LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 7 JAM DENGAN MALFORMASI ANOREKTAL LETAK TINGGI TANPA FISTEL

Mentor Senior : dr. Andri R. Winoto, Sp.OT

Residen Pembimbing : dr. Aris Setiyawan

Disusun oleh : Vania Petrina 22010111200135

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013 1

LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat No. CM MRS : By. Ny ES : 7 jam : Laki-laki : Purwodadi : C395462 : 8 Januari 2013

II. DAFTAR MASALAH No. 1. Masalah Aktif Tidak memiliki lubang anus 2. Sosial ekonomi kurang 8-1-2013 Tanggal 8-1-2013 No. 1. Masalah Pasif Makropenis Tanggal 8-1-2013

III. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ayah pasien dan catatan medis di UGD RSDK pada tanggal 8 januari pukul 21.00 WIB. Keluhan Utama : tidak punya anus (rujukan dari bidan di Purwodadi) 1. Riwayat Penyakit Sekarang: 7 jam SMRS lahir seorang bayi laki-laki dari ibu usia 35 tahun P3 A2 dengan usia kehamilan 39 minggu. Lahir di bidan dengan persalinan normal, langsung menangis kuat, BBL= 3200 gr, PBL = 47 cm. Saat lahir diketahui bahwa bayi tidak punya lubang anus. Kemudian bayi dirujuk ke RSDK. BAK (+), warna urin kuning jernih. Riwayat ibu mengalami trauma, sakit, mengkonsumsi jamu tradisional saat hamil, dan minum obat-obatan di luar resep dokter disangkal. Antenatal care teratur ke bidan >4 kali. 2

2. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini, tidak ada anggota keluarga yang cacat lahir 3. Riwayat Penyakit Dahulu : 4. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu pasien tidak bekerja. Penghasilan perbulan + Rp 750.000,00 . Biaya pengobatan ditanggung oleh Jampersal. Kesan: sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Praesens Keadaan umum TD Frekuensi jantung Suhu Respirasi Nadi BB 2. Status Internus Kepala Mata : mesosefal, UUB datar : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-) hipertelorisme (-) Telinga Hidung : discharge (-), low set ear (-) : discharge (-), nafas cuping hidung (-), saddle nose (-) Mulut : sianosis (-),bibir sumbing (-), makroglossia (-), high palatal (-) Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (), web neck (-) : Sadar, menangis kuat : Tidak diukur : 135x/mnt : 36,8oC (axiller) : 40x/mnt : reguler, isi dan tegangan cukup : 3200 gram

Thorax Cor Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC IV Linea Midclavicularis Sinistra Perkusi Auskultasi (-) Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : cembung, gambaran dan gerak usus (-), venektasi (-) Auskultasi Perkusi Palpasi Vertebrae : Bising usus (+) normal : timpani : supel, defans muskuler (-) : benjolan (-) : Pergerakan simetri saat statis, simetris saat dinamis : Stem fremitus kanan sama dengan kiri : tidak dilakukan : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan tidak ada : tidak dilakukan : Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop

Genitalia externa : laki laki, ukuran penis lebih besar, testis teraba 2 buah pasang DC, keluar urin kuning jernih

Ekstremitas Sianosis Akral dingin Edema Capp. Refill Polidaktili Sindaktili Simian Crease

Superior -/-/-/<2/<2 -/-/-/-

Inferior -/-/-/<2/<2 -/-/-/-

3. Status Lokalis : Anogenital : I : flat bottom (+), anus (-), anal dimple (-), fistula (-), bucket handle (-) Pa : pulsasi (-)

Laboratorium : Hb Leu Tr PPT : 16,76 gr% : 21.630/mm : 273.300 /mm3 : 10,8 (10,6) GDS Na K Cl : 63 mg/dl : 141 mmol/l : 5,5 mmol/l : 110 mmol/l

PPTK: 25,0 (25,4)

Ur/Cr : 22/1,21 mg/dl

V. DIAGNOSIS KERJA Malformasi anorektal letak tinggi tanpa fistel

VI. INITIAL PLANS Ip Dx : S: O: X-foto knee chest position dan babygram Ip Rx : - Dihangatkan (inkubator) - O2 headbox 6 liter/menit - Infus D5 NS 20 tpm mikro - Pasang OGT No 10 - Inj. Ampicillin 50 mg iv - Pro kolostomi Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital Ip Ex : Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa pasien mengalami kelainan bawaan berupa tidak adanya anus.

Menjelaskan kepada keluarga bahwa akan

dilakukan operasi

pengeluaran usus melalui dinding perut untuk membuat jalan untuk mengeluarkan feses. Menjelaskan pada orang tua agar tetap menjaga kebersihan lubang kolostomi.