P. 1
Responsi Efusi Pleura

Responsi Efusi Pleura

|Views: 28|Likes:
Dipublikasikan oleh Putra Mahautama
Responsi Efusi Pleura
Responsi Efusi Pleura

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Putra Mahautama on May 01, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/23/2013

pdf

text

original

RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA MASIF SINISTRA ET CAUSA SUSPEK CA PARU DENGAN KANDIDIASIS PARU, EFUSI PERIKARDIUM DAN HIPERTENSI GRADE II

Oleh Ida Ayu Padmita Utami H1A 008 010

SUPERVISOR : dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Ny. R : 64 tahun : Perempuan : Praya : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : : Petani : 504761 : 6 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2013

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama :Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Sesak mucul sepanjang hari, disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Sesak tidak juga hilang saat istirahat. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu, kadang

berdahak , dengan warna putih/kekuningan kental. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah.

. tidak ada nyeri saat BAK. Riwayat Penyakit Dahulu .Riwayat keluhan serupa (-). . Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. asma (-). . Demam hilang-timbul satu bulan terakhir. BAB jarang. hipertensi (+). terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. . Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala. asma (-). keganasan (-).Riwayat keluhan serupa (-) .Nafsu makan pasien sangat menurun.Riwayat hipertensi (+) tidak pernah diobati . . Nyeri pinggang (-).Riwayat keganasan (-) Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya.Riwayat DM (-). riwayat trauma (-). Berat badan pasien juga menurun drastis. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. .Riwayat rawat inap di rumah sakit (-) . BAK sebelum MRS normal. warna kuning kecoklatan. Pasien tidak merokok.Riwayat operasi (-). TBC (-). Pasien sering meminum jamu-jamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. keganasan (-).Riwayat transfusi darah (-) Riwayat Penyakit Keluarga . Tidak pernah membeli obat untuk meringankan keluhan sesaknya. dan dirujuk ke RSUD Praya. riwayat batuk lama (-). hingga pada akhirnya karena sesaknya makin memberat pasien pergi ke puskesmas dan dirawat selama 3 hari.

Edema (-). Pasien memasak dirumahnya dengan menggunakan tungku sejak berpuluhpuluh tahun lamanya. Pasien tinggal seorang diri di rumah. Rambut : sedikit. : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Tidak ada tetangga pasien yang mengalami keluha batuk lama ataupun mendapatkan terapi obat selama 6 bulan. Malar rash (-). Awalnya sesak tidak terlalu menggaggu aktivitasnya. OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis      Keadaan Umum: baik Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 37 kg TB: 145 cm (BMI =) under weight Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Status Lokalis Kepala      Ekspresi wajah : depresi Bentuk dan ukuran : normal.Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai petani dan tinggal seorang diri. Walupun sesak pasien tetap pergi bekerja hingga sesak nafasnya makin memberat dan membuat pasien tidak dapat bekerja kembali. beruban.8 ºC .

Alis : normal.    Parese N VII (-). Exopthalmus (-/-). Nyeri tekan (-/-). Pupil : isokor. hyperemia (-/-). Sclera: icterus (-/-). . katarak (+/+). secret (-/-). hiperemia (-/-). Kornea : normal. midriasis (-/-). Konjungtiva: anemis (+/+). Hidung Simetris. miosis (+/+). Nyeri tekan kepala (-) Massa (-). Hiperpigmentasi (-). deviasi septum (-/-). Strabismus (-/-). Mata                     Simetris. Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri (-) pada penekanan mata kanan Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal. Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal. bulat. Ptosis (-/-). Lensa : normal. pterygium (+/-). Edema palpebra (-/-). Nystagmus (-/-).

lidah berselaput (-). Perdarahan (-/-).KGB (-). atropi papil lidah (-). Gigi : DBN Mukosa : normal. Kaku kuduk (-). lidah kotor (-). purpura (-). Mulut Simetris. Otot bantu nafas SCM aktif dan hipertrofi Pembesaran kelenjar thyroid (-). ekimosis (-).                 Napas cuping hidung (-/-). kiri terlihat lebih cembung. Penciuman normal. Inspeksi:    Bentuk & ukuran: tidak simetris antara sisi kiri dan kanan. tremor (-). Lidah: glositis (-). kemerahan di pinggir (-). spider naevi (-). Leher Simetris. secret (-/-). sisi kiri tertinggal Permukaan dada: pitriasis versicolor (+) . stomatitis angularis (+). vena kolateral (-). Scrofuloderma (-) Pemb. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).papula (-). . pursed lips breathing (-). Bibir : sianosis (-). Gusi : hiperemia (-). Pergerakan dinding dada: tidak simetris. petechiae (-). barrel chest (-). massa (-). perdarahan (-). JVP : 5 + 2 (tidak meningkat). Thorax 1.

benjolan (-). Perkusi: Sonor (-/+). Ekspirasi: ICS IV. tidak simetris kiri dan kanan.             Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif. Palpasi: Trakea: deviasi (-) Nyeri tekan (-).Vesikuler (+) pada paru kanan  Suara napas tambahan rhonki (-/-). gallop (-) Pulmo:  Suara nafas menghilang pada seluruh lapang paru sinistra . Redup di ICS II-V paru kiri Batas paru-hepar  Inspirasi: ICS VI. Gerakan dinding dada: sisi kiri tertinggal dibandingkan sisi kanan. Fossa jugularis: tidak tampak deviasi Tipe pernapasan: abdominal Ictus cordis: tak tampak. krepitasi (-). Wheezing (-/-)  Tes bisik (-)  Tes percakapan (-) . Fremitus vocal: -/+. cekung. mur-mur (-). fossa infraclavicularis: kanan. tampak hipertrofi SCM. pelebaran ICS (+) sisi kiri Fossa supraclavicularis. otot bantu abdomen aktif Iga dan sela iga: tidak simetris. 3. Ictus cordis tidak teraba. Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra 4. Auskultasi:   Cor: S1 S2 tunggal regular. simetris kiri dan 2. edema (-).

papula (-). ikterik (-). Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) 4. spider nevy (-) 2. caput meducae (-).Edema : + + . vena kolateral (-). ekimosis (-). massa (-). Auskultasi:            Bising usus (+) normal. sianosis (-).Akral hangat : + + + + . Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+) pada palpasi dalam Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-) Ekstremitas . purpura (-). venektasi (-). Inspeksi:    Distensi (+) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-). petekie (-).Abdomen 1. 20x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-) 3.

.Clubbing finger : - - .Sianosis : - - .Pergerakan sendi : dalam batas normal. Genitourinaria: tidak dievaluasi .Deformitas : - - .

Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu. . serta ekstremitas bawah edema. Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien. suara nafas hemitoraks kiri menghilang . nyeri tekan palpasi dalam di daerah epigastrium (+). riwaya keluarga menderita kanker disangkal pasien. Pasien tidak merokok. kadang berdahak . Mual dan muntah tidak dialami pasien. deviasi tak tampak. Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. Nyeri pinggang (-). Sesak ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Nafsu makan dan berat badan pasien juga menurun drastis. disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke punggung kiri.8 ºC Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 150/100 mmHg : 72 x/menit : 28 x/menit : 35. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah.RESUME Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. tidak ada nyeri saat BAK. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Sesak mucul sepanjang hari. terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak. Riwayat minum jamu-jamuan (+). pergerakan hemitoraks kirir tertinggal. Demam hilangtimbul satu bulan terakhir. Pasien sering meminum jamujamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. dengan warna putih/kekuningan kental. BAB jarang. warna kuning kecoklatan. redup pada perkusi ICS II-V. BAK sebelum MRS normal.

5.8 fL 30. candida sp .5 -16.PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 6 Maret 2013 Parameter HB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Hasil Pemeriksaan 12.1 10-50 < 40 <41 Pemeriksaan Sputum tanggal 11 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Cairan Pleura 11 Maret 2013 o Rivalta test o BTA Gram :+ : tidak ditemukan : Leukosit : 0-4 /lpb .9% 92.5 mgl/dl 37 mgl/dl 43 mgl/dl 23 mgl/dl Nilai Rujukan P 11.0 32.0 150 – 400 < 160 0.6 – 1.5 P 4.0 – 11.9 g/dL 15.0 P 37. hifa + ).26 x 103 /uL 363 x 103 /uL 137 mgl/dl 0.0 82.5 pg 32.0 4.19 x 106 /uL 38.0 – 45.0 – 31.8 g/dL 4.0 .0 – 92.0 – 37.0 27. Epitel : 0-1 lpb - Pemeriksaan Sputum tanggal 7 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan - Pemeriksaan Sputum tanggal 8 Maret 2013 o BTA : Tidak ditemukan o BTA III : Jamur + ( spora +.

- Pemeriksaan Ro. Sudut costofrenikus sinistra tumpul. Sudut costofrenikus dextra tajam. Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra . CTR > 50% Pulmo : Tampak perselubungan homogen di paru kiri bawah sampai setinggi iga III kiri depan. Sudut Costofrenikus sinistra dan dekstra tidak simetris. Thoraks (6/03/2013) Deskripsi Hasil Rontgen Thoraks      Foto thoraks proyeksi PA Tidak tampak deviasi trakea Cor : tampak.

PLANNING Diagnostik o Rontgen toraks o CT-Scan toraks o Sitologi cairan pleura o Histologi biopsi pleura o EKG . efusi perikardium dan hipertensi grade II.Pemeriksaan USG Jantung (6/3/2013) Kesan : Efusi Perikardium ASSESMENT Efusi pleura masif sinistra et causa susp Ca paru dengan kandidiasis paru.

1 gram /12 jam tab 2 x 1 o Non Medikamentos Tirah Baring Pungsi Cairan Pleura Pleurodesis Diet tinggi kalori tinggi protein Diet rendah garam (2-3 gram/hari).- Terapi o Medikamentosa             O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ketokonazol Ceftriakson Ranitidin 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10mg/ hari 400 mg/hari selama 2 minggu Inj. .

.

nyeri ulu hati (+).nyeri ulu hati (+). Edema ekstrimitas bawah. efusi perikardium. Terapi: Lanjut. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. warna merah ( hemoragik) 2-3 lpm 15 tpm 1 amp/8 jam 1x 10 mg/ hari 1 gr/12 jam P pusing(+). batuk ↓. dan hipertensi grade II Terapi:        O2 nasal canule IVFD RL Inj Furosemid Amlodipin Ceftriakson Ranitidin Pungsi Cairan Plura ke-3 sebanyak 1000 cc . sesak seperti kemarin. N : 88x/menit RR : 28x/menit T : 36. aksiler.Follow up Tanggal 11/03/2013 Pasien S mengeluhkan Status Generalis Keadaan Umum: sedang Vital Signs: TD : 150/100 mmHg. suara nafas hemitoraks kiri melemah.7 ºC. fokal fremitus -/+.  Batuk tidak berdahak. Ketokonazol 1x1 tab selama 2 Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: .  Nyeri dada (-) O A  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. Sputum : BTA (-)  Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru. BAB (-) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. 13/03/2013 Sesak (+).

BAB (-) Status Generalis   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 140/90 mmHg. fokal fremitus -/+. dan hipertensi grade II Terapi: . warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri . warna merah ( hemoragik) Pemeriksaan fisik: Pergerakan dinding dada kiri tertinggal. aksiler. Nyeri dada (-) pusing(+).Lanjut. Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. Edema ekstrimitas bawah. . suara nafas hemitoraks kiri melemah. efusi perikardium.3 ºC. Batuk tidak berdahak. Efusi Plura Masif Sinistra dengan kandidosis paru.Pungsi Cairan Plura ke -5 sebanyak 1000 cc . 14/03/2013 Pasien mengeluhkan sesak seperti kemarin.6 ºC. N : 88x/menit RR : 32x/menit T : 37. N : 80x/menit RR : 24x/menit T : 36.nyeri ulu hati (+).TD : 140/90 mmHg. efusi perikardium. aksiler. dan hipertensi grade II - minggu Pungsi Cairan Plura ke -4 sebanyak 1000 cc .

batuk (+). dada terasa berat.tertinggal. Edema ekstrimitas bawah. Status Generalis Sesak (+). aksiler. bila bernafas. suara nafas hemitoraks kiri melemah. mual(). Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang.munta (-)   Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. nyeri pinggang(+).9 ºC. 11/02/2013 Terapi lanjut. fokal fremitus -/+. N : 112x/menit RR : 24x/menit T : 36. Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Status Generalis . Redup pada ICS II-V hemitoraks kiri. Pemeriksaan fisik: 12/02/2013 Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru.

bila bernafas.9 ºC. dada terasa berat. Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 120/80 mmHg. aksiler.munta (-)  Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 110/80 mmHg. batuk (+). dada terasa berat. mual(+). nyeri pinggang(+). batuk (+).kencing tersendatsendat. Pemeriksaan fisik: Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. bila bernafas. kencing keruh(+). Sesak (+). nyeri pinggang(+).3 ºC. N : 98x/menit RR : 24x/menit T : 36. 13/02/2013 BTA II: tidak ditemukan Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang Terapi lanjut Konsul bedah urologi Status Generalis   Sesak (+) berkurang. aksiler. mual(+).munta (). Pemeriksaan fisik: . N : 102x/menit RR : 28x/menit T : 36.

- Wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru. .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->