TINJAUAN PUSTAKA

Tata Laksana Hipertensi
Pradana Tedjasukmana
Departemen Kardiologi, RS Premier Jatinegara dan RS Grha Kedoya, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Hipertensi merupakan keadaan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD) ≥140/90 mm Hg. Hipertensi menjadi topik pembicaraan yang hangat dan menjadi salah satu prioritas masalah kesehatan di Indonesia maupun di seluruh dunia, karena dalam jangka panjang peningkatan tekanan darah yang berlangsung kronik akan menyebabkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler dan renovaskuler. Analisis Kearney dkk, memperlihatkan bahwa peningkatan angka kejadian hipertensi sungguh luar biasa: pada tahun 2000, lebih dari 25% populasi dunia merupakan penderita hipertensi, atau sekitar 1 miliar orang, dan dua pertiga penderita hipertensi ada di negara berkembang. Bila tidak dilakukan upaya yang tepat, jumlah ini akan terus meningkat, dan pada tahun 2025 yang akan datang, jumlah penderita hipertensi diprediksi akan meningkat menjadi 29%, atau sekitar 1,6 miliar orang di seluruh dunia.
Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia dan perkembangannya

kan kurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20 tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1 dari 3 orang dewasa menderita hipertensi. Walau upaya, tindakan sudah banyak dilakukan dan tersedia banyak obat untuk mengatasi hipertensi, tata laksana hipertensi masih

jauh dari berhasil. Data NHANES 2005-2008 di Amerika Serikat menunjukkan dari semua penderita hipertensi, hanya 79,6% sadar telah menderita hipertensi; namun hanya 47,8% yang berusaha mencari terapi. Dan dari 70,9% pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidak mencapai kontrol tekanan darah target.

Grafik 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES 2005-2008)
A: Systolic blood pressure 256 128 IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 64 32 16 40-49 years 8 4 2 1 Age at risk: 80-89 years 70-79 years IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 60-69 years 50-59 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 40-49 years B: Diastolic blood pressure Age at risk: 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years

Di Indonesia, angka kejadian hipertensi berkisar 6-15%4 dan masih banyak penderita yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Sementara itu, di Amerika Serikat, data NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) memperlihatkan bahwa risiko hipertensi meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Data NHANES 2005-2008 memperlihat-

120

140

160

180

70

80

90

100

110

Usual systolic blood pressure (mm Hg)

Usual diastolic blood pressure (mm Hg)

Grafik 2 Peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian karena kardiovaskular

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

251
4/10/2012 2:55:57 PM

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 251

hipertensi akibat obat-obatan. maupun penyakit ginjal vaskular (stenosis arteri renalis dan displasia fibromuskuler). Hasilnya memperlihatkan bahwa makin tinggi asupan garam seseorang. penyakit adrenal (sindrom Cushing.7 Pasien-pasien ini pada umumnya lebih resisten dan membutuhkan terapi kombinasi untuk kontrol hipertensinya.8 gram NaCl sehari. Di samping itu. makin tinggi pula tekanan darah rata-rata orang tersebut. aldosteronisme primer dan feokromositoma). ginjal yang mengecil unilateral. e) peningkatan aktifitas simpatik. Selain itu. Potassium. Berdasarkan penelitian ini. hipertensi yang cepat memberat atau hipertensi maligna. peningkatan tekanan darah terutama terjadi karena sistem RAAS-nya. hipertensi berat pada anak-anak atau di atas usia 50 tahun. Beberapa tanda klinis yang mengarah pada hipertensi renovaskular di antaranya adalah bising abdominal di daerah periumbilikal. ESC/ESH). 2012 4/10/2012 2:55:58 PM . Penelitan ini merupakan penelitian epidemiologi dengan sampel sebesar 10. menurunkan kejadian kardiovaskular. Lain lagi dengan pasien 3. serebrovaskular. Secara umum. Hipertensi yang umum dijumpai adalah hipertensi primer. Penelitian INTERSALT (International Study of Sodium. alkohol. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI Pertimbangan Patofisiologis Meskipun mekanisme regulasi tekanan darah belum diketahui sempurna. lebih sulit diterapi dan pada umumnya membutuhkan dua golongan obat antihipertensi atau lebih. polycystic kidney disease). CKD). Selain mengakibatkan komplikasi kejadian kardiovaskular. Hal yang sama dijumpai untuk kejadian kematian karena stroke. data WHO tahun 2000 juga memperlihatkan bahwa hipertensi mempunyai dampak paling besar terhadap kematian global dibandingkan faktor-faktor risiko lain.5 gram sehari atau ekuivalen dengan 3. dan renovaskular. maupun diastolik (TDD). penatalaksanaan hipertensi dapat diarahkan sesuai dengan permasalahan utamanya (Gambar 1). renovaskular. hipertensi dengan gangguan ginjal yang tidak dapat dijelaskan. Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus. Dengan memahami patofisiologinya. pengaruh tekanan darah paling besar dihasilkan oleh sistem saraf simpatis. Dengan menurunkan asupan garam. Berbeda dengan pasien 2. hipertensi karena kehamilan.TINJAUAN PUSTAKA DAMPAK HIPERTENSI Prospective Studies Collaboration oleh Lewington dkk memperlihatkan bahwa makin tinggi tekanan darah. Gambar 1 Perbandingan patofisiologi peningkatan tekanan darah pada masing-masing pasien 252 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. Hal lain yang perlu diketahui dalam patofisiologi hipertensi adalah perihal resistensi insulin. hipertensi akut. mencakup 90% dari semua penderita hipertensi.079 pasien pria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahun dari 52 negara. Ketiga sistem tersebut adalah: sistem saraf simpatis. Penyebab endokrin di antaranya adalah penyakit tiroid. dengan kata lain menurunkan efek terkanan darah tinggi terhadap kerusakan end-organ. perburukan fungsi ginjal akut. Peningkatan tekanan darah karena resistensi insulin dapat karena beberapa penyebab. di antaranya adalah peningkatan: a) produksi angiotensinogen oleh jaringan adiposa jaringan viseral yang resisten terhadap insulin.indd 252 CDK-192/ vol. c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresi endotelin-1. sedangkan faktor lainnya (seperti sistem saraf simpatis dan natrium tubuh total) berperan lebih kecil. kadar natrium dalam tubuh yang terutama mempengaruhi peningkatan tekanan darah. 4. ischaemic heart disease) pada setiap dekade meningkat seiring peningkatan TDS maupun TDD. serebrovaskular. terjadi penurunan tekanan darah yang diikuti dengan penurunan kejadian PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan penurunan risiko stroke. and Blood Pressure) untuk mengetahui hubungan antara asupan garam dengan tekanan darah adalah contoh/ilustrasi yang baik tentang peranan keseimbangan natrium dan cairan tubuh terhadap hipertensi. target tekanan darah yang harus dicapai adalah 140/90 mmHg. Peningkatan angka kejadian kematian karena penyakit jantung iskemik (IHD. Penyebab utama hipertensi sekunder adalah gangguan yang berhubungan dengan kelainan ginjal dan sistim endokrin. Tujuan terapi hipertensi adalah mencegah komplikasi. Pada pasien 1. th. AHA (American Heart Association) merekomendasikan pada hipertensi asupan Natrium yang ideal adalah 1. b) penurunan kadar NO karena resistensi insulin yang dapat menyebabkan disfungsi endotel. klinisi juga perlu memperkirakan penyebab sekunder lainnya seperti coarctatio aorta. sedangkan untuk pasien diabetes atau dengan penyakit ginjal kronik (chronic kidney diseases. d) peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal serta. Kemungkinan hipertensi sekunder harus dipikirkan pada hipertensi yang resisten terhadap terapi (membutuhkan ≥3 golongan antihipertensi). target tekanan darah adalah 130/80 mmHg (JNC 7. Gangguan ginjal dapat disebabkan karena penyakit parenkim ginjal (glomerulonefritis. sindrom obstructive sleep apnea. baik sistolik (TDS). Hal yang perlu diingat dalam penatalaksanaan hipertensi adalah bahwa patofisiologi peningkatan tekanan darah pada tiap pasien berbeda-beda. pada saat ini diketahui ada tiga sistem yang sangat berperan dalam homeostasis tekanan darah. dan keseimbangan natrium-cairan tubuh (ADH/aldosteron). penelitian MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) memperlihatkan bahwa peningkatan TDS berhubungan dengan peningkatan kejadian ESRD. hipertensi refrakter terhadap 3 golongan antihipertensi. kokain. 39 no. sistem RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone System). sisanya 10% hipertensi sekunder. yang melibatkan resistensi insulin. makin tinggi pula risiko kejadian kardiovaskular.

Faktor risiko kardiovaskular yang perlu mendapatkan perhatian dalam terapi hipertensi. serta penyakit jantung iskemik. Gangguan vaskular yang dapat terjadi adalah penyakit arteri perifer. Pasien seringkali sudah mengalami kerusakan target organ saat datang berobat. disfungsi jantung sistolik dan diastolik. gagal jantung simptomatik. Gangguan pada otak seperti riwayat stroke atau TIA (Transient Ischemic Attack) Pendekatan holistik juga direkomendasikan oleh ESC/ESH (lihat tabel 3). Pada tabel 3 di samping. penebalan intima media (IMT) karotis. Kerusakan organ target yang perlu mendapatkan perhatian di antaranya pada jantung. left ventricular hypertrophy). Petanda awal ini umumnya terjadi pada beberapa organ seperti jantung. ginjal dan otak. Dalam kaitan ini. peningkatan kadar gula darah puasa. infark miokard. vaskular. angina pektoris. vaskular. karena petanda awal hipertensi berlangsung asimptomatik. small artery stiffness. ginjal dan retina. ASH (American Society of Hypertension) merekomendasikan klasifikasi hipertensi seperti yang terlihat dalam tabel 2.indd 253 . Dengan perkataan lain para ahli menyarankan pendekatan holistik dalam tata laksana hipertensi. Pada funduskopi dapat dilihat perubahan pada fundus akibat hipertensi. namun juga harus ditelusuri faktor-faktor risiko kadiovaskular lainnya. kalsifikasi koroner dan disfungsi endotel. peningkatan kadar kreatinin serum serta penurunan eGFR (estimated glomerular filtration rate) antara 6090 mL/ menit. riwayat kejadian kardiovaskular dini dalam keluarga (pria ≤ 50 tahun. gaya hidup tidak sehat (kurang berolah raga. sedentary). kadar trigliserida ≥ 150 mg/ dL. di CDK-192/ vol. dan resistensi insulin serta diabetes melitus. merokok. 39 no. (albumin urin 30-300 mg sehari). dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan kadar LDL ≥ 130 mg/ dL. para ahli juga menganjurkan jangan hanya memusatkan perhatian pada angka tekanan darah. Para dokter sebaiknya juga mengetahui beberapa petanda awal/subklinis hipertensi yang harus dideteksi sebelum terjadi kerusakan end-organ. serta aneurisma aorta. Gangguan pada ginjal di antaranya adalah albuminuria (> 300 mg sehari) dan CKD. Pada ginjal dapat ditemukan tanda-tanda mikroalbuminuri. 4. kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL untuk pria dan < 50 mg/ dL untuk wanita. kerusakan organ target sub- Guideline tata laksana hipertensi di antaranya adalah dari JNC 7 (2003) dan dari ESC/ ESH (2007). wanita > 60 tahun). kelebihan berat badan atau obesitas. 2012 253 4/10/2012 2:55:59 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. Keduanya merupakan rujukan utama tatalaksana hipertensi. seperti sindrom metabolik. Selain itu. stenosis arteri karotis. tetapi juga pada keberadaan faktor-faktor risiko lain. adanya kerusakan target organ serta adanya penyakit penyerta Tabel 3 Pedoman penatalaksanaan hipertensi (ESC/ESH) (komorbiditas). terlihat jelas bahwa besarnya risiko kardiovaskuler tidak hanya pada tekanan darahnya. Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda-tanda peningkatan pulse wave velocity. Kerusakan jantung seperti penebalan dinding ventrikel kiri (LVH. th.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 2 Hypertension Writing Group Definition and Classification of Hypertension antaranya adalah usia lanjut.

th. 39 no. diabetes melitus. JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid (Compelling Indications for Individual Drug Classes) (tabel 5). berhenti merokok. sedangkan kombinasi dengan garis putus-putus tidak direkomendasikan. Tujuan pengobatan hipertensi adalah menurunkan dan mencegah kejadian kardioserebrovaskular dan renal.TINJAUAN PUSTAKA klinis. seperti berolahraga teratur. Semua pasien hipertensi harus melakukan perubahan pola hidup (therapeutic lifestyle changes). ACEi (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors). Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkan pada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan darah sistolik dan diastolik. tinggi. JNC 7 (2003) dan ESC/ ESH (2007) menganjurkan untuk langsung mulai dengan kombinasi dua macam obat pada kelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) atau pada kelompok hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi (Gambar 2). TERAPI KOMBINASI Data penelitian klinik hipertensi memperlihatkan bahwa mayoritas pasien hipertensi memerlukan paling sedikit dua golongan obat untuk mencapati target tekanan darah. dan adanya penyakit kardiovaskular atau ginjal. dan sangat tinggi. dibedakan 4 kelompok risiko kardiovaskuler (risiko kejadian kardiovaskuler fatal maupun tidak fatal dalam 10 tahun mendatang): risiko rendah. ARB. dan beta-blockers.indd 254 CDK-192/ vol. sedang (moderate). Kelima jenis golongan obat ini telah terbukti dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler pada pengobatan hipertensi jangka panjang. dan lain-lain. 4. dan 2) tingkatan risiko kardiovaskular (tabel 3). Tabel 5 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid Thiazide diuretics β-blockers Angiotensin receptor antagonists α-blockers Calcium antagonists ACE inhibitore Gambar 2 Rekomendasi terapi kombinasi (ESC/ ESH) 254 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. Pasien hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi harus diobati lebih agresif dengan target tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang memiliki risiko kardiovaskular lebih rendah. 2012 4/10/2012 2:56:00 PM . Tabel 4 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan organ target Saat ini tersedia 5 golongan obat antihipertensi: diuretik tiazida. Obat-obat ini dapat digunakan sebagai monoterapi maupun sebagai bagian dari terapi kombinasi. Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjuk pemilihan golongan obat antihipertensi sebagai terapi inisial berdasarkan karakteristik kerusakan target organ subklinis (tabel 4). melalui penurunan tekanan darah dan juga pengendalian dan pengobatan faktor-faktor risiko yang reversibel. Kombinasi dengan garis solid adalah yang bermanfaat dan evidence based. Berdasarkan hal tersebut. mengurangi asupan garam. menurunkan berat badan bagi yang kelebihan berat badan. antagonis kalsium.

edukasi pasien sangat penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien. Statistical Fact Sheet 2012 Update. INTERSALT Cooperative Research Group. Amalia H.TINJAUAN PUSTAKA SIMPULAN 1. Heart J 2007. com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/ 3. Marmot M. High Blood Pressure. Kirby M. Fields LE. Lancet. otak. Burt VL. Available from: http://www. 2012 255 4/10/2012 2:56:01 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. Prospective Studies Collaboration. INTERSALT study findings. 4.id/files/cdk/ files/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. American Heart Association. Lewington S. 2004. 39 no. Cifkova R.360:1903-13. [cited 2012 Feb 20].pdf 2. Review Hipertensi di Indonesia. [cited 2012 Feb 20].14:570-7.medscape. Whelton M. 7. Evaluation. [cited 2012 Feb 20].heart. Fagard R. 2005. Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang membebani masyarakat modern. Hypertension and the Kydney. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. QXD. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data.wordpress. karena pada umumnya hipertensi bersifat asimptomatik. Park JB. Dyer A. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Roccella EJ. Tahun 1980 ke Atas. Qizilbash N. 9. pembuluh darah) dan terjadinya kematian prematur. [Internet] Cermin Dunia Kedokteran 1988 (50).com/viewarticle/538629 11.indd 255 . Available from: http://www. [Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. Stamler R. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi. Armilawaty. Sayangnya mayoritas pasien hipertensi tidak memperoleh pengobatan optimal. 2002. The Burden of Adult Hypertension in the United States 1999 to 2000: A Rising Tide.org/book3/adk3-05. Kearney PM. U.5 billion by 2025.org/idc/groups/heart public/@ wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587. Stainler J. Peto R. Amiruddi R. 2. et al. [Internet] 2005. Collins R. et al.com/viewarticle/538629 CDK-192/ vol. Cutler JA.co. De Backer G. et al. Seoul. Public health and medical care implications. Kotchen TA.5:100–02. Dominiczak A. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). [Internet] 2003. Circulation 1996. th. Has ASCOT signalled the end for beta blockers as first-line antihypertensive agents? Br J Diabetes Vasc Dis. Clarke R. 14. 94: 1629-34. Lancet 2005. Available from: http://www. Hughes J. mata. South Korea. Germano G. 2008 April 23-25.kalbe. Available from: http://www. Explore the Rationale for the Dual Mechanism CCB/ARB Approach in Hypertension Management. Rose G. Hypertension 1989. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. Available from: http://www. Elliott P. Sorlie P. Kartari DS. Pencapaian target tekanan darah dan pengontrolan faktor-faktor risiko kardiovaskular lainya serta pengobatan penyakit komorbid harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi (pendekatan holistik). Elliott P.pdf 8. ginjal. and Treatment of High Blood Pressure. Chapter 5. 4. data literatur menunjukkan perlunya terapi 4. [cited 2012 Feb 20]. Hypertension. karena tingkat kejadiannya tinggi.medscape. Slide presented at: Angioplasty Summit.pdf/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. Mancia G. [Internet]. Available from: http://ridwanamiruddin. kombinasi untuk mencapai target tekanan darah. 10. Jeffrey S. Reynolds K. DAFTAR PUSTAKA 1. 13.365:217-23. Departement of Health and Human Services. Karena itu. Global burden of hypertension may reach 1. Stamler J.kidneyatlas. Kestelloot H.44:398-404. Eur.html 5. Detection. dampaknya sangat besar terhadap organ target (jantung.S. matian. National High Blood Pressure Education Program.536. [cited 2012 Feb 20]. Pada mayoritas pasien hipertensi.28:1462 . 12. Insulin Resistance and Hypertension. [Internet] 2012. Pengobatan hipertensi bermanfaat mengurangi angka kesakitan dan ke- 3. 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful