Case Report Skoliosis

Oleh : Heru Arifardi Pembimbing : dr Yeppy An, Sp. B FINaCS, MM

Bag/SMF Ilmu Bedah RSUD Soreang

STATUS PASIEN A. ANAMNESIS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Alamat Tanggal Periksa No. CM : : : ; : : : : An. A 11 tahun Perempuan Sekolah Belum Menikah Babakan cianjur RT 3 RW 2 Kec. Ciamung 8 September 2012 406968

Kab. Bandung

2. Keluhan Utama Tulang skapula kanan menonjol 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh skapula kanan menonjol sejak 1 tahun yang lalu SMRS. Pasien mengeluh merasakan panas di dada saat tidur. Pasien menyangkal adanya sesak nafas. Pada penonjolan tidak dirasakan nyeri. Demam (-), mual (-), Muntah (-), BAK normal, BAB normal. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada 5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat penyakit serupa : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok B. ANAMNESA SISTEMIK a. Kepala b. Mulut : : rambut rontok (-), wajah bengkak (-) pusing (-) sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), nyeri(-) c. Tenggorokan d. Sistem respirasi e. Sistem kardiovaskuler f. Sistem gastrointestinal : : : sakit menelan (-), gatal (-) sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-). sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah g. Sistem muskuloskeletal berak (-), perut sebah (-) , kembung (-). : nyeri (-), Skapula kanan menonjol (+), bengkak tungkai (-), badan lemas (+),kaku (-). h. Sistem genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-) i. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-), nyeri (-) j. Ekstremitas bawah : bengkak (-), nyeri (-), jimpe-jimpe (-), luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-) : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK I. PRIMARY SURVEY Airway : Bebas Breathing : Spontan, thoracoabdominal, RR : 20x/mnt Circulation : TD : 120/80mmHg Nadi : 76 x/mnt Disability : GCS E4V5M6 Exposure : t : 36,2 C, Skapula kanan menonjol lihat distatus lokalis

II. SECONDARY SURVEY a. Kesan Umum b. Vital Sign Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi Nadi Temperatur c. Kepala d. Mata e. Telinga f. Hidung g. Mulut h. Leher i. Thoraks Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak : pengembangan dada kanan dan kiri asimetris : fremitus raba kanan = kiri : redup di SIC 7-9 dextra/sonor : suara dasar vesikuler (+/+) : : : : : 20 kali permenit, spontan, thorako abdominal : 76 x permenit : 36,50 C Mesocephal konjungtiva anemis(-/-), pupil isokor(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-) sekret (-) darah (-) tragus pain (-) Nafas Cuping Hidung (-), sekret (-) : sakit ringan, compos mentis, gizi kesan kurang

: Gusi berdarah (-), bibir sianosis (-) : Pembesaran getah bening (-), JVP tidak meningkat : Penonjolan tulang di region skapula dektra

Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat : konfigurasi batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II tunggal, intensitas normal, reguler, bising (-) : Dinding perut // dinding dada : bising usus (+) N : tympani : Supel, Hepar lien tidak teraba Tidak ada akral dingin, tidak ada oedem motorik 5 5 5 5 (+) (+) sensorik (+) (+)

j. Ekstremitas :

k. Status Lokalis: Regio skapula dextra Inspeksi : Penonjolan di regio skapula dextra. Palpasi : Teraba tulang skapula menonjol. Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada krepitasi. Hemithoraks asimetris. Tulang punggung diraba tidak lurus.

D. Skoliosis Thoracalis Skoliosis Thoracolumbalis Tumor jaringan lunak E. Diagnosis Kerja Skoliosis

Diagnosis Banding

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Rontgen : Skoliosis thoracalis

G. PENATALKSANAAN Pemasangan Brace H. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA Definisi Skoliosis Skoliosis merupakan pembengkokan kearah samping dari tulang belakang yang merupakan suatu deformitas (kelainan) daripada suatu penyakit Anatomi Tulang Belakang

Columna Vertebralis Berfungsi menyanggah cranium, gelang bahu, ekstremitas superior dan dinding thorax serta melalui gelang panggul meneruskan beratbadan ke ekstremitas inferior. Didalam rongga terletak medula spinalis,radixnervi spinales,lapisan penutup meningen ygdilindungi oleh columna vertebralis. Komposisi Columna Vertebralis Terdiri atas 33 vertebrae, yaitu :

- 7 vertebralis cervicalis - 12 vertebralis thoracicus - 5 vertebralis lumbalis - 5 vertebralis sacralis - 4 vertebralis coccygis Ciri khusus Ciri Vertebra Cervicalis Tipikal. 1.Processus transversus punyaforamen transversarium . 2.Spina kecil dan bifida 3.Corpus kecil dan lebar dari sisi kesisi 4.Foramen vertebrale besar &berbentuk segitiga 5.Processus articularis superiorpunya facies yg menghadapbelakang dan keatas ; processusarticularis inferior punya faciesmenghadap bawah dan kedepan. Ciri vertebralis cervical atipikal -cervicalis I atau atlas 1.Tidak punya corpus 2.Tidak punya processus spinosus 3.Punya arcus anterior & posterior -cervicalis II atau axis 1.Punya dens yg mirip gigi / dentsepitrosius 2.Spinosus tidak ada/minimal. -cervicalis VII / vertebra prominens 1.Processus spinosus terpanjang dan datar. Ciri vertebra thoracica tipikal 1.Corpus berukuran sedang danseperti jantung 2.Foramen vertebrale kecil danbulat 3.Fovea costalis terdapat pada sisicorpus untuk bersendi dgncapitulum costae. 4.Fovea costalis terdapat padaprocessus transversus untukbersendi dgn tuberculumcostae. Ciri Vertebra Lumbalis Tipikal 1.Corpus besar dan seperti ginjal 2.Pediculus kuat dan mengarah kebelakang 3.Lamina tebal 4.Foramina vertebrale berbentuk segitiga 5.Processus transversus panjangdan langsing 6. Facies articularis processusarticularis superior menghadap medial, facies artic.processusartic.inferior menghadap lateral. Os. Sacrum

-Terdiri atas 5 vertebra yg bergabungmenjadi 1 membentuk tulang berbentukbaji yg cekung di anterior. -basis tulang bersendi dgn ver.lumbalis 5 -pinggir bawah bersendi dgn os.coccygis -di lateral bersendi dgn 2 os.coxae -pinggir anterior dan atas vertebra S1menonjol ke depan sbg margo posteriorapertura pelvis superior / promontoriumsacralis, -ada foramina vertebralis dan membentukcanalis cervicalis. Os. CoccygisTerdiri atas 4 vertebrayg berfusi membentuk sebuah tukang segitigakecil, yg basisnya bersebdi dengan ujung bawah sacrum. Sendi-sendi Columna Vertebralis Articulatio-occipitalis Merupakan sendi sinovial antara condylus occipitalis yang dikanan dan kiri foramen magnum di atas dgn facies articularis superior massa lateralis dibawah. -ligamenta : membrana atlanto-occipitalis anterior danposterior. -pergerakan :fleksio,ekstensio,lateralfleksio. Articulatio atlantoaxialis Merupakan 3sendisinovial. -ligamenta : 1.Ligamentum apicesdentis 2.Ligamentum alaris 3.Ligamentum cruciatum 4.Membrana tectoria -pergerakan : Rotasio atlas yg luas Sendi antar 2 corpus vertebrae kecuali 2 vertebra C1,semua bersendi dengan perantaraan articulatio cartilanginea antar corpus dan articulatio sinovial antar processus articularis. Sendi antar 2corpus vertebrae lempeng tulan rawan hialin melapisi perm.atas dan bawah corpus vertebrae,diantara lempeng terdapat discus intervertebralisdiscus intervertebralis, terdiri dari anulus fibrosus dan nucleuspolposus.

Otot profunda punggung Otot punggung profundamembentuk kolum jaringan ototyg lebar dan tebal.terbentangdari sacrum sampai cranium. Klasifikasi : 1.Otot superfisial yg berjalanvertikal M.Erector spinae sejajar m.ilicostalis ; m.longissimus ; m.spinalis

10

2.Otot intermedia yg berjalan miring M.Transversospinalis sejajar m.semispinalis ; m.multifundus ;mm.rotatores Perdarahan Punggung Arteri 1.di daerah cervical, cabangberasal dari a.occipitalissebuah cabang daria.carotis externa. 2.di daerah thoracal, cabangberasal dari aa.intercostalesposteriores 3.di daerah lumbal, cabangdari a.iliolumbalis dana.sacralis lateralis. Vena Vena dibagi menjadi : 1.Plexus venosus vertebralisexternus yg terltak diluarcolumna vertebralis daricranium sampai os.coccygis 2.Plexus venosus vertebralisinternus terletak didalamcanalis vertebralis. Plexus-plexus ini menampungcabang dari vertebra dengan perantara vv. basivertabralis dan dari meningen. Perdarahan medula spinalis Medulla spinalis mendapat suplai darah dari 3 arteri kecil yg berjalan longitudinal, - 2 a.spinalis anterior yg berasal dariA.vertebralis, bergabung membentuk 1 arteri - 1 a.spinalis posterior , yg dicabangkan langsung atau tidak langsung dari a.vertebralis. Vena vena medulla spinalis bermuara ke dalamplexus venosus vertebralis internus.

Etiologi A. Nonstruktural : Skoliosis tipe ini bersifat reversibel (dapat dikembalikan ke bentuk semula), dan tanpa perputaran (rotasi) dari tulang punggung 1. Skoliosis postural : Disebabkan oleh kebiasaan postur tubuh yang buruk 2. Spasme otot dan rasa nyeri, yang dapat berupa : (i) Nyeri pada spinal nerve roots : skoliosis skiatik (ii) Nyeri pada tulang punggung : dapat disebabkan oleh inflamasi atau keganasan (iii) Nyeri pada abdomen : dapat disebabkan oleh apendisitis 3. Perbedaan panjang antara tungkai bawah

11

(i) Actual shortening (ii) Apparent shortening : 1. Kontraktur adduksi pada sisi tungkai yang lebih pendek 2. Kontraktur abduksi pada sisi tungkai yang lebih panjang B. Sruktural : Skoliosis tipe ini bersifat irreversibel dan dengan rotasi dari tulang punggung 1. Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) : 80% dari seluruh skoliosis (i) Bayi : dari lahir 3 tahun (ii) Anak-anak : 4 9 tahun (iii) Remaja : 10 19 tahun (akhir masa pertumbuhan) (iV) Dewasa : > 19 tahun 2. Osteopatik (i) Kongenital (didapat sejak lahir) 1. Terlokalisasi : a. Kegagalan pembentukan tulang punggung (hemivertebrae) b. Kegagalan segmentasi tulang punggung (unilateral bony bar) 2. General : a. Osteogenesis imperfecta b. Arachnodactily (ii) Didapat 1. Fraktur dislokasi dari tulang punggung, trauma 2. Rickets dan osteomalasia 3. Emfisema, thoracoplasty 3. Neuropatik (i) Kongenital 1. Spina bifida 2. Neurofibromatosis (ii) Didapat 1. Poliomielitis 2. Paraplegia 3. Cerebral palsy 4. Friedreichs ataxia 5. Syringomielia

12

Skoliosis

Normal

Skoliosis Idiopatik Karena skoliosis idiopatik merupakan sebagian besar dari keseluruhan skoliosis, maka akan dibahas lebih rinci. Insidens dan Penyebab 0,5% dari seluruh populasi menderita skoliosis idiopatik Penyakit ini dapat diturunkan secara familial Pola pembengkokan (kurva) dapat berupa : - Thoracic - Thoracolumbar - Lumbar - Gabungan antara thoracic dan lumbar

13

Tipe tipe Skoliosis

14

Gejala Klinis Dari riwayat penyakitnya, pertama-tama tidak dikeluhkan adanya nyeri. Biasanya skoliosis baru disadari oleh orangtua ketika anak beranjak besar, yaitu terlihat keadaan bahu yang tidak sama tinggi, tonjolan skapula yang tidak sama, atau pinggul yang tidak sama. Pada keadaan ini, biasanya derajat pembengkokan kurva sudah lebih dari 30 derajat. Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan, antara lain : *) Berdiri tegak, untuk melihat adanya : Asimetri bahu, leher, tulang iga, pinggul, skapula Plum line (kesegarisan antara leher dan pinggul) Body arm distance (jarak antar lengan dengan badan)

*) Membungkuk, untuk melihat adanya : Rotasi (perputaran dari tulang punggung) Derajat pembungkukan (kifosis) Mengukur perbedaan panjang tungkai bawah (leg length discrepancy)

*) Mencari : Kelenturan sendi Sinus-sinus pada kulit Hairy patches

15

Palpable midline defect

Pemeriksaan khusus Baju dan alas kaki penderita harus dilepas. Penderita padaposisi berdiri, tungkai bawah rapat, kepala tegak dan melihatke depan, kedua lengan tergantung santai di sisi badan. a. Dilihat dari belakang: Asimetri bahu Pada penderita yang belum kompensasiakan terlihat bahu pada sisi cembung akan lebih tinggi. Penonjolan scapula. Pembengkokan tulang belakang terlihat jelas denganmemberi tanda pada masing masing processusspinahs. Penonjolan rib Inimp pada sisi cembung, terutama pada apex di atas C7, karena scapula ikut terdorong. Garis pinggang atau tinggi pinggul tak sama. Pinggangpada sisi cembung rata, terlihat penuh dan lekukpinggang hilang. Pada scoliosis lumbal terdapatpenonjolan paravertebra pada sisi cembung kurvapinggang. Dilihat adanya deviasi kepala dan leher terhadap celahlekuk pantat. Pelvic obliquity Kedua tungkai dinilai apakah sama panjang.

16

b. Dilihat dari depan Dapat dilihat asimetris pada bahu dan payudara. Padabagian yang cembung, akan terlihat payudara lebih menonjol.

Pemeriksaan neurologik Harus juga diperiksa terhadap gangguan neorologik, sepertipemeriksaan reflek, sensasi, fungsi motorik

Scoliometer. Skoliometer adalah sebuah alat untuk mengukur sudut kurvatura. Carapengukura n dengan skoliometer dilakukan pada pasien dengan posisimembungkuk, kemudian atur posisi pasien karena posisi ini akan berubah ubah tergantung pada lokasi kurvatura, sebagai contoh kurva dibawah vertebra lumbal akan membutuhkan posisi membungkuk lebih jauh dibanding kurva pada thorakal. Kemudian letakkan skoliometer pada apekskurva, biarkan skoliometer tanpa ditekan, kemudian baca angka derajat kurva. Pada screening, pengukuran ini signifikan apabila hasil yang diperoleh lebih besar dari 5 derajat, hal ini biasanya menunjukkan derajat kurvatura > 200 pada pengukuran cobbs angle pada radiologi sehingga memerlukan evaluasi yang lanjut.

17

Pemeriksaan Tambahan *) Pemeriksaan dasar yang penting adalah foto polos (roentgen) tulang punggung yang meliputi : Foto AP dan lateral ada posisi berdiri : foto ini bertujuan untuk menentukan derajat pembengkokan skoliosis Foto AP telungkup Foto force bending R and L : foto ini bertujuan untuk menentukan derajat pembengkokan setelah dilakukan bending Foto pelvik AP

*) Pada keadaan tertentu seperti adanya defisit neurologis, kekakuan pada leher, atau sakit kepala, dapat dilakukan pemeriksaan MRI

18

Penatalaksanaan Tujuan dilakukannya tatalaksana pada skoliosis meliputi 4 hal penting : 1. Mencegah progresifitas dan mempertahankan keseimbangan 2. Mempertahankan fungsi respirasi 3. Mengurangi nyeri dan memperbaiki status neurologis 4. Kosmetik Adapun pilihan terapi yang dapat dipilih, dikenal sebagai The three Os adalah : 1. Observasi Pemantauan dilakukan jika derajat skoliosis tidak begitu berat, yaitu <25o pada tulang yang masih tumbuh atau <50o pada tulang yang sudah berhenti pertumbuhannya. Ratarata tulang berhenti tumbuh pada saar usia 19 tahun. Pada pemantauan ini, dilakukan kontrol foto polos tulang punggung pada waktu-waktu tertentu. Foto kontrol pertama dilakukan 3 bulan setelah kunjungan pertama ke dokter. Lalu sekitar 6-9 bulan berikutnya bagi yang derajat <20 dan 4-6 bulan bagi yang derajatnya >20. 2. Orthosis Orthosis dalam hal ini adalah pemakaian alat penyangga yang dikenal dengan nama brace. Biasanya indikasi pemakaian alat ini adalah : Pada kunjungan pertama, ditemukan derajat pembengkokan sekitar 30-40o Terdapat progresifitas peningkatan derajat sebanyak 25 derajat.

Jenis dari alat orthosis ini antara lain : Milwaukee Boston Charleston bending brace

Alat ini dapat memberikan hasil yang cukup signifikan jika digunakan secara teratur 23 jam dalam sehari hingga 2 tahun setelah menarche. 3.Operasi Tidak semua skoliosis dilakukan operasi. Indikasi dilakukannya operasi pada skoliosis adalah : Terdapat progresifitas peningkatan derajat pembengkokan >40-45 derajat pada anak yang sedang tumbuh

19

Terdapat kegagalan setelah dilakukan pemakaian alat orthosis Terdapat derajat pembengkokan >50 derajat pada orang dewasa

DAFTAR PUSTAKA 1. Apley, A. Graham dkk. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta : Widya Medika. 2. Axelgaard, J.; and Brown, J. C.: Lateral electrical surface stimulation for the treatment of progressive idiopathic scoliosis. Spine, 8:242-260, 1983. 3. Bassett, G.S.; and Bunnell, W.P.: Effect of a thoracolumbosacral orthosis on lateral trunk shift in idiopathic scoliosis. J. Pediat. Orthop., 6:182-185, 1986. 4. Beekman, C. E.; and Hall, V.: Variability of scoliosis measurement from spinal roentgenograms. Phys. Ther., 59:764-765, 1979. 5. Blount, W. P.; Moe, J. H.: The Milwaukee Brace. Baltimore, Williams & Wilkins, 1973.

20