TIROKSIKOSIS A. Definisi Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid.

Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi, dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 1. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 2. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves, struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis, penyakit tropoblastis, pemakaian yodium yang berlebihan, atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa, umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, terapi I ,ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular/strok, palpasi tiroid terlalu kuat.

Etiologi dan Patologi Penyakit Graves Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis, eksoftalmus, dan miksedema pretibialis. Tiroid membesar secara difus, permukaannya halus/licin, hiperplastik secara mikroskopik, dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. Bersifat otonom, tak tergantung dari TSH. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. Manifestasi klinis Tidak tahan panas, peningkatan keringat dan rasa haus, berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. Eksitabilitas, gelisah, hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi, insomnia, kelemahan otot-otot proksimal, tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi, refleks tendon dalam yang hiperaktif. Kulit hangat, lembab, merah, rambut halus dan rontok, menstruasi tidak ada atau sedikit. Diare. Pada pasien lanjut usia: takikardi, fibrilasi atrium yang sering, dan respons yang buruk terhadap digitalis. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda, rasio pria:wanita 1:6, kelenjar membesar, halus, dan bruit terdengar. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban, (2) oftalmoplegia eksterna, (3) eksoftalmus dengan proptosis, (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital, (5) kongesti dan edema, tanda dari keadaan yang berat.

Toksik multinodular goiter Biasanya setelah usia 50 tahun, beberapa nodul yang dapat dipalpasi. Eksoftalmus jarang. Adenoma toksik Usia 30-50 tahun. Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat; tirotoksikosis tidak lazim, kecuali jika lesi berdiameter 3 cm. Diagnosis 1. Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat. 2. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik. Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%. Uji supresi T3 dapat dipakai; menurun 50% atau kurang adalah diagnostik. 3. Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%. Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi. Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas, berat badan turun, perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea • Pemeriksaan fisik: - Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena penyakit Graves tu penyakit lain - Sistem syarap pusat terganggu: delirium.koma - Demam tinggi sampai 40°C - Takikardia sampai 130-200 x/menit

radiasi. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves. metastasisi karsinoma tiroid fungsional. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari. limfositosis. struma ovari. ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut. obat: kelebihan iodium. T4 / fT4/T3 tinggi. tumor yang emnsekresi HCG. (karena aminoidarone. atau fT3. tiroiditis silent. T4 atau fT4.Dapat terjadi gagal jantung kongestif. hiperglikemia.. destruksi tiroid. enzim transaminase hati meningkat.000 mg/hari. tirotoksikosis gestasional. struma multinudosa toksik. TSH Rab. sindrom resistensi hormon tiroid. dosis maksimal 2. T3. adenoma toksik. infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. ikterus • Laboratorium: TSHs sangat rendah. • Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari . azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi.mutasi reseptor TSH. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs. anemia tormositik normokrom.

obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Setelah eutiroid. Kemudian pengobatan dihentikan . obat anti tiroid. pasien masih dalam keadaan eutiroid. Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan. Setelah tercapai eutiroid. struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : .pasien hamil.persiapan tiroidektomi . walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.• Indikasi: .FT4/T4/T3 dan TSHs. Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan. pasien konrol setelah 4-8 minggu. dan di nilai apakah tejadi remisi. pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif . dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik.mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis .krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan. sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. serta Lab. usia lanjut .

dll. KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0. 3. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. oftalmopati Graves. dialisis peritoneal. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis. diuretik. infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source TIROKSIKOSIS B. • kompres dingin.000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO.• pasien usia ≥ 35 tahun • hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT). PTU 600 – 1.9% mengataasi gagal jantung: O2. Definisi . struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 1. Perawatan suportif: • • • 2. digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. dermopati Graves.

tromboemboli paru.ketoasidosis diabetikum. partus. Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar. trauma. stress emosi. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid. Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa. dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi. terapi I . Penyebab lain adalah tiroiditis. penyakit tropoblastis. yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. penyakit serebrovaskular/strok. dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi. umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 4. hipoglikemia. pemakaian yodium yang berlebihan. palpasi tiroid terlalu kuat. struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik. operasi. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 3. Etiologi dan Patologi Penyakit Graves . zat kontras beriodium.Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid. penghentian obat anti tiroid. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves.

dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. gelisah. Kulit hangat. rambut halus dan rontok. Manifestasi klinis Tidak tahan panas. tanda dari keadaan yang berat. halus. Toksik multinodular goiter . dan respons yang buruk terhadap digitalis. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. refleks tendon dalam yang hiperaktif. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban. Diare. menstruasi tidak ada atau sedikit. kelemahan otot-otot proksimal. Eksitabilitas. peningkatan keringat dan rasa haus. tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi. Pada pasien lanjut usia: takikardi. hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi. merah.Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda. kelenjar membesar. dan bruit terdengar. Tiroid membesar secara difus. fibrilasi atrium yang sering. rasio pria:wanita 1:6. dan miksedema pretibialis. lembab. (3) eksoftalmus dengan proptosis. Bersifat otonom. berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. hiperplastik secara mikroskopik. permukaannya halus/licin. tak tergantung dari TSH. (2) oftalmoplegia eksterna. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. eksoftalmus. insomnia. (5) kongesti dan edema.

Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat. Adenoma toksik Usia 30-50 tahun. perubahan suasana hati. Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%. 3. ikterus . Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas. menurun 50% atau kurang adalah diagnostik. Uji supresi T3 dapat dipakai. bingung. Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi.Takikardia sampai 130-200 x/menit . Eksoftalmus jarang.Sistem syarap pusat terganggu: delirium. karena penyakit Graves tu penyakit lain . Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%.Gejala dan tanda khas hipertiroidisme. amenorea • Pemeriksaan fisik: . diare. Diagnosis 1. 2. berat badan turun.Demam tinggi sampai 40°C . Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat.Dapat terjadi gagal jantung kongestif.Biasanya setelah usia 50 tahun.koma . tirotoksikosis tidak lazim. kecuali jika lesi berdiameter 3 cm. beberapa nodul yang dapat dipalpasi. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik.

• Laboratorium: TSHs sangat rendah. destruksi tiroid. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari. infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. tumor yang emnsekresi HCG. (karena aminoidarone.radiasi. dosis maksimal 2. T4 / fT4/T3 tinggi. sindrom resistensi hormon tiroid. enzim transaminase hati meningkat. T3. atau fT3. limfositosis. tirotoksikosis gestasional. T4 atau fT4. ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut. TSH Rab. tiroiditis silent. anemia tormositik normokrom. obat: kelebihan iodium. struma multinudosa toksik. hiperglikemia. adenoma toksik. metastasisi karsinoma tiroid fungsional.mutasi reseptor TSH. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs. azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves.000 mg/hari. struma ovari. • Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari • Indikasi: .

mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis . usia lanjut . Setelah tercapai eutiroid. serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : • pasien usia ≥ 35 tahun . pasien konrol setelah 4-8 minggu. Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid.krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan. dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif .. sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. pasien masih dalam keadaan eutiroid. Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan. walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan . pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis.pasien hamil. dan di nilai apakah tejadi remisi. obat anti tiroid. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan.persiapan tiroidektomi . Setelah eutiroid.

dll.000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO. struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 3.• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik. PTU 600 – 1.9% mengataasi gagal jantung: O2. • kompres dingin. dialisis peritoneal. diuretik. Perawatan suportif: • • • 4. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT). KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid. Definisi . 3. dermopati Graves. oftalmopati Graves. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0. infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source TIROKSIKOSIS C. digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis.

operasi. atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa. Penyebab lain adalah tiroiditis. pemakaian yodium yang berlebihan. penyakit tropoblastis.ketoasidosis diabetikum. terapi I . partus. struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik. penyakit serebrovaskular/strok. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 6. tromboemboli paru. dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi. penghentian obat anti tiroid.Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 5. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi. dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow. palpasi tiroid terlalu kuat. Etiologi dan Patologi Penyakit Graves . Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar. stress emosi. yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. zat kontras beriodium. Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid. trauma. umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik. hipoglikemia.

tanda dari keadaan yang berat. (2) oftalmoplegia eksterna. lembab. Bersifat otonom. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban. (3) eksoftalmus dengan proptosis. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. gelisah. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. rambut halus dan rontok. merah. Toksik multinodular goiter . Eksitabilitas. insomnia. tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi. (5) kongesti dan edema. tak tergantung dari TSH. permukaannya halus/licin. (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital. hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi. kelemahan otot-otot proksimal. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. kelenjar membesar. Kulit hangat. dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. refleks tendon dalam yang hiperaktif. Tiroid membesar secara difus. dan miksedema pretibialis. rasio pria:wanita 1:6. menstruasi tidak ada atau sedikit. Pada pasien lanjut usia: takikardi. hiperplastik secara mikroskopik. Manifestasi klinis Tidak tahan panas. dan respons yang buruk terhadap digitalis. dan bruit terdengar. halus. eksoftalmus.Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis. fibrilasi atrium yang sering. berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. Diare. peningkatan keringat dan rasa haus.

