RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA MASIF SINISTRA ET CAUSA SUSPEK CA PARU DENGAN KANDIDIASIS PARU, EFUSI PERIKARDIUM DAN HIPERTENSI GRADE II

Oleh Ida Ayu Padmita Utami H1A 008 010

SUPERVISOR : dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Ny. R : 64 tahun : Perempuan : Praya : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : : Petani : 504761 : 6 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2013

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama :Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Sesak mucul sepanjang hari, disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Sesak tidak juga hilang saat istirahat. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu, kadang

berdahak , dengan warna putih/kekuningan kental. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah.

Riwayat keluhan serupa (-). .Riwayat rawat inap di rumah sakit (-) .Riwayat DM (-). keganasan (-). BAB jarang. tidak ada nyeri saat BAK. asma (-).Riwayat hipertensi (+) tidak pernah diobati . terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. . Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. Demam hilang-timbul satu bulan terakhir. warna kuning kecoklatan. Pasien sering meminum jamu-jamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. Nyeri pinggang (-). Riwayat Penyakit Dahulu . . asma (-). riwayat batuk lama (-). TBC (-). Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. . . Berat badan pasien juga menurun drastis.Nafsu makan pasien sangat menurun.Riwayat transfusi darah (-) Riwayat Penyakit Keluarga . BAK sebelum MRS normal.Riwayat keganasan (-) Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya.Riwayat keluhan serupa (-) . Tidak pernah membeli obat untuk meringankan keluhan sesaknya.Riwayat operasi (-). . riwayat trauma (-). hipertensi (+). keganasan (-). dan dirujuk ke RSUD Praya. hingga pada akhirnya karena sesaknya makin memberat pasien pergi ke puskesmas dan dirawat selama 3 hari. Pasien tidak merokok.

Pasien tinggal seorang diri di rumah.8 ºC . Rambut : sedikit. Malar rash (-). OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis      Keadaan Umum: baik Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 37 kg TB: 145 cm (BMI =) under weight Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Status Lokalis Kepala      Ekspresi wajah : depresi Bentuk dan ukuran : normal. Edema (-). Walupun sesak pasien tetap pergi bekerja hingga sesak nafasnya makin memberat dan membuat pasien tidak dapat bekerja kembali. : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Tidak ada tetangga pasien yang mengalami keluha batuk lama ataupun mendapatkan terapi obat selama 6 bulan. Pasien memasak dirumahnya dengan menggunakan tungku sejak berpuluhpuluh tahun lamanya.Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai petani dan tinggal seorang diri. beruban. Awalnya sesak tidak terlalu menggaggu aktivitasnya.

Exopthalmus (-/-). Hiperpigmentasi (-). Sclera: icterus (-/-). midriasis (-/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri (-) pada penekanan mata kanan Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.    Parese N VII (-). katarak (+/+). Nyeri tekan (-/-). Kornea : normal. Nyeri tekan kepala (-) Massa (-). pterygium (+/-). . Ptosis (-/-). Mata                     Simetris. Lubang telinga : normal. deviasi septum (-/-). Edema palpebra (-/-). Nystagmus (-/-). miosis (+/+). secret (-/-). hyperemia (-/-). Konjungtiva: anemis (+/+). Alis : normal. Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal. Hidung Simetris. hiperemia (-/-). bulat. Lensa : normal. Pupil : isokor. Strabismus (-/-).

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Thorax 1. Pergerakan dinding dada: tidak simetris. ekimosis (-). petechiae (-).                 Napas cuping hidung (-/-). Scrofuloderma (-) Pemb. Lidah: glositis (-). Perdarahan (-/-). pursed lips breathing (-). atropi papil lidah (-). secret (-/-). vena kolateral (-). Penciuman normal. purpura (-). . Kaku kuduk (-). kiri terlihat lebih cembung.papula (-). Gusi : hiperemia (-). lidah kotor (-). stomatitis angularis (+). Mulut Simetris. barrel chest (-).KGB (-). Inspeksi:    Bentuk & ukuran: tidak simetris antara sisi kiri dan kanan. kemerahan di pinggir (-). perdarahan (-). lidah berselaput (-). massa (-). spider naevi (-). Bibir : sianosis (-). Gigi : DBN Mukosa : normal. JVP : 5 + 2 (tidak meningkat). Leher Simetris. tremor (-). Otot bantu nafas SCM aktif dan hipertrofi Pembesaran kelenjar thyroid (-). sisi kiri tertinggal Permukaan dada: pitriasis versicolor (+) .

gallop (-) Pulmo:  Suara nafas menghilang pada seluruh lapang paru sinistra . mur-mur (-). Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra 4. tidak simetris kiri dan kanan. cekung. Ictus cordis tidak teraba. Auskultasi:   Cor: S1 S2 tunggal regular. simetris kiri dan 2. krepitasi (-). 3. edema (-). tampak hipertrofi SCM. benjolan (-). Ekspirasi: ICS IV.Vesikuler (+) pada paru kanan  Suara napas tambahan rhonki (-/-). pelebaran ICS (+) sisi kiri Fossa supraclavicularis. Wheezing (-/-)  Tes bisik (-)  Tes percakapan (-) . fossa infraclavicularis: kanan. Palpasi: Trakea: deviasi (-) Nyeri tekan (-). Fossa jugularis: tidak tampak deviasi Tipe pernapasan: abdominal Ictus cordis: tak tampak. Gerakan dinding dada: sisi kiri tertinggal dibandingkan sisi kanan. Perkusi: Sonor (-/+). otot bantu abdomen aktif Iga dan sela iga: tidak simetris. Fremitus vocal: -/+.             Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif. Redup di ICS II-V paru kiri Batas paru-hepar  Inspirasi: ICS VI.

Inspeksi:    Distensi (+) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-). Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) 4.Edema : + + .Abdomen 1. vena kolateral (-). Auskultasi:            Bising usus (+) normal. papula (-). petekie (-).Akral hangat : + + + + . purpura (-). venektasi (-). sianosis (-). 20x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-) 3. ekimosis (-). ikterik (-). massa (-). Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+) pada palpasi dalam Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-) Ekstremitas . spider nevy (-) 2. caput meducae (-).

Deformitas : - - .Sianosis : - - .Clubbing finger : - - .Pergerakan sendi : dalam batas normal.. Genitourinaria: tidak dievaluasi .

BAK sebelum MRS normal. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Nyeri pinggang (-). Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. . deviasi tak tampak. redup pada perkusi ICS II-V. riwaya keluarga menderita kanker disangkal pasien.8 ºC Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+.RESUME Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. tidak ada nyeri saat BAK. serta ekstremitas bawah edema. kadang berdahak . warna kuning kecoklatan. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Pasien sering meminum jamujamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. pergerakan hemitoraks kirir tertinggal. suara nafas hemitoraks kiri menghilang . Riwayat minum jamu-jamuan (+). nyeri tekan palpasi dalam di daerah epigastrium (+). BAB jarang. Sesak mucul sepanjang hari. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah. Nafsu makan dan berat badan pasien juga menurun drastis. Pasien tidak merokok. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. dengan warna putih/kekuningan kental. Demam hilangtimbul satu bulan terakhir.

5 -16.8 g/dL 4.0 150 – 400 < 160 0.19 x 106 /uL 38.26 x 103 /uL 363 x 103 /uL 137 mgl/dl 0.0 4.5 P 4.1 10-50 < 40 <41 Pemeriksaan Sputum tanggal 11 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Cairan Pleura 11 Maret 2013 o Rivalta test o BTA Gram :+ : tidak ditemukan : Leukosit : 0-4 /lpb .0 27.6 – 1.PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 6 Maret 2013 Parameter HB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Hasil Pemeriksaan 12.9% 92.0 32.5 mgl/dl 37 mgl/dl 43 mgl/dl 23 mgl/dl Nilai Rujukan P 11.5.0 . Epitel : 0-1 lpb - Pemeriksaan Sputum tanggal 7 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Sputum tanggal 8 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan o BTA III : Jamur + ( spora +.5 pg 32.0 82. candida sp .9 g/dL 15. hifa + ).0 – 45.0 – 31.8 fL 30.0 – 37.0 P 37.0 – 11.0 – 92.

