Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Disusun Oleh : Inggar Octa Pusthika Pengesahan: Residen Pendamping : Dosen Penguji : 22010111200083

dr. Muamal

dr. Inna SW, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013


I. DATA PRIBADI

I.

IDENTITAS A. Identitas Penderita Nama Jenis Kelamin Usia Agama Pendidikan Suku/Warga Negara Alamat Status Perkawinan Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan Tanggal Masuk RSJ No. CM Diperiksa oleh : Tn. TM : Laki-laki : 19 tahun : Islam : SMK : Jawa/Indonesia : Kertosari, Ulujami, Pemalang : Belum menikah : Tidak bekerja : 24 April 2013 : 19 April 2013 : 088595 : Inggar Octa P.

II. RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis diperoleh melalui telepon tanggal 24 September 2012 dari : 1 Nama Alamat Pekerjaan Pendidikan Umur Agama Hubungan Lama Kenal Sifat Perkenalan Tn. M Semarang Dokter S1 37 tahun Islam Profesional 5 hari biasa

A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit 1. Alloanamnesis 2. Autoanamnesis RSJ : mengamuk tanpa sebab : mengamuk dan ingin bertemu dengan perawat di

B. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 3 bulan sebelum masuk RS, ayah pasien tidak pulang kerumah dan tidak lagi memberikan nafkah kepada keluarga, semenjak itu pasien sering merasa sedih oleh karena pasien melihat kondisi ibu dan adikknya yang tidak lagi mendapatkan uang dari ayahnya. Pasien juga sudah 4 bulan tidak membayar SPP, pasien selama di sekolah mudah tersinggung dan mudah marah kepada teman sekolahnya. Pasien bekerja sepulang dari sekolah dengan berjualan mainan anak anak untuk membantuk ekonomi keluarga, waktu luang sering digunakan untuk melamun dan menyendiri dikamar, hubungan dengan keluarga dan tetangga masih baik, makan, minum dan mandi masih bisa dilakukan sendiri. (GAF=65) Kurang lebih 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien teranacam dikeluarkan dari sekolah oleh karena belum membayar SPP, semenjak itu pasien menjadi malas berangkat ke sekolah karena pasien sering diejek oleh teman-temannya, pasien menjadi semakin mudah tersinggung dan sering marah-marah tanpa sebab sampai mengancam teman-teman dan tetangga. Pasien juga pernah merampas kunci motor tetangga untuk dimintakan tebusan dan apabila uang tebusan itu sudah didapatkan, uang tersebut akan digunakan untuk membuat bom untuk meledakan desanya karena merasa desanya sudah rusak dan banyak warga yang suka menghina pasien. Pasien juga mengamuk dengan memecah jendela kaca sekolah. Pasien merasa tetangga pasien sering menghina dan membicarakan pasien. Mandi, berpakakian, makan dan minum masih atas inisiatif sendiri. Waktu luang digunakan untuk istirahat dan menonton televisi. Pasien sudah tidak lagi bekerja berjualan mainan. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan teman merenggang. Kemudian pasien dibawa ke RSJ Aminogondohutomo Semarang. Di RSJ, pasien diberikan terapi Clorpromazin, Clozapine, Trihexypenidil, serta terapi ECT. Pasien

dirawat inap selama 10 hari Kemudian pasien dijemput pulang karena pasien akan mengikuti ujian akhir nasional tingkat SMA. (GAF 20) Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk RS, setelah selesai mengikuti UAN, pasien kembali teringat ayahnya yang tidak pulang kerumah dan tidak menafkahi keluarga. Pasien merasa sedih dan memikirkan nasib keluarganya terutama ibu dan adikknya, pasien sering maerasa putus asa dan tidak bersemangat lagi untuk bekerja, merasa hidupnya tidak berguna, kurang konsentrasi dan pernah mencoba untuk bunuh diri dengan memanjat balkon lantai 2 di sekolahnya, tetapi dapat dicegah oleh pihak sekolah dan pasien dipulangkan. Setibanya dirumah, pasien marah marah tanpa sebab dan memacah kaca jendela. Pasien merasa tetangga pasien sering menghina dan membicarakan pasien. Mandi, berpakakian, makan dan minum masih atas inisiatif sendiri. Waktu luang digunakan untuk istirahat dan menonton televisi. Pasien tidak sulit tidur. Pasien sudah tidak lagi bekerja berjualan mainan. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan teman merenggang. Oleh karena pasien yang semakin meresahkan, keluarga memutuskan agar dibawa ke RSJ.(GAF 20)

GAF
0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -65 -50 -20 -20 3 Bulan 1,5 Bulan 1 Minggu Saat diperiksa

C. Riwayat Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatrik Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.

2. Riwayat penyakit medis umum Riwayat kejang demam (-), Riwayat epilepsi (-), Riwayat trauma kepala(-), Riwayat hipertensi(-), Riwayat diabetes mellitus(-), Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-), Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-), Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran(-), Riwayat asma (-). 3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA Pasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA D. Riwayat Pramorbid 1. Masa Prenatal dan Perinatal Pasien lahir dengan bantuan bidan secara normal dan aterm tanpa cacat bawaan. Pasein anak ke 1 dari 2 bersaudara. 2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun) Pasien dirawat oleh orang tuanya, pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, tidak ada keterlambatan. Riwayat imunisasi tidak diketahui 3. Masa anak-anak pertengahan (3 7 Tahun) Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Pasien bermain dan belajar dengan teman seusianya, pasien termasuk anak yang pendiam namun mudah bergaul dengan teman-temannya. Pasien masuk TK dan tamat, kemudian masuk SD dan tamat. Sejak usia 5 tahun pasien sering dimarahin dan dipukul oleh ayahnya. Prestasi sekolah biasa dan tidak pernah tinggal kelas. 4. Masa anak akhir dan remaja (7 11 tahun) Pasien tumbuh menjadi anak yang penurut, mau membatu pekerjaan kedua orang tuanya, pasien anak yang pendiam namun pasien mudah

bergaul dengan teman-teman sebayanya. Pasien bersekolah dengan baik serta tidak pernah tinggal kelas. 5. Masa remaja (12 18 tahun ) Setelah lulus SD pasien melanjutkan sekolah ke MTs, kemudian melanjutkan ke SMK jurusan otomotif. Saat SMK pasien jarang bermain dengan teman-temannya karena setelah sekolah pasien harus bekerja berjualan mainan anak-anak. 6. Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien masih menempuh pendidikan di SMK jurusan otomotif, tidak pernah tinggal kelas. b. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai penjual mainan anak-anak setelah pulang dari sekolah. c. Riwayat Keagamaan Pasien dididik dalam ajaran agama Islam. Pasien rajin beribadah sholat 5 waktu. d. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah. e. Riwayat Kemiliteran : Pasien belum pernah melihat suatu peperangan ataupun mengikuti kegiatan militer. f. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum. g. Riwayat Sosial Pasien berhubungan dengan tetangga baik, sering membantu teman yang sedang kesusahan. h. Riwayat Hidup Sekarang Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya. Biaya hidup pasien ditanggung oleh ibunya. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas.

Kesan Sosial Ekonomi kurang 7. Riwayat Psikoseksual Tidak ada riwayat akan dilakukan penyiksaan psikoseksual Tidak ada riwayat penyimpangan orientasi seksual 8. Riwayat keluarga Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien belum pernah menikah. Di keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Silsilah keluarga :

Keterangan: : laki-laki : perempuan : penderita

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai Bila sudah keluar dari RSJ, pasien ingin pulang ke rumah, melanjutkan ujian akhir sekolah, kuliah di universitas terbuka, dan bekerja untuk membantu membiayai ibu dan adiknya. STATUS MENTAL Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 24 April 2013 di bangsal 4 RSJD Amino Gondohutomo Semarang. A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : seorang laki-laki, 19 tahun, tampak sesuai dengan umurnya, kulit sawo matang, rambut kurang tertata rapi, berperawakan normal. Pada saat pemeriksaan kebersihan dan kerapian pasien kurang. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tingkah laku Hiperaktif Hipoaktif

(-) (-)

Kleptomania Streotipi

(-) (-)

Normoaktif Stupor Gelisah Agresif Befehls automatism Perseverasi Verbigerasi Echolalia Echopraxia Sikap Indifferent Apatis Kooperatif (-) Negativise pasif Dependent Infantile Rigid

(+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Maniceren Grimaseren Ambivalensi Gerakan autochlon Gerakan impulsive Gerakan kompulsif Gerakan automatism Pyromania

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (+) (-) (-) (-) (-)

Curiga Berubah-ubah Tegang Pasif Aktif Katalepsi Bermusuhan

(-) (-)

(-) (-) (-) (-)

3. Sikap tehadap pemeriksa : kooperatif Kontak psikis : ada, wajar dan dapat dipertahankan. 4. Mood dan Afek a. Mood Disforik Euthymi Hiperthymi Hipothymi Eksaltase Irritable Ambivalensi b. Afek Sesuai Tidak sesuai Terbatas B. Pembicaraan Kuantitas : cukup

(+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Poikilothymi Parathymi Tension Cemas Panik Euphoria Depersonalisasi

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(+) (-) (-)

Datar Tumpul Labil

(-) (-) (-)

Halusinasi visual Halusinasi akustik

Kualitas : cukup C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi (-) Halusinasi taktil (-) Halusinasi haptik 2. Ilusi Ilusi visual Ilusi akustik Ilusi olfaktorik D. Pikiran 1. Bentuk pikir 2. Arus pikir Flight of ideas Asosiasi longgar Inkoherensi Tangensial Sirkumstansiality Neologisme Jawaban irrelevant 3. Isi pikiran Waham kebesaran Waham hipokondri Waham berdosa Waham magicmistic Waham kejar Waham sistematis Waham referensi Waham cemburu Waham somatic Waham nihilistic Fobia Preokupasi Obsesif kompulsif

(-) (-)

Halusinasi olfaktorik Halusinasi kinestetik Halusinasi gustatorik Halusinasi autoskopi

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-)

lusi gustatorik Ilusi taktil

(-) (-)

: tidak realistik (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Retardasi Asosiasi bunyi Asosiasi pengertian Blocking Preserverasi Verbigerasi Lancar Gagasan bunuh diri Kemiskinan isi pikir Thought echo Thought insertion Thought withdrawal Thought broadcasting Delusion of reference Delusion of control Delusion of influense Delusion of passivity Delusion of perception Over valued idea (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

E. Sensorium dan Kognitif 1. Kesadaran

: jernih

2. Orientasi Tempat Waktu Personal Situasional 3. Daya ingat Segera Jangka pendek Jangka sedang Jangka panjang 4. Konsentrasi 5. Perhatian 6. Kemampuan baca dan tulis 7. Kemampuan visuospasial 8. Pikiran abstrak F. Pengendalian Impuls

: baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : cukup : normovigilitas : cukup : cukup : cukup : cukup

G. Tilikan 1. Penyangkalan penyakit sama sekali. 2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya. 3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada faktor eksternal dan organik. 4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien. 5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan. 6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan dalam perilaku. H. Pertimbangan I. Taraf Dapat Dipercaya : cukup : dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus

Keadaan umum Tekanan darah Nadi RR Suhu Status internum Kepala Leher Toraks Abdomen Ekstremitas

: baik : 110 / 80 mmHg : 80 kali/menit : 20 kali/menit : afebris : : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-) : pembesaran nnll (-/-) : Cor : SI-SII murni, suara tambahan (-) Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal : Edema Capp refill Nyeri sendi Tremor superior -/<2/<2 -/-/inferior -/<2/<2 -/-/-/-

Pembengkakan sendi -/Status neurologis : 1. GCS: E4 V5 M6 = 15 2. Rangsang meningeal (-) 3. Tanda-tanda EPS: - Tremor tangan: (-) - Akatisia: (-) - Bradikinesia: (-) - Cara berjalan: normal - Keseimbangan: baik - Rigiditas: (-) - Lidah kaku: (-) 4. Motorik: Kekuatan baik

555 555

5. Sensorik: baik B. Pemeriksaan penunjang :

Tidak dilakukan C. Pemeriksaan Psikometri PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) Tanggal 23 April 2013 Tidak Min Ringan Sedang ada Simptom positif P1 Waham P2 Kekacauan proses pikir P3 Perilaku halusinansi P4 Gaduh gelisah P5 Waham kebesaran P6 Waham kejar P7 Permusuhan Simptom Negatif N1 N2 N3 N4 Afek tumpul Penarikan emosional Kemiskinan raport Penarikan diri dari hubungan Sosial secara pasif/apatis N5 Kesulitan berfikir abstrak N6 Kurangnya spontanitas dan arus percakapan N7 Pemikiran stereotipik Skala Psikopatologi Umum G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 G12 Kekhawatiran somatik Anxietas Rasa bersalah Ketegangan Mannerisme & posturing Depresi Retradarsi motorik Ketidakkooperatifan Isi pikiran tidak biasa Disorientasi Perhatian yang buruk Kurang daya nilai dan tilikan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Agak berat 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Berat

Sangat berat 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

G13 G14 G15 G16

Gangguan kehendak Pengendalian yang buruk Preokupasi Penghindaran secara aktif Jumlah

dorongan 1 impuls 1 1 sosial 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

6 6 6 6

7 7 7 7

15 + 9 + 22 = 46

IV.IKHTISAR DIAGNOSTIK)

PENEMUAN

BERMAKNA

(FORMULASI

Pada pasien ditemukan sindrom atau pola perilaku atau psikologis yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III Axis I : Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan adanya ketergantungan penggunaan NAPZA gangguan mental akibat penggunaan zat dapat disingkirkan. Dari alloanamnesis didapatkan beberapa gejala yang bermakna seperti : pasien sering marah-marah tanpa sebab, mengamuk, merasa teman-teman dan tetangga selalu menghina dan membicarakannya, merasa dirinya orang yang dapat membuat bom. Gejala ini sudah berlangsung selama lebih dari 1 bulan. Terdapat manifestasi penurunan hendaya berupa waktu luang digunakan untuk menyendiri di kamar, dan melamun. Hubungan pasien dengan tetangga dan teman menjadi kurang baik. Pada pemeriksaan status mental didapatkan: kesadaran jernih, tingkah laku normoaktif, kontak psikis ada, wajar dan dapat dipertahankan, sikap kooperatif terhadap pemeriksa, mood euthym, afek serasi, adanya bentuk pikir yang non realistik, gangguan isi pikir berupa sehingga

waham kebesaran dimana pasien yakin bisa membuat bom, dan waham curiga dimana pasien merasa tetangga dan teman-temannya sering menghina dan membicarakan pasien. Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F20.09 Skizofrenia paranoid (pengamatan kurang dari 1 tahun) DD/ F.31.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik : Z03.2 Tidak ada diagnosis : Z03.2 Tidak ada diagnosis : stressor family support (ditinggal ayah dan tidak dinafkahi) : Pada skala penilaian fungsi secara global pasien saat pemeriksaan dilakukan adalah terdapat hendaya pada penggunaan waktu luang, pekerjaan dan hubungan sosial namun perawatan diri masih baik. Maka pada Axis V GAF saat masuk RSJ 20, saat diperiksa 30 dan GAF tertinggi 1 tahun terakhir 70

V. DIAGNOSIS MULTI AXIAL Menurut PPDGJ III Axis I : F20.09 Skizofrenia paranoid(pengamatan kurang dari 1 tahun) DD : F31.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik Axis II Axis III Axis IV Axis V : Z03.2 Tidak ada diagnosis : Z03.2 Tidak ada diagnosis : stressor family support (ditinggal ayah dan tidak dinafkahi) : GAF = 70 (tertinggi 1 tahun terakhir) GAF = 20 (saat masuk) GAF = 50 (saat diperiksa)

VII. PENATALAKSANAAN A. Farmakologi Risperidon 2 x 2 mg Fluxetin 1 x 20 mg

B. Psikoterapi Terapi kelompok : Diadakan kegiatan dimana tiap 2 hari sekali setiap jam 10 pagi, pasien diajak mengobrol atau berbincang-bincang dan permainan

kelompok, olahraga bersama dengan perawat atau dengan pasien lain sehingga solusi-solusi cara menghilangkan keluhan, gejala atau penyakit pasien dapat ditemukan. Terapi Keluarga : Seminggu sekali (biasanya tiap hari sabtu), pasien dikumpulkan bersama keluarganya, psikiater, psikolog, perawat sehingga bisa dilakukan sharing tentang solusi dari penyakit, gejala atau keluhan pasien. Memberi pengertian kepada keluarga tentang penyakit pasien yang butuh dukungan dan pengawasan minum obat. Terapi supportif : Yang diinginkan oleh pasien setelah keluar dari RSJ adalah berkumpul bersama keluarga sehingga dapat diinformasikan kepada keluarga agar pasien dirawat bersama keluarga dan tidak tinggal sendiri. Terapi Okupasional : Apabila kondisi pasien sudah membaik, mulai direncanakan untuk dapat mengikuti program rehabilitasi sesuai dengan kegemaran dan keahlian pasien. IX.PROGNOSIS Prognosis arah baik 1. onset 2. akut 3. pencetus jelas 4. 25 tahun 5. positif menonjol 6. riwayat gejala usia 15 faktor onset late Prognosis arah buruk 1. onset usia muda 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. onset kronik tidak ada faktor pencetus usia < 15 tahun atau > 25 tahun gejala negatif menonjol riwayat seksual, sosial, premorbid buruk belum menikah/telah bercerai sistem pendukung sosial buruk status ekonomi buruk

10. kekambuhan 11. faktor genetik (keluarga yang sakit)

seksual, sosial, premorbid baik 7. h 8. sosial baik 9. ekonomi baik 10. gangguan mood Tidak memiliki riwayat keluarga dengan status sistem menika

12. dijumpai perilaku menarik diri/autistik 13. memiliki riwayat trauma masa perinatal 14. tidak ada remisi selama 3 tahun pengobatan 15. terjadi banyak relaps 16. memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya