Bulan Perjalanan Nama Pegawai No. KP Gred Jawatan No.

Akaun Nama Bank Cawangan Gaji Elaun-elaun Jumlah Jenis / Model No. Pendaftaran Kuasa Kelas tuntutan Alamat Pejabat Alamat Rumah

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

RM

c.c

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI January 1900

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred / Kategori / Kumpulan Jawatan 0 000-00-0000 0 0
Gaji RM RM RM No. Akaun Nama Bank Alamat Bank 0 0 0

Pendapatan

Elaun-elaun Jumlah Jenis / Model

0 0 0000 c.c 0

Kenderaan

No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat 0

Alamat Rumah 0

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai
8:00 a.m.

Tujuan / Tempat

Jarak (km)

19.07.2011 6:15 a.m.

19.07.2011 1:00 p.m.

2:30 a.m.

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 km pertama : 501 - 1000 km 1001 - 1700 km 1701 dan seterusnya

0 km x
km km km

55 sen/km

=
= = =

RM RM RM RM

JUMLAH =

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN

Teksi Bas Kereta Api Feri Lain-lain

(Resit (Resit (Resit (Resit

) ) ) )

= = = = =

JUMLAH =

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak

/ hari

RM

x Elaun Harian sebanyak

RM

40.00 / hari

RM

JUMLAH =

RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak Resit Bayaran Perkhitmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM

/ hari

RM

= 35.00 / hari = RM -

JUMLAH =

RM

TUNTUTAN PELBAGAI

TOL Tempat Letak Kereta Dobi Pos Telefon, Teleks, Faks

(Resit (Resit (Resit (Resit (Resit

) ) ) ) )

= = = = = =

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) (Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei shj)

JUMLAH =

RM

JUMLAH BESAR TUNTUTAN

Elaun Perjalanan Kenderaan Tambang Pengangkutan Jalan Elaun Makan / Elaun Harian Bayaran Sewa Hotel / Elaun Lojing Pelbagai

= = = = =

RM RM RM RM RM

JUMLAH BESAR =

RM

ING

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa : (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) Panggilan telefon RM telah sebenarnya

dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 01.08.2011

. 0 (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : 01.08.2011

. (Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN
Nama Pegawai : 0 Jenis Kenderaan : Nombor Plat : Kuasa : Kelas : 0 0 0 0

Jabatan/Bahagian : 0

c.c.

Kepada : Ketua Jabatan / Bahagian Saya 0 dengan ini memohon kebenaran tuan menggunakan kereta saya dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat yang berikut dan menuntut elaun hitungan km kelas 0

Tarikh

Tempat Dilawati

Jenis Tugas

Hitungan Pergi Balik

TUNTUTAN SEPERTI DI LAMPIRAN A

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :I ) Tidak disediakan kenderaan untuk saya. II) Untuk sampai dengan cepat dan tepat

Tarikh :

01.08.2011 Tandatangan Pegawai 0

(Dipenuhi oleh Ketua Jabatan) Saya mengaku bahawa amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut:i) ii)

Tarikh :

01.08.2011 T.T Ketua Bahagian / Jabatan