TINJAUAN PUSTAKA

Tata Laksana Hipertensi
Pradana Tedjasukmana
Departemen Kardiologi, RS Premier Jatinegara dan RS Grha Kedoya, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Hipertensi merupakan keadaan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD) ≥140/90 mm Hg. Hipertensi menjadi topik pembicaraan yang hangat dan menjadi salah satu prioritas masalah kesehatan di Indonesia maupun di seluruh dunia, karena dalam jangka panjang peningkatan tekanan darah yang berlangsung kronik akan menyebabkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler dan renovaskuler. Analisis Kearney dkk, memperlihatkan bahwa peningkatan angka kejadian hipertensi sungguh luar biasa: pada tahun 2000, lebih dari 25% populasi dunia merupakan penderita hipertensi, atau sekitar 1 miliar orang, dan dua pertiga penderita hipertensi ada di negara berkembang. Bila tidak dilakukan upaya yang tepat, jumlah ini akan terus meningkat, dan pada tahun 2025 yang akan datang, jumlah penderita hipertensi diprediksi akan meningkat menjadi 29%, atau sekitar 1,6 miliar orang di seluruh dunia.
Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia dan perkembangannya

kan kurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20 tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1 dari 3 orang dewasa menderita hipertensi. Walau upaya, tindakan sudah banyak dilakukan dan tersedia banyak obat untuk mengatasi hipertensi, tata laksana hipertensi masih

jauh dari berhasil. Data NHANES 2005-2008 di Amerika Serikat menunjukkan dari semua penderita hipertensi, hanya 79,6% sadar telah menderita hipertensi; namun hanya 47,8% yang berusaha mencari terapi. Dan dari 70,9% pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidak mencapai kontrol tekanan darah target.

Grafik 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES 2005-2008)
A: Systolic blood pressure 256 128 IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 64 32 16 40-49 years 8 4 2 1 Age at risk: 80-89 years 70-79 years IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 60-69 years 50-59 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 40-49 years B: Diastolic blood pressure Age at risk: 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years

Di Indonesia, angka kejadian hipertensi berkisar 6-15%4 dan masih banyak penderita yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Sementara itu, di Amerika Serikat, data NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) memperlihatkan bahwa risiko hipertensi meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Data NHANES 2005-2008 memperlihat-

120

140

160

180

70

80

90

100

110

Usual systolic blood pressure (mm Hg)

Usual diastolic blood pressure (mm Hg)

Grafik 2 Peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian karena kardiovaskular

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

251
4/10/2012 2:55:57 PM

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 251

Penelitian INTERSALT (International Study of Sodium. and Blood Pressure) untuk mengetahui hubungan antara asupan garam dengan tekanan darah adalah contoh/ilustrasi yang baik tentang peranan keseimbangan natrium dan cairan tubuh terhadap hipertensi. Hal lain yang perlu diketahui dalam patofisiologi hipertensi adalah perihal resistensi insulin. dan keseimbangan natrium-cairan tubuh (ADH/aldosteron). hipertensi yang cepat memberat atau hipertensi maligna. dengan kata lain menurunkan efek terkanan darah tinggi terhadap kerusakan end-organ. alkohol. 4. sistem RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone System). klinisi juga perlu memperkirakan penyebab sekunder lainnya seperti coarctatio aorta. hipertensi akibat obat-obatan. e) peningkatan aktifitas simpatik. sedangkan untuk pasien diabetes atau dengan penyakit ginjal kronik (chronic kidney diseases. ESC/ESH). hipertensi refrakter terhadap 3 golongan antihipertensi. Penelitan ini merupakan penelitian epidemiologi dengan sampel sebesar 10. b) penurunan kadar NO karena resistensi insulin yang dapat menyebabkan disfungsi endotel. Hal yang sama dijumpai untuk kejadian kematian karena stroke. data WHO tahun 2000 juga memperlihatkan bahwa hipertensi mempunyai dampak paling besar terhadap kematian global dibandingkan faktor-faktor risiko lain. ischaemic heart disease) pada setiap dekade meningkat seiring peningkatan TDS maupun TDD. penyakit adrenal (sindrom Cushing. perburukan fungsi ginjal akut. aldosteronisme primer dan feokromositoma). Secara umum. yang melibatkan resistensi insulin. sisanya 10% hipertensi sekunder. hipertensi akut. serebrovaskular. Peningkatan angka kejadian kematian karena penyakit jantung iskemik (IHD. hipertensi berat pada anak-anak atau di atas usia 50 tahun. menurunkan kejadian kardiovaskular. Berbeda dengan pasien 2. Penyebab endokrin di antaranya adalah penyakit tiroid. Penyebab utama hipertensi sekunder adalah gangguan yang berhubungan dengan kelainan ginjal dan sistim endokrin. Dengan memahami patofisiologinya. pengaruh tekanan darah paling besar dihasilkan oleh sistem saraf simpatis. Gangguan ginjal dapat disebabkan karena penyakit parenkim ginjal (glomerulonefritis. dan renovaskular. Beberapa tanda klinis yang mengarah pada hipertensi renovaskular di antaranya adalah bising abdominal di daerah periumbilikal. Di samping itu. hipertensi karena kehamilan. makin tinggi pula risiko kejadian kardiovaskular. makin tinggi pula tekanan darah rata-rata orang tersebut. maupun penyakit ginjal vaskular (stenosis arteri renalis dan displasia fibromuskuler). Hipertensi yang umum dijumpai adalah hipertensi primer. CKD). serebrovaskular. th. di antaranya adalah peningkatan: a) produksi angiotensinogen oleh jaringan adiposa jaringan viseral yang resisten terhadap insulin. Potassium. kadar natrium dalam tubuh yang terutama mempengaruhi peningkatan tekanan darah. baik sistolik (TDS). Gambar 1 Perbandingan patofisiologi peningkatan tekanan darah pada masing-masing pasien 252 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. AHA (American Heart Association) merekomendasikan pada hipertensi asupan Natrium yang ideal adalah 1. renovaskular. penatalaksanaan hipertensi dapat diarahkan sesuai dengan permasalahan utamanya (Gambar 1). Dengan menurunkan asupan garam. pada saat ini diketahui ada tiga sistem yang sangat berperan dalam homeostasis tekanan darah. Tujuan terapi hipertensi adalah mencegah komplikasi. sindrom obstructive sleep apnea. 2012 4/10/2012 2:55:58 PM . PENATALAKSANAAN HIPERTENSI Pertimbangan Patofisiologis Meskipun mekanisme regulasi tekanan darah belum diketahui sempurna. mencakup 90% dari semua penderita hipertensi. Pada pasien 1. Hal yang perlu diingat dalam penatalaksanaan hipertensi adalah bahwa patofisiologi peningkatan tekanan darah pada tiap pasien berbeda-beda. Selain mengakibatkan komplikasi kejadian kardiovaskular.indd 252 CDK-192/ vol. target tekanan darah yang harus dicapai adalah 140/90 mmHg. Ketiga sistem tersebut adalah: sistem saraf simpatis. maupun diastolik (TDD). 39 no.5 gram sehari atau ekuivalen dengan 3. lebih sulit diterapi dan pada umumnya membutuhkan dua golongan obat antihipertensi atau lebih. Lain lagi dengan pasien 3.TINJAUAN PUSTAKA DAMPAK HIPERTENSI Prospective Studies Collaboration oleh Lewington dkk memperlihatkan bahwa makin tinggi tekanan darah. Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus. kokain.8 gram NaCl sehari. peningkatan tekanan darah terutama terjadi karena sistem RAAS-nya. sedangkan faktor lainnya (seperti sistem saraf simpatis dan natrium tubuh total) berperan lebih kecil. Selain itu. ginjal yang mengecil unilateral. hipertensi dengan gangguan ginjal yang tidak dapat dijelaskan. d) peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal serta. polycystic kidney disease). Berdasarkan penelitian ini. c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresi endotelin-1.079 pasien pria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahun dari 52 negara. terjadi penurunan tekanan darah yang diikuti dengan penurunan kejadian PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan penurunan risiko stroke. penelitian MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) memperlihatkan bahwa peningkatan TDS berhubungan dengan peningkatan kejadian ESRD. target tekanan darah adalah 130/80 mmHg (JNC 7. Hasilnya memperlihatkan bahwa makin tinggi asupan garam seseorang. Kemungkinan hipertensi sekunder harus dipikirkan pada hipertensi yang resisten terhadap terapi (membutuhkan ≥3 golongan antihipertensi).7 Pasien-pasien ini pada umumnya lebih resisten dan membutuhkan terapi kombinasi untuk kontrol hipertensinya. Peningkatan tekanan darah karena resistensi insulin dapat karena beberapa penyebab.

gagal jantung simptomatik. Faktor risiko kardiovaskular yang perlu mendapatkan perhatian dalam terapi hipertensi. disfungsi jantung sistolik dan diastolik. para ahli juga menganjurkan jangan hanya memusatkan perhatian pada angka tekanan darah. namun juga harus ditelusuri faktor-faktor risiko kadiovaskular lainnya. small artery stiffness. Dalam kaitan ini. Dengan perkataan lain para ahli menyarankan pendekatan holistik dalam tata laksana hipertensi. stenosis arteri karotis. Gangguan vaskular yang dapat terjadi adalah penyakit arteri perifer.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 2 Hypertension Writing Group Definition and Classification of Hypertension antaranya adalah usia lanjut. dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan kadar LDL ≥ 130 mg/ dL. terlihat jelas bahwa besarnya risiko kardiovaskuler tidak hanya pada tekanan darahnya. merokok. Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda-tanda peningkatan pulse wave velocity. dan resistensi insulin serta diabetes melitus. (albumin urin 30-300 mg sehari). peningkatan kadar kreatinin serum serta penurunan eGFR (estimated glomerular filtration rate) antara 6090 mL/ menit. vaskular. Pada tabel 3 di samping. Gangguan pada otak seperti riwayat stroke atau TIA (Transient Ischemic Attack) Pendekatan holistik juga direkomendasikan oleh ESC/ESH (lihat tabel 3). serta penyakit jantung iskemik. angina pektoris. adanya kerusakan target organ serta adanya penyakit penyerta Tabel 3 Pedoman penatalaksanaan hipertensi (ESC/ESH) (komorbiditas). tetapi juga pada keberadaan faktor-faktor risiko lain. riwayat kejadian kardiovaskular dini dalam keluarga (pria ≤ 50 tahun. kadar trigliserida ≥ 150 mg/ dL. Para dokter sebaiknya juga mengetahui beberapa petanda awal/subklinis hipertensi yang harus dideteksi sebelum terjadi kerusakan end-organ. th. vaskular. Petanda awal ini umumnya terjadi pada beberapa organ seperti jantung. ginjal dan otak. seperti sindrom metabolik. left ventricular hypertrophy). kerusakan organ target sub- Guideline tata laksana hipertensi di antaranya adalah dari JNC 7 (2003) dan dari ESC/ ESH (2007). di CDK-192/ vol. ASH (American Society of Hypertension) merekomendasikan klasifikasi hipertensi seperti yang terlihat dalam tabel 2. wanita > 60 tahun). Keduanya merupakan rujukan utama tatalaksana hipertensi.indd 253 . kalsifikasi koroner dan disfungsi endotel. peningkatan kadar gula darah puasa. kelebihan berat badan atau obesitas. Pasien seringkali sudah mengalami kerusakan target organ saat datang berobat. serta aneurisma aorta. kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL untuk pria dan < 50 mg/ dL untuk wanita. gaya hidup tidak sehat (kurang berolah raga. ginjal dan retina. 4. Selain itu. sedentary). Kerusakan organ target yang perlu mendapatkan perhatian di antaranya pada jantung. Kerusakan jantung seperti penebalan dinding ventrikel kiri (LVH. Gangguan pada ginjal di antaranya adalah albuminuria (> 300 mg sehari) dan CKD. 39 no. karena petanda awal hipertensi berlangsung asimptomatik. Pada funduskopi dapat dilihat perubahan pada fundus akibat hipertensi. 2012 253 4/10/2012 2:55:59 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. infark miokard. penebalan intima media (IMT) karotis. Pada ginjal dapat ditemukan tanda-tanda mikroalbuminuri.

dan 2) tingkatan risiko kardiovaskular (tabel 3). Kombinasi dengan garis solid adalah yang bermanfaat dan evidence based. Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjuk pemilihan golongan obat antihipertensi sebagai terapi inisial berdasarkan karakteristik kerusakan target organ subklinis (tabel 4). dibedakan 4 kelompok risiko kardiovaskuler (risiko kejadian kardiovaskuler fatal maupun tidak fatal dalam 10 tahun mendatang): risiko rendah. Tabel 5 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid Thiazide diuretics β-blockers Angiotensin receptor antagonists α-blockers Calcium antagonists ACE inhibitore Gambar 2 Rekomendasi terapi kombinasi (ESC/ ESH) 254 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. Tabel 4 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan organ target Saat ini tersedia 5 golongan obat antihipertensi: diuretik tiazida. dan lain-lain. seperti berolahraga teratur. JNC 7 (2003) dan ESC/ ESH (2007) menganjurkan untuk langsung mulai dengan kombinasi dua macam obat pada kelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) atau pada kelompok hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi (Gambar 2). 39 no. ARB. sedangkan kombinasi dengan garis putus-putus tidak direkomendasikan.TINJAUAN PUSTAKA klinis. dan sangat tinggi. th. Tujuan pengobatan hipertensi adalah menurunkan dan mencegah kejadian kardioserebrovaskular dan renal. Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkan pada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan darah sistolik dan diastolik. Berdasarkan hal tersebut. melalui penurunan tekanan darah dan juga pengendalian dan pengobatan faktor-faktor risiko yang reversibel. 4. 2012 4/10/2012 2:56:00 PM . mengurangi asupan garam. ACEi (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors). Kelima jenis golongan obat ini telah terbukti dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler pada pengobatan hipertensi jangka panjang. Pasien hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi harus diobati lebih agresif dengan target tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang memiliki risiko kardiovaskular lebih rendah. TERAPI KOMBINASI Data penelitian klinik hipertensi memperlihatkan bahwa mayoritas pasien hipertensi memerlukan paling sedikit dua golongan obat untuk mencapati target tekanan darah. sedang (moderate). Obat-obat ini dapat digunakan sebagai monoterapi maupun sebagai bagian dari terapi kombinasi. dan adanya penyakit kardiovaskular atau ginjal. menurunkan berat badan bagi yang kelebihan berat badan. Semua pasien hipertensi harus melakukan perubahan pola hidup (therapeutic lifestyle changes). tinggi.indd 254 CDK-192/ vol. diabetes melitus. dan beta-blockers. berhenti merokok. antagonis kalsium. JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid (Compelling Indications for Individual Drug Classes) (tabel 5).

Available from: http://ridwanamiruddin.14:570-7. et al. [Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. INTERSALT Cooperative Research Group. Kirby M. Reynolds K. Pencapaian target tekanan darah dan pengontrolan faktor-faktor risiko kardiovaskular lainya serta pengobatan penyakit komorbid harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi (pendekatan holistik). National High Blood Pressure Education Program. Tahun 1980 ke Atas. QXD. [Internet] Cermin Dunia Kedokteran 1988 (50). Slide presented at: Angioplasty Summit. 14. DAFTAR PUSTAKA 1. Elliott P. Lancet 2005. Global burden of hypertension may reach 1. Stamler R. Kestelloot H. [cited 2012 Feb 20]. Circulation 1996. Burt VL. Sayangnya mayoritas pasien hipertensi tidak memperoleh pengobatan optimal. Evaluation. 2002. Kearney PM. 39 no.5 billion by 2025.44:398-404. 2.5:100–02.co. [cited 2012 Feb 20]. [Internet]. Cifkova R.id/files/cdk/ files/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. matian. Eur. 2012 255 4/10/2012 2:56:01 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. Sorlie P. Fields LE. Dyer A.org/idc/groups/heart public/@ wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587. Park JB. 2005. 7. mata. Review Hipertensi di Indonesia.medscape. th. Seoul.heart. Germano G. com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/ 3. Stainler J. 12. Public health and medical care implications. Whelton M. et al.28:1462 . Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Available from: http://www. U. Departement of Health and Human Services. Roccella EJ.S. and Treatment of High Blood Pressure. South Korea. Lewington S. De Backer G. Rose G. Available from: http://www. Prospective Studies Collaboration. [cited 2012 Feb 20]. Hughes J. Fagard R. 4. Pengobatan hipertensi bermanfaat mengurangi angka kesakitan dan ke- 3.pdf/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. pembuluh darah) dan terjadinya kematian prematur.kidneyatlas. dampaknya sangat besar terhadap organ target (jantung. Available from: http://www. Available from: http://www.pdf 8.medscape. [cited 2012 Feb 20]. 10.com/viewarticle/538629 CDK-192/ vol. Marmot M.kalbe. et al.indd 255 . Peto R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Hypertension and the Kydney. Amalia H. otak. Explore the Rationale for the Dual Mechanism CCB/ARB Approach in Hypertension Management. Kartari DS. edukasi pasien sangat penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien. karena tingkat kejadiannya tinggi. Has ASCOT signalled the end for beta blockers as first-line antihypertensive agents? Br J Diabetes Vasc Dis. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. Kotchen TA.com/viewarticle/538629 11. 9.360:1903-13. karena pada umumnya hipertensi bersifat asimptomatik. American Heart Association. Elliott P. Heart J 2007. Dominiczak A. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 94: 1629-34. Amiruddi R. High Blood Pressure. Lancet. Qizilbash N.wordpress. [Internet] 2012.html 5. Hypertension 1989. Jeffrey S. Statistical Fact Sheet 2012 Update.536. data literatur menunjukkan perlunya terapi 4.org/book3/adk3-05. [cited 2012 Feb 20]. 2008 April 23-25. Hypertension. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. kombinasi untuk mencapai target tekanan darah. Armilawaty.365:217-23. Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang membebani masyarakat modern.TINJAUAN PUSTAKA SIMPULAN 1.pdf 2. 6. The Burden of Adult Hypertension in the United States 1999 to 2000: A Rising Tide. Clarke R. Detection. [Internet] 2003. Karena itu. Cutler JA. Mancia G. Stamler J. Chapter 5. Collins R. INTERSALT study findings. 2004. 4. Available from: http://www. Pada mayoritas pasien hipertensi. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi. Insulin Resistance and Hypertension. [Internet] 2005. 13. ginjal.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful