RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA MASIF SINISTRA ET CAUSA SUSPEK CA PARU DENGAN KANDIDIASIS PARU, EFUSI PERIKARDIUM DAN HIPERTENSI GRADE II

Oleh Ida Ayu Padmita Utami H1A 008 010

SUPERVISOR : dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Ny. R : 64 tahun : Perempuan : Praya : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : : Petani : 504761 : 6 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2013

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama :Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Sesak mucul sepanjang hari, disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Sesak tidak juga hilang saat istirahat. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu, kadang

berdahak , dengan warna putih/kekuningan kental. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah.

hipertensi (+). Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien.Riwayat DM (-). riwayat trauma (-).Riwayat operasi (-).Riwayat rawat inap di rumah sakit (-) . . keganasan (-). Pasien tidak merokok. dan dirujuk ke RSUD Praya. .Riwayat transfusi darah (-) Riwayat Penyakit Keluarga . TBC (-). Pasien sering meminum jamu-jamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. asma (-). BAK sebelum MRS normal. tidak ada nyeri saat BAK. Tidak pernah membeli obat untuk meringankan keluhan sesaknya. riwayat batuk lama (-).Nafsu makan pasien sangat menurun. warna kuning kecoklatan. Berat badan pasien juga menurun drastis. Nyeri pinggang (-). Riwayat Penyakit Dahulu . Demam hilang-timbul satu bulan terakhir. hingga pada akhirnya karena sesaknya makin memberat pasien pergi ke puskesmas dan dirawat selama 3 hari. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. .Riwayat hipertensi (+) tidak pernah diobati .Riwayat keganasan (-) Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya. Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala. . .Riwayat keluhan serupa (-) . asma (-). keganasan (-). .Riwayat keluhan serupa (-). BAB jarang.

Pasien memasak dirumahnya dengan menggunakan tungku sejak berpuluhpuluh tahun lamanya. OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis      Keadaan Umum: baik Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 37 kg TB: 145 cm (BMI =) under weight Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Status Lokalis Kepala      Ekspresi wajah : depresi Bentuk dan ukuran : normal. beruban. Edema (-).8 ºC . Pasien tinggal seorang diri di rumah. Malar rash (-). Walupun sesak pasien tetap pergi bekerja hingga sesak nafasnya makin memberat dan membuat pasien tidak dapat bekerja kembali.Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai petani dan tinggal seorang diri. Awalnya sesak tidak terlalu menggaggu aktivitasnya. : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Rambut : sedikit. Tidak ada tetangga pasien yang mengalami keluha batuk lama ataupun mendapatkan terapi obat selama 6 bulan.

Nyeri tekan (-/-). Exopthalmus (-/-). pterygium (+/-).    Parese N VII (-). Pupil : isokor. Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri (-) pada penekanan mata kanan Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lensa : normal. hyperemia (-/-). bulat. Ptosis (-/-). Nyeri tekan kepala (-) Massa (-). miosis (+/+). Edema palpebra (-/-). deviasi septum (-/-). Konjungtiva: anemis (+/+). secret (-/-). Mata                     Simetris. Strabismus (-/-). Nystagmus (-/-). Hiperpigmentasi (-). Kornea : normal. katarak (+/+). Hidung Simetris. . Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal. Lubang telinga : normal. Alis : normal. midriasis (-/-). Sclera: icterus (-/-). hiperemia (-/-).

Otot bantu nafas SCM aktif dan hipertrofi Pembesaran kelenjar thyroid (-). Mulut Simetris. Penciuman normal. sisi kiri tertinggal Permukaan dada: pitriasis versicolor (+) . Leher Simetris. pursed lips breathing (-). massa (-). perdarahan (-). Perdarahan (-/-). Pergerakan dinding dada: tidak simetris. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). barrel chest (-). . purpura (-). secret (-/-). Thorax 1. stomatitis angularis (+). lidah berselaput (-). vena kolateral (-). Inspeksi:    Bentuk & ukuran: tidak simetris antara sisi kiri dan kanan. atropi papil lidah (-). Bibir : sianosis (-). Gigi : DBN Mukosa : normal. Lidah: glositis (-). spider naevi (-). ekimosis (-). lidah kotor (-).papula (-).KGB (-). tremor (-). petechiae (-). Gusi : hiperemia (-). Scrofuloderma (-) Pemb. kemerahan di pinggir (-). kiri terlihat lebih cembung. Kaku kuduk (-).                 Napas cuping hidung (-/-). JVP : 5 + 2 (tidak meningkat).

