TIROKSIKOSIS A. Definisi Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid.

Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi, dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 1. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 2. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves, struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis, penyakit tropoblastis, pemakaian yodium yang berlebihan, atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa, umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, terapi I ,ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular/strok, palpasi tiroid terlalu kuat.

Etiologi dan Patologi Penyakit Graves Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis, eksoftalmus, dan miksedema pretibialis. Tiroid membesar secara difus, permukaannya halus/licin, hiperplastik secara mikroskopik, dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. Bersifat otonom, tak tergantung dari TSH. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. Manifestasi klinis Tidak tahan panas, peningkatan keringat dan rasa haus, berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. Eksitabilitas, gelisah, hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi, insomnia, kelemahan otot-otot proksimal, tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi, refleks tendon dalam yang hiperaktif. Kulit hangat, lembab, merah, rambut halus dan rontok, menstruasi tidak ada atau sedikit. Diare. Pada pasien lanjut usia: takikardi, fibrilasi atrium yang sering, dan respons yang buruk terhadap digitalis. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda, rasio pria:wanita 1:6, kelenjar membesar, halus, dan bruit terdengar. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban, (2) oftalmoplegia eksterna, (3) eksoftalmus dengan proptosis, (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital, (5) kongesti dan edema, tanda dari keadaan yang berat.

Toksik multinodular goiter Biasanya setelah usia 50 tahun, beberapa nodul yang dapat dipalpasi. Eksoftalmus jarang. Adenoma toksik Usia 30-50 tahun. Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat; tirotoksikosis tidak lazim, kecuali jika lesi berdiameter 3 cm. Diagnosis 1. Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat. 2. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik. Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%. Uji supresi T3 dapat dipakai; menurun 50% atau kurang adalah diagnostik. 3. Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%. Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi. Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas, berat badan turun, perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea • Pemeriksaan fisik: - Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena penyakit Graves tu penyakit lain - Sistem syarap pusat terganggu: delirium.koma - Demam tinggi sampai 40°C - Takikardia sampai 130-200 x/menit

atau fT3. T4 / fT4/T3 tinggi. struma multinudosa toksik. infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH.000 mg/hari.mutasi reseptor TSH.radiasi. hiperglikemia. tiroiditis silent. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari. sindrom resistensi hormon tiroid.. destruksi tiroid. tumor yang emnsekresi HCG. anemia tormositik normokrom. T4 atau fT4. T3. limfositosis. struma ovari. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves. ikterus • Laboratorium: TSHs sangat rendah. azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. enzim transaminase hati meningkat. adenoma toksik. tirotoksikosis gestasional. dosis maksimal 2. (karena aminoidarone. TSH Rab. ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut. metastasisi karsinoma tiroid fungsional. • Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari . obat: kelebihan iodium.Dapat terjadi gagal jantung kongestif.

pasien konrol setelah 4-8 minggu. Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid. usia lanjut . walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.• Indikasi: .pasien hamil.persiapan tiroidektomi .krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan. pasien masih dalam keadaan eutiroid. dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik. obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Setelah tercapai eutiroid. obat anti tiroid. Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan. struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : .mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis . serta Lab. pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah eutiroid. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan. dan di nilai apakah tejadi remisi.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif . sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Kemudian pengobatan dihentikan .

diuretik. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source TIROKSIKOSIS B. Perawatan suportif: • • • 2. digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO.• pasien usia ≥ 35 tahun • hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT). 3.9% mengataasi gagal jantung: O2. dermopati Graves. KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid.000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO. dll. Definisi . dialisis peritoneal. PTU 600 – 1. oftalmopati Graves. struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 1. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0. • kompres dingin.

operasi. dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 4. trauma. hipoglikemia. atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa. tromboemboli paru. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi. partus. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid. pemakaian yodium yang berlebihan. penyakit serebrovaskular/strok. Penyebab lain adalah tiroiditis. Etiologi dan Patologi Penyakit Graves .Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 3. palpasi tiroid terlalu kuat. umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik. yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. penyakit tropoblastis. terapi I . Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar. Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. stress emosi. penghentian obat anti tiroid. dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow. struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik. zat kontras beriodium.ketoasidosis diabetikum.

dan respons yang buruk terhadap digitalis. Bersifat otonom. insomnia. Tiroid membesar secara difus. tak tergantung dari TSH. dan miksedema pretibialis. Manifestasi klinis Tidak tahan panas. halus. (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital. permukaannya halus/licin. refleks tendon dalam yang hiperaktif. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban. kelenjar membesar.Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis. hiperplastik secara mikroskopik. tanda dari keadaan yang berat. kelemahan otot-otot proksimal. Kulit hangat. peningkatan keringat dan rasa haus. berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. Pada pasien lanjut usia: takikardi. rambut halus dan rontok. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda. fibrilasi atrium yang sering. eksoftalmus. rasio pria:wanita 1:6. Diare. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. (2) oftalmoplegia eksterna. Toksik multinodular goiter . Eksitabilitas. (3) eksoftalmus dengan proptosis. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi. lembab. merah. (5) kongesti dan edema. dan bruit terdengar. hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. gelisah. menstruasi tidak ada atau sedikit.

amenorea • Pemeriksaan fisik: . bingung. Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%. beberapa nodul yang dapat dipalpasi.Takikardia sampai 130-200 x/menit . 3. diare.Gejala dan tanda khas hipertiroidisme.koma . berat badan turun. Adenoma toksik Usia 30-50 tahun. Eksoftalmus jarang. Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi.Biasanya setelah usia 50 tahun. Diagnosis 1. kecuali jika lesi berdiameter 3 cm.Dapat terjadi gagal jantung kongestif. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik. ikterus . Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat. Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%.Demam tinggi sampai 40°C . menurun 50% atau kurang adalah diagnostik. Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat. Uji supresi T3 dapat dipakai. Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas. perubahan suasana hati.Sistem syarap pusat terganggu: delirium. karena penyakit Graves tu penyakit lain . tirotoksikosis tidak lazim. 2.

mutasi reseptor TSH. azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. obat: kelebihan iodium. T4 atau fT4.• Laboratorium: TSHs sangat rendah. TSH Rab.radiasi. tumor yang emnsekresi HCG. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari. sindrom resistensi hormon tiroid. ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut.000 mg/hari. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs. infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. anemia tormositik normokrom. limfositosis. destruksi tiroid. hiperglikemia. struma multinudosa toksik. tiroiditis silent. atau fT3. dosis maksimal 2. metastasisi karsinoma tiroid fungsional. enzim transaminase hati meningkat. struma ovari. (karena aminoidarone. adenoma toksik. tirotoksikosis gestasional. T3. T4 / fT4/T3 tinggi. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves. • Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari • Indikasi: .

walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis. Setelah eutiroid. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan. dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik.FT4/T4/T3 dan TSHs. Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid.krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan. serta Lab. sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid..mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis . Kemudian pengobatan dihentikan . dan di nilai apakah tejadi remisi. pasien masih dalam keadaan eutiroid.pasien hamil.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif . Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan. obat anti tiroid. struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : • pasien usia ≥ 35 tahun . Setelah tercapai eutiroid. usia lanjut .persiapan tiroidektomi . pasien konrol setelah 4-8 minggu.

• kompres dingin. KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid. struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 3. dialisis peritoneal. Perawatan suportif: • • • 4. oftalmopati Graves. 3. dll. PTU 600 – 1.000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source TIROKSIKOSIS C. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0.9% mengataasi gagal jantung: O2. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis. diuretik. Definisi . digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT). dermopati Graves.• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik.

Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi. palpasi tiroid terlalu kuat. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 5. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid. penyakit tropoblastis. dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 6. trauma. stress emosi. Penyebab lain adalah tiroiditis. yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik. penyakit serebrovaskular/strok. operasi. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves.ketoasidosis diabetikum. atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa. partus. terapi I . zat kontras beriodium. dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi. Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar. pemakaian yodium yang berlebihan. penghentian obat anti tiroid. struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik.Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid. tromboemboli paru. Etiologi dan Patologi Penyakit Graves . hipoglikemia.

kelenjar membesar. halus. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. kelemahan otot-otot proksimal. hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi. fibrilasi atrium yang sering. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. Pada pasien lanjut usia: takikardi. gelisah. Diare. lembab. tanda dari keadaan yang berat. rasio pria:wanita 1:6. Manifestasi klinis Tidak tahan panas. dan respons yang buruk terhadap digitalis. dan bruit terdengar. permukaannya halus/licin. refleks tendon dalam yang hiperaktif. berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda. merah. (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital. hiperplastik secara mikroskopik. tak tergantung dari TSH. dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. Eksitabilitas. Bersifat otonom. menstruasi tidak ada atau sedikit. Kulit hangat. (3) eksoftalmus dengan proptosis. Tiroid membesar secara difus. dan miksedema pretibialis. (5) kongesti dan edema. insomnia.Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. eksoftalmus. Toksik multinodular goiter . peningkatan keringat dan rasa haus. tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi. (2) oftalmoplegia eksterna. rambut halus dan rontok. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban.

ikterus . Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat.Dapat terjadi gagal jantung kongestif. Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%. bingung. perubahan suasana hati. Adenoma toksik Usia 30-50 tahun. berat badan turun. Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik. Uji supresi T3 dapat dipakai. kecuali jika lesi berdiameter 3 cm. 2. Eksoftalmus jarang. 3. tirotoksikosis tidak lazim. diare. Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat. Diagnosis 1. beberapa nodul yang dapat dipalpasi.Demam tinggi sampai 40°C .Gejala dan tanda khas hipertiroidisme.Takikardia sampai 130-200 x/menit .Sistem syarap pusat terganggu: delirium. karena penyakit Graves tu penyakit lain .Biasanya setelah usia 50 tahun. amenorea • Pemeriksaan fisik: . Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas. Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%.koma . menurun 50% atau kurang adalah diagnostik.

mutasi reseptor TSH. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves.radiasi. destruksi tiroid. azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. (karena aminoidarone. • Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari • Indikasi: . ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut. tiroiditis silent. TSH Rab. T4 / fT4/T3 tinggi. anemia tormositik normokrom. limfositosis. sindrom resistensi hormon tiroid.000 mg/hari. T4 atau fT4. struma multinudosa toksik. tirotoksikosis gestasional.• Laboratorium: TSHs sangat rendah. obat: kelebihan iodium. metastasisi karsinoma tiroid fungsional. struma ovari. atau fT3. hiperglikemia. infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. enzim transaminase hati meningkat. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari. tumor yang emnsekresi HCG. T3. dosis maksimal 2. adenoma toksik. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs.

Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan.FT4/T4/T3 dan TSHs.pasien hamil. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan.krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan.persiapan tiroidektomi . sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif . walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. dan di nilai apakah tejadi remisi. struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : • pasien usia ≥ 35 tahun . pasien konrol setelah 4-8 minggu.mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis . obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. obat anti tiroid. usia lanjut . pasien masih dalam keadaan eutiroid.. Setelah eutiroid. serta Lab. pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis. Setelah tercapai eutiroid. Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid. dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik. Kemudian pengobatan dihentikan .

9% mengataasi gagal jantung: O2. PTU 600 – 1. 3. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis.• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 5. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0. dialisis peritoneal.000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO. digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid. Perawatan suportif: • • • 6. oftalmopati Graves. dll. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT). dermopati Graves. diuretik. • kompres dingin. infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source TIROKSIKOSIS D. Definisi .

Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid. zat kontras beriodium. Penyebab lain adalah tiroiditis. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid. struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik. terapi I . umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik.ketoasidosis diabetikum. dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow. Etiologi dan Patologi Penyakit Graves . pemakaian yodium yang berlebihan. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves. trauma. yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 8. penyakit tropoblastis. operasi. atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa. penyakit serebrovaskular/strok. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi. Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. penghentian obat anti tiroid. tromboemboli paru. palpasi tiroid terlalu kuat. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 7. hipoglikemia. Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar. stress emosi. dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi. partus.

insomnia. Diare. (2) oftalmoplegia eksterna. menstruasi tidak ada atau sedikit. Eksitabilitas. Kulit hangat. hiperplastik secara mikroskopik.Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis. kelenjar membesar. permukaannya halus/licin. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. lembab. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda. merah. (5) kongesti dan edema. dan miksedema pretibialis. fibrilasi atrium yang sering. peningkatan keringat dan rasa haus. kelemahan otot-otot proksimal. Toksik multinodular goiter . Tiroid membesar secara difus. eksoftalmus. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban. (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital. (3) eksoftalmus dengan proptosis. Bersifat otonom. rambut halus dan rontok. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. tanda dari keadaan yang berat. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. gelisah. dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. Pada pasien lanjut usia: takikardi. rasio pria:wanita 1:6. halus. dan bruit terdengar. refleks tendon dalam yang hiperaktif. dan respons yang buruk terhadap digitalis. tak tergantung dari TSH. berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi. Manifestasi klinis Tidak tahan panas. hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi.

Eksoftalmus jarang. Uji supresi T3 dapat dipakai. bingung. Adenoma toksik Usia 30-50 tahun. tirotoksikosis tidak lazim. ikterus . 3. Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi.Sistem syarap pusat terganggu: delirium. Diagnosis 1. Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%. kecuali jika lesi berdiameter 3 cm. Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas.Demam tinggi sampai 40°C . menurun 50% atau kurang adalah diagnostik. karena penyakit Graves tu penyakit lain . Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%. Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat. beberapa nodul yang dapat dipalpasi.Dapat terjadi gagal jantung kongestif. amenorea • Pemeriksaan fisik: . 2.koma . berat badan turun. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik.Biasanya setelah usia 50 tahun. diare. perubahan suasana hati. Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat.Takikardia sampai 130-200 x/menit .Gejala dan tanda khas hipertiroidisme.

T3. atau fT3. struma multinudosa toksik.mutasi reseptor TSH. • Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari • Indikasi: . obat: kelebihan iodium. tirotoksikosis gestasional. hiperglikemia. sindrom resistensi hormon tiroid. dosis maksimal 2. tumor yang emnsekresi HCG. ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut. T4 atau fT4.• Laboratorium: TSHs sangat rendah. metastasisi karsinoma tiroid fungsional. anemia tormositik normokrom. T4 / fT4/T3 tinggi. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs. tiroiditis silent.radiasi. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari.000 mg/hari. (karena aminoidarone. azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. enzim transaminase hati meningkat. destruksi tiroid. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves. infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. TSH Rab. adenoma toksik. struma ovari. limfositosis.

dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik.. Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid. serta Lab. walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.pasien hamil. Setelah eutiroid. struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : • pasien usia ≥ 35 tahun . usia lanjut . sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan . dan di nilai apakah tejadi remisi. Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan. Setelah tercapai eutiroid.persiapan tiroidektomi . pasien konrol setelah 4-8 minggu.FT4/T4/T3 dan TSHs. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan. pasien masih dalam keadaan eutiroid.mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis . pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis.krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif . obat anti tiroid.

9% mengataasi gagal jantung: O2. Definisi . dialisis peritoneal. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis. dermopati Graves. Perawatan suportif: • • • 8. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. oftalmopati Graves. infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source TIROKSIKOSIS E. diuretik. struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 7.000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO.• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik. PTU 600 – 1. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0. dll. KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT). digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. • kompres dingin. 3.

tromboemboli paru. zat kontras beriodium. Etiologi dan Patologi Penyakit Graves . Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves. umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik. atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 9. dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi. Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar. partus. penyakit serebrovaskular/strok. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 10. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi. penyakit tropoblastis. Penyebab lain adalah tiroiditis.ketoasidosis diabetikum. dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow.Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid. operasi. Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. hipoglikemia. penghentian obat anti tiroid. palpasi tiroid terlalu kuat. trauma. yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik.kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid. stress emosi. pemakaian yodium yang berlebihan. terapi I .

tak tergantung dari TSH. merah. (3) eksoftalmus dengan proptosis. halus. menstruasi tidak ada atau sedikit. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. Kulit hangat. (5) kongesti dan edema. hiperplastik secara mikroskopik. kelenjar membesar. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda. tanda dari keadaan yang berat. dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. peningkatan keringat dan rasa haus. Diare. permukaannya halus/licin. dan bruit terdengar. rambut halus dan rontok. insomnia. eksoftalmus. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban. gelisah. rasio pria:wanita 1:6. Tiroid membesar secara difus. Manifestasi klinis Tidak tahan panas.Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis. (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital. (2) oftalmoplegia eksterna. Toksik multinodular goiter . dan miksedema pretibialis. Pada pasien lanjut usia: takikardi. hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi. refleks tendon dalam yang hiperaktif. lembab. berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. Eksitabilitas. Bersifat otonom. tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi. kelemahan otot-otot proksimal. dan respons yang buruk terhadap digitalis. fibrilasi atrium yang sering.

Adenoma toksik Usia 30-50 tahun.Sistem syarap pusat terganggu: delirium. Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat. bingung. kecuali jika lesi berdiameter 3 cm. perubahan suasana hati.Demam tinggi sampai 40°C . ikterus . beberapa nodul yang dapat dipalpasi. 3.koma . Uji supresi T3 dapat dipakai. Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas. tirotoksikosis tidak lazim. Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%. karena penyakit Graves tu penyakit lain . Diagnosis 1. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik. 2.Biasanya setelah usia 50 tahun. berat badan turun. Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat. Eksoftalmus jarang. Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%.Gejala dan tanda khas hipertiroidisme. diare.Dapat terjadi gagal jantung kongestif. amenorea • Pemeriksaan fisik: .Takikardia sampai 130-200 x/menit . Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi. menurun 50% atau kurang adalah diagnostik.

• Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari • Indikasi: . anemia tormositik normokrom. tumor yang emnsekresi HCG. sindrom resistensi hormon tiroid. atau fT3. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs. destruksi tiroid. ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut. struma multinudosa toksik. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari. obat: kelebihan iodium. tirotoksikosis gestasional. T4 atau fT4. tiroiditis silent.000 mg/hari.radiasi. (karena aminoidarone. limfositosis. struma ovari. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves. T4 / fT4/T3 tinggi. adenoma toksik.mutasi reseptor TSH. TSH Rab. metastasisi karsinoma tiroid fungsional. infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. enzim transaminase hati meningkat. hiperglikemia.• Laboratorium: TSHs sangat rendah. azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. T3. dosis maksimal 2.

pasien hamil. pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis. walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif . Kemudian pengobatan dihentikan . struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : • pasien usia ≥ 35 tahun . dan di nilai apakah tejadi remisi. usia lanjut . sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid.. serta Lab. pasien masih dalam keadaan eutiroid.mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis . Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan. Setelah tercapai eutiroid. dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik. Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid. obat anti tiroid. pasien konrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid.FT4/T4/T3 dan TSHs.persiapan tiroidektomi . obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan.krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan.

000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO. Perawatan suportif: • • • 10. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT). diuretik. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 9. • kompres dingin. KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid. digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO.9% mengataasi gagal jantung: O2. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0. dialisis peritoneal. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis. 3. dll. infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source . oftalmopati Graves. dermopati Graves.• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik. PTU 600 – 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful