Anda di halaman 1dari 1

BOR.

KP-1

No.BILIK
IPG KAMPUS PENDIDIKAN TEKNIK

A.

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KOLEJ KEDIAMAN TAHUN_____________


(Diisi Dalam 1 Salinan)
MAKLUMAT PEMOHON (DIISI OLEH PELAJAR)

Nama Penuh

:
-

No. K/P:

Bangsa:

Jantina:

Program:

No. Matrik:

Agama:

Opsyen:

No. Telefon/HP:

Ambilan:
Taraf Perkahwinan:

Unit/Kumpulan Kuliah:
B

Alamat Tetap:
Sebab Memohon:
Nama Waris Terdekat :....................................................... ..

Hubungan:.....................

No.Telefon / HP:.............................................

B.

PERAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa saya MEROKOK / TIDAK MEROKOK
Saya MEMILIKI / MEMBAWA/TIDAK MEMILIKI kenderaan (Jenis: ........................................ )
Saya MEMILIKI / TIDAK MEMILIKI lesen memandu kenderaan yang sah : Kereta /Motosikal

C.

TANDATANGAN PEMOHON (PELAJAR)

D.

ULASAN KETUA UNIT KEDIAMAN PELAJAR

Sesungguhnya saya berikrar dan berjanji akan, :


1.

2.

Sentiasa mematuhi semua peraturan Kolej


Kediaman Pelajar yang telah ditetapkan.

Ulasan:

Bersedia menerima sebarang tindakan disiplin

......................................................................................

termasuk dibuang dari Kolej Kediaman Pelajar

......................................................................................

tanpa sebarang bantahan sekiranya melanggar

Permohonan ini disokong/tidak disokong

mana-mana peraturan kediaman pelajar.


Tandatangan:.................................... Tarikh:......................
D.

Tandatangan: ............................ Tarikh: .....................

KEPUTUSAN JAWATANKUASA PEMILIHAN KEDIAMAN PELAJAR/TIMBALAN PENGARAH


Permohonan diluluskan: Tarikh diluluskan
Permohonan tidak diluluskan dan keputusan adalah muktamad
Tandatangan:.................................................

Tarikh:..................................