perubahan suasana hati.Sistem syarap pusat terganggu: delirium. kecuali jika lesi berdiameter 3 cm.koma . menurun 50% atau kurang adalah diagnostik. diare. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik. Uji supresi T3 dapat dipakai. Adenoma toksik Usia 30-50 tahun. Eksoftalmus jarang. amenorea • Pemeriksaan fisik: . bingung. karena penyakit Graves tu penyakit lain .Biasanya setelah usia 50 tahun. Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%. berat badan turun. tirotoksikosis tidak lazim. Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%.Demam tinggi sampai 40°C . Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi.Takikardia sampai 130-200 x/menit . beberapa nodul yang dapat dipalpasi. 3.Gejala dan tanda khas hipertiroidisme. Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat. ikterus . Diagnosis 1. Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas.Dapat terjadi gagal jantung kongestif. Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat. 2.

(karena aminoidarone. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari. anemia tormositik normokrom. hiperglikemia. atau fT3. T3. destruksi tiroid. enzim transaminase hati meningkat. tiroiditis silent. azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. limfositosis.000 mg/hari. T4 / fT4/T3 tinggi. T4 atau fT4.radiasi. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves. • Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari • Indikasi: . obat: kelebihan iodium. TSH Rab.• Laboratorium: TSHs sangat rendah. adenoma toksik. struma multinudosa toksik. ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut. tirotoksikosis gestasional. metastasisi karsinoma tiroid fungsional. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs. sindrom resistensi hormon tiroid. tumor yang emnsekresi HCG. struma ovari.mutasi reseptor TSH. dosis maksimal 2.

FT4/T4/T3 dan TSHs. Kemudian pengobatan dihentikan . obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan..pasien hamil. serta Lab. Setelah tercapai eutiroid.mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis . pasien masih dalam keadaan eutiroid. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan.persiapan tiroidektomi . dan di nilai apakah tejadi remisi.krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan. walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. usia lanjut . Setelah eutiroid.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif . dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik. pasien konrol setelah 4-8 minggu. struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : • pasien usia ≥ 35 tahun . obat anti tiroid. Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid. Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan. pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis. sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid.

Definisi . PTU 600 – 1. dll. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0. Perawatan suportif: • • • 6. digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT).• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis. • kompres dingin. dialisis peritoneal. diuretik.000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO. KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid. 3. oftalmopati Graves. infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source TIROKSIKOSIS D.9% mengataasi gagal jantung: O2. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 5. dermopati Graves.

umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik. palpasi tiroid terlalu kuat. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid. partus. dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi.ketoasidosis diabetikum. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 8. atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa. Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. Etiologi dan Patologi Penyakit Graves . hipoglikemia. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi.Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid. dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow. struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves. Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar. zat kontras beriodium. penghentian obat anti tiroid. stress emosi. penyakit serebrovaskular/strok. trauma. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 7. pemakaian yodium yang berlebihan. terapi I . yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. tromboemboli paru. penyakit tropoblastis. operasi. Penyebab lain adalah tiroiditis.

Manifestasi klinis Tidak tahan panas. hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi. lembab. permukaannya halus/licin. dan respons yang buruk terhadap digitalis. kelemahan otot-otot proksimal. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban. rambut halus dan rontok. Kulit hangat. Diare. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. Pada pasien lanjut usia: takikardi. (3) eksoftalmus dengan proptosis. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. hiperplastik secara mikroskopik. halus. tanda dari keadaan yang berat. (5) kongesti dan edema. tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi. menstruasi tidak ada atau sedikit. Toksik multinodular goiter . fibrilasi atrium yang sering. eksoftalmus. (2) oftalmoplegia eksterna. dan bruit terdengar. insomnia. dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. peningkatan keringat dan rasa haus. rasio pria:wanita 1:6. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda. dan miksedema pretibialis. tak tergantung dari TSH. refleks tendon dalam yang hiperaktif. Eksitabilitas. Tiroid membesar secara difus. (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital. berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. merah.Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis. Bersifat otonom. gelisah. kelenjar membesar.

Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas. diare. ikterus . bingung. perubahan suasana hati. 3. Adenoma toksik Usia 30-50 tahun. Eksoftalmus jarang. Diagnosis 1.Dapat terjadi gagal jantung kongestif. Uji supresi T3 dapat dipakai.Sistem syarap pusat terganggu: delirium. berat badan turun.Demam tinggi sampai 40°C . 2. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik. Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi. menurun 50% atau kurang adalah diagnostik. amenorea • Pemeriksaan fisik: . Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%. karena penyakit Graves tu penyakit lain . Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%.Takikardia sampai 130-200 x/menit . kecuali jika lesi berdiameter 3 cm. beberapa nodul yang dapat dipalpasi.Gejala dan tanda khas hipertiroidisme.koma . Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat. tirotoksikosis tidak lazim.Biasanya setelah usia 50 tahun. Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat.

struma ovari. hiperglikemia. dosis maksimal 2. • Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari • Indikasi: . ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut. anemia tormositik normokrom. tirotoksikosis gestasional. azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. (karena aminoidarone. tumor yang emnsekresi HCG. metastasisi karsinoma tiroid fungsional. T4 / fT4/T3 tinggi. T3.mutasi reseptor TSH. enzim transaminase hati meningkat.• Laboratorium: TSHs sangat rendah. struma multinudosa toksik. limfositosis. tiroiditis silent. destruksi tiroid. TSH Rab. adenoma toksik. atau fT3. obat: kelebihan iodium. infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH.radiasi. T4 atau fT4. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs.000 mg/hari. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari. sindrom resistensi hormon tiroid. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves.

. pasien masih dalam keadaan eutiroid. obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : • pasien usia ≥ 35 tahun . pasien konrol setelah 4-8 minggu. obat anti tiroid.mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis . dan di nilai apakah tejadi remisi.krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan. serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif . Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan. Kemudian pengobatan dihentikan . Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid. Setelah tercapai eutiroid.pasien hamil.persiapan tiroidektomi . Setelah eutiroid. usia lanjut . pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis. sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik.

infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source TIROKSIKOSIS E. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis. PTU 600 – 1. diuretik. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. 3. dll. Definisi . struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 7. KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid. digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. dialisis peritoneal. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0. Perawatan suportif: • • • 8. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT).000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO.• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik. oftalmopati Graves.9% mengataasi gagal jantung: O2. • kompres dingin. dermopati Graves.

trauma. umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis. penyakit serebrovaskular/strok.Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid. tromboemboli paru. atau obat hormon tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam jiwa. Etiologi dan Patologi Penyakit Graves . penyakit tropoblastis. pemakaian yodium yang berlebihan. Biasanya diderita oleh penderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makan makanan dengan kadar iod tinggi. terapi I . hipoglikemia. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 10. yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma toksik.ketoasidosis diabetikum. dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi. Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar.kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid. operasi. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves. zat kontras beriodium. Keadaan ini dikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitas TSH. palpasi tiroid terlalu kuat. stress emosi. dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-struma atau iod-Basedow. Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori: 9. penghentian obat anti tiroid. partus.

Umumnya dianggap sebagai penyakit otoimun sistemik dengan tirotoksikosis. Eksitabilitas. eksoftalmus. gelisah. rambut halus dan rontok. menstruasi tidak ada atau sedikit. Toksik multinodular goiter . (3) eksoftalmus dengan proptosis. hiperkinesia dan ketidakstabilan emosi. Nodul terdiri dari set-set besar tak beraturan dan koloid yang sedikit. kelemahan otot-otot proksimal. Tiroid membesar secara difus. refleks tendon dalam yang hiperaktif. dengan epitel kolumnar dan koloid minimal. Pada pasien lanjut usia: takikardi. insomnia. tremor jari-jari yang ekstensi dan abduksi. Adenoma toksik Tumor folikuler yang tak tergantung TSH. (4) pembengkakan supraorbital dan infraorbital. Tanda-tanda mata minimal sampai berat: (1) spasme kelopak mata atas dengan retraksi dan gerakan kelopak mata yang lamban. berat badan menurun dengan meningkatnya nafsu makan. kelenjar membesar. halus. dan respons yang buruk terhadap digitalis. hiperplastik secara mikroskopik. peningkatan keringat dan rasa haus. dan miksedema pretibialis. lembab. dan bruit terdengar. rasio pria:wanita 1:6. Penyakit Graves Paling umum pada orang-orang muda. (5) kongesti dan edema. Toksik multinodular goiter Biasanya tumpang tindih dengan nontoksik multinodular goiter yang sudah berlangsung lama. fibrilasi atrium yang sering. Diare. Manifestasi klinis Tidak tahan panas. tak tergantung dari TSH. permukaannya halus/licin. Bersifat otonom. merah. Kulit hangat. tanda dari keadaan yang berat. (2) oftalmoplegia eksterna.

ikterus . berat badan turun. Penderita yang dicurigai krisis tiroid • Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejal khas. tirotoksikosis tidak lazim. karena penyakit Graves tu penyakit lain .Gejala dan tanda khas hipertiroidisme. 2.Dapat terjadi gagal jantung kongestif.Demam tinggi sampai 40°C . Adenoma toksik Usia 30-50 tahun. 3. kecuali jika lesi berdiameter 3 cm. diare.Biasanya setelah usia 50 tahun. Eksoftalmus jarang. Penyakit Graves Goiter difus dengan eksoftalmus dan peningkatan fungsi tiroid adalah diagnostik. bingung. Diagnosis 1.koma .Sistem syarap pusat terganggu: delirium. Toksik multinodular goiter dan adenoma toksik Ambilan RAI 40% sampai 55%. beberapa nodul yang dapat dipalpasi. Sken memperlihatkan area panas tunggal atau multipel yang berhubungan dengan nodul yang dapat dipalpasi. menurun 50% atau kurang adalah diagnostik.Takikardia sampai 130-200 x/menit . Riwayat adanya massa yang tumbuhnya lambat. Ambilan yodium radioaktif 45% sampai 90%. amenorea • Pemeriksaan fisik: . perubahan suasana hati. Penemuan diagnostik Kadar T4 dan/atau T3 dan indcks tiroksin bebas (FTI) meningkat. Uji supresi T3 dapat dipakai.

tumor yang emnsekresi HCG. sindrom resistensi hormon tiroid. (karena aminoidarone. enzim transaminase hati meningkat.radiasi. destruksi tiroid. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : TSHs. atau fT3. limfositosis. struma ovari. TSH Rab. T4 atau fT4. struma multinudosa toksik.000 mg/hari.mutasi reseptor TSH. tiroiditis silent. atrial dengan respon ventrikuler cepat Diagnosis Banding • Hipertiroidisme primer: penyakir Graves. ( fenomena Jod Basedow ) • Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut. hiperglikemia. kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) • Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa • EKG • Foto toraks Terapi Tata laksana penyakit Graves: Obat anti tiroid • Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari. anemia tormositik normokrom.• Laboratorium: TSHs sangat rendah. azotemia prerenal • EKG: sinus takikardia atau fibrilasi. T3. metastasisi karsinoma tiroid fungsional. adenoma toksik. • Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari • Indikasi: . infark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis factitia ) • Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. dosis maksimal 2. tirotoksikosis gestasional. obat: kelebihan iodium. T4 / fT4/T3 tinggi.

. pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis. walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. dan tidak dapat menerima yodium radio aktif • adenoma toksik.untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif .mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis . Setelah eutiroid. Setelah tercapai eutiroid.FT4/T4/T3 dan TSHs.persiapan tiroidektomi . Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan. obat anti tiroid. struma multinodosa toksik • graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Radioablasi Indikasi : • pasien usia ≥ 35 tahun . serta Lab. dan di nilai apakah tejadi remisi. sementaramenunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Tindakan Bedah Indikasi: • pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid • wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi • alergi terhadap obat antitiroid.pasien hamil. Kemudian pengobatan dihentikan .krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan. pasien masih dalam keadaan eutiroid. Propanolol dosis 40200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan. usia lanjut . obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. pasien konrol setelah 4-8 minggu.

infeksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid • Krisis tiroid: mortalitas source .000 mg atau metinazole 60-100 mg • • Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion of potasium iodida ) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 jam PO. • kompres dingin. antipiretik (asetaminofen ) memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0. digitalis Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. Perawatan suportif: • • • 10. dialisis peritoneal. 3. KOMPLIKASI • Penyakit Graves: penyakit jantung Hipertiroid. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT). dermopati Graves. diuretik. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik. dosis disesuaikan respons ( target: frekuensi jantung < 90 x/m) • Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam • Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis. struma multinodosa toksik Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid) 9.9% mengataasi gagal jantung: O2. PTU 600 – 1. dll. oftalmopati Graves.• hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi • gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid • tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid • adenoma toksik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful