BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.

Diabetes Mellitus Diabetes berasal dari bahasa Yunani, yaitu diabainein yang berarti tembus atau pancuran air, dan kata latin mellitus yang berarti rasa manis yang umum dikenal sebagai kencing manis. Kencing manis adalah penyakit yang ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan kadar gula darah yang terus-menerus dan bervariasi, terutama setelah makan). Hiperglikemia terjadi karena keluaran glukosa hati tidak terkontrol dan pengambilan glukosa oleh otot rangka berkurang dengan pengurangan sintesis glikogen. Hiperglikemia sendiri dapat menyebabkan dehidrasi dan ketoacidosis, kerusakan retina yang dapat menyebabkan kebutaan, serta kerusakan saraf yang dapat menyebabkan impotensi dan gangren dengan resiko amputasi. Sumber lain menyebutkan bahwa yang dimaksud dengan diabetes melitus adalah suatu kondisi di mana kadar gula di dalam darah lebih tinggi dari biasa / normal, karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan hormon insulin secara cukup. Penyakit diabetes melitus berhubungan dengan keadaan tubuh yang mengalami kekurangan insulin absolut atau relatif. Kekurangan insulin relatif terjadi jika produksi insulin tidak sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan oleh tubuh, efek kerja dari insulin pada sel yang dituju menjadi lemah oleh adanya antibodi dan jumlah reseptor insulin pada organ yang dituju berkurang atau cacat reseptor. B. Patofisiologi DM Diabetes mellitus terjadi akibat gangguan metabolisme didalam tubuh. Insulin berfungsi untuk mensintesa glukosa atau lemak sebagai suber energi. Jika tubuh tidak dapat memproduksi insulin atau jarinagan tidak sensitif terhadap insulin, maka glukosa tidak dapat disintesa dan akhirnya menumpuk didalam darah (hiperglikemia) dan akhirnya diekskresikan lewat kemih tanpa digunakan. Faktor utama munculnya penyakit diabetes berkaitan langsung dengan pola hidup masyarakat, konsumsi makanan yang tidak seimbang serta kurangnya aktivitas fisik dapat memicu timbulnya penyakit kencing manis. Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit diabetes adalah adanya stress, merokok, kelainan 5

6 genetika, usia yang semakin lama semakin tua dapat pula menjadi salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit diabetes. C. Tipe DM Ada dua jenis diabetes atas dasar waktu dimulainya penyakit, yaitu : 1. Tipe-1 atau IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellius atau juvenile onset diabetes) atau diabetes tergantung insulin atau jenis remaja Tipe ini memiliki kerusakan yang fatal dari sel-sel beta pankreas, sehingga sel-sel beta pankreas tidak menghasilkan insulin atau bila menghasilkan insulin hanya dalam jumlah yang kecil dan sel-sel tidak bisa menyerap glukosa dari darah dan dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada sistem imun tubuh, meningkatnya kerentanan sel beta terhadap virus atau sel beta mengalami degenerasi. Diabetes tipe-1 ini dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa, biasanya orang-orang di bawah usia 30 tahun dan paling sering dimulai pada usia 10-13 tahun, sehingga penderita senantiasa membutuhkan insulin, maka tipe-1 juga disebut IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus) atau diabetes yang tergantung insulin. Penyebabnya belum begitu jelas, tetapi terdapat indikasi kuat bahwa jenis ini disebabkan oleh suatu infeksi virus yang menimbulkan reaksi auto-imun berlebihan untuk menanggulangi virus, yang mengakibatkan sel-sel pertahanan tubuh tidak hanya membasmi virus, melainkan juga turut merusak atau memusnahkan sel-sel Langerhans. Tipe ini faktor keturunan juga memegang peranan. Pengobatan satu-satunya terhadap tipe 1 adalah pemberian insulin seumur hidup. 2. Tipe-2, jenis dewasa atau tipe NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus) Diabetes tipe-2 biasanya terjadi secara bertahap perlahan-lahan dan tidak terasa. Menunjukkan gejala-gejala yang ringan atau tidak ada gejala sama sekali selama bertahun-tahun. Lazimnya mulai di atas 40 tahun, jumlahnya kira-kira 90% dari total diabetes melitus dengan insidensi lebih besar pada orang gemuk dan pada usia lanjut. Patofisiologi diabetes melitus tipe-2 ditandai oleh adanya gangguan metabolik, awalnya resistensi insulin menyebabkan kemampuan insulin

7 menurunkan kadar gula darah menjadi tumpul. Pada tahap awal ini, kemungkinan individu tersebut akan mengalami gangguan toleransi glukosa (tahap pradiabetes), tetapi belum memenuhi kriteria sebagai penyandang diabetes. Kondisi resistensi insulin akan berlanjut dan semakin bertambah berat, sementara pankreas tidak mampu lagi terus-menerus meningkatkan kemampuan sekresi insulin yang cukup untuk mengontrol gula darah. Perubahan proses toleransi glukosa, mulai dari kondisi normal, toleransi glukosa terganggu dan diabetes melitus tipe-2 dapat dilihat sebagai keadaan yang berkesinambungan. Penyebab lain adalah proses menua, banyak pasien jenis ini mengalami penyusutan sel-sel beta yang progresif serta penumpukan amiloid sekitar sel-sel beta. Sel beta yang tersisa pada umumnya masih aktif, tetapi sekresi insulinnya semakin berkurang. Selain itu, kepekaan reseptornya menurun. Tipe-2 ini tidak tergantung insulin, maka juga disebut NIDDM dan dapat diobati dengan antidiabetika oral. Umumnya tidak terdapat kecenderungan acidosis. Tujuan terapi adalah untuk mengontrol gula darah dan mencegah terjadi komplikasi. Beberapa faktor resiko tinggi adanya diabetes tipe-2 : a. Usia 45 tahun atau lebih b. Obesitas dengan famili diabetes melitus c. Hipertensi d. Riwayat keluarga dengan diabetes tipe-2 e. Aktivitas fisik yang rendah f. Kadar gula darah setelah makan atau puasa melebihi batas normal. g. Neuropati diatas usia 50 tahun. h. Riwayat kehamilan abnormal, misalnya abortus yang berulang-ulang dan melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4 kilogram. i. Pernah mengalami diabetes selama hamil j. Merokok. D. Gejala Gejala DM Pada penderita diabetes tipe-1, gejalanya timbul secara tiba-tiba pada saat usia anak-anak sebagai akibat dari kelainan genetik dan terjadi pada usia dibawah usia 30 tahun, sehingga tubuh tidak memproduksi insulin dengan baik. Gejalagejalanya antara lain sering buang air kecil, terus-menerus lapar dan haus, berat

8 badan menurun, kelelahan, penglihatan kabur, infeksi pada kulit yang berulang, meningkatnya kadar gula dalam darah dan air seni. Selain itu, diabetes tipe-1 bisa berkembang dengan cepat ke dalam suatu keadaan yang disebut dengan ketoasidosis diabetikum. Kadar gula di dalam darah tinggi, tetapi karena sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, maka sel-sel ini mengambil energi dari sumber yang lain. Sel lemak dipecah dan menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang bisa menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis). Penderita diabetes tipe-2 muncul secara perlahan-lahan sampai menjadi gangguan yang jelas. Jika kekurangan insulin semakin parah, maka timbullah gejala yang berupa sering berkemih dan sering merasa haus. Penderita diabetes tipe-2 jarang terjadi ketoasidosis. Gejala awalnya berhubungan dengan efek langsung dari kadar gula darah yang tinggi. Jika kadar gula darah sampai diatas 160-180 mg/dl, maka glukosa akan sampai ke air kemih. Jika kadarnya lebih tinggi lagi, maka ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Ginjal yang menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan akan mengakibatkan penderita sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuri) dan penderita merasakan haus yang berlebihan sehingga banyak minum (polidipsi). E. Diagnosa DM Diagnosa diabetes ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya (polidipsi, Polifagi, poliuri) dan hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan kadar gula darah yang tinggi. Cara mengukur kadar gula darah biasanya diambil setelah penderita berpuasa selama 8 jam atau bisa juga diambil setelah makan. Konsentrasi gula darah dikatakan normal, bila pada keadaan puasa pagi hari tidak melebihi 110 mg/dl. Sesorang dikatakan mengidap diabetes melitus, bila pada pemeriksaan laboratorium kimia darah, konsentrasi glukosa darah dalam keadaan puasa pagi hari, lebih atau sama dengan 126 mg/dl atau 2 jam sesudah makan lebih atau sama dengan 200 mg/dl atau bila sewaktu / sesaat diperiksa lebih dari 200 mg/dl.

9 Tabel 1. Kriteria Penegakan Diagnosis Glukosa Plasma Puasa Normal Pra Diabetes IFG atau IGT Diabetes Keterangan: Impaired Fasting Glucose (IFG), yaitu keadaan dimana kadar glukosa darah puasa seseorang sekitar 100-125 mg/dl (kadar glukosa darah puasa normal: <100 mg/dl) Impaired Glucose Tolerance (IGT) atau Toleransi Glukosa Terganggu (TGT), yaitu keadaan dimana kadar glukosa darah seseorang pada uji toleransi glukosa berada di atas normal tetapi tidak cukup tinggi untuk dikatagorikan ke dalam kondisi diabetes 1. Komplikasi Kronis Komplikasi kronis akibat adanya perubahan pembuluh darah di berbagai bagian tubuh. Jika tidak atau kurang tepat diobati, maka lambat laun dapat terjadi gangguan neurovaskuler serius yang sangat ditakuti, yaitu : a. Penyakit jantung dan pembuluh darah Penyakit diabetes dapat menyebabkan berbagai penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler), antara lain angina (nyeri pada dada), serangan jantung, tekanan darah tinggi, penyakit jantung koroner Diabetes merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan penumpukan lemak di dinding yang rusak dan menyempitkan pembuluh darah, akibatnya suplai darah ke otot jantung berkurang dan tekanan darah meningkat, sehingga kematian mendadak bisa saja terjadi. b. Retinopati (kerusakan pada retina) Retinopati yaitu adanya perubahan dalam retina karena penurunan protein dalam retina. Perubahan ini dapat berakibat gangguan dalam penglihatan. Bentuk kerusakan bisa berupa bocor dan keluar cairan atau darah yang membuat retina bengkak atau timbul endapan lemak yang disebut eksudat. < 100 mg/dl 100 125 mg/dl 126 mg/dl Glukosa Plasma 2 jam Setelah Makan < 140 mg/dl 140 199 mg/dl 200 mg/dl

F. Komplikasi DM

10 Selain itu terjadi cabang-cabang abnormal pembuluh darah yang rapuh menerjang daerah yang sehat. Diabetik retinopati terjadi pada pasien-pasien yang telah mempunyai diabetes paling sedikit lima tahun. Pembuluh-pembuluh darah kecil yang berpenyakit pada belakang mata menyebabkan kebocoran protein dan darah di dalam retina. Perdarahan yang spontan dari pembuluh-pembuluh darah yang baru dan rapuh ini dapat menjurus pada luka parut retina dan pelepasan retina, jadi merusak penglihatan. c. Neuropati (kerusakan saraf) Gula darah tinggi menghancurkan serat saraf dan satu lapisan lemak di sekitar saraf. Saraf yang rusak tidak bisa mengirimkan sinyal ke otak, sehingga penderita bisa kehilangan indera perasa atau nyeri di bagian yang terganggu. Kerusakan pada saraf menyebabkan kulit lebih sering mengalami cedera karena penderita tidak dapat merasakan perubahan tekanan maupun suhu. Berkurangnya aliran darah ke kulit juga bisa menyebabkan ulkus (borok) dan semua penyembuhan luka berjalan lambat. Luka dan borok di kaki bisa sangat dalam dan mengalami infeksi serta sukar sembuh dan tidak jarang mengakibatkan gangrene (mati jaringan), sehingga sebagian tungkai harus diamputasi. d. Nefropati (kerusakan pada ginjal) Nefropati diabetik adalah gangguan funsi ginjal akibat kebocoran selaput penyaring darah. Pembuluh-pembuluh darah kecil yang berpenyakit didalam ginjal menyebabkan kebocoran protein didalam urin, kemudian ginjal kehilangan kemampuannya untuk membersihkan dan menyaring darah. Kelainan fungsi ginjal bisa menyebabkan gagal ginjal sehingga penderita harus menjalani cuci darah atau transplantasi ginjal. Gejala nefropati diabetes baru terasa saat kerusakan ginjal telah parah berupa bengkak pada kaki dan wajah, mual, muntah, lesu, sakit kepala, gatal, sering cegukan, mengalami penurunan berat badan. 2. Komplikasi Akut Komplikasi akut akibat diabetes terjadi secara mendadak. Keluhan dan gejalanya terjadi dengan cepat dan biasanya berat. Komplikasi akut umumnya

11 timbul akibat glukosa darah yang terlalu rendah (hipoglikemia) atau terlalu tinggi (hiperglikemia). Komplikasi akut pada diabetes terdiri dari : a. Ketoacidosis diabetikum Ketoacidosis diabetikum adalah keadaan gawat darurat akibat hiperglikemia di mana terbentuk banyak asam dalam darah. Kata keto berasal dari ketone, yaitu suatu zat yang merupakan hasil pemecahan lemak oleh tubuh, sedangkan acid adalah tanda menumpuknya asam di dalam darah karena adanya ketone. Gejala yang muncul pada ketoacidosis diabetikum adalah napas yang cepat dan dalam, bau napas penderita tercium seperti bau aseton, nafsu makan menurun, mual dan muntah karena banyaknya asam dan hilangnya zat-zat tubuh yang penting, lelah dan rasa sakit di perut, demam, berat badan menurun, capek, merasa sangat lemas, bingung dan mengantuk. Ketoacidosis diabetikum bila tidak diobati dengan tepat dan cepat, bisa terjadi koma kadang dalam waktu hanya beberapa jam bahkan kematian Hipoglikemia Hipoglikemia adalah komplikasi yang paling lazim terjadi pada terapi dengan insulin dan disebabkan oleh turunnya kadar gula darah terlalu drastis. Keadaan ini dapat disebabkan oleh overdose obat, kurang atau tidak makan dari seharusnya, olah raga berlebihan tanpa penambahan makanan yang cukup. Gejala hipoglikemia adalah awalnya, ketika glukosa darah berada pada tingkat 40-55 mg/dl, pasien diabetes mengeluh berkeringat dingin, gemetar, mata kabur, merasa lemah, merasa lapar, pusing dan sakit kepala, tegang, mual, jantung berdebar, kulit dingin, muka pucat, kesemutan sekitar mulut dan lidah. Bila kadar glukosa di bawah 40 mg/dl, pasien akan merasa mengantuk, sukar bicara, bingug. Keluhan atau gejala gawat yang terjadi bila glukosa darah di bawah 20 mg/dl seperti kejang, tidak sadarkan diri, meninggal Hipoglikemia ringan dapat diatasi dengan memberi gula, perasan jeruk, sirup kental, permen atau makanan apapun. Hipoglikemia hebat dengan berkurangnya kesadaran atau pingsan adalah sangat berbahaya, karena bisa mengakibatkan kerusakan otak. Oleh karena itu, harus segera diobati dengan injeksi i.v. larutan glukosa 40-50% atau i.m. glukagon 1 mg, penderita akan pulih kesadarannya sesudah 10-15 menit. c. Infeksi

12 Penderita diabetes mellitus cenderung terkena infeksi karena 3 alasan utama : 1) 2) 3) Bakteri tumbuh baik jika kadar glukosa darah tinggi Mekanisme pertahanan tubuh rendah pada orang yang terkena diabetes Komplikasi terkait diabetes yang meningkatkan resiko infeksi

G. Pengobatan DM 1. Pengobatan Non Farmakologi Tujuan utama dari pengobatan diabetes adalah untuk mempertahankan kadar gula darah dalam kisaran yang normal. Kadar gula darah yang benar-benar normal sulit untuk dipertahankan, tetapi semakin mendekati kisaran yang normal, maka kemungkinan terjadinya komplikasi sementara maupun jangka panjang menjadi semakin berkurang. a. Diet Hal penting dalam mengawasi penyakit diabetes adalah melalui diet. Diet ini merupakan hal terpenting walaupun kita telah minum obat. Diet rendah karbohidrat, rendah lemak harus dipertahankan dan juga kurangi makanan yang mengandung gula dan garam. Ikuti petunjuk dokter atau nasehat ahli gizi. b. Gerak badan / olah raga Jika terdapat resistensi insulin, maka gerak badan secara teratur (jalan cepat, jogging, berenang, bersepeda) minimal selama 30 menit setiap hari dapat menguranginya. Hasilnya insulin dapat dipergunakan secara lebih baik oleh sel tubuh dan dosisnya pada umumnya dapat diturunkan, serta rajin memeriksakan kadar gula darah setiap tahun. c. Berhenti merokok karena nikotin dapat mempengaruhi secara buruk penyerapan glukosa oleh sel. d. Berhenti mengkonsumsi alkohol 2. Pengobatan Farmakologi a. Insulin Insulin digunakan untuk diabetes tipe-1, tapi saat ini insulin juga banyak digunakan untuk tipe-2 sebagai kombinasi. Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu transpor glukosa dari darah ke dalam sel. Kekurangan insulin menyebabkan glukosa darah tidak dapat atau terhambat masuk ke dalam sel. Akibatnya, glukosa darah akan meningkat, dan sebaliknya sel-sel tubuh

13 kekurangan bahan sumber energi sehingga tidak dapat memproduksi energi sebagaimana seharusnya. Disamping fungsinya membantu transport glukosa masuk ke dalam sel, insulin mempunyai pengaruh yang sangat luas terhadap metabolisme, baik metabolisme karbohidrat dan lipid, maupun metabolisme protein dan mineral. Dosis insulin sangat individual, untuk tujuan terapi, dosis insulin dinyatakan dalam unit internasional (UI). Satu UI merupakan jumlah yang diperlukan untuk menurunkan kadar gula darah kelinci. sebanyak 45 mg%. Sediaan homogen human insulin mengandung 25-30 UI/mg. Dibawah ini adalah cara pemberian insulin, yaitu : 1) Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya dikemas dalam bentuk vial. Kecuali dinyatakan lain, penyuntikan dilakukan subkutan (di bawah kulit). Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar disamping ini. 2) Penyerapan insulin dipengaruhi oleh beberapa hal. Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen, diikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas dan bokong. Bila disuntikkan secara intramuskular dalam, maka penyerapan akan terjadi lebih cepat, dan masa kerjanya menjadi lebih singkat. Kegiatan fisik yang dilakukan segera setelah penyuntikan akan mempercepat waktu mula kerja (onset) dan juga mempersingkat masa kerja.

Gambar 1. Lokasi tempat Pemberian Insulin

14 Tabel II. Masa Kerja Sedian Insulin Jenis Sediaan Insulin Masa Kerja Singkat (Short acting/ Insulin), disebut juga Insulin reguler Masa Kerja Sedang Masa Kerja Sedang mula kerja cepat Masa Kerja Panjang Mula kerja (jam) 0,5 Puncak (jam) 1-4 Masa Kerja (jam) 6-8

1-2 0-5 4-5

6-12 4-15 14-20

18-24 18-24 24-36

Tabel III. Jenis Jenis Sedian Insulin Nama Sediaan Actrapid HM Insulatard HM Protamin Zinc Sulfat Humulin 20/80 Golongan Masa Kerja Singkat Masa Kerja Sedang Mula Kerja Cepat Kerja Lama Campuran Mula kerja (jam) 0,5 0,5 Puncak (jam) 1-3 4-12 Masa Kerja (jam) 8 24 Sediaan 40 IU/ml 40 IU/ml

4-6 0,5

14-20 1,5-8

24-36 14-16 40 IU/ml

b. Obat Antidiabetik Oral Antidiabetik oral adalah obat-obat yang dipergunakan melalui mulut untuk membantu menurunkan jumlah gula dalam darah. Obat-obat ini berguna untuk penderita alergi insulin atau yang tidak mau menggunakan suntikan insulin atau untuk penyakit diabetes tipe-2 yang tidak tergantung insulin. Obat antidiabetik oral dapat dibagi menjadi lima golongan obat yaitu : 1) Sulfonilurea Sulfonilurea menstimulasi sel-sel beta dari pulau Langerhans, sehingga sekresi insulin ditingkatkan, dan kepekaan sel-sel beta bagi kadar glukosa darah juga diperbesar melalui pengaruhnya atas protein transport glukosa. Obat

15 ini hanya efektif pada penderita NIDDM yang berat badannya normal dan kurus serta tidak pernah mengalami ketoacidosis sebelumnya, yang sel-sel betanya masih bekerja cukup baik, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan berlebih. Efek sampingnya yang terpenting adalah hipoglikemia, gangguan lambung usus (mual, muntah, diare) jarang terjadi, sakit kepala, pusing, rasa tidak enak di mulut, juga gangguan kulit alergis. Nafsu makan diperbesar dan berat badan bisa naik, terutama pada mereka yang tidak mentaati diet. Penggunaan alkohol dapat menimbulkan efek disulfiram (efek antabuse), khususnya pada klorpropamida. Absorpsi derivat sulfonilurea melalui usus baik, sehingga dapat diberikan peroral, setelah absorpsi, obat ini tersebar keseluruh cairan ekstrasel. Plasma sebagian terikat pada protein plasma terutama albumin (70%-90%). Plasma t1/2-nya berkisar antara 4-5 jam (tolbutamid, glipizida), 6-7 jam (glibenklamida) sampai 10 jam (gliklazida) atau lebih dari 30 jam (klorpropamida). Obat ini sebaiknya diberikan 20-30 menit sebelum makan untuk mengontrol kadar gula darah secara adekuat Yang termasuk obat golongan sulfonilurea adalah tolbutamida, klorpropamida, tolazamida (Tolinase), glibenklamida, gliklazida, glipizida, glimepiride dan glikidon. 2) Biguanida Berbeda dengan sulfonilurea, obat ini tidak menstimulasi pelepasan insulin dan tidak menurunkan kadar gula darah pada orang sehat. Zat ini juga menekan nafsu makan hingga berat badan tidak meningkat, sehingga layak diberikan pada penderita yang overweight. Mekanisme kerjanya menstimulasi sekresi insulin, mungkin berdasarkan peningkatan kepekaan reseptor insulin, sehingga absorpsi glukosa di jaringan perifer meningkat. Efeknya ialah turunnya kadar insulin yang terlalu kuat dan penurunan berat badan. Efek lain ialah penghambatan gluconeogenesis dalam hati dan peningkatan penyerapan glukosa di jaringan perifer. Efek yang sangat penting adalah kemampuannya untuk mengurangi hiperlipidemia (konsentrasi kolesterol LDL dan VLDL menurun dan kolesterol HDL meningkat).

16 Senyawa-senyawa biguanid yang masih tersedia di pasaran sampai saat ini adalah metformin. Metformin dipertimbangkan oleh beberapa ahli sebagai obat pilihan baru untuk penderita diabetes tipe-2. Metformin mudah diabsorpsi peroral, tidak terikat dengan protein serum dan tidak dimetabolisme. Efek samping yang paling sering terjadi berupa gangguan lambung-usus (mual, anorexia, sakit perut, diare), tetapi umumnya bersifat sementara. Efek samping yang lebih serius adalah acidosis asam laktat dan angiopati luas, terutama pada manula dan insufisiensi hati atau ginjal, karena efek samping ini, banyak senyawa biguanida sejak tahun 1979 telah ditarik dari peredaran, antara lain fenformin dan buformin. Kombinasi sulfonilurea dengan metformin dapat menurunkan kadar glukosa darah lebih banyak daripada pengobatan tunggal masing-masing, baik pada dosis maksimal keduanya maupun pada kombinasi dosis rendah. Kombinasi dosis maksimal dapat menurunkan kadar glukosa lebih banyak. 3) Alfa Glukosidase Inhibitors Mekanisme kerja obat ini berdasarkan persaingan inhibisi enzim alfaglukosidase di mukosa duodenum, sehingga reaksi penguraian polisakarida menjadi monosakarida dihambat. Hal ini dapat mengakibatkan glukosa dilepaskan lebih lambat dan absorpsinya ke dalam darah juga kurang cepat, lebih rendah dan merata, sehingga memuncaknya kadar gula darah dihindarkan. Kombinasi dengan obat-obat lain memperkuat efeknya. Golongan ini cenderung menurunkan kadar insulin setelah makan, yang merupakan keuntungan khusus obat ini, karena kadar insulin yang tinggi setelah makan berkaitan dengan peningkatan resiko penyakit jantung. Obat ini dapat digunakan sebagai monoterapi pada penderita yang dikontrol dengan diet atau kombinasi dengan obat hipoglikemik oral, atau dengan insulin. Bila digunakan secara kombinasi (metformin, insulin atau sulfonilurea) bisa meningkatkan efektivitasnya. Contoh obat golongan ini adalah akarbose dan miglitol. 4) Thiazolidindion Bekerja dengan merangsang jaringan tubuh menjadi lebih sensitif terhadap insulin, sehingga insulin bisa bekerja dengan lebih baik, glukosa darah pun akan lebih banyak diangkut ke dalam sel dan kadar glukosa darah akan turun. Thiazolidindion tidak menyebabkan hipoglikemi jika digunakan

17 sebagai terapi tunggal, meskipun seringkali diberikan secara kombinasi dengan sulfonylurea, insulin atau metformin, sebagai efeknya, penyerapan glukosa ke dalam jaringan lemak dan otot meningkat dan juga menurunkan kadar trigliserida / asam lemak bebas dan mengurangi gluconeogenesis dalam hati. Zat ini tidak mendorong pankreas untuk meningkatkan pelepasan insulin seperti sulfonilurea. Pioglitazon mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah pentranspor gluosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Obat ini dimetabolisme di hepar. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati, tidak dapat digunakan sebagai obat tunggal. Rosiglitazon cara kerjanya hampir sama dengan pioglitazon, diekskresi melalui urin dan feses. Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin. Pada saat ini belum beredar di Indonesia. 5) Miglitinida Mekanisme kerja golongan ini hampir sama dengan sulfonilurea yakni menstimulasi sel-sel beta pankreas untuk memproduksi insulin. Miglitinida harus diminum tepat sebelum makan dan karena resorpsinya cepat, maka mencapai kadar darah puncak dalam 1 jam. Insulin yang dilepaskan menurunkan glukosa darah secukupnya. Ekskresinya juga cepat sekali, dalam waktu 1 jam sesudah dikeluarkan dari tubuh. Obat golongan ini terdiri dari Repaglinid dan Nateglinid. Repaglinid mempunyai efek hipoglikemik ringan sampai sedang. Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah keluhan gastrointestinal. Nateglinid Diabsorbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi terutama melalui urin. Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah infeksi saluran pernafasan atas.

18

Algoritma Terapi Diabetes Mellitus

Algoritma Terapi Kombinasi Diabetes Mellitus

Ket: OAD = Oral Antidiabetes SST = Sasaran tidak tercapai TKOI = Terapi Kombinasi Obat Oral (2-4) + Insulin

19 H. Penyakit penyerta yang diderita oleh penderita diabetes 1. Hipertensi Hipertensi pada diabetes mellitus merupakan penyebab utama pada kematian dalam diabetes pada penyakit kardiovaskuler. Hipertensi bisa memicu terjadinya serangan jantung, retinopati, kerusakan ginjal atau stroke. Risiko serangan jantung dan stroke menjadi dua kali lipat apabila penderita diabetes juga terkena hipertensi. Hipertensi secara umum adalah keadaan dimana tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih dan diukur lebih dari satu kali kesempatan. Penderita diabetes cenderung terkena hipertensi dua kali lipat dibandingkan dengan mereka yang tidak menderita diabetes. Hipertensi merusak pembuluh darah. Tiga puluh lima sampai tujuh puluh lima persen komplikasi diabetes disebabkan oleh hipertensi. Beberapa faktor yang terkait dengan terjadinya hipertensi pada penderita diabetes berupa gangguan ginjal pada penderita diabetes, obesitas, pengapuran atau penebalan dinding pembuluh darah Pengobatan hipertensi pada diabetes mellitus tidak berbeda dengan pengobatan pada hipertensi pada penderita tanpa diabetes mellitus. Semua pasien dengan diabetes dan hipertensi dapat diatasi dengan pemberian antihipertensi yang lainnya termasuk ACE Inhibitor atau Angiotensi-receptor blocker. Terapi obat pilihan adalah kaptopril yang merupakan golongan obat antihipertensi ACE inhibitor. Enzim pengkonversi angiotensin (ACE) memfasilitasi terbentuknya angiotensin II yang mempunyai peran penting dalam pengaturan tekanan darah arteri. Enzim pengkonversi angiotensin (ACE) terdistribusi dalam banyak jaringan dan terdapat dalam beberapa tipe sel yang berbeda, tetapi secara umum ACE terletak pada sel endotelial. Oleh karena itu, produksi utama angiotensin II teletak di pembuluh darah bukan di ginjal. Obatobat golongan ini diindikasikan untuk hipertensi pada diabetes mellitus dan hipertensi pada diabetes dengan nefropati. 2. Aterosklerosis dan Kolesterol Partikel kolesterol LDL (Low-Density Lipoprotein) pada penderita diabetes lebih kecil dan lebih padat, inilah yang menyebabkan lemak pada

20 penderita diabetes lebih mudah mengakibatkan aterosklerosis daripada mereka yang tidak terkena diabetes. Dengan menurunkan berat badan, trigliserida akan ikut turun sehingga kolesterol LDL yang membahayakan juga akan berkurang. Kolesterol LDL adalah lemak yang jahat dan jumlahnya terbanyak dari seluruh kolesterol. Kolesterol LDL yang berlebihan akan menempel pada dinding dalam pembuluh darah dan membentuk plaque atau gumpalan yang berakibat penyumbatan. Keadaan ini dinamakan aterosklerosis. Bila penyumbatan terjadi di pembuluh darah koroner jantung, akan terjadi serangan jantung atau penyakit jantung koroner. Apabila terjadi pada pembuluh darah kecil di dalam otak, akibatnya adalah stroke. Kolesterol HDL (High-Density Lipoprotein) adalah lemak yang baik karena membawa kolesterol darah ke dalam hati untuk diolah dan mengalami metabolisme di dalam hati. Apabila ditemukan kadar kolesterol HDL yang tinggi dalam darah, anda terhindar dari risiko serangan jantung atau stroke. Semakin bertambahnya usia, biasanya pada pria di atas 55 tahun atau wanita berusia lebih dari 65 tahun, kadar kolesterol LDL cenderung meningkat. Ini bisa disebabkan oleh semakin berkurangnya olah raga dan semakin banyak makan makanan yang mengandung lemak hewani, seperti keju, daging dan telur. Faktor resiko utama yang mendasari penyakit aterosklerosis dan diabetes melitus tipe-2 adalah obesitas. Terapi farmakologi menggunakan obat golongan sulfonilurea yaitu glimepiride. Selain memperbaiki sekresi insulin dan kualitas sel beta, glimepiride juga memperbaiki resistensi insulin dengan meningkatkan kadar adiponektin. Pemberian glimepiride selama 12 minggu terhadap pasien usia lanjut dengan diabetes mellitus tipe-2 menyebabkan perbaikan sensitifitas insulin dengan penurunan secara signifikan TNF alfa dan meningkatkan serum adiponektin. Keunikan glimepiride dibanding glibenklamid, glipizide dan glikazid adalah efeknya yang lebih besar pada pankreas.