3. Ictus cordis tidak teraba. simetris kiri dan 2. Ekspirasi: ICS IV. tidak simetris kiri dan kanan. Perkusi: Sonor (-/+). benjolan (-). Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra 4. edema (-). tampak hipertrofi SCM. mur-mur (-). Gerakan dinding dada: sisi kiri tertinggal dibandingkan sisi kanan. fossa infraclavicularis: kanan.Vesikuler (+) pada paru kanan  Suara napas tambahan rhonki (-/-). pelebaran ICS (+) sisi kiri Fossa supraclavicularis. Fossa jugularis: tidak tampak deviasi Tipe pernapasan: abdominal Ictus cordis: tak tampak. cekung. gallop (-) Pulmo:  Suara nafas menghilang pada seluruh lapang paru sinistra . Palpasi: Trakea: deviasi (-) Nyeri tekan (-). Auskultasi:   Cor: S1 S2 tunggal regular. otot bantu abdomen aktif Iga dan sela iga: tidak simetris. Wheezing (-/-)  Tes bisik (-)  Tes percakapan (-) . Redup di ICS II-V paru kiri Batas paru-hepar  Inspirasi: ICS VI.             Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif. krepitasi (-). Fremitus vocal: -/+.

purpura (-). 20x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-) 3. venektasi (-). ikterik (-).Edema : + + .Akral hangat : + + + + . spider nevy (-) 2. vena kolateral (-). Inspeksi:    Distensi (+) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-). sianosis (-). Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+) pada palpasi dalam Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-) Ekstremitas . massa (-). petekie (-). Auskultasi:            Bising usus (+) normal. papula (-).Abdomen 1. Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) 4. caput meducae (-). ekimosis (-).

Clubbing finger : - - .Sianosis : - - .Pergerakan sendi : dalam batas normal. Genitourinaria: tidak dievaluasi ..Deformitas : - - .

Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Nafsu makan dan berat badan pasien juga menurun drastis. Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Pasien sering meminum jamujamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. Riwayat minum jamu-jamuan (+). kadang berdahak . deviasi tak tampak. dengan warna putih/kekuningan kental. tidak ada nyeri saat BAK. redup pada perkusi ICS II-V. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu. Demam hilangtimbul satu bulan terakhir.8 ºC Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+. riwaya keluarga menderita kanker disangkal pasien. suara nafas hemitoraks kiri menghilang . BAK sebelum MRS normal. Nyeri pinggang (-). pergerakan hemitoraks kirir tertinggal. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah. BAB jarang. serta ekstremitas bawah edema.RESUME Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. Sesak mucul sepanjang hari. warna kuning kecoklatan. disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. Pasien tidak merokok. nyeri tekan palpasi dalam di daerah epigastrium (+). .

candida sp .1 10-50 < 40 <41 Pemeriksaan Sputum tanggal 11 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Cairan Pleura 11 Maret 2013 o Rivalta test o BTA Gram :+ : tidak ditemukan : Leukosit : 0-4 /lpb .0 32. hifa + ). Epitel : 0-1 lpb - Pemeriksaan Sputum tanggal 7 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Sputum tanggal 8 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan o BTA III : Jamur + ( spora +.0 P 37.9 g/dL 15.0 82.5.5 P 4.0 .0 – 92.0 27.8 fL 30.0 4.5 pg 32.8 g/dL 4.5 mgl/dl 37 mgl/dl 43 mgl/dl 23 mgl/dl Nilai Rujukan P 11.0 150 – 400 < 160 0.0 – 45.6 – 1.9% 92.0 – 37.26 x 103 /uL 363 x 103 /uL 137 mgl/dl 0.19 x 106 /uL 38.5 -16.PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 6 Maret 2013 Parameter HB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Hasil Pemeriksaan 12.0 – 31.0 – 11.

Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra . CTR > 50% Pulmo : Tampak perselubungan homogen di paru kiri bawah sampai setinggi iga III kiri depan. Sudut costofrenikus sinistra tumpul.- Pemeriksaan Ro. Thoraks (6/03/2013) Deskripsi Hasil Rontgen Thoraks      Foto thoraks proyeksi PA Tidak tampak deviasi trakea Cor : tampak. Sudut Costofrenikus sinistra dan dekstra tidak simetris. Sudut costofrenikus dextra tajam.

efusi perikardium dan hipertensi grade II.Pemeriksaan USG Jantung (6/3/2013) Kesan : Efusi Perikardium ASSESMENT Efusi pleura masif sinistra et causa susp Ca paru dengan kandidiasis paru. PLANNING Diagnostik o Rontgen toraks o CT-Scan toraks o Sitologi cairan pleura o Histologi biopsi pleura o EKG .

- Terapi o Medikamentosa             O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ketokonazol Ceftriakson Ranitidin 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10mg/ hari 400 mg/hari selama 2 minggu Inj. 1 gram /12 jam tab 2 x 1 o Non Medikamentos Tirah Baring Pungsi Cairan Pleura Pleurodesis Diet tinggi kalori tinggi protein Diet rendah garam (2-3 gram/hari). .

.

suara nafas hemitoraks kiri melemah.7 ºC. Edema ekstrimitas bawah.  Nyeri dada (-) O A  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. fokal fremitus -/+. aksiler. batuk ↓. Terapi: Lanjut. 13/03/2013 Sesak (+).Follow up Tanggal 11/03/2013 Pasien S mengeluhkan Status Generalis Keadaan Umum: sedang Vital Signs: TD : 150/100 mmHg. warna merah ( hemoragik) 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10 mg/ hari 1 gr/12 jam P pusing(+). sesak seperti kemarin.nyeri ulu hati (+). BAB (-) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. dan hipertensi grade II Terapi:        O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ceftriakson Ranitidin Pungsi Cairan Plura ke-3 sebanyak 1000 cc . Ketokonazol 1x1 tab selama 2 Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: . N : 88x/menit RR : 28x/menit T : 36.nyeri ulu hati (+). efusi perikardium. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri.  Batuk tidak berdahak. Sputum : BTA (-)  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru.

efusi perikardium. N : 80x/menit RR : 24x/menit T : 36. N : 88x/menit RR : 32x/menit T : 37.Pungsi Cairan Plura ke -5 sebanyak 1000 cc .TD : 140/90 mmHg.6 ºC. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal.Lanjut. Batuk tidak berdahak. BAB (-) Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 140/90 mmHg. 14/03/2013 Pasien mengeluhkan sesak seperti kemarin. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri . Nyeri dada (-) pusing(+). suara nafas hemitoraks kiri melemah. aksiler. fokal fremitus -/+. . dan hipertensi grade II Terapi: . dan hipertensi grade II - minggu Pungsi Cairan Plura ke -4 sebanyak 1000 cc . Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri.3 ºC.nyeri ulu hati (+). aksiler. Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. Edema ekstrimitas bawah. efusi perikardium.

Status Generalis Sesak (+). Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang. Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Status Generalis . dada terasa berat. Pemeriksaan fisik: 12/02/2013 Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. mual().munta (-)   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. batuk (+). Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. suara nafas hemitoraks kiri melemah. Edema ekstrimitas bawah.tertinggal. N : 112x/menit RR : 24x/menit T : 36. fokal fremitus -/+. aksiler.9 ºC. nyeri pinggang(+). bila bernafas. 11/02/2013 Terapi lanjut.

dada terasa berat. N : 102x/menit RR : 28x/menit T : 36. nyeri pinggang(+).munta (-)  Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. bila bernafas.munta (). N : 98x/menit RR : 24x/menit T : 36. nyeri pinggang(+). Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 120/80 mmHg. mual(+).3 ºC. kencing keruh(+). 13/02/2013 BTA II: tidak ditemukan Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Konsul bedah urologi Status Generalis   Sesak (+) berkurang. Sesak (+).kencing tersendatsendat. batuk (+). aksiler. dada terasa berat. Pemeriksaan fisik: Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. bila bernafas.9 ºC. mual(+). aksiler. Pemeriksaan fisik: . batuk (+).

.- Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru.