Anda di halaman 1dari 27

[CASE REPORT] June 7, 2012

CASE REPORT SESSION

Disusun oleh :

Wisnu Sakti Dwiputranto


( 110 2007 293 ) Pembimbing :

Dr. Safyuni N, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta Periode 21 Mei 22 Juni 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
Dara Deanita Ayunis 1

[CASE REPORT] June 7, 2012 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN 1. No. Rekam Medik 2. Nama Lengkap 3. Nama Panggilan 4. Tempat dan Tanggal Lahir 5. Umur 6. Jenis Kelamin 7. Status Perkawinan 8. Pendidikan Terakhir 9. Pekerjaan 10. Bangsa/ Suku 11. Agama 12. Alamat 13. Dokter yang Merawat 14. Tanggal Masuk RSJSH 15. Ruang Perawatan 16. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : 0104xx : Tn. A :A : Sabuk, 9 Maret 1988 : 23 tahun : Laki-laki : Belum Menikah : SMA : Buruh : Indonesia, Bandar Lampung : Islam : Jl. Binong Permai Blok K-7 No.4 Binong-Tanggerang : Dr. Safyuni. Sp.KJ : 20 Mei 2012 : Elang : Diantar Keluarga

Riwayat Perawatan: 1. Tanggal 25 Maret 2009 dirawat di RSJSH selama 8 hari

Dara Deanita Ayunis

[CASE REPORT] June 7, 2012 II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis Tanggal 25 Mei 2012, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH. Tanggal 27 Mei 2012, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH. Tanggal 29 Mei 2012, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH.

Alloanamnesis Dengan Tn. Jon (Kakak pasien, pendidikan terakhir Sarjana, pekerjaannya sebagai Kepala Sekolah di Tanggerang ), pada tanggal 27 Mei 2012, pukul 11.30 WIB bertemu langsung. Dengan Tn. R (Bapak Pasien ), pada tanggal 27 Mei 2012, pukul 11.30 WIB bertemu langsung.

A. Keluhan Utama Pasien mengamuk dan menonjok tembok atau pintu sejak 1 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang Ketika 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengamuk di rumah dan menonjok tembok atau pintu sejak 1 hari . Pasien juga kerap mengeluarkan katakata kotor, namun diakui keluarga, pasien tidak pernah sampai menyakiti orang di sekitarnya ketika mengamuk.

Dara Deanita Ayunis

[CASE REPORT] June 7, 2012 Pasien mengaku selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur dan sering bergadang yang disebakan oleh tuntutan pendidikan yang sedang dijalankannya untuk menghafal rumus-rumus elektro yang dianggapnya cukup sulit. Selama 2 bulan pasien mengikuti kegiatan pendidikan dan latihan otomotif dan eletkro yang diadakan oleh yayasan dompet duafa. Saat mengikuti kegiatan tersebut pasien cukup merasa senang mengikuti proses pendidikan tersebut, namun saat mulai mengikuti kegiatan elektro pasien mulai menemukan kesulitan dalam menghafal maupun mempelajari pelajaran elektro tersebut. Menurut pengakuan pasien beberapa hari sebelum masuk RS pasien memukuli temannya, hal ini disebabkan temannya tersebut telah merusak motor hasil rakitannya. Selain itu pasien merasa mudah tersinggung terhadap sikap maupun perkataan orang lain terhadapnya. Saat menceritakan cita-cita dan harapannya pasien memiliki ide untuk membuat remote yang berfungsi untuk menstater motor dari jarak 10 meter dan membuat lampulampu motor yang serba canggih. Jika mengingat keadaannya sekarang dan saat menceritakan orangtuanya pasien suka merasa sedih karena keadaan ekonomi yang dianggapnya kurang, biasanya pasien melampiaskannya hanya dengan menangis, mengurung diri ataupun berdiam diri disangkal pasien. Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat sebelumnya di RSJSH pada tahun 2009, setelah sembuh pasiem kembali pulang ke Lampung dan melakukan berobat jalan di RSJ Lampung. Namun setelah beberapa lama melakukan berobat jalan di RSJ Lampung pasien memutuskan untuk tidak minum obat lagi karena pasien merasa lemas dan tidak bertenaga jika mengkonsumsi obat tersebut, dengan alasan pada saat itu pasien bekerja membantu bapaknya untuk menyadap karet dan berkebun sehingga pasien membutuhkan tenaga lebih untuk melakukan pekerjaan tersebut. Menurut kakak pasien selama dirumah pasien memang sulit untuk tidur, sering berbicara dan mudah tersinggung terhadap perkataan kakanya tersebut. Ketika 1 hari sebelum masuk RS itulah pasien tiba-tiba mengamuk dengan menonjok tembok dan pintu serta berbicara secara terus menerus seolah-olah mengungkapkan isi hatinya.
Dara Deanita Ayunis 4

[CASE REPORT] June 7, 2012 Bapak pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengkonsumsi obat lagi selama 6 bulan. Saat sang bapak bercerita masa kecilnya, selama masa sekolah dari SD hingga lulus madrasah aliyah pasien selalu mendapatkan 10 besar. Bapak pasienpun mengatakan bahwa ada 3 orang saudara dari bapaknya yang menderitagangguan jiwa. Riwayat menkonsumsi alkohol,ganja dan sabu-sabu diakui pasien pada saat tahun 2009, namun saat ini pasien mengaku sudah tidak mengkonsumsi barang tersebut. Saat tahun 2009 pasien dalam 1 minggu dapat mengkonsumsi ganja atau sabu-sabu sebanyak 2-3x setiap minggunya. Namun keluarga tidak mengetahuinya, saat itu keluarga mengetahuinya dari teman-teman pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Pasien pernah dirawat 1 kali di RSJSH sebelumnya tahun 2009. 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama dan penurunan kesadaran. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien merokok sejak SMP, namun mengkonsumsi minuman beralkohol, ganja dan sabu-sabu diakui pasien ketika tahun 2009

Dara Deanita Ayunis

[CASE REPORT] June 7, 2012 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2009 Keluhan 2009 : Marah-marah hingga memukuli oranglain, sulit tidur, berbicara sendiri. Gejala:

2010

2011

2012 Keluhan 2012 : Marah-marah hingga memukuli memukul tembok dan pintu Gejala: Peningkatan mood Terdapat peningkatan aktivitas Peningkatan pembicaraan Perhatian yang mudah teralih dan sulit berkonsentrasi Pengurangan kebutuhan tidur, Diagnosis: Gangguan afektif bipolar episode kini hipomanik Penatalaksanaan: Risperidon 2x2mg, THP2x2mg, Ikalep 2x250mg

Halisinasi auditorik (+) Autistik behavior (+) Asosiasi longgar (+) Diagnosis: Gangguan Psikotik akut ec Drug induced Penatalaksanaan: Pasien di rawat di RSJSH 10 hari, Risperidon 2x2mg, THP2x2mg, CPZ 1x100mg, Oxipres 1x20 mg

Dara Deanita Ayunis

[CASE REPORT] June 7, 2012 D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama kehamilan, pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak keempat dari 5 bersaudara. Pasien lahir tepat waktu dan dilahirkan secara normal dengan bantuan bidan. Tidak ada komplikasi persalinan atau cacat bawaan pada pasien. 2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil. ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman bermain. Pasien sering bertengkar dengan adik dan kakaknya karena hal hal yang wajar. Tidak pernah terlibat perkelahian dengan teman teman bermain.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Pasien adalah anak yang ceria dan banyak memiliki teman. Selain itu pasiem membekali ilmu agama yang baik dan pernah menjuarai MTQ karena pasien bersekolah di madrsah tsanawiyah. Mulai dari SMA pasien sudah merokok.

Dara Deanita Ayunis

[CASE REPORT] June 7, 2012 iv. Masa Dewasa Pasien tidak melanjutkan kuliah. Pendidikan terakhir adalah SMA. Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar cukup baik. Namun semenjak bertemu dengan dengan teman teman yang kurang baik akhirnya pasien mulai sering mabuk-mabukan dan mengkonsumsi ganja dan sabu-sabu namun keluarga pasien tidak mengetahuinya.

3. Riwayat Pendidikan SD (6-12 tahun): Pasien mula bersekolah SD di Lampung. Prestasi akademik pasien cukup baik dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru. . SMP(12-15 tahun): Pasien melanjutkan sekolah di madrasah tsanawiyah di Lampung. Prestasi akademik pasien selalu masuk 10 besar dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.

SMA/ SMK(15-18 tahun): Pasien bersekolah di madrasah aliyah di Lampung. Prestasi akademik pasien cukup baik dan selalu naik kelas. Pasien mulai merokok, namun tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang atau NAPZA.

4. Riwayat Pekerjaan
Dara Deanita Ayunis 8

[CASE REPORT] June 7, 2012 Setelah lulus SMA pasien hanya membantu orangtuanya untuk berkebun dan menyadap karet. Kemuadian pasien merantau ke Tanggerang ikut bersama kakanya dan bekerja di pabrik Pop Ice sebagai buruh pabrik.

5. Kehidupan Beragama Pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien selalu mengerjakan solat 5 waktu dan sering mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual Pasien belum menikah

7. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. R dan Ny. M. Pasien merupakan anak keempat dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 3 kakak yang terdiri dari 2 pria dan 1 wanita dan 1 adik laki-laki.

POHON KELUARGA PASIEN


Dara Deanita Ayunis 9

[CASE REPORT] June 7, 2012

KETERANGAN

: Laki - laki : Pasien F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

:Perempuan

Semenjak bekerja menjadi buruh pabrik pasien tinggal di kostn, namun sesekali suka berkunjung ke rumah kakaknya di daerah binong. Orangtua pasien bekerja sebagai penyadap karet dan berkebun. Keadaan kondisi sosial ekonomi pasien cukup.

G.

Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa dirinya sakit apalagi merasa dirinya sakit jiwa, namun bebrapa waktu kemudian pasien menyangkal bahwa dirinya sakit, pasien mengakui tidak bisa meredam emosinya dan mudah tersinggung.

Dara Deanita Ayunis

10

[CASE REPORT] June 7, 2012 Pasien menurut untuk makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh suster, pasien tidak tahu tujuannya untuk apa. Pasien sering menyatakan keinginannya untuk pulang karena rindu dengan keluarga dan ingin cepat bekerja kembali. III. STATUS MENTAL ( Tanggal 23 Mei 2012, pukul 10:00 WIB) A. Deskripsi Umum Kesadaran Neurologis: Compos Mentis Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku, sikap dan gerak gerik tenang, tidak gelisah) Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan 1. Penampilan Umum Pasien seorang laki-laki, berusia 23 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap dan kurus, berkulit kuning langsat, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos hitam dengan celana pendek berwarna coklat. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasinya cukup. 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk bersama pasien pasien lain di ruang Elang RSJSH. Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat : 120/80 mmHg : 84x/ menit : 36,7 oC : 20x/ menit

kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien mudah teralih hanya
Dara Deanita Ayunis 11

[CASE REPORT] June 7, 2012 ketika ada temannya yang lewat. Pasien dapat menjawab pertanyaan, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Pasien sering mengutarakan ide-ide yang ada dalam benaknya.

Sesudah Wawancara 3. Sikap Terhadap Pemeriksa

: Pasien jalan-jalan di sekitar ruangan

Kooperatif wajar, dan bersahabat. 4. Pembicaraan Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan, intonasi jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Pasien suka menanyakan hal-hal yang aneh kepada pewawancara secara tiba-tiba. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Suasana Perasaan (mood) 2. Afek / Ekspresi Afektif Arus Stabilitas Kedalaman : Dysthym : Normal : Normal : Stabil : Dalam

Skala diferensiasi : Luas Keserasian : Serasi

Dara Deanita Ayunis

12

[CASE REPORT] June 7, 2012 Pengendalian Dramatisasi Empati : Cukup : Tidak ada : Tidak dapat diraba rasakan

C. Gangguan Persepsi a) Halusinasi b) Ilusi c) Depersonalisasi d) Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. 2.

Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum

Sesuai dengan tingkat pendidikan (SMA) Baik (pasien mengetahui nama lengkap Presiden Indonesia sekarang ini yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil Presiden Indonesia yaitu Boediono) Rata-rata Konsentrasi baik, walau tidak maksimal (Pasien dapat menjawab 5 dari 5 dalam 7 serial-test). Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya terhadap objek atau orang yang lewat didepannya).

3. 4.

Kecerdasan Konsentrasi dan Perhatian

Dara Deanita Ayunis

13

[CASE REPORT] June 7, 2012 5. Orientasi 6. Waktu Tempat Orang Situasi Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar). Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada) Baik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda). Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung). Daya Ingat Jangka Panjang Jangka Pendek 7. 8. Segera Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan teman-teman sekolahnya dahulu ). Baik ( Pasien dapat mengingat dimana tempat dilakukan wawancara pertama kali dengan pemeriksa ). Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi dan menu sarapan pagi ). Pikiran Abstrak Visuospasial Baik (dapat mengartikan peribahasa udang di balik batu dengan berkata orang yang punya keinginan tersembunyi Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti contoh) 9. Bakat dan kreativitas Baik ( Pasien punya hobi otomotif) Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

10. Kemampuan Menolong Diri

Dara Deanita Ayunis

14

[CASE REPORT] June 7, 2012 E. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas : Banyak ide : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikir a. Preokupasi b. Waham c. Obsesi d. Fobia e. Gagasan Rujukan f. Gagasan Pengaruh F. Pengendalian Impuls diinterupsi oleh pasien lain). : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Baik (Saat pemeriksaan, pasien mampu mengendalikan diri

dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara

G. Daya Nilai Daya Nilai Sosial Baik (pasien tahu bahwa memukul orang lain itu tidak baik).

Dara Deanita Ayunis

15

[CASE REPORT] June 7, 2012 Uji Daya Nilai Baik (apabila melihat orang lain mengalami kecelakaan motor, pasien akan membantu orang tersebut untuk dibawa ke rumah sakit).

Daya Nilai Realita Terganggu

H. Tilikan Derajat 2 (Pasien mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit dalam waktu yang bersamaan) .

I. Reliabilitas

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 25 Mei 2012 pukul 10:00 WIB) A. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi : 120/80 mmHg : 84x/ menit : Baik, tampak tidak sakit : Compos Mentis

Dara Deanita Ayunis

16

[CASE REPORT] June 7, 2012 Suhu Pernafasan TB/BB BMI Kulit : 36,7 oC : 20 x/ menit : 158 cm / 55 kg : 22 kg/m2 (Normal) : Kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban ...normal,.efloresensi primer/sekunder (-) Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-. Telinga Mulut Lidah Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan Leher : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-. : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-), : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-). : Baik : Letak di tengah, hiperemis (-) : T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea .letak normal

Dara Deanita Ayunis

17

[CASE REPORT] June 7, 2012

Thorax Paru Inspeksi Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun teratur, retraksi suprasternal (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba : Tidak dilakukan : S1 S2 reguler, murmur -, gallop : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor pada semua lapangan paru : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru dinamis, efloresensi

primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama

Abdomen Inspeks Auskultasi Perkusi : Bentuk datar, efloresensi (-) : Bising usus (+) : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, balotemen (-)

Dara Deanita Ayunis

18

[CASE REPORT] June 7, 2012 Ekstremitas Genitalia Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-) Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-). : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) 2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5. Motorik 6. Sensorik 7. Fungsi luhur 8. Gangguan khusus 9. Gejala EPS : Baik : Tidak dilakukan : (+) normal : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Tidak ada : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot

......................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).

Dara Deanita Ayunis

19

[CASE REPORT] June 7, 2012 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Lab tanggal 25-05-2012 Jenis Pemeriksaan Haemoglobin Eritrosit Leukosit LED Hitung Jenis : Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit Hematokrit GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin 0 2 1 73 19 5 325.000 40 78 75 47 25 0,8 Hasil 13,8 4,5 7.500 20

Pemeriksaan DRUG ABUSE TEST tanggal 25-05-2012 Benzodiazepine (+)

Dara Deanita Ayunis

20

[CASE REPORT] June 7, 2012 VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki, berusia 23 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap dan kurus, berkulit kuning langsat, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos hitam dengan celana pendek berwarna coklat. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasinya cukup. Ketika 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengamuk di rumah dan menonjok tembok atau pintu sejak 1 hari . Pasien juga kerap mengeluarkan kata-kata kotor, namun diakui keluarga, pasien tidak pernah sampai menyakiti orang di sekitarnya ketika mengamuk. Pasien mengaku selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur dan sering bergadang yang disebakan oleh tuntutan pendidikan yang sedang dijalankannya untuk menghafal rumus-rumus elektro yang dianggapnya cukup sulit. Menurut pengakuan pasien beberapa hari sebelum masuk RS pasien memukuli temannya, hal ini disebabkan temannya tersebut telah merusak motor hasil rakitannya. Selain itu pasien merasa mudah tersinggung terhadap sikap maupun perkataan orang lain terhadapnya. Saat menceritakan cita-cita dan harapannya pasien memiliki ide untuk membuat remote yang berfungsi untuk menstater motor dari jarak 10 meter dan membuat lampu-lampu motor yang serba canggih. Jika mengingat keadaannya sekarang dan saat menceritakan orangtuanya pasien suka merasa sedih karena keadaan ekonomi yang dianggapnya kurang, biasanya pasien melampiaskannya hanya dengan menangis, mengurung diri ataupun berdiam diri disangkal pasien Selama dirawat di ruang Elang, pasien mengaku dirinya sakit, amun beberapa waktu kemuadian pasien menyadari bahwa dirinya sakit. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. Suasana perasaan dysthim, gangguan persepsi (-), fungsi intelektual baik, arus pikir produktifitas banyak ide, Tilikannya derajat 2. Pemeriksaan status internus, neurologis dalam batas normal.

Dara Deanita Ayunis

21

[CASE REPORT] June 7, 2012 VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: 1. Gangguan kejiwaan karena adanya : Hendaya berupa gangguan sosialisasi dan gangguan dalam bekerja Distress / penderitaan: marah-marah tanpa alasan yang jelas dan melampiaskannya dengan memukul tembok atau pintu, pasien sering sulit tidur, banyak ide yang dimiliki pasien. 2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena: Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik Tidak ada gangguan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori) Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian sebelumnya. 3. Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik Peningkatan mood atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang tidak dapat disangkal dirasakan sebagai tidak normal dan dipertahankan sekurang-kurangnya 4 hari berturut-turut. Terdapat peningkatan aktivitas Peningkatan pembicaraan Perhatian yang mudah teralih dan sulit berkonsentrasi Pengurangan kebutuhan tidur

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Dara Deanita Ayunis 22

[CASE REPORT] June 7, 2012

Aksis III : Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan Pasien berkelahi dengan teman sependidikannya.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global GAF current : 50 - 41 ( gejala berat atau hendaya berat dalam fungsi seperti tidak dapat bertahan dalam proses pendidikan dan pekerjannya) GAF HLPY : 70 - 61 ( beberapa gejala ringan dan menetap seperti insomnia ringan tapi secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental : Tidak ada diagnosis : Problem dengan teman : GAF current : 50 - 41 GAF HLPY : 70 - 61

Dara Deanita Ayunis

23

[CASE REPORT] June 7, 2012

IX. DAFTAR MASALAH A. Organobiologi : Adanya faktor herediter Tidak ditemukan kelainan organik B. Psikologik : Emosi yang sulit dikontrol dan terdapaet banyak ide dalam dirinya C. Sosiobudaya : Penyebab stressor akibat teman dan pekerjaan

X. PROGNOSIS Quo ad vitam : Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan mental organik ) Quo ad functionam : Dubia ad bonam (selama gejala-gejala .terkontrol pasien masih dapat melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik) Quo ad sanationam : Dubia ad bonam (Ini merupakan episode kedua kambuhnya penyakit pasien. Konsumsi obat secara rutin terbukti memberikan perbaikan terhadap gejala yang dialami oleh pasien. Tilikan pasien saat ini masih derajat derajat 2, pasien minum obat hanya karena disuruh suster. Tetapi dengan edukasi kepada pasien dan keluarga, mengenai efek obat dan betapa pentingnya konsumsi obat, diharapkan kesadaran pasien untuk minum obat akan meningkat )

Dara Deanita Ayunis

24

[CASE REPORT] June 7, 2012

Faktor-faktor yang mempengaruhi a. Faktor Yang Memperingan: Dukungan dari keluarga Pernah bersekolah Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang

b. Faktor Yang Memperberat: Pasien belum bekerja Pasien pernah putus obat selama 6 bulan Riwayat penggunaan NAPZA

XI. PENATALAKSANAAN 1. Rawat Inap Dengan indikasi: Untuk tujuan diagnostik. Untuk menstabilkan medikasi. Perilaku gelisah dan emosi yang tidak stabil.

Dara Deanita Ayunis

25

[CASE REPORT] June 7, 2012 Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.

2. Psikofarmaka Risperidon 2x2 mg Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor D2 dan 5HT2Asebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala pada pasien hilang. Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi yang bermakna, malah lebih banyak efek samping yang timbul seperti distonia, akatisia, tardive dyskinesia.

Trihexyphenidyl 2x2mg Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada perifer, indikasi pemberian THP adalah untuk mengontrol gangguan ekstrapiramidal yang disebabkan obat susunan saraf pusat . Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik.

Ikalep 2x250 mg Asam valproat selain sebagai antiepilepsi juga menunjukkan efek antimania. Efikasinya pada minggu pertama pengobatan seperti litium, tetapi asam valproat

Dara Deanita Ayunis

26

[CASE REPORT] June 7, 2012 ternyata efektif untuk pasien yang gagal dengan terapi litium. Valproat menyebabkan hiperpolarisasi potensial istirahat membran neuron akibat peningkatan daya konduksi membran untuk kalium

3. Psikoterapi Dilakukan melalui: Supportif : Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah. Melibatkan pasien ke dalam kegiatan di RSJHJ seperti kegiatan terapi kelompok. Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan yang sesuai dengan kemampuannya. Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan baik. Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah. Reedukatif Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

Dara Deanita Ayunis

27