TINJAUAN PUSTAKA

Tata Laksana Hipertensi
Pradana Tedjasukmana
Departemen Kardiologi, RS Premier Jatinegara dan RS Grha Kedoya, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Hipertensi merupakan keadaan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD) ≥140/90 mm Hg. Hipertensi menjadi topik pembicaraan yang hangat dan menjadi salah satu prioritas masalah kesehatan di Indonesia maupun di seluruh dunia, karena dalam jangka panjang peningkatan tekanan darah yang berlangsung kronik akan menyebabkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler dan renovaskuler. Analisis Kearney dkk, memperlihatkan bahwa peningkatan angka kejadian hipertensi sungguh luar biasa: pada tahun 2000, lebih dari 25% populasi dunia merupakan penderita hipertensi, atau sekitar 1 miliar orang, dan dua pertiga penderita hipertensi ada di negara berkembang. Bila tidak dilakukan upaya yang tepat, jumlah ini akan terus meningkat, dan pada tahun 2025 yang akan datang, jumlah penderita hipertensi diprediksi akan meningkat menjadi 29%, atau sekitar 1,6 miliar orang di seluruh dunia.
Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia dan perkembangannya

kan kurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20 tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1 dari 3 orang dewasa menderita hipertensi. Walau upaya, tindakan sudah banyak dilakukan dan tersedia banyak obat untuk mengatasi hipertensi, tata laksana hipertensi masih

jauh dari berhasil. Data NHANES 2005-2008 di Amerika Serikat menunjukkan dari semua penderita hipertensi, hanya 79,6% sadar telah menderita hipertensi; namun hanya 47,8% yang berusaha mencari terapi. Dan dari 70,9% pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidak mencapai kontrol tekanan darah target.

Grafik 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES 2005-2008)
A: Systolic blood pressure 256 128 IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 64 32 16 40-49 years 8 4 2 1 Age at risk: 80-89 years 70-79 years IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 60-69 years 50-59 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 40-49 years B: Diastolic blood pressure Age at risk: 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years

Di Indonesia, angka kejadian hipertensi berkisar 6-15%4 dan masih banyak penderita yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Sementara itu, di Amerika Serikat, data NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) memperlihatkan bahwa risiko hipertensi meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Data NHANES 2005-2008 memperlihat-

120

140

160

180

70

80

90

100

110

Usual systolic blood pressure (mm Hg)

Usual diastolic blood pressure (mm Hg)

Grafik 2 Peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian karena kardiovaskular

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

251
4/10/2012 2:55:57 PM

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 251

Berbeda dengan pasien 2. Berdasarkan penelitian ini. Hal lain yang perlu diketahui dalam patofisiologi hipertensi adalah perihal resistensi insulin. Hasilnya memperlihatkan bahwa makin tinggi asupan garam seseorang. hipertensi akibat obat-obatan. sisanya 10% hipertensi sekunder. Dengan memahami patofisiologinya. d) peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal serta. klinisi juga perlu memperkirakan penyebab sekunder lainnya seperti coarctatio aorta. Pada pasien 1. renovaskular. pengaruh tekanan darah paling besar dihasilkan oleh sistem saraf simpatis. perburukan fungsi ginjal akut. sindrom obstructive sleep apnea. hipertensi karena kehamilan. sistem RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone System). Lain lagi dengan pasien 3. sedangkan faktor lainnya (seperti sistem saraf simpatis dan natrium tubuh total) berperan lebih kecil. mencakup 90% dari semua penderita hipertensi. makin tinggi pula tekanan darah rata-rata orang tersebut. Secara umum.7 Pasien-pasien ini pada umumnya lebih resisten dan membutuhkan terapi kombinasi untuk kontrol hipertensinya. Tujuan terapi hipertensi adalah mencegah komplikasi. Penyebab utama hipertensi sekunder adalah gangguan yang berhubungan dengan kelainan ginjal dan sistim endokrin. Penelitian INTERSALT (International Study of Sodium. pada saat ini diketahui ada tiga sistem yang sangat berperan dalam homeostasis tekanan darah. kadar natrium dalam tubuh yang terutama mempengaruhi peningkatan tekanan darah. terjadi penurunan tekanan darah yang diikuti dengan penurunan kejadian PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan penurunan risiko stroke. hipertensi akut. Kemungkinan hipertensi sekunder harus dipikirkan pada hipertensi yang resisten terhadap terapi (membutuhkan ≥3 golongan antihipertensi). target tekanan darah yang harus dicapai adalah 140/90 mmHg. lebih sulit diterapi dan pada umumnya membutuhkan dua golongan obat antihipertensi atau lebih. dan keseimbangan natrium-cairan tubuh (ADH/aldosteron). target tekanan darah adalah 130/80 mmHg (JNC 7. Selain mengakibatkan komplikasi kejadian kardiovaskular. and Blood Pressure) untuk mengetahui hubungan antara asupan garam dengan tekanan darah adalah contoh/ilustrasi yang baik tentang peranan keseimbangan natrium dan cairan tubuh terhadap hipertensi. serebrovaskular. hipertensi dengan gangguan ginjal yang tidak dapat dijelaskan. dengan kata lain menurunkan efek terkanan darah tinggi terhadap kerusakan end-organ. hipertensi berat pada anak-anak atau di atas usia 50 tahun. Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus. th. penatalaksanaan hipertensi dapat diarahkan sesuai dengan permasalahan utamanya (Gambar 1). Gangguan ginjal dapat disebabkan karena penyakit parenkim ginjal (glomerulonefritis. ischaemic heart disease) pada setiap dekade meningkat seiring peningkatan TDS maupun TDD. hipertensi refrakter terhadap 3 golongan antihipertensi. ginjal yang mengecil unilateral. alkohol. baik sistolik (TDS). sedangkan untuk pasien diabetes atau dengan penyakit ginjal kronik (chronic kidney diseases. b) penurunan kadar NO karena resistensi insulin yang dapat menyebabkan disfungsi endotel. e) peningkatan aktifitas simpatik. Selain itu. Dengan menurunkan asupan garam. Penyebab endokrin di antaranya adalah penyakit tiroid. Beberapa tanda klinis yang mengarah pada hipertensi renovaskular di antaranya adalah bising abdominal di daerah periumbilikal. makin tinggi pula risiko kejadian kardiovaskular. kokain.079 pasien pria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahun dari 52 negara.TINJAUAN PUSTAKA DAMPAK HIPERTENSI Prospective Studies Collaboration oleh Lewington dkk memperlihatkan bahwa makin tinggi tekanan darah. aldosteronisme primer dan feokromositoma). Potassium. CKD). maupun diastolik (TDD). polycystic kidney disease). Peningkatan angka kejadian kematian karena penyakit jantung iskemik (IHD. c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresi endotelin-1. Hal yang perlu diingat dalam penatalaksanaan hipertensi adalah bahwa patofisiologi peningkatan tekanan darah pada tiap pasien berbeda-beda. menurunkan kejadian kardiovaskular. dan renovaskular. AHA (American Heart Association) merekomendasikan pada hipertensi asupan Natrium yang ideal adalah 1. data WHO tahun 2000 juga memperlihatkan bahwa hipertensi mempunyai dampak paling besar terhadap kematian global dibandingkan faktor-faktor risiko lain. Ketiga sistem tersebut adalah: sistem saraf simpatis. hipertensi yang cepat memberat atau hipertensi maligna.8 gram NaCl sehari. Penelitan ini merupakan penelitian epidemiologi dengan sampel sebesar 10.5 gram sehari atau ekuivalen dengan 3. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI Pertimbangan Patofisiologis Meskipun mekanisme regulasi tekanan darah belum diketahui sempurna. maupun penyakit ginjal vaskular (stenosis arteri renalis dan displasia fibromuskuler).indd 252 CDK-192/ vol. peningkatan tekanan darah terutama terjadi karena sistem RAAS-nya. 39 no. serebrovaskular. 4. yang melibatkan resistensi insulin. di antaranya adalah peningkatan: a) produksi angiotensinogen oleh jaringan adiposa jaringan viseral yang resisten terhadap insulin. Gambar 1 Perbandingan patofisiologi peningkatan tekanan darah pada masing-masing pasien 252 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. 2012 4/10/2012 2:55:58 PM . penelitian MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) memperlihatkan bahwa peningkatan TDS berhubungan dengan peningkatan kejadian ESRD. Hipertensi yang umum dijumpai adalah hipertensi primer. Di samping itu. ESC/ESH). Hal yang sama dijumpai untuk kejadian kematian karena stroke. penyakit adrenal (sindrom Cushing. Peningkatan tekanan darah karena resistensi insulin dapat karena beberapa penyebab.

Kerusakan organ target yang perlu mendapatkan perhatian di antaranya pada jantung. ginjal dan retina. Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda-tanda peningkatan pulse wave velocity. Petanda awal ini umumnya terjadi pada beberapa organ seperti jantung.indd 253 . 4. gagal jantung simptomatik. vaskular. disfungsi jantung sistolik dan diastolik. angina pektoris. Dalam kaitan ini. di CDK-192/ vol.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 2 Hypertension Writing Group Definition and Classification of Hypertension antaranya adalah usia lanjut. Gangguan pada otak seperti riwayat stroke atau TIA (Transient Ischemic Attack) Pendekatan holistik juga direkomendasikan oleh ESC/ESH (lihat tabel 3). kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL untuk pria dan < 50 mg/ dL untuk wanita. para ahli juga menganjurkan jangan hanya memusatkan perhatian pada angka tekanan darah. Pada funduskopi dapat dilihat perubahan pada fundus akibat hipertensi. Pada ginjal dapat ditemukan tanda-tanda mikroalbuminuri. tetapi juga pada keberadaan faktor-faktor risiko lain. Selain itu. stenosis arteri karotis. Para dokter sebaiknya juga mengetahui beberapa petanda awal/subklinis hipertensi yang harus dideteksi sebelum terjadi kerusakan end-organ. ASH (American Society of Hypertension) merekomendasikan klasifikasi hipertensi seperti yang terlihat dalam tabel 2. terlihat jelas bahwa besarnya risiko kardiovaskuler tidak hanya pada tekanan darahnya. merokok. Kerusakan jantung seperti penebalan dinding ventrikel kiri (LVH. kalsifikasi koroner dan disfungsi endotel. kadar trigliserida ≥ 150 mg/ dL. dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan kadar LDL ≥ 130 mg/ dL. infark miokard. th. Gangguan pada ginjal di antaranya adalah albuminuria (> 300 mg sehari) dan CKD. serta aneurisma aorta. sedentary). Dengan perkataan lain para ahli menyarankan pendekatan holistik dalam tata laksana hipertensi. vaskular. penebalan intima media (IMT) karotis. Pasien seringkali sudah mengalami kerusakan target organ saat datang berobat. ginjal dan otak. peningkatan kadar kreatinin serum serta penurunan eGFR (estimated glomerular filtration rate) antara 6090 mL/ menit. peningkatan kadar gula darah puasa. adanya kerusakan target organ serta adanya penyakit penyerta Tabel 3 Pedoman penatalaksanaan hipertensi (ESC/ESH) (komorbiditas). 2012 253 4/10/2012 2:55:59 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. Faktor risiko kardiovaskular yang perlu mendapatkan perhatian dalam terapi hipertensi. Keduanya merupakan rujukan utama tatalaksana hipertensi. small artery stiffness. (albumin urin 30-300 mg sehari). karena petanda awal hipertensi berlangsung asimptomatik. left ventricular hypertrophy). serta penyakit jantung iskemik. seperti sindrom metabolik. riwayat kejadian kardiovaskular dini dalam keluarga (pria ≤ 50 tahun. namun juga harus ditelusuri faktor-faktor risiko kadiovaskular lainnya. wanita > 60 tahun). kelebihan berat badan atau obesitas. dan resistensi insulin serta diabetes melitus. Pada tabel 3 di samping. Gangguan vaskular yang dapat terjadi adalah penyakit arteri perifer. gaya hidup tidak sehat (kurang berolah raga. 39 no. kerusakan organ target sub- Guideline tata laksana hipertensi di antaranya adalah dari JNC 7 (2003) dan dari ESC/ ESH (2007).

TERAPI KOMBINASI Data penelitian klinik hipertensi memperlihatkan bahwa mayoritas pasien hipertensi memerlukan paling sedikit dua golongan obat untuk mencapati target tekanan darah. Kelima jenis golongan obat ini telah terbukti dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler pada pengobatan hipertensi jangka panjang. JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid (Compelling Indications for Individual Drug Classes) (tabel 5). ACEi (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors). berhenti merokok.TINJAUAN PUSTAKA klinis. Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjuk pemilihan golongan obat antihipertensi sebagai terapi inisial berdasarkan karakteristik kerusakan target organ subklinis (tabel 4). sedang (moderate). dibedakan 4 kelompok risiko kardiovaskuler (risiko kejadian kardiovaskuler fatal maupun tidak fatal dalam 10 tahun mendatang): risiko rendah. JNC 7 (2003) dan ESC/ ESH (2007) menganjurkan untuk langsung mulai dengan kombinasi dua macam obat pada kelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) atau pada kelompok hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi (Gambar 2). antagonis kalsium. sedangkan kombinasi dengan garis putus-putus tidak direkomendasikan. dan beta-blockers. Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkan pada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan darah sistolik dan diastolik. th. Tabel 4 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan organ target Saat ini tersedia 5 golongan obat antihipertensi: diuretik tiazida. Tabel 5 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid Thiazide diuretics β-blockers Angiotensin receptor antagonists α-blockers Calcium antagonists ACE inhibitore Gambar 2 Rekomendasi terapi kombinasi (ESC/ ESH) 254 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. Tujuan pengobatan hipertensi adalah menurunkan dan mencegah kejadian kardioserebrovaskular dan renal. menurunkan berat badan bagi yang kelebihan berat badan. melalui penurunan tekanan darah dan juga pengendalian dan pengobatan faktor-faktor risiko yang reversibel. dan adanya penyakit kardiovaskular atau ginjal. diabetes melitus. Berdasarkan hal tersebut. dan sangat tinggi. 39 no. Semua pasien hipertensi harus melakukan perubahan pola hidup (therapeutic lifestyle changes). Kombinasi dengan garis solid adalah yang bermanfaat dan evidence based. dan lain-lain. seperti berolahraga teratur. Obat-obat ini dapat digunakan sebagai monoterapi maupun sebagai bagian dari terapi kombinasi. tinggi. ARB. Pasien hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi harus diobati lebih agresif dengan target tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang memiliki risiko kardiovaskular lebih rendah. dan 2) tingkatan risiko kardiovaskular (tabel 3).indd 254 CDK-192/ vol. 4. mengurangi asupan garam. 2012 4/10/2012 2:56:00 PM .

indd 255 .kidneyatlas. Peto R. Whelton M. 13. 12. [cited 2012 Feb 20].TINJAUAN PUSTAKA SIMPULAN 1.28:1462 . karena pada umumnya hipertensi bersifat asimptomatik. Evaluation. [Internet]. pembuluh darah) dan terjadinya kematian prematur. Dyer A. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi. Germano G. South Korea.org/idc/groups/heart public/@ wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587. 2002. kombinasi untuk mencapai target tekanan darah. Clarke R. 4. DAFTAR PUSTAKA 1. Kartari DS. Hughes J. dampaknya sangat besar terhadap organ target (jantung. Eur.44:398-404. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 10. [Internet] Cermin Dunia Kedokteran 1988 (50).heart. Collins R. High Blood Pressure. 2004. Available from: http://www. Mancia G. Insulin Resistance and Hypertension.id/files/cdk/ files/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. Stainler J.org/book3/adk3-05. Available from: http://ridwanamiruddin. Lancet. Available from: http://www. 14.S. Kotchen TA. INTERSALT Cooperative Research Group. Heart J 2007. Fields LE. Stamler R. Elliott P. Public health and medical care implications. Available from: http://www. Pengobatan hipertensi bermanfaat mengurangi angka kesakitan dan ke- 3. Available from: http://www. Hypertension.536. INTERSALT study findings. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. Circulation 1996. Rose G. Jeffrey S. Cutler JA. Tahun 1980 ke Atas. 94: 1629-34. Burt VL.com/viewarticle/538629 CDK-192/ vol. otak. Has ASCOT signalled the end for beta blockers as first-line antihypertensive agents? Br J Diabetes Vasc Dis.360:1903-13. Qizilbash N. 2005. et al. Kestelloot H. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Review Hipertensi di Indonesia.pdf 8. Hypertension 1989. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention.co.pdf/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. karena tingkat kejadiannya tinggi. Kirby M. 7. De Backer G.com/viewarticle/538629 11. and Treatment of High Blood Pressure. 2012 255 4/10/2012 2:56:01 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/ 3. et al. Park JB. Statistical Fact Sheet 2012 Update. 2. Amalia H. Karena itu. QXD. Fagard R. Cifkova R.medscape. Chapter 5. [Internet] 2003. Sorlie P. Kearney PM. Global burden of hypertension may reach 1. Sayangnya mayoritas pasien hipertensi tidak memperoleh pengobatan optimal. th.5:100–02. [Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. 9. Lancet 2005.html 5. 6.5 billion by 2025. Seoul. Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang membebani masyarakat modern.kalbe. Explore the Rationale for the Dual Mechanism CCB/ARB Approach in Hypertension Management.365:217-23.pdf 2. Reynolds K. et al. National High Blood Pressure Education Program. Pada mayoritas pasien hipertensi. mata. [Internet] 2005. 4.medscape. edukasi pasien sangat penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien. ginjal. Pencapaian target tekanan darah dan pengontrolan faktor-faktor risiko kardiovaskular lainya serta pengobatan penyakit komorbid harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi (pendekatan holistik). Roccella EJ. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Dominiczak A. [cited 2012 Feb 20]. Marmot M. 2008 April 23-25. Amiruddi R. data literatur menunjukkan perlunya terapi 4. 39 no. Armilawaty. Detection. Stamler J. Slide presented at: Angioplasty Summit.14:570-7. Hypertension and the Kydney. American Heart Association. [cited 2012 Feb 20]. The Burden of Adult Hypertension in the United States 1999 to 2000: A Rising Tide. Lewington S. [cited 2012 Feb 20]. [cited 2012 Feb 20]. Departement of Health and Human Services. [Internet] 2012. Elliott P. matian. U.wordpress. Available from: http://www.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful