TINJAUAN PUSTAKA

Tata Laksana Hipertensi
Pradana Tedjasukmana
Departemen Kardiologi, RS Premier Jatinegara dan RS Grha Kedoya, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Hipertensi merupakan keadaan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD) ≥140/90 mm Hg. Hipertensi menjadi topik pembicaraan yang hangat dan menjadi salah satu prioritas masalah kesehatan di Indonesia maupun di seluruh dunia, karena dalam jangka panjang peningkatan tekanan darah yang berlangsung kronik akan menyebabkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler dan renovaskuler. Analisis Kearney dkk, memperlihatkan bahwa peningkatan angka kejadian hipertensi sungguh luar biasa: pada tahun 2000, lebih dari 25% populasi dunia merupakan penderita hipertensi, atau sekitar 1 miliar orang, dan dua pertiga penderita hipertensi ada di negara berkembang. Bila tidak dilakukan upaya yang tepat, jumlah ini akan terus meningkat, dan pada tahun 2025 yang akan datang, jumlah penderita hipertensi diprediksi akan meningkat menjadi 29%, atau sekitar 1,6 miliar orang di seluruh dunia.
Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia dan perkembangannya

kan kurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20 tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1 dari 3 orang dewasa menderita hipertensi. Walau upaya, tindakan sudah banyak dilakukan dan tersedia banyak obat untuk mengatasi hipertensi, tata laksana hipertensi masih

jauh dari berhasil. Data NHANES 2005-2008 di Amerika Serikat menunjukkan dari semua penderita hipertensi, hanya 79,6% sadar telah menderita hipertensi; namun hanya 47,8% yang berusaha mencari terapi. Dan dari 70,9% pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidak mencapai kontrol tekanan darah target.

Grafik 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES 2005-2008)
A: Systolic blood pressure 256 128 IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 64 32 16 40-49 years 8 4 2 1 Age at risk: 80-89 years 70-79 years IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 60-69 years 50-59 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 40-49 years B: Diastolic blood pressure Age at risk: 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years

Di Indonesia, angka kejadian hipertensi berkisar 6-15%4 dan masih banyak penderita yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Sementara itu, di Amerika Serikat, data NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) memperlihatkan bahwa risiko hipertensi meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Data NHANES 2005-2008 memperlihat-

120

140

160

180

70

80

90

100

110

Usual systolic blood pressure (mm Hg)

Usual diastolic blood pressure (mm Hg)

Grafik 2 Peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian karena kardiovaskular

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

251
4/10/2012 2:55:57 PM

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 251

Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus. serebrovaskular. Kemungkinan hipertensi sekunder harus dipikirkan pada hipertensi yang resisten terhadap terapi (membutuhkan ≥3 golongan antihipertensi). aldosteronisme primer dan feokromositoma). e) peningkatan aktifitas simpatik. yang melibatkan resistensi insulin. kokain. Dengan memahami patofisiologinya. 2012 4/10/2012 2:55:58 PM . Hasilnya memperlihatkan bahwa makin tinggi asupan garam seseorang. Secara umum. terjadi penurunan tekanan darah yang diikuti dengan penurunan kejadian PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan penurunan risiko stroke. peningkatan tekanan darah terutama terjadi karena sistem RAAS-nya. Gangguan ginjal dapat disebabkan karena penyakit parenkim ginjal (glomerulonefritis. Ketiga sistem tersebut adalah: sistem saraf simpatis. Selain itu. data WHO tahun 2000 juga memperlihatkan bahwa hipertensi mempunyai dampak paling besar terhadap kematian global dibandingkan faktor-faktor risiko lain. and Blood Pressure) untuk mengetahui hubungan antara asupan garam dengan tekanan darah adalah contoh/ilustrasi yang baik tentang peranan keseimbangan natrium dan cairan tubuh terhadap hipertensi. Hal lain yang perlu diketahui dalam patofisiologi hipertensi adalah perihal resistensi insulin. Beberapa tanda klinis yang mengarah pada hipertensi renovaskular di antaranya adalah bising abdominal di daerah periumbilikal. di antaranya adalah peningkatan: a) produksi angiotensinogen oleh jaringan adiposa jaringan viseral yang resisten terhadap insulin. hipertensi yang cepat memberat atau hipertensi maligna. penatalaksanaan hipertensi dapat diarahkan sesuai dengan permasalahan utamanya (Gambar 1). ginjal yang mengecil unilateral.7 Pasien-pasien ini pada umumnya lebih resisten dan membutuhkan terapi kombinasi untuk kontrol hipertensinya. Hal yang sama dijumpai untuk kejadian kematian karena stroke. Hal yang perlu diingat dalam penatalaksanaan hipertensi adalah bahwa patofisiologi peningkatan tekanan darah pada tiap pasien berbeda-beda. penyakit adrenal (sindrom Cushing. ESC/ESH). perburukan fungsi ginjal akut. Di samping itu. Gambar 1 Perbandingan patofisiologi peningkatan tekanan darah pada masing-masing pasien 252 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. makin tinggi pula tekanan darah rata-rata orang tersebut.TINJAUAN PUSTAKA DAMPAK HIPERTENSI Prospective Studies Collaboration oleh Lewington dkk memperlihatkan bahwa makin tinggi tekanan darah. hipertensi karena kehamilan. alkohol. pada saat ini diketahui ada tiga sistem yang sangat berperan dalam homeostasis tekanan darah. Potassium. th. Penelitian INTERSALT (International Study of Sodium. maupun diastolik (TDD). Pada pasien 1. penelitian MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) memperlihatkan bahwa peningkatan TDS berhubungan dengan peningkatan kejadian ESRD. target tekanan darah adalah 130/80 mmHg (JNC 7. pengaruh tekanan darah paling besar dihasilkan oleh sistem saraf simpatis. hipertensi refrakter terhadap 3 golongan antihipertensi. Berdasarkan penelitian ini. Selain mengakibatkan komplikasi kejadian kardiovaskular. renovaskular. kadar natrium dalam tubuh yang terutama mempengaruhi peningkatan tekanan darah. hipertensi akibat obat-obatan. hipertensi berat pada anak-anak atau di atas usia 50 tahun. hipertensi akut. 39 no. Penyebab utama hipertensi sekunder adalah gangguan yang berhubungan dengan kelainan ginjal dan sistim endokrin. ischaemic heart disease) pada setiap dekade meningkat seiring peningkatan TDS maupun TDD. Penelitan ini merupakan penelitian epidemiologi dengan sampel sebesar 10. dengan kata lain menurunkan efek terkanan darah tinggi terhadap kerusakan end-organ. Lain lagi dengan pasien 3. Dengan menurunkan asupan garam. serebrovaskular. makin tinggi pula risiko kejadian kardiovaskular. d) peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal serta. sistem RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone System). sindrom obstructive sleep apnea. sedangkan untuk pasien diabetes atau dengan penyakit ginjal kronik (chronic kidney diseases. Peningkatan angka kejadian kematian karena penyakit jantung iskemik (IHD. baik sistolik (TDS). Peningkatan tekanan darah karena resistensi insulin dapat karena beberapa penyebab. c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresi endotelin-1. klinisi juga perlu memperkirakan penyebab sekunder lainnya seperti coarctatio aorta. b) penurunan kadar NO karena resistensi insulin yang dapat menyebabkan disfungsi endotel. Hipertensi yang umum dijumpai adalah hipertensi primer. Penyebab endokrin di antaranya adalah penyakit tiroid.5 gram sehari atau ekuivalen dengan 3. sedangkan faktor lainnya (seperti sistem saraf simpatis dan natrium tubuh total) berperan lebih kecil. mencakup 90% dari semua penderita hipertensi. sisanya 10% hipertensi sekunder.079 pasien pria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahun dari 52 negara. menurunkan kejadian kardiovaskular. lebih sulit diterapi dan pada umumnya membutuhkan dua golongan obat antihipertensi atau lebih. dan renovaskular. Berbeda dengan pasien 2. polycystic kidney disease). dan keseimbangan natrium-cairan tubuh (ADH/aldosteron). hipertensi dengan gangguan ginjal yang tidak dapat dijelaskan. maupun penyakit ginjal vaskular (stenosis arteri renalis dan displasia fibromuskuler). PENATALAKSANAAN HIPERTENSI Pertimbangan Patofisiologis Meskipun mekanisme regulasi tekanan darah belum diketahui sempurna. AHA (American Heart Association) merekomendasikan pada hipertensi asupan Natrium yang ideal adalah 1. Tujuan terapi hipertensi adalah mencegah komplikasi. 4.8 gram NaCl sehari. CKD).indd 252 CDK-192/ vol. target tekanan darah yang harus dicapai adalah 140/90 mmHg.

39 no. Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda-tanda peningkatan pulse wave velocity. peningkatan kadar gula darah puasa. seperti sindrom metabolik. namun juga harus ditelusuri faktor-faktor risiko kadiovaskular lainnya. Faktor risiko kardiovaskular yang perlu mendapatkan perhatian dalam terapi hipertensi. Para dokter sebaiknya juga mengetahui beberapa petanda awal/subklinis hipertensi yang harus dideteksi sebelum terjadi kerusakan end-organ. peningkatan kadar kreatinin serum serta penurunan eGFR (estimated glomerular filtration rate) antara 6090 mL/ menit. penebalan intima media (IMT) karotis. th.indd 253 . 2012 253 4/10/2012 2:55:59 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. vaskular. adanya kerusakan target organ serta adanya penyakit penyerta Tabel 3 Pedoman penatalaksanaan hipertensi (ESC/ESH) (komorbiditas). serta aneurisma aorta. gaya hidup tidak sehat (kurang berolah raga. gagal jantung simptomatik. Pada funduskopi dapat dilihat perubahan pada fundus akibat hipertensi. 4. para ahli juga menganjurkan jangan hanya memusatkan perhatian pada angka tekanan darah. terlihat jelas bahwa besarnya risiko kardiovaskuler tidak hanya pada tekanan darahnya. kerusakan organ target sub- Guideline tata laksana hipertensi di antaranya adalah dari JNC 7 (2003) dan dari ESC/ ESH (2007). Kerusakan jantung seperti penebalan dinding ventrikel kiri (LVH. kadar trigliserida ≥ 150 mg/ dL. sedentary). angina pektoris. kelebihan berat badan atau obesitas. Kerusakan organ target yang perlu mendapatkan perhatian di antaranya pada jantung. Pada ginjal dapat ditemukan tanda-tanda mikroalbuminuri. wanita > 60 tahun). Pasien seringkali sudah mengalami kerusakan target organ saat datang berobat. Petanda awal ini umumnya terjadi pada beberapa organ seperti jantung. dan resistensi insulin serta diabetes melitus. dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan kadar LDL ≥ 130 mg/ dL. riwayat kejadian kardiovaskular dini dalam keluarga (pria ≤ 50 tahun. infark miokard. merokok. left ventricular hypertrophy). ginjal dan retina. ASH (American Society of Hypertension) merekomendasikan klasifikasi hipertensi seperti yang terlihat dalam tabel 2. small artery stiffness. kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL untuk pria dan < 50 mg/ dL untuk wanita. di CDK-192/ vol. Gangguan pada ginjal di antaranya adalah albuminuria (> 300 mg sehari) dan CKD. kalsifikasi koroner dan disfungsi endotel. Gangguan vaskular yang dapat terjadi adalah penyakit arteri perifer. ginjal dan otak. Dalam kaitan ini. stenosis arteri karotis. Pada tabel 3 di samping. (albumin urin 30-300 mg sehari). Selain itu. vaskular. serta penyakit jantung iskemik. Gangguan pada otak seperti riwayat stroke atau TIA (Transient Ischemic Attack) Pendekatan holistik juga direkomendasikan oleh ESC/ESH (lihat tabel 3). disfungsi jantung sistolik dan diastolik. Keduanya merupakan rujukan utama tatalaksana hipertensi. Dengan perkataan lain para ahli menyarankan pendekatan holistik dalam tata laksana hipertensi. tetapi juga pada keberadaan faktor-faktor risiko lain.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 2 Hypertension Writing Group Definition and Classification of Hypertension antaranya adalah usia lanjut. karena petanda awal hipertensi berlangsung asimptomatik.

JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid (Compelling Indications for Individual Drug Classes) (tabel 5). tinggi. dan beta-blockers. Tabel 5 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid Thiazide diuretics β-blockers Angiotensin receptor antagonists α-blockers Calcium antagonists ACE inhibitore Gambar 2 Rekomendasi terapi kombinasi (ESC/ ESH) 254 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. dibedakan 4 kelompok risiko kardiovaskuler (risiko kejadian kardiovaskuler fatal maupun tidak fatal dalam 10 tahun mendatang): risiko rendah. Pasien hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi harus diobati lebih agresif dengan target tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang memiliki risiko kardiovaskular lebih rendah. antagonis kalsium. 2012 4/10/2012 2:56:00 PM . dan lain-lain. Berdasarkan hal tersebut. Obat-obat ini dapat digunakan sebagai monoterapi maupun sebagai bagian dari terapi kombinasi. Tabel 4 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan organ target Saat ini tersedia 5 golongan obat antihipertensi: diuretik tiazida. 4. menurunkan berat badan bagi yang kelebihan berat badan. ACEi (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors). Tujuan pengobatan hipertensi adalah menurunkan dan mencegah kejadian kardioserebrovaskular dan renal. seperti berolahraga teratur. JNC 7 (2003) dan ESC/ ESH (2007) menganjurkan untuk langsung mulai dengan kombinasi dua macam obat pada kelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) atau pada kelompok hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi (Gambar 2). melalui penurunan tekanan darah dan juga pengendalian dan pengobatan faktor-faktor risiko yang reversibel. dan adanya penyakit kardiovaskular atau ginjal. Kelima jenis golongan obat ini telah terbukti dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler pada pengobatan hipertensi jangka panjang. dan 2) tingkatan risiko kardiovaskular (tabel 3). Semua pasien hipertensi harus melakukan perubahan pola hidup (therapeutic lifestyle changes). Kombinasi dengan garis solid adalah yang bermanfaat dan evidence based. berhenti merokok. Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjuk pemilihan golongan obat antihipertensi sebagai terapi inisial berdasarkan karakteristik kerusakan target organ subklinis (tabel 4). diabetes melitus.indd 254 CDK-192/ vol. Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkan pada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan darah sistolik dan diastolik.TINJAUAN PUSTAKA klinis. dan sangat tinggi. sedang (moderate). TERAPI KOMBINASI Data penelitian klinik hipertensi memperlihatkan bahwa mayoritas pasien hipertensi memerlukan paling sedikit dua golongan obat untuk mencapati target tekanan darah. mengurangi asupan garam. ARB. sedangkan kombinasi dengan garis putus-putus tidak direkomendasikan. 39 no. th.

44:398-404. Fields LE. Kirby M. Cutler JA. Evaluation. Amalia H. Available from: http://www. 10. Heart J 2007. Statistical Fact Sheet 2012 Update. 4. Detection. pembuluh darah) dan terjadinya kematian prematur. Jeffrey S. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Kotchen TA. Explore the Rationale for the Dual Mechanism CCB/ARB Approach in Hypertension Management. Pencapaian target tekanan darah dan pengontrolan faktor-faktor risiko kardiovaskular lainya serta pengobatan penyakit komorbid harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi (pendekatan holistik). Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang membebani masyarakat modern. 2002. Germano G. Review Hipertensi di Indonesia. Stamler R. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Reynolds K. Whelton M.com/viewarticle/538629 CDK-192/ vol. Fagard R. Pada mayoritas pasien hipertensi. Available from: http://www. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi. Kearney PM. 94: 1629-34. [cited 2012 Feb 20]. 12. [cited 2012 Feb 20]. Collins R.heart. and Treatment of High Blood Pressure. Eur. Clarke R. Has ASCOT signalled the end for beta blockers as first-line antihypertensive agents? Br J Diabetes Vasc Dis. edukasi pasien sangat penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien.kalbe. Lancet 2005. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Seoul. Global burden of hypertension may reach 1. Elliott P. Stainler J. Lewington S. Tahun 1980 ke Atas. Circulation 1996. National High Blood Pressure Education Program. Lancet.360:1903-13.html 5. Qizilbash N. Elliott P. Insulin Resistance and Hypertension.kidneyatlas. Stamler J. South Korea. Dyer A. 2012 255 4/10/2012 2:56:01 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. 2. Cifkova R. Departement of Health and Human Services. Amiruddi R. 13. 9. Pengobatan hipertensi bermanfaat mengurangi angka kesakitan dan ke- 3. Marmot M.14:570-7. et al. [cited 2012 Feb 20]. Mancia G.wordpress.5:100–02. QXD. mata. Hughes J. The Burden of Adult Hypertension in the United States 1999 to 2000: A Rising Tide.indd 255 . Slide presented at: Angioplasty Summit. Roccella EJ. karena pada umumnya hipertensi bersifat asimptomatik. [Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. data literatur menunjukkan perlunya terapi 4. INTERSALT Cooperative Research Group.pdf 8. Available from: http://www. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. Available from: http://www. Sorlie P. otak. Park JB.S. 14. [Internet] 2012. Dominiczak A. [Internet] 2003. Hypertension. DAFTAR PUSTAKA 1.org/idc/groups/heart public/@ wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587. 7.org/book3/adk3-05. Available from: http://ridwanamiruddin. De Backer G.5 billion by 2025. Kartari DS. matian. Rose G. karena tingkat kejadiannya tinggi. Karena itu. 2008 April 23-25. [cited 2012 Feb 20]. th. Hypertension 1989. U. Kestelloot H. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. et al. Burt VL.28:1462 . Sayangnya mayoritas pasien hipertensi tidak memperoleh pengobatan optimal. 6.medscape. kombinasi untuk mencapai target tekanan darah. 39 no. [Internet] Cermin Dunia Kedokteran 1988 (50). American Heart Association. Available from: http://www. [Internet].365:217-23. dampaknya sangat besar terhadap organ target (jantung.com/viewarticle/538629 11. com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/ 3. Public health and medical care implications. Armilawaty.medscape.pdf 2. INTERSALT study findings. et al. Hypertension and the Kydney. High Blood Pressure. [cited 2012 Feb 20]. [Internet] 2005.536.co. Peto R.id/files/cdk/ files/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. Chapter 5.TINJAUAN PUSTAKA SIMPULAN 1.pdf/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. 2004. Prospective Studies Collaboration. 2005. 4. ginjal.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful