RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA MASIF SINISTRA ET CAUSA SUSPEK CA PARU DENGAN KANDIDIASIS PARU, EFUSI PERIKARDIUM DAN HIPERTENSI GRADE II

Oleh Ida Ayu Padmita Utami H1A 008 010

SUPERVISOR : dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Ny. R : 64 tahun : Perempuan : Praya : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : : Petani : 504761 : 6 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2013

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama :Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Sesak mucul sepanjang hari, disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Sesak tidak juga hilang saat istirahat. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu, kadang

berdahak , dengan warna putih/kekuningan kental. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah.

.Riwayat keluhan serupa (-) . Berat badan pasien juga menurun drastis.Riwayat keluhan serupa (-). Riwayat Penyakit Dahulu .Riwayat operasi (-). asma (-). tidak ada nyeri saat BAK. Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala.Riwayat keganasan (-) Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya. asma (-). keganasan (-). warna kuning kecoklatan. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. dan dirujuk ke RSUD Praya. Demam hilang-timbul satu bulan terakhir. BAB jarang. riwayat trauma (-). .Riwayat DM (-).Riwayat hipertensi (+) tidak pernah diobati . . terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. TBC (-). riwayat batuk lama (-). hipertensi (+). . BAK sebelum MRS normal.Riwayat rawat inap di rumah sakit (-) .Nafsu makan pasien sangat menurun. .Riwayat transfusi darah (-) Riwayat Penyakit Keluarga . Pasien tidak merokok. Tidak pernah membeli obat untuk meringankan keluhan sesaknya. keganasan (-). hingga pada akhirnya karena sesaknya makin memberat pasien pergi ke puskesmas dan dirawat selama 3 hari. Nyeri pinggang (-). Pasien sering meminum jamu-jamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. .

beruban. Malar rash (-). Pasien memasak dirumahnya dengan menggunakan tungku sejak berpuluhpuluh tahun lamanya.8 ºC . OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis      Keadaan Umum: baik Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 37 kg TB: 145 cm (BMI =) under weight Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Status Lokalis Kepala      Ekspresi wajah : depresi Bentuk dan ukuran : normal. Awalnya sesak tidak terlalu menggaggu aktivitasnya. Pasien tinggal seorang diri di rumah.Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai petani dan tinggal seorang diri. Rambut : sedikit. Tidak ada tetangga pasien yang mengalami keluha batuk lama ataupun mendapatkan terapi obat selama 6 bulan. Walupun sesak pasien tetap pergi bekerja hingga sesak nafasnya makin memberat dan membuat pasien tidak dapat bekerja kembali. : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Edema (-).

midriasis (-/-). Lubang telinga : normal. hyperemia (-/-). secret (-/-). hiperemia (-/-). Pupil : isokor. Nystagmus (-/-). Lensa : normal. Mata                     Simetris. Konjungtiva: anemis (+/+). Nyeri tekan (-/-). Kornea : normal. katarak (+/+). bulat. deviasi septum (-/-). Nyeri tekan kepala (-) Massa (-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri (-) pada penekanan mata kanan Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. pterygium (+/-). .    Parese N VII (-). Exopthalmus (-/-). Ptosis (-/-). Strabismus (-/-). miosis (+/+). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal. Alis : normal. Hidung Simetris. Edema palpebra (-/-). Hiperpigmentasi (-). Sclera: icterus (-/-).

JVP : 5 + 2 (tidak meningkat).KGB (-). tremor (-). Penciuman normal. massa (-). lidah kotor (-). atropi papil lidah (-). . pursed lips breathing (-). Mulut Simetris. Otot bantu nafas SCM aktif dan hipertrofi Pembesaran kelenjar thyroid (-).papula (-). kemerahan di pinggir (-). kiri terlihat lebih cembung. Bibir : sianosis (-). Pergerakan dinding dada: tidak simetris. Scrofuloderma (-) Pemb. Kaku kuduk (-). Lidah: glositis (-). Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Inspeksi:    Bentuk & ukuran: tidak simetris antara sisi kiri dan kanan. vena kolateral (-). sisi kiri tertinggal Permukaan dada: pitriasis versicolor (+) . Gigi : DBN Mukosa : normal. stomatitis angularis (+). Gusi : hiperemia (-). ekimosis (-). perdarahan (-).                 Napas cuping hidung (-/-). spider naevi (-). purpura (-). petechiae (-). barrel chest (-). Thorax 1. Leher Simetris. secret (-/-). lidah berselaput (-). Perdarahan (-/-).

tampak hipertrofi SCM. otot bantu abdomen aktif Iga dan sela iga: tidak simetris. Perkusi: Sonor (-/+). Redup di ICS II-V paru kiri Batas paru-hepar  Inspirasi: ICS VI. pelebaran ICS (+) sisi kiri Fossa supraclavicularis. Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra 4. gallop (-) Pulmo:  Suara nafas menghilang pada seluruh lapang paru sinistra . Palpasi: Trakea: deviasi (-) Nyeri tekan (-).             Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif. benjolan (-). edema (-). krepitasi (-). cekung. Fossa jugularis: tidak tampak deviasi Tipe pernapasan: abdominal Ictus cordis: tak tampak. Gerakan dinding dada: sisi kiri tertinggal dibandingkan sisi kanan. simetris kiri dan 2.Vesikuler (+) pada paru kanan  Suara napas tambahan rhonki (-/-). mur-mur (-). fossa infraclavicularis: kanan. 3. Ictus cordis tidak teraba. Ekspirasi: ICS IV. tidak simetris kiri dan kanan. Fremitus vocal: -/+. Wheezing (-/-)  Tes bisik (-)  Tes percakapan (-) . Auskultasi:   Cor: S1 S2 tunggal regular.

Abdomen 1. purpura (-). Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) 4. papula (-). 20x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-) 3. massa (-). venektasi (-). Auskultasi:            Bising usus (+) normal. caput meducae (-). Inspeksi:    Distensi (+) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-). petekie (-). vena kolateral (-). ekimosis (-).Akral hangat : + + + + .Edema : + + . Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+) pada palpasi dalam Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-) Ekstremitas . ikterik (-). sianosis (-). spider nevy (-) 2.

.Clubbing finger : - - . Genitourinaria: tidak dievaluasi .Deformitas : - - .Sianosis : - - .Pergerakan sendi : dalam batas normal.

kadang berdahak . Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. serta ekstremitas bawah edema. Nyeri pinggang (-). Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. Pasien tidak merokok. tidak ada nyeri saat BAK. Nafsu makan dan berat badan pasien juga menurun drastis.RESUME Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. suara nafas hemitoraks kiri menghilang . Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. . Mual dan muntah tidak dialami pasien. warna kuning kecoklatan. deviasi tak tampak. BAK sebelum MRS normal. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah. Pasien sering meminum jamujamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. Riwayat minum jamu-jamuan (+). riwaya keluarga menderita kanker disangkal pasien. nyeri tekan palpasi dalam di daerah epigastrium (+). Sesak mucul sepanjang hari. pergerakan hemitoraks kirir tertinggal. redup pada perkusi ICS II-V. Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35.8 ºC Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu. dengan warna putih/kekuningan kental. Demam hilangtimbul satu bulan terakhir. disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. BAB jarang.

5 -16.8 fL 30.0 – 31.6 – 1. candida sp .5 mgl/dl 37 mgl/dl 43 mgl/dl 23 mgl/dl Nilai Rujukan P 11. hifa + ).26 x 103 /uL 363 x 103 /uL 137 mgl/dl 0.0 150 – 400 < 160 0. Epitel : 0-1 lpb - Pemeriksaan Sputum tanggal 7 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Sputum tanggal 8 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan o BTA III : Jamur + ( spora +.19 x 106 /uL 38.0 – 92.0 27.5 pg 32.0 – 45.0 – 11.0 4.9 g/dL 15.0 – 37.0 P 37.PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 6 Maret 2013 Parameter HB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Hasil Pemeriksaan 12.0 82.8 g/dL 4.0 .5.0 32.5 P 4.9% 92.1 10-50 < 40 <41 Pemeriksaan Sputum tanggal 11 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Cairan Pleura 11 Maret 2013 o Rivalta test o BTA Gram :+ : tidak ditemukan : Leukosit : 0-4 /lpb .

Thoraks (6/03/2013) Deskripsi Hasil Rontgen Thoraks      Foto thoraks proyeksi PA Tidak tampak deviasi trakea Cor : tampak. CTR > 50% Pulmo : Tampak perselubungan homogen di paru kiri bawah sampai setinggi iga III kiri depan. Sudut costofrenikus dextra tajam. Sudut costofrenikus sinistra tumpul. Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra . Sudut Costofrenikus sinistra dan dekstra tidak simetris.- Pemeriksaan Ro.

efusi perikardium dan hipertensi grade II. PLANNING Diagnostik o Rontgen toraks o CT-Scan toraks o Sitologi cairan pleura o Histologi biopsi pleura o EKG .Pemeriksaan USG Jantung (6/3/2013) Kesan : Efusi Perikardium ASSESMENT Efusi pleura masif sinistra et causa susp Ca paru dengan kandidiasis paru.

. 1 gram /12 jam tab 2 x 1 o Non Medikamentos Tirah Baring Pungsi Cairan Pleura Pleurodesis Diet tinggi kalori tinggi protein Diet rendah garam (2-3 gram/hari).- Terapi o Medikamentosa             O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ketokonazol Ceftriakson Ranitidin 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10mg/ hari 400 mg/hari selama 2 minggu Inj.

.

Terapi: Lanjut. warna merah ( hemoragik) 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10 mg/ hari 1 gr/12 jam P pusing(+). suara nafas hemitoraks kiri melemah. 13/03/2013 Sesak (+). Edema ekstrimitas bawah. batuk ↓.nyeri ulu hati (+). Ketokonazol 1x1 tab selama 2 Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: . BAB (-) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. efusi perikardium. dan hipertensi grade II Terapi:        O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ceftriakson Ranitidin Pungsi Cairan Plura ke-3 sebanyak 1000 cc .7 ºC. Sputum : BTA (-)  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. sesak seperti kemarin.  Nyeri dada (-) O A  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. fokal fremitus -/+.nyeri ulu hati (+). aksiler. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri.Follow up Tanggal 11/03/2013 Pasien S mengeluhkan Status Generalis Keadaan Umum: sedang Vital Signs: TD : 150/100 mmHg. N : 88x/menit RR : 28x/menit T : 36.  Batuk tidak berdahak.

BAB (-) Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 140/90 mmHg.TD : 140/90 mmHg.Lanjut. Batuk tidak berdahak. 14/03/2013 Pasien mengeluhkan sesak seperti kemarin. N : 80x/menit RR : 24x/menit T : 36.nyeri ulu hati (+). aksiler. aksiler. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri . Nyeri dada (-) pusing(+).Pungsi Cairan Plura ke -5 sebanyak 1000 cc .3 ºC. suara nafas hemitoraks kiri melemah. efusi perikardium. Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. Edema ekstrimitas bawah. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. N : 88x/menit RR : 32x/menit T : 37.6 ºC. dan hipertensi grade II Terapi: . Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. dan hipertensi grade II - minggu Pungsi Cairan Plura ke -4 sebanyak 1000 cc . efusi perikardium. . fokal fremitus -/+.

Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. aksiler. N : 112x/menit RR : 24x/menit T : 36. 11/02/2013 Terapi lanjut. suara nafas hemitoraks kiri melemah. Pemeriksaan fisik: 12/02/2013 Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. Status Generalis Sesak (+). Edema ekstrimitas bawah. nyeri pinggang(+). dada terasa berat. bila bernafas. Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Status Generalis . Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang.munta (-)   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg.tertinggal.9 ºC. fokal fremitus -/+. mual(). batuk (+).

nyeri pinggang(+). Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 120/80 mmHg. dada terasa berat. Pemeriksaan fisik: .3 ºC. kencing keruh(+). dada terasa berat. aksiler. bila bernafas. mual(+).munta (-)  Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. mual(+).munta (). bila bernafas. nyeri pinggang(+).kencing tersendatsendat. N : 102x/menit RR : 28x/menit T : 36. Sesak (+). batuk (+). batuk (+). aksiler.9 ºC. Pemeriksaan fisik: Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. 13/02/2013 BTA II: tidak ditemukan Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Konsul bedah urologi Status Generalis   Sesak (+) berkurang. N : 98x/menit RR : 24x/menit T : 36.

- Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful