RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA MASIF SINISTRA ET CAUSA SUSPEK CA PARU DENGAN KANDIDIASIS PARU, EFUSI PERIKARDIUM DAN HIPERTENSI GRADE II

Oleh Ida Ayu Padmita Utami H1A 008 010

SUPERVISOR : dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Ny. R : 64 tahun : Perempuan : Praya : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : : Petani : 504761 : 6 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2013

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama :Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Sesak mucul sepanjang hari, disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Sesak tidak juga hilang saat istirahat. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu, kadang

berdahak , dengan warna putih/kekuningan kental. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah.

tidak ada nyeri saat BAK. Nyeri pinggang (-).Riwayat keluhan serupa (-) . riwayat trauma (-). . keganasan (-). .Nafsu makan pasien sangat menurun. . asma (-).Riwayat DM (-). keganasan (-).Riwayat transfusi darah (-) Riwayat Penyakit Keluarga . Berat badan pasien juga menurun drastis. dan dirujuk ke RSUD Praya.Riwayat rawat inap di rumah sakit (-) . . riwayat batuk lama (-). BAB jarang. Pasien tidak merokok. BAK sebelum MRS normal. Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. TBC (-). . Tidak pernah membeli obat untuk meringankan keluhan sesaknya.Riwayat operasi (-). Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak.Riwayat hipertensi (+) tidak pernah diobati . Riwayat Penyakit Dahulu .Riwayat keganasan (-) Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya.Riwayat keluhan serupa (-). asma (-). hingga pada akhirnya karena sesaknya makin memberat pasien pergi ke puskesmas dan dirawat selama 3 hari. hipertensi (+). warna kuning kecoklatan. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. . Pasien sering meminum jamu-jamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. Demam hilang-timbul satu bulan terakhir.

beruban. Rambut : sedikit. Awalnya sesak tidak terlalu menggaggu aktivitasnya.Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai petani dan tinggal seorang diri. Malar rash (-).8 ºC . Tidak ada tetangga pasien yang mengalami keluha batuk lama ataupun mendapatkan terapi obat selama 6 bulan. Edema (-). Pasien tinggal seorang diri di rumah. Pasien memasak dirumahnya dengan menggunakan tungku sejak berpuluhpuluh tahun lamanya. OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis      Keadaan Umum: baik Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 37 kg TB: 145 cm (BMI =) under weight Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Status Lokalis Kepala      Ekspresi wajah : depresi Bentuk dan ukuran : normal. : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Walupun sesak pasien tetap pergi bekerja hingga sesak nafasnya makin memberat dan membuat pasien tidak dapat bekerja kembali.

katarak (+/+). Kornea : normal. Pupil : isokor. Lubang telinga : normal. miosis (+/+).    Parese N VII (-). Strabismus (-/-). Nyeri tekan kepala (-) Massa (-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri (-) pada penekanan mata kanan Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. pterygium (+/-). secret (-/-). deviasi septum (-/-). hiperemia (-/-). midriasis (-/-). Edema palpebra (-/-). . Sclera: icterus (-/-). Nyeri tekan (-/-). Ptosis (-/-). Konjungtiva: anemis (+/+). Nystagmus (-/-). Alis : normal. Exopthalmus (-/-). hyperemia (-/-). Hiperpigmentasi (-). Lensa : normal. Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal. bulat. Mata                     Simetris. Hidung Simetris.

atropi papil lidah (-). Perdarahan (-/-). Leher Simetris. Kaku kuduk (-). Inspeksi:    Bentuk & ukuran: tidak simetris antara sisi kiri dan kanan.KGB (-). pursed lips breathing (-). Bibir : sianosis (-). vena kolateral (-). kemerahan di pinggir (-). purpura (-). petechiae (-). lidah berselaput (-). Gusi : hiperemia (-). perdarahan (-). massa (-). barrel chest (-). Pergerakan dinding dada: tidak simetris.papula (-). . spider naevi (-).                 Napas cuping hidung (-/-). ekimosis (-). tremor (-). Penciuman normal. Lidah: glositis (-). Gigi : DBN Mukosa : normal. Scrofuloderma (-) Pemb. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Thorax 1. stomatitis angularis (+). kiri terlihat lebih cembung. lidah kotor (-). sisi kiri tertinggal Permukaan dada: pitriasis versicolor (+) . JVP : 5 + 2 (tidak meningkat). Mulut Simetris. Otot bantu nafas SCM aktif dan hipertrofi Pembesaran kelenjar thyroid (-). secret (-/-).

Vesikuler (+) pada paru kanan  Suara napas tambahan rhonki (-/-). Ekspirasi: ICS IV. Ictus cordis tidak teraba.             Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif. Wheezing (-/-)  Tes bisik (-)  Tes percakapan (-) . Perkusi: Sonor (-/+). mur-mur (-). otot bantu abdomen aktif Iga dan sela iga: tidak simetris. fossa infraclavicularis: kanan. Redup di ICS II-V paru kiri Batas paru-hepar  Inspirasi: ICS VI. Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra 4. Fremitus vocal: -/+. Auskultasi:   Cor: S1 S2 tunggal regular. benjolan (-). simetris kiri dan 2. tidak simetris kiri dan kanan. tampak hipertrofi SCM. gallop (-) Pulmo:  Suara nafas menghilang pada seluruh lapang paru sinistra . 3. krepitasi (-). pelebaran ICS (+) sisi kiri Fossa supraclavicularis. edema (-). Gerakan dinding dada: sisi kiri tertinggal dibandingkan sisi kanan. Palpasi: Trakea: deviasi (-) Nyeri tekan (-). Fossa jugularis: tidak tampak deviasi Tipe pernapasan: abdominal Ictus cordis: tak tampak. cekung.

20x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-) 3.Edema : + + . Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) 4.Abdomen 1. ikterik (-). purpura (-). Inspeksi:    Distensi (+) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-). papula (-). vena kolateral (-). petekie (-). massa (-). ekimosis (-).Akral hangat : + + + + . venektasi (-). sianosis (-). spider nevy (-) 2. caput meducae (-). Auskultasi:            Bising usus (+) normal. Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+) pada palpasi dalam Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-) Ekstremitas .

Deformitas : - - . Genitourinaria: tidak dievaluasi .Sianosis : - - .Pergerakan sendi : dalam batas normal.Clubbing finger : - - ..

suara nafas hemitoraks kiri menghilang . pergerakan hemitoraks kirir tertinggal. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk.8 ºC Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+. tidak ada nyeri saat BAK. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. riwaya keluarga menderita kanker disangkal pasien. warna kuning kecoklatan. Pasien tidak merokok. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah. deviasi tak tampak. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Demam hilangtimbul satu bulan terakhir. nyeri tekan palpasi dalam di daerah epigastrium (+). Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. BAB jarang. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Pasien sering meminum jamujamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu. Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. . Nafsu makan dan berat badan pasien juga menurun drastis. kadang berdahak . Riwayat minum jamu-jamuan (+). disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri.RESUME Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. dengan warna putih/kekuningan kental. redup pada perkusi ICS II-V. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. Nyeri pinggang (-). Sesak mucul sepanjang hari. serta ekstremitas bawah edema. BAK sebelum MRS normal.

1 10-50 < 40 <41 Pemeriksaan Sputum tanggal 11 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Cairan Pleura 11 Maret 2013 o Rivalta test o BTA Gram :+ : tidak ditemukan : Leukosit : 0-4 /lpb .0 27.PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 6 Maret 2013 Parameter HB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Hasil Pemeriksaan 12.5 pg 32.5.9 g/dL 15.0 .0 150 – 400 < 160 0.0 – 45. Epitel : 0-1 lpb - Pemeriksaan Sputum tanggal 7 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Sputum tanggal 8 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan o BTA III : Jamur + ( spora +.8 g/dL 4.0 4. hifa + ).0 – 31.6 – 1.0 P 37. candida sp .19 x 106 /uL 38.0 82.0 32.0 – 37.5 -16.8 fL 30.26 x 103 /uL 363 x 103 /uL 137 mgl/dl 0.0 – 11.5 mgl/dl 37 mgl/dl 43 mgl/dl 23 mgl/dl Nilai Rujukan P 11.9% 92.5 P 4.0 – 92.

- Pemeriksaan Ro. Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra . Sudut costofrenikus sinistra tumpul. CTR > 50% Pulmo : Tampak perselubungan homogen di paru kiri bawah sampai setinggi iga III kiri depan. Sudut Costofrenikus sinistra dan dekstra tidak simetris. Thoraks (6/03/2013) Deskripsi Hasil Rontgen Thoraks      Foto thoraks proyeksi PA Tidak tampak deviasi trakea Cor : tampak. Sudut costofrenikus dextra tajam.

PLANNING Diagnostik o Rontgen toraks o CT-Scan toraks o Sitologi cairan pleura o Histologi biopsi pleura o EKG .Pemeriksaan USG Jantung (6/3/2013) Kesan : Efusi Perikardium ASSESMENT Efusi pleura masif sinistra et causa susp Ca paru dengan kandidiasis paru. efusi perikardium dan hipertensi grade II.

- Terapi o Medikamentosa             O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ketokonazol Ceftriakson Ranitidin 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10mg/ hari 400 mg/hari selama 2 minggu Inj. 1 gram /12 jam tab 2 x 1 o Non Medikamentos Tirah Baring Pungsi Cairan Pleura Pleurodesis Diet tinggi kalori tinggi protein Diet rendah garam (2-3 gram/hari). .

.

 Nyeri dada (-) O A  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. Ketokonazol 1x1 tab selama 2 Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: .7 ºC. suara nafas hemitoraks kiri melemah. dan hipertensi grade II Terapi:        O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ceftriakson Ranitidin Pungsi Cairan Plura ke-3 sebanyak 1000 cc . sesak seperti kemarin. efusi perikardium. fokal fremitus -/+. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. 13/03/2013 Sesak (+).nyeri ulu hati (+).nyeri ulu hati (+). warna merah ( hemoragik) 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10 mg/ hari 1 gr/12 jam P pusing(+). N : 88x/menit RR : 28x/menit T : 36. Sputum : BTA (-)  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru.  Batuk tidak berdahak.Follow up Tanggal 11/03/2013 Pasien S mengeluhkan Status Generalis Keadaan Umum: sedang Vital Signs: TD : 150/100 mmHg. Terapi: Lanjut. aksiler. BAB (-) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. batuk ↓. Edema ekstrimitas bawah.

Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. dan hipertensi grade II - minggu Pungsi Cairan Plura ke -4 sebanyak 1000 cc .6 ºC. Edema ekstrimitas bawah. suara nafas hemitoraks kiri melemah. efusi perikardium. aksiler. N : 88x/menit RR : 32x/menit T : 37. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. aksiler. dan hipertensi grade II Terapi: . fokal fremitus -/+. . N : 80x/menit RR : 24x/menit T : 36. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri . efusi perikardium.nyeri ulu hati (+). 14/03/2013 Pasien mengeluhkan sesak seperti kemarin. BAB (-) Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 140/90 mmHg.Lanjut.TD : 140/90 mmHg.Pungsi Cairan Plura ke -5 sebanyak 1000 cc .3 ºC. Nyeri dada (-) pusing(+). Batuk tidak berdahak.

aksiler. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. mual(). Status Generalis Sesak (+). Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang. suara nafas hemitoraks kiri melemah. fokal fremitus -/+.9 ºC. N : 112x/menit RR : 24x/menit T : 36. nyeri pinggang(+).tertinggal. batuk (+). Edema ekstrimitas bawah. bila bernafas.munta (-)   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. Pemeriksaan fisik: 12/02/2013 Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Status Generalis . 11/02/2013 Terapi lanjut. dada terasa berat.

nyeri pinggang(+). 13/02/2013 BTA II: tidak ditemukan Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Konsul bedah urologi Status Generalis   Sesak (+) berkurang. dada terasa berat. mual(+). Sesak (+). N : 102x/menit RR : 28x/menit T : 36. bila bernafas. N : 98x/menit RR : 24x/menit T : 36. aksiler. kencing keruh(+). batuk (+). nyeri pinggang(+). Pemeriksaan fisik: . mual(+). dada terasa berat. Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 120/80 mmHg.munta (-)  Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg.3 ºC.kencing tersendatsendat. aksiler.9 ºC. bila bernafas. batuk (+).munta (). Pemeriksaan fisik: Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru.

.- Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful