Anda di halaman 1dari 5

I.

PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis kelamin No Medrek Agama Diagnosa Tanggal masuk RS Alamat : Ny. S : 65 tahun : Perempan : 11311 : Islam : Contusio serebri + Closed Fraktur femur sinistra : 29 Maret 2013 jam 18.15 : Kampung Hegarmanah RT 13 RW 05 Babakan Cikao Purwakarta

Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2013 jam 09.00

B. PRIMARY SURVEY 1. Airways Terpasang oksigen dengan simple mask 6 liter/menit, sektret (+), terdengar suara gargling 2. Breathing Inspeksi Bentuk dan gerak dada simetris, frekuensi nafas 36x/mnt, tampak retraksi supraclavicula, Auskultasi Suara nafas gargling, ronkhi (-) Palpasi Pengembangan dada simetris kiri dan kanan Perkusi Sonor pada seuruh lapang paru 3. Circulating Tekanan Darah 150/87 mmHg, Nadi 148 x/menit, Suhu 36,5oC, CRT < 3 detik, pucat, akral teraba hangat, JVP tidak meningkat, terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tts/mnt. Saturasi Oksigen perifer 94 %. 4. Disability GCS E2M4V1, pupil bulat isokor ODS 2-3 mm, Reaksi Cahaya +/+ 5. Expossure Femur sinistra : Swelling (+), terdapat luka robek pada femur kiri ukuran +/- 7x2x3 cm ditutup kassa lembab, deformitas (+), nyeri tekan (+), neurosensitivitas distal sulit dinilai. Terpasang bidai, rembesan darah (+).

C. SECONDARY SURVEY 1. Anamnesa Keluhan utama Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran GCS E2M4V1 Riwayat kesehatan sekarang Sejak 1 hari sebelum masuk RSHS klien mengalami kecelakaan di daerah Purwakarta, tiba-tiba motor yang diboncengi klien tergelincir sehingga klien terjatuh dengan kepala membentur aspal, penggunaan helm (-). Kemudian kaki kiri klien terlindas motor lainnya yang melintas. Pingsan saat kejadian (+) lama klien pingsan tidak diketahui, muntah (+), tidak terdapat perdarahan hidung, telinga, dan mata. Setelah kejadian klien merasakan nyeri pada paha dan lutut kirinya. 3 jam sebelum masuk rumah sakit klien mulai mengalami penurunan kesadaran, klien lebih banyak tidur dan sulit untuk dibangunkan, kemudian klien dibawa ke RSUD Bayu Asih Purwakarta selanjutnya dirujuk ke RSHS. 2. Pemeriksaan fisik Kepala Terdapat luka pada bagian mid frontalis ukuran 8 cm, sudah dilakukan hecting. Mata Letak kedua mata simetris, sklera tidak ikterik, konjunctiva tampak anemis, pupil bulat isokor diameter ODS 2-3 mm, reaksi cahaya +/+ Hidung Bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung , tidak ada rhinorea Mulut Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan. Telinga Tidak terdapat sekresi atau perdarahan dari telinga, tidak terdapat battle sign. Leher Tampak retraksi supraclavicula, JVP 5+2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB. Thorax Jantung : S1-S2 murni reguler, tidak terdengan bunyi jantung tambahan, HR : 148 x/mnt Paru-paru Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Bentuk dan gerak simetris. : Wheezing (-), ronkhi (-), gargling (+). : Krepitasi (-) : Sonor

Abdomen Abdomen datar dan lembut, tidak tampak jejas pada abdomen, bising usus 10 x/mnt

Ekstremitas Femur sinistra : swelling (+), terdapat luka robek pada femur kiri ukuran +/- 7x2x3 cm ditutup kassa lembab, deformitas (+), nyeri tekan (+), neurosensitivitas distal sulit dinilai. Terpasang bidai, rembesan darah (+). CRT < 3 dtk. ROM sulit dinilai.

Genitourinaria Terpasang Kateter urethra, diuresis 60 cc/jam

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tgl 30-03-2013 jam 01.50

No Jenis Pemeriksaan 1. Darah Rutin - Hemoglobin - Hematokrit - Leukosit - Eritrosit - Trombosit Index Eritrosit - MCV - MCH - MCHC 2. Kimia klinik - Ureum - Kreatinin - GDS - Natrium - Kalium - Laktat - SGOT - SGPT - PT- INR - Masa Prothombin - INR - APTT

Nilai 9,0 27 16.400 2,94 60.000 91,5 30,6 33,5 31 1,27 167 135 3,6 2,5 30 20 14,2 1,12 26,8

Nilai Rujukan 12,0 16,0 35 47 4400 11300 3,6 5,8 150.000 450.000 80 100 26 34 32 36 15 - 50 0,5 - 0,9 < 140 135 145 3,6 5,5 0,7 2,5 P : < 35 P : <0 - 35 10,7-14,7 0,83-1,16 17,7 37,7

Satuan g/dl % /mm3 Juta/uL /mm3 fL pg % mg/dL mEq/L mg/dL mEq/L mEq/L mmol/L U/L 370 C U/L 370 C Detik Detik

Pemeriksaan Radiologi tanggal 30-03-2013 CT csan Kepala : Contusio cerebri a/r frontal dextra X ray Schedel Ap/Lat Femur sinistra Ap/lat Servical Ap/lat : Tidak ada fraktur : Close fraktur 1/3 tengah sinistra : Dalam batas normal

E. PENATALAKSANAAN II. No Ceftriaxone 1x1 gram (IV) Ranitidin 2x1 amp (IV) Ketorolac 2x1 amp (IV) Vitamin K 3x1 amp (IV) Kalnex 5x500 mg (IV) Manitol 4x125 cc (IV)

ANALISA DATA Data Fokus Etiologi Masalah

DS : DO : 1. Suara napas gargling 2. RR 36 x/menit 3. GCS E2M4V1 4. Terpasang oxymetry 94 % 5. Laktat 2,5 mmol/L pulse dengan

Trauma kepala Penurunan kesadaran Gangguan pada vasomotor Reflek batuk dan reflek menelan menurun Penumpukan sekret pada jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Saturasi oksigen perifer

DS : DO : 1. GCS GCS E2M4V1 2. Tekanan Darah 150/87 mmHg, 3. Nadi 148 x/menit, 4. Suhu 36,5oC, 5. Pucat 6. Konjunctiva anemis 7. Terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tts/mnt. 8. Saturasi Oksigen perifer 94 %. 9. Tampak rembesan darah pada verband 10. Hb : 9,0 gr % 11. Hematokrit 27 % 12. Trombosit 60.000/mm3 13. Laktat 2,5

Cedrea Kepala kontusio

Perubahan jaringan

perfusi

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Suplay darah ke otak

Suplay O2

Metabolisme anaerob

Asam laktat Oedema otak Perubahan perfusi jaringan