TINJAUAN PUSTAKA

Tata Laksana Hipertensi
Pradana Tedjasukmana
Departemen Kardiologi, RS Premier Jatinegara dan RS Grha Kedoya, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Hipertensi merupakan keadaan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD) ≥140/90 mm Hg. Hipertensi menjadi topik pembicaraan yang hangat dan menjadi salah satu prioritas masalah kesehatan di Indonesia maupun di seluruh dunia, karena dalam jangka panjang peningkatan tekanan darah yang berlangsung kronik akan menyebabkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler dan renovaskuler. Analisis Kearney dkk, memperlihatkan bahwa peningkatan angka kejadian hipertensi sungguh luar biasa: pada tahun 2000, lebih dari 25% populasi dunia merupakan penderita hipertensi, atau sekitar 1 miliar orang, dan dua pertiga penderita hipertensi ada di negara berkembang. Bila tidak dilakukan upaya yang tepat, jumlah ini akan terus meningkat, dan pada tahun 2025 yang akan datang, jumlah penderita hipertensi diprediksi akan meningkat menjadi 29%, atau sekitar 1,6 miliar orang di seluruh dunia.
Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia dan perkembangannya

kan kurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20 tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1 dari 3 orang dewasa menderita hipertensi. Walau upaya, tindakan sudah banyak dilakukan dan tersedia banyak obat untuk mengatasi hipertensi, tata laksana hipertensi masih

jauh dari berhasil. Data NHANES 2005-2008 di Amerika Serikat menunjukkan dari semua penderita hipertensi, hanya 79,6% sadar telah menderita hipertensi; namun hanya 47,8% yang berusaha mencari terapi. Dan dari 70,9% pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidak mencapai kontrol tekanan darah target.

Grafik 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES 2005-2008)
A: Systolic blood pressure 256 128 IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 64 32 16 40-49 years 8 4 2 1 Age at risk: 80-89 years 70-79 years IHD morttality (floating absolute risk and 95% CI) 60-69 years 50-59 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 40-49 years B: Diastolic blood pressure Age at risk: 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years

Di Indonesia, angka kejadian hipertensi berkisar 6-15%4 dan masih banyak penderita yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Sementara itu, di Amerika Serikat, data NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) memperlihatkan bahwa risiko hipertensi meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Data NHANES 2005-2008 memperlihat-

120

140

160

180

70

80

90

100

110

Usual systolic blood pressure (mm Hg)

Usual diastolic blood pressure (mm Hg)

Grafik 2 Peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian karena kardiovaskular

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

251
4/10/2012 2:55:57 PM

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 251

Hal yang perlu diingat dalam penatalaksanaan hipertensi adalah bahwa patofisiologi peningkatan tekanan darah pada tiap pasien berbeda-beda. kadar natrium dalam tubuh yang terutama mempengaruhi peningkatan tekanan darah. target tekanan darah adalah 130/80 mmHg (JNC 7. Peningkatan tekanan darah karena resistensi insulin dapat karena beberapa penyebab. Pada pasien 1. serebrovaskular.TINJAUAN PUSTAKA DAMPAK HIPERTENSI Prospective Studies Collaboration oleh Lewington dkk memperlihatkan bahwa makin tinggi tekanan darah. klinisi juga perlu memperkirakan penyebab sekunder lainnya seperti coarctatio aorta. terjadi penurunan tekanan darah yang diikuti dengan penurunan kejadian PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan penurunan risiko stroke. c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresi endotelin-1. sedangkan untuk pasien diabetes atau dengan penyakit ginjal kronik (chronic kidney diseases. penyakit adrenal (sindrom Cushing. Lain lagi dengan pasien 3. ESC/ESH). target tekanan darah yang harus dicapai adalah 140/90 mmHg. hipertensi dengan gangguan ginjal yang tidak dapat dijelaskan. dan keseimbangan natrium-cairan tubuh (ADH/aldosteron).8 gram NaCl sehari. peningkatan tekanan darah terutama terjadi karena sistem RAAS-nya. CKD). PENATALAKSANAAN HIPERTENSI Pertimbangan Patofisiologis Meskipun mekanisme regulasi tekanan darah belum diketahui sempurna. e) peningkatan aktifitas simpatik. Penyebab utama hipertensi sekunder adalah gangguan yang berhubungan dengan kelainan ginjal dan sistim endokrin. Dengan memahami patofisiologinya. penatalaksanaan hipertensi dapat diarahkan sesuai dengan permasalahan utamanya (Gambar 1).indd 252 CDK-192/ vol. sindrom obstructive sleep apnea. alkohol. hipertensi yang cepat memberat atau hipertensi maligna. hipertensi karena kehamilan. Berdasarkan penelitian ini. menurunkan kejadian kardiovaskular.079 pasien pria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahun dari 52 negara. polycystic kidney disease). dan renovaskular. Penelitan ini merupakan penelitian epidemiologi dengan sampel sebesar 10. hipertensi berat pada anak-anak atau di atas usia 50 tahun. Dengan menurunkan asupan garam. pengaruh tekanan darah paling besar dihasilkan oleh sistem saraf simpatis. dengan kata lain menurunkan efek terkanan darah tinggi terhadap kerusakan end-organ. Hal yang sama dijumpai untuk kejadian kematian karena stroke. ischaemic heart disease) pada setiap dekade meningkat seiring peningkatan TDS maupun TDD. Kemungkinan hipertensi sekunder harus dipikirkan pada hipertensi yang resisten terhadap terapi (membutuhkan ≥3 golongan antihipertensi). AHA (American Heart Association) merekomendasikan pada hipertensi asupan Natrium yang ideal adalah 1. makin tinggi pula tekanan darah rata-rata orang tersebut. data WHO tahun 2000 juga memperlihatkan bahwa hipertensi mempunyai dampak paling besar terhadap kematian global dibandingkan faktor-faktor risiko lain. makin tinggi pula risiko kejadian kardiovaskular. Secara umum. maupun diastolik (TDD). th. Beberapa tanda klinis yang mengarah pada hipertensi renovaskular di antaranya adalah bising abdominal di daerah periumbilikal. sisanya 10% hipertensi sekunder. Tujuan terapi hipertensi adalah mencegah komplikasi. Hasilnya memperlihatkan bahwa makin tinggi asupan garam seseorang. sedangkan faktor lainnya (seperti sistem saraf simpatis dan natrium tubuh total) berperan lebih kecil. Hipertensi yang umum dijumpai adalah hipertensi primer. Di samping itu. penelitian MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) memperlihatkan bahwa peningkatan TDS berhubungan dengan peningkatan kejadian ESRD. ginjal yang mengecil unilateral. Hal lain yang perlu diketahui dalam patofisiologi hipertensi adalah perihal resistensi insulin. and Blood Pressure) untuk mengetahui hubungan antara asupan garam dengan tekanan darah adalah contoh/ilustrasi yang baik tentang peranan keseimbangan natrium dan cairan tubuh terhadap hipertensi. 4. Selain mengakibatkan komplikasi kejadian kardiovaskular. hipertensi akibat obat-obatan. Berbeda dengan pasien 2. perburukan fungsi ginjal akut. aldosteronisme primer dan feokromositoma). 39 no. pada saat ini diketahui ada tiga sistem yang sangat berperan dalam homeostasis tekanan darah.7 Pasien-pasien ini pada umumnya lebih resisten dan membutuhkan terapi kombinasi untuk kontrol hipertensinya. hipertensi akut. lebih sulit diterapi dan pada umumnya membutuhkan dua golongan obat antihipertensi atau lebih. d) peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal serta. maupun penyakit ginjal vaskular (stenosis arteri renalis dan displasia fibromuskuler). Peningkatan angka kejadian kematian karena penyakit jantung iskemik (IHD. Penyebab endokrin di antaranya adalah penyakit tiroid. Gambar 1 Perbandingan patofisiologi peningkatan tekanan darah pada masing-masing pasien 252 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. kokain. Penelitian INTERSALT (International Study of Sodium. mencakup 90% dari semua penderita hipertensi. 2012 4/10/2012 2:55:58 PM . di antaranya adalah peningkatan: a) produksi angiotensinogen oleh jaringan adiposa jaringan viseral yang resisten terhadap insulin. Gangguan ginjal dapat disebabkan karena penyakit parenkim ginjal (glomerulonefritis. Selain itu. Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus.5 gram sehari atau ekuivalen dengan 3. serebrovaskular. sistem RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone System). b) penurunan kadar NO karena resistensi insulin yang dapat menyebabkan disfungsi endotel. Ketiga sistem tersebut adalah: sistem saraf simpatis. hipertensi refrakter terhadap 3 golongan antihipertensi. yang melibatkan resistensi insulin. Potassium. baik sistolik (TDS). renovaskular.

terlihat jelas bahwa besarnya risiko kardiovaskuler tidak hanya pada tekanan darahnya. Gangguan vaskular yang dapat terjadi adalah penyakit arteri perifer. Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda-tanda peningkatan pulse wave velocity. gagal jantung simptomatik. Gangguan pada ginjal di antaranya adalah albuminuria (> 300 mg sehari) dan CKD. kadar trigliserida ≥ 150 mg/ dL. tetapi juga pada keberadaan faktor-faktor risiko lain. riwayat kejadian kardiovaskular dini dalam keluarga (pria ≤ 50 tahun. Petanda awal ini umumnya terjadi pada beberapa organ seperti jantung. Kerusakan jantung seperti penebalan dinding ventrikel kiri (LVH. sedentary). Selain itu. gaya hidup tidak sehat (kurang berolah raga. (albumin urin 30-300 mg sehari). vaskular. ginjal dan otak. serta aneurisma aorta. karena petanda awal hipertensi berlangsung asimptomatik. Gangguan pada otak seperti riwayat stroke atau TIA (Transient Ischemic Attack) Pendekatan holistik juga direkomendasikan oleh ESC/ESH (lihat tabel 3). kalsifikasi koroner dan disfungsi endotel. vaskular. Pasien seringkali sudah mengalami kerusakan target organ saat datang berobat. ginjal dan retina. adanya kerusakan target organ serta adanya penyakit penyerta Tabel 3 Pedoman penatalaksanaan hipertensi (ESC/ESH) (komorbiditas). Para dokter sebaiknya juga mengetahui beberapa petanda awal/subklinis hipertensi yang harus dideteksi sebelum terjadi kerusakan end-organ. ASH (American Society of Hypertension) merekomendasikan klasifikasi hipertensi seperti yang terlihat dalam tabel 2. left ventricular hypertrophy). merokok.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 2 Hypertension Writing Group Definition and Classification of Hypertension antaranya adalah usia lanjut. th. stenosis arteri karotis. wanita > 60 tahun). kerusakan organ target sub- Guideline tata laksana hipertensi di antaranya adalah dari JNC 7 (2003) dan dari ESC/ ESH (2007). Dengan perkataan lain para ahli menyarankan pendekatan holistik dalam tata laksana hipertensi. infark miokard. 4. angina pektoris. dan resistensi insulin serta diabetes melitus. Pada funduskopi dapat dilihat perubahan pada fundus akibat hipertensi. 2012 253 4/10/2012 2:55:59 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. 39 no. kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL untuk pria dan < 50 mg/ dL untuk wanita. Keduanya merupakan rujukan utama tatalaksana hipertensi. peningkatan kadar gula darah puasa. small artery stiffness. dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan kadar LDL ≥ 130 mg/ dL. peningkatan kadar kreatinin serum serta penurunan eGFR (estimated glomerular filtration rate) antara 6090 mL/ menit. serta penyakit jantung iskemik. penebalan intima media (IMT) karotis. kelebihan berat badan atau obesitas. Pada ginjal dapat ditemukan tanda-tanda mikroalbuminuri. disfungsi jantung sistolik dan diastolik. namun juga harus ditelusuri faktor-faktor risiko kadiovaskular lainnya. para ahli juga menganjurkan jangan hanya memusatkan perhatian pada angka tekanan darah. seperti sindrom metabolik. Dalam kaitan ini. Kerusakan organ target yang perlu mendapatkan perhatian di antaranya pada jantung.indd 253 . di CDK-192/ vol. Faktor risiko kardiovaskular yang perlu mendapatkan perhatian dalam terapi hipertensi. Pada tabel 3 di samping.

dibedakan 4 kelompok risiko kardiovaskuler (risiko kejadian kardiovaskuler fatal maupun tidak fatal dalam 10 tahun mendatang): risiko rendah. 2012 4/10/2012 2:56:00 PM . JNC 7 (2003) dan ESC/ ESH (2007) menganjurkan untuk langsung mulai dengan kombinasi dua macam obat pada kelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) atau pada kelompok hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi (Gambar 2). dan sangat tinggi. Kelima jenis golongan obat ini telah terbukti dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler pada pengobatan hipertensi jangka panjang. dan 2) tingkatan risiko kardiovaskular (tabel 3). ARB. berhenti merokok. Pasien hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi harus diobati lebih agresif dengan target tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang memiliki risiko kardiovaskular lebih rendah. Obat-obat ini dapat digunakan sebagai monoterapi maupun sebagai bagian dari terapi kombinasi. mengurangi asupan garam. Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkan pada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan darah sistolik dan diastolik. Berdasarkan hal tersebut. antagonis kalsium. Kombinasi dengan garis solid adalah yang bermanfaat dan evidence based. JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid (Compelling Indications for Individual Drug Classes) (tabel 5). dan beta-blockers. Tabel 4 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan organ target Saat ini tersedia 5 golongan obat antihipertensi: diuretik tiazida. 39 no. tinggi. seperti berolahraga teratur. sedangkan kombinasi dengan garis putus-putus tidak direkomendasikan. th. diabetes melitus. menurunkan berat badan bagi yang kelebihan berat badan.indd 254 CDK-192/ vol. sedang (moderate). ACEi (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors). Tujuan pengobatan hipertensi adalah menurunkan dan mencegah kejadian kardioserebrovaskular dan renal. 4. Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjuk pemilihan golongan obat antihipertensi sebagai terapi inisial berdasarkan karakteristik kerusakan target organ subklinis (tabel 4). dan adanya penyakit kardiovaskular atau ginjal. melalui penurunan tekanan darah dan juga pengendalian dan pengobatan faktor-faktor risiko yang reversibel. Tabel 5 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid Thiazide diuretics β-blockers Angiotensin receptor antagonists α-blockers Calcium antagonists ACE inhibitore Gambar 2 Rekomendasi terapi kombinasi (ESC/ ESH) 254 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.TINJAUAN PUSTAKA klinis. dan lain-lain. Semua pasien hipertensi harus melakukan perubahan pola hidup (therapeutic lifestyle changes). TERAPI KOMBINASI Data penelitian klinik hipertensi memperlihatkan bahwa mayoritas pasien hipertensi memerlukan paling sedikit dua golongan obat untuk mencapati target tekanan darah.

Hughes J. 10.com/viewarticle/538629 CDK-192/ vol. Fagard R. Peto R. Burt VL.heart. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. Hypertension. [Internet] 2003. INTERSALT Cooperative Research Group. Roccella EJ. Kirby M. dampaknya sangat besar terhadap organ target (jantung. Has ASCOT signalled the end for beta blockers as first-line antihypertensive agents? Br J Diabetes Vasc Dis. 7. Pengobatan hipertensi bermanfaat mengurangi angka kesakitan dan ke- 3. American Heart Association. High Blood Pressure. edukasi pasien sangat penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien. Tahun 1980 ke Atas. mata. matian.html 5. Collins R. DAFTAR PUSTAKA 1. Whelton M.org/idc/groups/heart public/@ wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587.44:398-404. 2008 April 23-25. 39 no. Sayangnya mayoritas pasien hipertensi tidak memperoleh pengobatan optimal. pembuluh darah) dan terjadinya kematian prematur. 6. Hypertension 1989. and Treatment of High Blood Pressure. Global burden of hypertension may reach 1. Departement of Health and Human Services. 13. Dominiczak A. [cited 2012 Feb 20]. 2. Kestelloot H. th. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Cutler JA. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi. Dyer A. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.TINJAUAN PUSTAKA SIMPULAN 1. 2012 255 4/10/2012 2:56:01 PM CDK-192_vol39_no4_th2012 ok. Pada mayoritas pasien hipertensi.pdf 2. Available from: http://www. Detection.org/book3/adk3-05.28:1462 . [Internet]. ginjal. 4.co. 4. [Internet] 2005. [cited 2012 Feb 20]. Statistical Fact Sheet 2012 Update. Amiruddi R. Chapter 5. Public health and medical care implications. Amalia H. data literatur menunjukkan perlunya terapi 4. Germano G.5:100–02. 14.kalbe. Seoul.S. Cifkova R. Available from: http://www. Evaluation. Park JB. et al. Lewington S. Explore the Rationale for the Dual Mechanism CCB/ARB Approach in Hypertension Management. Heart J 2007. Clarke R. [Internet] Cermin Dunia Kedokteran 1988 (50). 9. Jeffrey S. 2005. Eur. Stamler R. Fields LE. Review Hipertensi di Indonesia.pdf 8. U. Lancet 2005. Prospective Studies Collaboration. [Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. et al.com/viewarticle/538629 11.pdf/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. Qizilbash N.536. Insulin Resistance and Hypertension. De Backer G. Armilawaty. Sorlie P. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. 94: 1629-34. Available from: http://ridwanamiruddin. Kartari DS. [cited 2012 Feb 20].indd 255 . Kotchen TA. Elliott P. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www. Stamler J. National High Blood Pressure Education Program. Marmot M. Available from: http://www. Pencapaian target tekanan darah dan pengontrolan faktor-faktor risiko kardiovaskular lainya serta pengobatan penyakit komorbid harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi (pendekatan holistik). karena tingkat kejadiannya tinggi. otak. Circulation 1996. Kearney PM. 2004. 2002. com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/ 3. Stainler J. Reynolds K. Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang membebani masyarakat modern.14:570-7. INTERSALT study findings.365:217-23. Available from: http://www.kidneyatlas. Lancet.5 billion by 2025.medscape. karena pada umumnya hipertensi bersifat asimptomatik. QXD. [Internet] 2012. Rose G. Karena itu. Mancia G. Hypertension and the Kydney. [cited 2012 Feb 20].360:1903-13. kombinasi untuk mencapai target tekanan darah.id/files/cdk/ files/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia. Elliott P. South Korea.medscape. 12. Slide presented at: Angioplasty Summit. The Burden of Adult Hypertension in the United States 1999 to 2000: A Rising Tide.wordpress. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. et al.