posisi pasien supine. 7

2.7.4.Cara Membedakan Foto Posisi Erect dengan Supine : A. Posisi Erect (Berdiri) Dibawah hemidifragma sinistra terdapat gambaran udara dalam fundus gaster akibat aerofagia. Udara ini samar- samar karena bercampur makanan. Jarak antara udara gaster dengan permukaan diafragma adalah 1 cm atau kurang. Udara di fundus gaster ini dinamakan magenblase.2

B. Posisi Supine Udara magenblase bergerak ke bawah (corpus gaster), sehingga jarak udara magenblase dengan diafragma 3 cm. Jadi biasanya pada posisi supine, udara meganblase tidak terlihat.
19

2.7.5.Cara Membaca Foto Toraks Foto toraks bisa dibaca dari luar ke dalam, atas ke bawah, cor ke pulmo, dan lainnya. Urutan pembacaan dari luar ke dalam : a. Soft tissue, nilai ketebalannya, ada swelling atau tidak. b. Tulang, cari ada tidaknya diskontinuitas, lesi litik dan sklerotik. c. Pleura, ada tidaknya cairan atau udara di cavum pleura, nilai sinus costophrenicus, sinus cardiophrenicus. d. Pulmo (Parenkim paru, corakan bronkovaskuler, keadaan hilus). e. Jantung, hitung CTR normalnya pada posisi PA adalah <0,5 f. Diafragma Dalam membaca foto thoraks. Jika terdapat suatu kelainan hasil foto harus disebutkan lokasi kelainannya, baik lobus paru maupun segmen paru. Dibawah ini adalah gambar pembagian segmen paru :

Gambar 13. Pembagian segmen paru18

20

Pembagian segmen pada lobus paru :

Gambar 14. Pembagian segmen pada paru.19

2.7.6.Cardio Thoracic Ratio (CTR) Foto rontgen adalah indikator penting untuk menentukan ukuran jantung dan mendeteksi pembesaran. Yang paling umum digunakan adalah CTR (CardioThoracic Ratio). Selain itu juga digunakan diameter transversal jantung. CTR adalah perbandingan diameter transversal jantung dengan diameter transversal rongga toraks. Rasio normalnya <0,5. Rasio ini meningkat pada orangtua, dan pada neonatus kadang mencapai 0,6. Metode ini tidak bisa dipakai pada orang yang letak jantungnya mendatar atau vertikal, dan orang dengan pericardium penuh lemak.

Gambar 15. Rasio toraks -jantung2

21

CTR = (A+B)/C Keterangan : Garis A: Jarak dari penonjolan yang dibetuk oleh atrium kordis dekstra sampai ke tengah sternum Garis B: Jarak dari penonjolan yang dibentuk oleh ventrikel kordis sinister sampai ke tengah sternum Garis C : Jarak dinding kanan- dinding kiri melalui sinus kardiofrenik Nilai normal : <0,50 2.7.7. Gambaran Radiologi Atelektasis pada Foto Toraks Suatu lobus kanan yang kempis akan kelihatan sebagai suatu daerah opak pada puncak, dengan batas tegas yang bersifat konkaf dibawahnya di dekat klavikula yaitu yang diakibatkan oleh fisurra horizontal yang terangkat.

Gambar 16.(A) Foto polos toraks dari depan terlihat lobus kanan atas paru kolaps dengan trakea tertarik kanan. Hillum kanan membesar kea rah lateral,indikasi ada massa. (B) Atelektasis lobus atas kanan. (C) Foto Lateral 6,1

Gambar 17.Atelektasis lobus kanan tengah tampak foto PA dan Lateral6

22

Gambar 18.Foto toraks memperlihatkan gambaran platelike atelektasis subsegmental di kedua bagian tengah paru kiri dan kanan..6

Dibawah ini memperlihatkan gambaran satu bagian paru yang mengalami kolaps.:

Gambar 19.(A)Foto polos ini memperlihatkan gambaran seluruh bagian paru kiri yang kolaps karena pneumotoraks paru kiri yang luas.Note : Tidak adanya gambaran paru kiri karena kolaps yang disebabkan oleh akumulasi udara di rongga pleura kiri diikuti dengan kegagalan pemasangan kateter vena sentral di vena subkalvia kiri. (B) Tampak perselubungan di seluruh paru kiri dengan penarikan mediastinum (jantung dan trakea) kekiri dan sela iga menyempit. 6

Gambar 20.Atelektasis lobularis berupa garis densitas tinggi di lapangan perihiler kiri.5

Lobus bawah yang kempis menyebabkan suatu bayangan berbentuk segitiga, dengan batas lateral yang tegas membujur ke bawah dan keluar dari daerah hillus ke diafragma. Oleh
23

karena itu biasanya terletak di belakang bayangan jantung, hanya dapat dilihat bila radiograf baik. Pada proyeksi lateral bayangan mungkin kabur sekali, tetapi biasanya memberikan tiga gambar vertebrae torakalis di sebelah bawah akan kelihatan lebih bewarna abu-abu, vertebrae di tengah lebih hitam; bagian posterior dari diafragma kiri tidak akan dapat dilihat; dan akhirnya daerah vertebrae di belakang bayangan jantung akan kurang hitam daripada daerah translusen di belakang sternum.8

Gambar 21. Perselubungan paru kiri bawah berupa atelektasis segmental.5

2.7.8. Diagnosis Banding Gambaran Radiologis Atelektasis Efusi Pleura : Pada posisi supine ditandai dengan peningkatan densitas homogen pada hemitoraks, sinus kostofrenikus tumpul, hilangnya silhouette diafragma, menurunnya gambaran vaskuler di bagian basal, apical capping, dan penebalan fissura minor.20

Gambar 22 . Efusi pleura kiri yang luas.23

Pneumonia : Pada foto toraks hanya sebagai petunjuk kearah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan
24

oleh Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa sering memperlihatkan gambaran infiltrate bilateral atau gambaran

bronkopneumonia yaitu konsolidasi multifocal bilateral, sedangkan Klebseilla pneumonia menunjukkan konsolidasi yang tejadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.21,23

Gambar 23.Pneumonia lobus atas kanan terikat dibagian inferior oleh fisura horizontal. Penumpulan sudut kostofrenikus kanan oleh efusi pleura.23

Gambar 24. Bronkopneumonia. Konsolidasi bercak bilateral.23

Abses paru : Terdapat gambaran kavitas dengan dinding tebal dengan tanda konsolidasi di sekelilingnya. Kavitas bisa multiple atau tunggal. Gambaran ini lebih sering pada paru kanan dari pada paru kiri. Bila terdapat hubungan dengan bronkus maka di dalam kavitas terdapat air fluid level. Tetapi bila tidak ada hubungan maka hanya ditemui tanda konsolidasi (opasitas).22

25

Gambar 25. Abses paru. Lesi kavitasi pada zona tengah kanan disertai batas cairan (tanda panah).23

Asbestosis : Penemuan awal terlihat plak pleura fokal, klasifikasi diafragma bilateral , terdapat penebalan pleura difus, fibrosis pulmonal khususnya di basal paru walaupun dapat terjadi di seluruh bagian paru.23

Gambar 26 . Plak-plak kalsifikasi pleura pada pajanan asbestos.23

Karsinoma bronkus perifer : Pada lesi perifer tampak massa berlobulasi atau berspekulasi namun kadang dengan tepi yang rata, pembesaran kelenjar hilus, efusi pleura, daerah yang kolaps atau konsolidasi, kavitasi ditemukan pada 15% kasus dengan lusensi udara di bagian sentral, adanya batas udara atau cairan dan suatu dinding dengan ketebalan bervariasi. 23

Gambar 27 . Karsinoma bronkus. Lesi opak sirkuler soliter pada zona tengah kanan.

23

26

Bronkiektasis : Sering terjadi pada bagian basal paru, pada bronkiektasis silinder dilatasi bronkus dapat terlihat sebagai garis parallel (menggambarkan dinding bronkus) yang menyebar dari hilus menuju diafrgma. Bronkiektasis kistik dilatasi terminal dapat divisualisasi sebagai bayangan kistik atau cincin berupa lesi opak, kadang disertai batas cairan.23

Gambar 28. Bronkiektasis kistik. Lesi opak berbentuk cincin pada daerah basal kanan. 23

Alveolitis fibrosa : Bayangan linier bergaris dan nodular halus (pola retikulonoduler) yang dimulai pada bagian basal namun dapat mencakup seluruh lapangan paru. Pola sarang lebah pada penyakit yang berat dengan ruang-ruang kistik kecil dengan bayangan retikulonoduler kasar.23

Gambar 29. Alveolitis fibrosa. Bayangan retikuler yang luas dikedua paru.23

27

Persamaan dan perbedaan diagnosis banding dari atelektasis :

Atelektasis

Abses Paru Pneumonia Efusi Pleura

Persamaan Gambaran opak homogen Tanda berkurangnya volume paru Berpindahnya posisi Fisura Paru : Diperlukan Foto Thorax ( sisi Lateral ) Bergesernya Hilus Paru: terjadi bila atelektasis pada satu lobus paru. Hemithorax menjadi Asimetris Hyperinflasi / Kompensasi emfisema

Perbedaan -Pergeseran mediatinum kearah atelektasis -Sela iga menyempit -Trakea tertarik kearah atelektasis -Cavitas dengan air fluid level / multi kavitas - Lokasi Gambaran infiltrat dan konsolidasi menunjukkan kemungkinan bakteri penyebab - Trakea relatif ditengah -Sudut kostofrenikus tumpul, silhouette diafragma menghilang, penebalan fissure minor -Jika efusi luas terjadi pergeseran mediastinum kearah berlawanan -Pada bronkiektasis silinder dilatasi bronkus dapat terlihat garis paralel (menggambarkan dinding bronkus) yang menyebar dari hilus menuju diafrgma. Bronkiektasis kistik dilatasi terminal terlihat sebagai bayangan kistik atau cincin berupa lesi opak, kadang disertai batas cairan - pelebaran mediastinum - pembesaran kelenjar di hilus - elevasi diafragma - destruksi tulang sekitar tumor - penebalan pleura dan fibrosis paru - pembesaran kelenjar di hilus -Pola sarang lebah pada penyakit yang berat dengan ruang-ruang kistik kecil dengan bayangan retikulonoduler kasar

Bronkiektasis

Karsinoma Bronkus perifer

Asbestosis

Alveolitis Fibrosa

Tabel 1. Persamaan dan Perbedaan Diagnosis Banding Atelektasis23

28

2.7.9. Pemeriksaan CT Scan Toraks 2.7.9.1.Definisi Teknik pemeriksaan CT Scan toraks adalah teknik pemeriksaan secara radiologi ntuk mendapatkan informasi anatomis irisan crossectional atau penampang aksial toraks.10,11

2.7.9.2.Indikasi Pemeriksaan Tumor, massa Aneurisma Abses Lesi pada hilus atau mediastinal

2.7.9.3.Persiapan Pemeriksaan 1. Persiapan Pasien Tidak ada persiapan khusus bagi penderita, hanya saja instruksi-instruksi yang menyangkut posisi penderita dan

prosedurpemeriksaan harus diberitahukan dengan jelas. Penderita melepaskan aksesoris seperti kalung, bra dan mengganti baju dengan baju khusus pasien supaya tidak menimbulkan artefak.10 2. Persiapan Alat dan Bahan Alat dan bahan untuk pemeriksaan CT Scan thorak diantaranya : -Pesawat CT Scan -Tabung oksigen -Media kontras -Alat-alat suntik -Spuit -Kassa dan kapas -Alkohol 3. Persiapan Media Kontras Penggunaan media kontras dalam pemeriksaan CT Scan diperlukan untuk menampakkan struktur-struktur anatomi tubuh seperti

29

pembuluh darah dan organ- organ lainnya dapat dibedakan dengan jelas.10 Teknik Injeksi Intravena : Jenis media kontras : Media kontras dengan osmolaritas rendah Volume media kontras : 80-100 ml Injeksi rata-rata (kecepatan) : 2ml/ detik Waktu Scan : Melakukan scanning pada saat 25 detik setelah pemasukan awal media kontras.

2.7.9.4.Teknik Pemeriksaan a. Posisi pasien : Supine diatas meja pemeriksaan dengan posisi kepala dekat dengan gantri b. Posisi objek : Mengatur pasien sehingga Mid Sagital Plan (MSP) tubuh sejajar dengan lampu indikator longitudinal. Kedua tangan pasien di atas kepala. Kemudian fiksasi lutut dengan menggunakan body clem. Menjelaskan kepada pasien untuk inspirasi penuh dan tahan nafas saat pemeriksaan berlangsung. c. Scan parameter scan pemeriksaan toraks seperti tercantum dalam tabel berikut : 1. Scanogram 2. Range Toraks AP Apeks paru sampai

diafragma 3. Slice Thickness 4. FoV 5. Gantry tilt 30-50 cm Gantri tidak perlu 5-10 mm

dimiringkan 6. 7. kV mAs
Tabel 2. CT Scan10

137 180

Foto sebelum dan sesudah memasukkan media kontras kasus seperti tumor dibuat sebelum dan sesudah pemasukan media kontras. Tujuan dibuat foto sebelum dan sesudah ini
30

untuk melihat apakah ada jaringan yang menyerap kontras banyak, sedikit atau tidak sama sekali.

Gambar 30.Scanogram toraks dan garis-garis program scan Bontrager, KL ,2001.10

Gambar yang dihasilkan dalam pemeriksaan CT Scan Toraks dapat mewakili beberapa kriteria : Potongan axial 1 Merupakan bagian yang superior dari toraks yang disebut apeks paru. Kriteria gambar yang tampak adalah (a) Vena jugularis interna kanan, (B) arteri karotis komunis kanan, (C) Trakea, (D) Sternum, (E) Sendi Sternoklavikula , (F) Klavikula, (G)Vena jugularis interna kiri, (H)Arteri subklavikula kiri, (I) Arteri karotis komunis kiri, (J) Vertebra thorakal II-III, (K) Arteri subklavia kanan, (L) Prosesus akromion dari skapula, dan (M) Kaput humerus.

Gambar 31.Posisi irisan toraks dan gambar CT Scan potongan axial 1 (Bontrager, KL, 2001) 10

Potongan axial 3 Kriteria yang tampak antara lain (A) Vena brachiosepalic kanan, (B) Arteri inominata, (C) Manubrium sterni, (D) Vena brachiosepalic kiri, (E)Arteri komunis caarotis kiri, (F)Arteri subklavia kiri, (G) Oesofagus, (H)Vertebra thorakal III-IV, dan (I) Trakea

31

Gambar 32. Posisi irisan toraks dan CT scan potongan axial 3 (Bontrager, KL,2001)10

Potongan axial 5 Kriteria gambar yang tampak adalah (A) Vena kava superior, (B)Aorta ascenden, (C) Corpus sternum, (D)Window aortapulmonar, (E) Oesofagus, (F) Aorta descenden, (G) Vertebrae thorakal IV-V, (H) Trakea

Gambar 33. Posisi irisan toraks dan CT Scan potongan axial 5.10

Potongan axial 7 Kriteria gambar yang tampak antara lain (A) Vena kava superior, (B) Aorta ascenden, (C) Arteri pulmonary utama, (D) Vena pulmonary kiri, (E)Arteri pulmonary kiri, (F)Aorta descenden, (G)Vertebrae horakal VI-VII, (H) Vena azygos,(I) Oesofasus, (J) Arteri pulmonary kanan.

Gambar 34. posisi irisan toraks dan CT Scan axial potongan 7. 10

32

Potongan axial 10 Kriteria gambar yang tampak adalah (A) Vena kava inferior, (B) atrium kanan, (C)Katup trikuspidalis, (D)Perikardium, (E)Ventrikel kanan, (F) Septum

interventrikuler, (G) Ventrikel kiri, (H)Atrium kiri, (I) Aorta descenden, (J) Vertebrae thorakal IX-X, (K) Oesofagus, (L) Hemidiafargma kanan. Berikut ini pembagian gambaran CT Scan paru potongan coronal, axial, sagital dan pembagian segmen paru.

Gambar 35. Pembagian gambaran CT Scan paru potongan coronal, sagital, axial dan pembagian segmen paru. 24

2.7.9.5.Gambaran CT Scan Pada Atelektasis Tidak adanya ventilasi di segmen paru atau di lobus paru karena oklusi bronkus memberikan gambaran berbatas tajam pada gambaran CT Scan. Tergantung dari derajat volume udara yang berkurang dapat menyebabkan pergeseran mediastinum dan elevasi diafragma. Daerah paru yang tidak ada udara atau kolaps digambarkan seperti struktur jaringan lunak pda gambaran CT Scan yang setelah pemberian kontras lebih jelas terlihat dengan adanya pembuluh darah yang terkompresi. Tanda ini bisa tidak ditemukan jika saluran bronkus berisi dengan sekresi cairan (eksudat). Dalam kasus seperti itu, tergantung dari efektifitas aliran pembuluh darah paru yang kolaps tampak seperti gambaran marmar (marble like appearance).
33

Tampilan atelektasis boleh dibedakan pada gambaran CT Scan. Pada atelektasis lobus kiri atas, batas paru yang menghadap ke septum utama berpindah secara ventral membentuk irisan sepanjang kontur mediatinum anterior, ujungnya kearah hilus, sedangkan arteri pulmonalis kiri terdistorsi kearah superior dan anterior. Distorsi mediastinum ke kiri yang jelas, hiperdistensi pada lobus kiri bawah dan terjadi herniasi dari paru kanan diatas kontur mediastinum anterior terdiri dari gambaran klinis total atelektasis dari lobus atas. Atelektasis lobus kanan atas dapat dilihat dari gambaran crosssectional sebagai struktur segitiga. Batas anterior memperlihatkan septum sekunder terangkat, struktur konkaf atau konveks diperlihatkan sebagai septum utama.Bronkus primer bergeser keaarah kaudal dan hilum kanan jelas terlihat terangkat.

Gambar 36. Atelektasis lobus atas11

Atelektasis di lobus tengah juga sering memperlihatkan gambaran triangular atau bentuk trapezoid pada gambar CT Scan bergeser kearah depan bawah menuju dinding toraks anterior.

34

Gambar 37. (A)Atelektasis lobus tengah dengan gambaran bentuk sayap. (B) Bronkus yang terblok karena tumor .11

Atelektasis pada lobus bawah memberikan gambaran yang sama pada kedua bagian. Bagian lobus mendatar di sepanjang mediastinum paraverebral dorsal., septum berputar ke tengah, dan bawah, dan menjadi batas lateral atelektasis. Oklusi sentral lobus atau bronkus segmental biasanya ditemukan pada atelektasis obstruksi. Pada atelektasis kompresi, kekurangan udara terjadi pada daerah perifer sehingga bagian tengah masih berisi udara dan belum mengalami atelektasis. Penyebab kompresi paru (biasanya efusi) dapat diklasifikasikan dengan CT Scan. Sejak kekuatan perekat dari membrane pleura dihilangkan, lobus paru yang tidak mengandung udara merta kearah hilus dan bagian basal lobus tetap pada ligament paru.

Gambar 38. Atelektasis lobus bawah11

Round atelektasis, atelektasis kompresi karena efusi pleura dapat menjadi menetap (setelah pembentukan scar) walaupun efusi berkurang dan paru-paru bebas dari efusi. Pleura
35

visceral mengalami invaginasi dan masuk ke dalam paru. Pada CT Scan, pembuluh darah bronkus beruntun seperti ekor komet untuk seluruh gambaran daerah jaringan lunak atelektasi di pleura.

Gambar 39. Round Atelektasis11

Tampilan bagian paru yang mengalami atelektasis adalah sebagai berikut :

Gambar 40. Variasi lokasi atelektasis paru11

36

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Atelektasis merupakan suatu keadaan kolaps dimana paru-paru tidak dapat mengembang dengan sempurna . Atelektasis dapat disebabkan oleh obstruksi, kompresi dan sikatrik. Proses terjadinya atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan bisa juga terjadi secara akut.Untuk menegakkan diagnosa dan memastikan sumber penyebab dari atelektasisnya sendiri dapat dilakukan pemeriksaan radiologi baik berupa pemeriksaan foto polos maupun pemeriksaan CT Scan. Pemeriksaan foto polos dilakukan dengan posisi-posisi tertentu dan syarat-syarat tertentu agar dapat diperoleh hasil foto yang optimal. Pada foto polos akan terlihat gambaran bayangan yang lebih suram (densitas meningkat), diafragma tertarik ke atas, sela iga menyempit, dan mediatinum tertarik ke arah atelektasis. CT Scan dapat dilakukan jika masih ditemukan keraguan dalam interpretasi hasil dari foto polos torakal. Tata laksana dan prognosis dari atelektasis ditentukan oleh etiologinya sendiri.

37