CTR > 50% Pulmo : Tampak perselubungan homogen di paru kiri bawah sampai setinggi iga III kiri depan.- Pemeriksaan Ro. Sudut costofrenikus sinistra tumpul. Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra . Thoraks (6/03/2013) Deskripsi Hasil Rontgen Thoraks      Foto thoraks proyeksi PA Tidak tampak deviasi trakea Cor : tampak. Sudut Costofrenikus sinistra dan dekstra tidak simetris. Sudut costofrenikus dextra tajam.

efusi perikardium dan hipertensi grade II. PLANNING Diagnostik o Rontgen toraks o CT-Scan toraks o Sitologi cairan pleura o Histologi biopsi pleura o EKG .Pemeriksaan USG Jantung (6/3/2013) Kesan : Efusi Perikardium ASSESMENT Efusi pleura masif sinistra et causa susp Ca paru dengan kandidiasis paru.

1 gram /12 jam tab 2 x 1 o Non Medikamentos Tirah Baring Pungsi Cairan Pleura Pleurodesis Diet tinggi kalori tinggi protein Diet rendah garam (2-3 gram/hari).- Terapi o Medikamentosa             O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ketokonazol Ceftriakson Ranitidin 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10mg/ hari 400 mg/hari selama 2 minggu Inj. .

.

N : 88x/menit RR : 28x/menit T : 36. dan hipertensi grade II Terapi:        O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ceftriakson Ranitidin Pungsi Cairan Plura ke-3 sebanyak 1000 cc . 13/03/2013 Sesak (+). efusi perikardium. batuk ↓. BAB (-) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal.  Batuk tidak berdahak.Follow up Tanggal 11/03/2013 Pasien S mengeluhkan Status Generalis Keadaan Umum: sedang Vital Signs: TD : 150/100 mmHg. Terapi: Lanjut. sesak seperti kemarin.nyeri ulu hati (+). Edema ekstrimitas bawah. fokal fremitus -/+.  Nyeri dada (-) O A  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. Ketokonazol 1x1 tab selama 2 Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: . warna merah ( hemoragik) 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10 mg/ hari 1 gr/12 jam P pusing(+). Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. suara nafas hemitoraks kiri melemah. aksiler. Sputum : BTA (-)  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru.7 ºC.nyeri ulu hati (+).

dan hipertensi grade II - minggu Pungsi Cairan Plura ke -4 sebanyak 1000 cc . Nyeri dada (-) pusing(+). warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. N : 80x/menit RR : 24x/menit T : 36.Pungsi Cairan Plura ke -5 sebanyak 1000 cc . Edema ekstrimitas bawah. 14/03/2013 Pasien mengeluhkan sesak seperti kemarin.TD : 140/90 mmHg. suara nafas hemitoraks kiri melemah. BAB (-) Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 140/90 mmHg. dan hipertensi grade II Terapi: . Batuk tidak berdahak. efusi perikardium. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri . N : 88x/menit RR : 32x/menit T : 37. aksiler. Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru.nyeri ulu hati (+).3 ºC. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. aksiler.Lanjut. . efusi perikardium. fokal fremitus -/+.6 ºC.

bila bernafas. fokal fremitus -/+. mual(). Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang. Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Status Generalis .tertinggal. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. Status Generalis Sesak (+). Pemeriksaan fisik: 12/02/2013 Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. 11/02/2013 Terapi lanjut. N : 112x/menit RR : 24x/menit T : 36.munta (-)   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. nyeri pinggang(+). aksiler. suara nafas hemitoraks kiri melemah.9 ºC. batuk (+). dada terasa berat. Edema ekstrimitas bawah.

bila bernafas. N : 98x/menit RR : 24x/menit T : 36. kencing keruh(+). nyeri pinggang(+).3 ºC. batuk (+). nyeri pinggang(+).munta (-)  Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. 13/02/2013 BTA II: tidak ditemukan Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Konsul bedah urologi Status Generalis   Sesak (+) berkurang. aksiler. Pemeriksaan fisik: Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 120/80 mmHg. Pemeriksaan fisik: . N : 102x/menit RR : 28x/menit T : 36. bila bernafas. mual(+).kencing tersendatsendat. Sesak (+). batuk (+). dada terasa berat.9 ºC.munta (). dada terasa berat. mual(+). aksiler.

- Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful