RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA MASIF SINISTRA ET CAUSA SUSPEK CA PARU DENGAN KANDIDIASIS PARU, EFUSI PERIKARDIUM DAN HIPERTENSI GRADE II

Oleh Ida Ayu Padmita Utami H1A 008 010

SUPERVISOR : dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Ny. R : 64 tahun : Perempuan : Praya : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : : Petani : 504761 : 6 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2013

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama :Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Sesak mucul sepanjang hari, disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Sesak tidak juga hilang saat istirahat. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu, kadang

berdahak , dengan warna putih/kekuningan kental. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah.

BAK sebelum MRS normal. Riwayat Penyakit Dahulu . . Demam hilang-timbul satu bulan terakhir. keganasan (-). Pasien sering meminum jamu-jamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. riwayat trauma (-). .Nafsu makan pasien sangat menurun.Riwayat hipertensi (+) tidak pernah diobati .Riwayat transfusi darah (-) Riwayat Penyakit Keluarga . hipertensi (+). riwayat batuk lama (-). tidak ada nyeri saat BAK. BAB jarang.Riwayat operasi (-). keganasan (-).Riwayat rawat inap di rumah sakit (-) . asma (-). dan dirujuk ke RSUD Praya. warna kuning kecoklatan. .Riwayat keganasan (-) Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya. . TBC (-). Berat badan pasien juga menurun drastis.Riwayat keluhan serupa (-) .Riwayat keluhan serupa (-). . Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. .Riwayat DM (-). hingga pada akhirnya karena sesaknya makin memberat pasien pergi ke puskesmas dan dirawat selama 3 hari. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. Tidak pernah membeli obat untuk meringankan keluhan sesaknya. Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. asma (-). Pasien tidak merokok. Nyeri pinggang (-).

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai petani dan tinggal seorang diri. Malar rash (-). Pasien memasak dirumahnya dengan menggunakan tungku sejak berpuluhpuluh tahun lamanya. Edema (-). beruban. : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Pasien tinggal seorang diri di rumah. Tidak ada tetangga pasien yang mengalami keluha batuk lama ataupun mendapatkan terapi obat selama 6 bulan. Rambut : sedikit. Walupun sesak pasien tetap pergi bekerja hingga sesak nafasnya makin memberat dan membuat pasien tidak dapat bekerja kembali.8 ºC . Awalnya sesak tidak terlalu menggaggu aktivitasnya. OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis      Keadaan Umum: baik Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 37 kg TB: 145 cm (BMI =) under weight Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Status Lokalis Kepala      Ekspresi wajah : depresi Bentuk dan ukuran : normal.

Mata                     Simetris. secret (-/-).    Parese N VII (-). Konjungtiva: anemis (+/+). Lubang telinga : normal. hiperemia (-/-). Nyeri tekan (-/-). Sclera: icterus (-/-). Nystagmus (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal. midriasis (-/-). bulat. Hiperpigmentasi (-). Exopthalmus (-/-). Edema palpebra (-/-). Kornea : normal. Hidung Simetris. . Alis : normal. Strabismus (-/-). miosis (+/+). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri (-) pada penekanan mata kanan Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. deviasi septum (-/-). pterygium (+/-). hyperemia (-/-). Nyeri tekan kepala (-) Massa (-). Pupil : isokor. Ptosis (-/-). katarak (+/+). Lensa : normal.

JVP : 5 + 2 (tidak meningkat). petechiae (-). Thorax 1. lidah kotor (-). Scrofuloderma (-) Pemb. Otot bantu nafas SCM aktif dan hipertrofi Pembesaran kelenjar thyroid (-). Bibir : sianosis (-). ekimosis (-). sisi kiri tertinggal Permukaan dada: pitriasis versicolor (+) . Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Kaku kuduk (-). perdarahan (-). Inspeksi:    Bentuk & ukuran: tidak simetris antara sisi kiri dan kanan. vena kolateral (-). kiri terlihat lebih cembung. purpura (-). barrel chest (-). pursed lips breathing (-). Penciuman normal. Gigi : DBN Mukosa : normal.papula (-). stomatitis angularis (+). Mulut Simetris. Gusi : hiperemia (-). tremor (-). spider naevi (-). lidah berselaput (-). massa (-). Leher Simetris.KGB (-). .                 Napas cuping hidung (-/-). secret (-/-). Lidah: glositis (-). Perdarahan (-/-). atropi papil lidah (-). kemerahan di pinggir (-). Pergerakan dinding dada: tidak simetris.

Wheezing (-/-)  Tes bisik (-)  Tes percakapan (-) . cekung. Ictus cordis tidak teraba.             Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif. benjolan (-). Ekspirasi: ICS IV. otot bantu abdomen aktif Iga dan sela iga: tidak simetris. Fossa jugularis: tidak tampak deviasi Tipe pernapasan: abdominal Ictus cordis: tak tampak. krepitasi (-). edema (-). pelebaran ICS (+) sisi kiri Fossa supraclavicularis. Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra 4. 3. tampak hipertrofi SCM. gallop (-) Pulmo:  Suara nafas menghilang pada seluruh lapang paru sinistra . mur-mur (-). simetris kiri dan 2. fossa infraclavicularis: kanan.Vesikuler (+) pada paru kanan  Suara napas tambahan rhonki (-/-). Perkusi: Sonor (-/+). Fremitus vocal: -/+. Gerakan dinding dada: sisi kiri tertinggal dibandingkan sisi kanan. tidak simetris kiri dan kanan. Palpasi: Trakea: deviasi (-) Nyeri tekan (-). Auskultasi:   Cor: S1 S2 tunggal regular. Redup di ICS II-V paru kiri Batas paru-hepar  Inspirasi: ICS VI.

vena kolateral (-). Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) 4. ikterik (-). Auskultasi:            Bising usus (+) normal.Akral hangat : + + + + . caput meducae (-).Abdomen 1. petekie (-). venektasi (-). Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+) pada palpasi dalam Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-) Ekstremitas . spider nevy (-) 2. 20x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-) 3. papula (-).Edema : + + . ekimosis (-). massa (-). Inspeksi:    Distensi (+) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-). sianosis (-). purpura (-).

Pergerakan sendi : dalam batas normal.Sianosis : - - . Genitourinaria: tidak dievaluasi .Clubbing finger : - - .Deformitas : - - ..

Mual dan muntah tidak dialami pasien. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Pasien tidak merokok.8 ºC Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+. BAB jarang. . riwaya keluarga menderita kanker disangkal pasien. Sesak mucul sepanjang hari. Pasien sering meminum jamujamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. Riwayat minum jamu-jamuan (+). pergerakan hemitoraks kirir tertinggal. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. dengan warna putih/kekuningan kental. Nyeri pinggang (-). Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. suara nafas hemitoraks kiri menghilang . disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. Nafsu makan dan berat badan pasien juga menurun drastis. serta ekstremitas bawah edema. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu.RESUME Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. redup pada perkusi ICS II-V. deviasi tak tampak. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. Demam hilangtimbul satu bulan terakhir. nyeri tekan palpasi dalam di daerah epigastrium (+). tidak ada nyeri saat BAK. kadang berdahak . BAK sebelum MRS normal. warna kuning kecoklatan.

0 4.9% 92.19 x 106 /uL 38.5 pg 32.8 fL 30.0 – 37.0 – 31. hifa + ).5 -16.5.5 P 4.0 – 92.8 g/dL 4.0 – 11.0 82.1 10-50 < 40 <41 Pemeriksaan Sputum tanggal 11 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Cairan Pleura 11 Maret 2013 o Rivalta test o BTA Gram :+ : tidak ditemukan : Leukosit : 0-4 /lpb .9 g/dL 15.0 150 – 400 < 160 0.PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 6 Maret 2013 Parameter HB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Hasil Pemeriksaan 12. Epitel : 0-1 lpb - Pemeriksaan Sputum tanggal 7 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Sputum tanggal 8 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan o BTA III : Jamur + ( spora +.0 27.26 x 103 /uL 363 x 103 /uL 137 mgl/dl 0.5 mgl/dl 37 mgl/dl 43 mgl/dl 23 mgl/dl Nilai Rujukan P 11. candida sp .0 32.0 – 45.6 – 1.0 P 37.0 .

Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra .- Pemeriksaan Ro. CTR > 50% Pulmo : Tampak perselubungan homogen di paru kiri bawah sampai setinggi iga III kiri depan. Sudut costofrenikus dextra tajam. Thoraks (6/03/2013) Deskripsi Hasil Rontgen Thoraks      Foto thoraks proyeksi PA Tidak tampak deviasi trakea Cor : tampak. Sudut costofrenikus sinistra tumpul. Sudut Costofrenikus sinistra dan dekstra tidak simetris.

efusi perikardium dan hipertensi grade II. PLANNING Diagnostik o Rontgen toraks o CT-Scan toraks o Sitologi cairan pleura o Histologi biopsi pleura o EKG .Pemeriksaan USG Jantung (6/3/2013) Kesan : Efusi Perikardium ASSESMENT Efusi pleura masif sinistra et causa susp Ca paru dengan kandidiasis paru.

1 gram /12 jam tab 2 x 1 o Non Medikamentos Tirah Baring Pungsi Cairan Pleura Pleurodesis Diet tinggi kalori tinggi protein Diet rendah garam (2-3 gram/hari).- Terapi o Medikamentosa             O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ketokonazol Ceftriakson Ranitidin 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10mg/ hari 400 mg/hari selama 2 minggu Inj. .

.

batuk ↓. sesak seperti kemarin.7 ºC. fokal fremitus -/+. 13/03/2013 Sesak (+).nyeri ulu hati (+). N : 88x/menit RR : 28x/menit T : 36. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. Ketokonazol 1x1 tab selama 2 Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: . efusi perikardium. suara nafas hemitoraks kiri melemah.nyeri ulu hati (+). Sputum : BTA (-)  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. Terapi: Lanjut. warna merah ( hemoragik) 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10 mg/ hari 1 gr/12 jam P pusing(+). dan hipertensi grade II Terapi:        O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ceftriakson Ranitidin Pungsi Cairan Plura ke-3 sebanyak 1000 cc . Edema ekstrimitas bawah.  Batuk tidak berdahak.Follow up Tanggal 11/03/2013 Pasien S mengeluhkan Status Generalis Keadaan Umum: sedang Vital Signs: TD : 150/100 mmHg.  Nyeri dada (-) O A  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. aksiler. BAB (-) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal.

fokal fremitus -/+. suara nafas hemitoraks kiri melemah. 14/03/2013 Pasien mengeluhkan sesak seperti kemarin.TD : 140/90 mmHg. N : 80x/menit RR : 24x/menit T : 36. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. N : 88x/menit RR : 32x/menit T : 37.6 ºC.nyeri ulu hati (+). dan hipertensi grade II - minggu Pungsi Cairan Plura ke -4 sebanyak 1000 cc . efusi perikardium. aksiler. Nyeri dada (-) pusing(+). BAB (-) Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 140/90 mmHg. efusi perikardium. Edema ekstrimitas bawah. Batuk tidak berdahak. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri.Pungsi Cairan Plura ke -5 sebanyak 1000 cc . Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri .Lanjut.3 ºC. aksiler. dan hipertensi grade II Terapi: . .

batuk (+). Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang. bila bernafas. fokal fremitus -/+. mual().9 ºC. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. nyeri pinggang(+). Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Status Generalis . 11/02/2013 Terapi lanjut.tertinggal. suara nafas hemitoraks kiri melemah. Pemeriksaan fisik: 12/02/2013 Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru.munta (-)   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. Edema ekstrimitas bawah. Status Generalis Sesak (+). N : 112x/menit RR : 24x/menit T : 36. aksiler. dada terasa berat.

N : 98x/menit RR : 24x/menit T : 36.9 ºC.kencing tersendatsendat. 13/02/2013 BTA II: tidak ditemukan Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Konsul bedah urologi Status Generalis   Sesak (+) berkurang. mual(+). N : 102x/menit RR : 28x/menit T : 36. batuk (+). aksiler. bila bernafas. mual(+). bila bernafas. Pemeriksaan fisik: . Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 120/80 mmHg. kencing keruh(+). aksiler. Sesak (+). dada terasa berat. batuk (+). nyeri pinggang(+).3 ºC. dada terasa berat.munta (). Pemeriksaan fisik: Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru.munta (-)  Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. nyeri pinggang(+).

.- Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful