RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA MASIF SINISTRA ET CAUSA SUSPEK CA PARU DENGAN KANDIDIASIS PARU, EFUSI PERIKARDIUM DAN HIPERTENSI GRADE II

Oleh Ida Ayu Padmita Utami H1A 008 010

SUPERVISOR : dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Ny. R : 64 tahun : Perempuan : Praya : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : : Petani : 504761 : 6 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2013

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama :Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Sesak mucul sepanjang hari, disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Sesak tidak juga hilang saat istirahat. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu, kadang

berdahak , dengan warna putih/kekuningan kental. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah.

tidak ada nyeri saat BAK. Demam hilang-timbul satu bulan terakhir.Riwayat hipertensi (+) tidak pernah diobati . hingga pada akhirnya karena sesaknya makin memberat pasien pergi ke puskesmas dan dirawat selama 3 hari. hipertensi (+). Pasien tidak merokok. asma (-). warna kuning kecoklatan. riwayat trauma (-). Tidak pernah membeli obat untuk meringankan keluhan sesaknya. . Nyeri pinggang (-). BAK sebelum MRS normal. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien.Riwayat DM (-).Riwayat keluhan serupa (-) . Riwayat Penyakit Dahulu . keganasan (-). BAB jarang. keganasan (-). terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak.Riwayat keganasan (-) Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya. . Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala. TBC (-). . .Riwayat operasi (-).Nafsu makan pasien sangat menurun. asma (-). Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. Pasien sering meminum jamu-jamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. Berat badan pasien juga menurun drastis.Riwayat rawat inap di rumah sakit (-) .Riwayat transfusi darah (-) Riwayat Penyakit Keluarga . riwayat batuk lama (-). . dan dirujuk ke RSUD Praya.Riwayat keluhan serupa (-). .

Awalnya sesak tidak terlalu menggaggu aktivitasnya.8 ºC . Walupun sesak pasien tetap pergi bekerja hingga sesak nafasnya makin memberat dan membuat pasien tidak dapat bekerja kembali. OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis      Keadaan Umum: baik Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 37 kg TB: 145 cm (BMI =) under weight Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Status Lokalis Kepala      Ekspresi wajah : depresi Bentuk dan ukuran : normal. Pasien tinggal seorang diri di rumah. Rambut : sedikit. Pasien memasak dirumahnya dengan menggunakan tungku sejak berpuluhpuluh tahun lamanya. beruban. Tidak ada tetangga pasien yang mengalami keluha batuk lama ataupun mendapatkan terapi obat selama 6 bulan. Malar rash (-). : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35.Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai petani dan tinggal seorang diri. Edema (-).

katarak (+/+). hiperemia (-/-). midriasis (-/-). Strabismus (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal. Sclera: icterus (-/-). Lubang telinga : normal. deviasi septum (-/-). miosis (+/+). Pupil : isokor. Hiperpigmentasi (-). Konjungtiva: anemis (+/+). Lensa : normal. Exopthalmus (-/-).    Parese N VII (-). Nyeri tekan kepala (-) Massa (-). bulat. Nystagmus (-/-). Alis : normal. secret (-/-). Edema palpebra (-/-). . Hidung Simetris. Nyeri tekan (-/-). pterygium (+/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri (-) pada penekanan mata kanan Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Kornea : normal. Ptosis (-/-). Mata                     Simetris. hyperemia (-/-).

Penciuman normal. kemerahan di pinggir (-). petechiae (-).KGB (-). lidah berselaput (-). Leher Simetris. spider naevi (-). pursed lips breathing (-). atropi papil lidah (-). Pergerakan dinding dada: tidak simetris. perdarahan (-). tremor (-). stomatitis angularis (+). Scrofuloderma (-) Pemb. Gusi : hiperemia (-). purpura (-). Inspeksi:    Bentuk & ukuran: tidak simetris antara sisi kiri dan kanan. secret (-/-). sisi kiri tertinggal Permukaan dada: pitriasis versicolor (+) .papula (-). . massa (-). Thorax 1. Bibir : sianosis (-). Mulut Simetris. lidah kotor (-). Perdarahan (-/-). Kaku kuduk (-). Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). ekimosis (-). Lidah: glositis (-).                 Napas cuping hidung (-/-). barrel chest (-). JVP : 5 + 2 (tidak meningkat). Otot bantu nafas SCM aktif dan hipertrofi Pembesaran kelenjar thyroid (-). vena kolateral (-). Gigi : DBN Mukosa : normal. kiri terlihat lebih cembung.

3. pelebaran ICS (+) sisi kiri Fossa supraclavicularis. Ekspirasi: ICS IV. Redup di ICS II-V paru kiri Batas paru-hepar  Inspirasi: ICS VI.Vesikuler (+) pada paru kanan  Suara napas tambahan rhonki (-/-). tidak simetris kiri dan kanan. Auskultasi:   Cor: S1 S2 tunggal regular. krepitasi (-). Perkusi: Sonor (-/+). benjolan (-). simetris kiri dan 2. Palpasi: Trakea: deviasi (-) Nyeri tekan (-). Gerakan dinding dada: sisi kiri tertinggal dibandingkan sisi kanan. otot bantu abdomen aktif Iga dan sela iga: tidak simetris. cekung. mur-mur (-). Fossa jugularis: tidak tampak deviasi Tipe pernapasan: abdominal Ictus cordis: tak tampak. Ictus cordis tidak teraba. gallop (-) Pulmo:  Suara nafas menghilang pada seluruh lapang paru sinistra .             Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif. fossa infraclavicularis: kanan. edema (-). Wheezing (-/-)  Tes bisik (-)  Tes percakapan (-) . tampak hipertrofi SCM. Fremitus vocal: -/+. Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra 4.

Inspeksi:    Distensi (+) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-). venektasi (-). vena kolateral (-). papula (-). Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+) pada palpasi dalam Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-) Ekstremitas . massa (-).Edema : + + . spider nevy (-) 2. purpura (-). petekie (-). sianosis (-). ikterik (-). caput meducae (-).Akral hangat : + + + + . Auskultasi:            Bising usus (+) normal. Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) 4.Abdomen 1. 20x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-) 3. ekimosis (-).

Clubbing finger : - - .Sianosis : - - .Pergerakan sendi : dalam batas normal..Deformitas : - - . Genitourinaria: tidak dievaluasi .

Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. nyeri tekan palpasi dalam di daerah epigastrium (+). disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. warna kuning kecoklatan. Sesak mucul sepanjang hari. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah. BAK sebelum MRS normal. deviasi tak tampak. Pasien tidak merokok. tidak ada nyeri saat BAK. Riwayat minum jamu-jamuan (+). BAB jarang. Demam hilangtimbul satu bulan terakhir.8 ºC Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+. suara nafas hemitoraks kiri menghilang .RESUME Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. redup pada perkusi ICS II-V. pergerakan hemitoraks kirir tertinggal. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. Pasien sering meminum jamujamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Nafsu makan dan berat badan pasien juga menurun drastis. serta ekstremitas bawah edema. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Nyeri pinggang (-). Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. riwaya keluarga menderita kanker disangkal pasien. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu. . kadang berdahak . dengan warna putih/kekuningan kental.

candida sp .5 -16.0 – 37.19 x 106 /uL 38.0 – 11.26 x 103 /uL 363 x 103 /uL 137 mgl/dl 0.8 g/dL 4.6 – 1.9 g/dL 15.5.0 – 31.0 27. Epitel : 0-1 lpb - Pemeriksaan Sputum tanggal 7 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Sputum tanggal 8 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan o BTA III : Jamur + ( spora +.8 fL 30.0 150 – 400 < 160 0.1 10-50 < 40 <41 Pemeriksaan Sputum tanggal 11 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Cairan Pleura 11 Maret 2013 o Rivalta test o BTA Gram :+ : tidak ditemukan : Leukosit : 0-4 /lpb .PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 6 Maret 2013 Parameter HB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Hasil Pemeriksaan 12.0 P 37.0 – 92.5 P 4.0 4.5 pg 32.9% 92.0 – 45.5 mgl/dl 37 mgl/dl 43 mgl/dl 23 mgl/dl Nilai Rujukan P 11.0 82. hifa + ).0 .0 32.

Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra .- Pemeriksaan Ro. Sudut costofrenikus sinistra tumpul. Thoraks (6/03/2013) Deskripsi Hasil Rontgen Thoraks      Foto thoraks proyeksi PA Tidak tampak deviasi trakea Cor : tampak. CTR > 50% Pulmo : Tampak perselubungan homogen di paru kiri bawah sampai setinggi iga III kiri depan. Sudut costofrenikus dextra tajam. Sudut Costofrenikus sinistra dan dekstra tidak simetris.

Pemeriksaan USG Jantung (6/3/2013) Kesan : Efusi Perikardium ASSESMENT Efusi pleura masif sinistra et causa susp Ca paru dengan kandidiasis paru. PLANNING Diagnostik o Rontgen toraks o CT-Scan toraks o Sitologi cairan pleura o Histologi biopsi pleura o EKG . efusi perikardium dan hipertensi grade II.

1 gram /12 jam tab 2 x 1 o Non Medikamentos Tirah Baring Pungsi Cairan Pleura Pleurodesis Diet tinggi kalori tinggi protein Diet rendah garam (2-3 gram/hari).- Terapi o Medikamentosa             O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ketokonazol Ceftriakson Ranitidin 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10mg/ hari 400 mg/hari selama 2 minggu Inj. .

.

nyeri ulu hati (+). Terapi: Lanjut. suara nafas hemitoraks kiri melemah. aksiler.Follow up Tanggal 11/03/2013 Pasien S mengeluhkan Status Generalis Keadaan Umum: sedang Vital Signs: TD : 150/100 mmHg. BAB (-) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. fokal fremitus -/+. efusi perikardium. warna merah ( hemoragik) 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10 mg/ hari 1 gr/12 jam P pusing(+).nyeri ulu hati (+).  Nyeri dada (-) O A  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. dan hipertensi grade II Terapi:        O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ceftriakson Ranitidin Pungsi Cairan Plura ke-3 sebanyak 1000 cc . Sputum : BTA (-)  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. Edema ekstrimitas bawah. batuk ↓. N : 88x/menit RR : 28x/menit T : 36. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. Ketokonazol 1x1 tab selama 2 Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: . 13/03/2013 Sesak (+).7 ºC. sesak seperti kemarin.  Batuk tidak berdahak.

efusi perikardium. dan hipertensi grade II - minggu Pungsi Cairan Plura ke -4 sebanyak 1000 cc . fokal fremitus -/+. Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. aksiler. Batuk tidak berdahak. 14/03/2013 Pasien mengeluhkan sesak seperti kemarin.3 ºC. suara nafas hemitoraks kiri melemah. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. N : 80x/menit RR : 24x/menit T : 36. aksiler.Pungsi Cairan Plura ke -5 sebanyak 1000 cc . .Lanjut.6 ºC. N : 88x/menit RR : 32x/menit T : 37. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri . dan hipertensi grade II Terapi: . efusi perikardium.TD : 140/90 mmHg. Edema ekstrimitas bawah. BAB (-) Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 140/90 mmHg. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. Nyeri dada (-) pusing(+).nyeri ulu hati (+).

tertinggal. Status Generalis Sesak (+). Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Status Generalis . nyeri pinggang(+). dada terasa berat. 11/02/2013 Terapi lanjut. suara nafas hemitoraks kiri melemah. Pemeriksaan fisik: 12/02/2013 Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. batuk (+).munta (-)   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg.9 ºC. mual(). bila bernafas. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. fokal fremitus -/+. Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang. N : 112x/menit RR : 24x/menit T : 36. aksiler. Edema ekstrimitas bawah.

Pemeriksaan fisik: Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. Pemeriksaan fisik: . bila bernafas. dada terasa berat. aksiler. nyeri pinggang(+). Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 120/80 mmHg. Sesak (+).kencing tersendatsendat.munta (). batuk (+). bila bernafas. nyeri pinggang(+). kencing keruh(+). mual(+).munta (-)  Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. dada terasa berat.3 ºC. N : 102x/menit RR : 28x/menit T : 36.9 ºC. N : 98x/menit RR : 24x/menit T : 36. batuk (+). 13/02/2013 BTA II: tidak ditemukan Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Konsul bedah urologi Status Generalis   Sesak (+) berkurang. aksiler. mual(+).

- Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful