Anda di halaman 1dari 27

bronkoskopi adalah pemeriksaan visual jalan nafas atau saluran pernafasan paru yang disebut bronkus.

Lebih khusus lagi, bronkoskopi merupakan prosedur medis, yang dilakukan oleh dokter yang mempunyai kompetensi di bidangnya dengan memeriksa bronkus atau percabangan paru-paru untuk tujuan diagnostik dan terapeutik (pengobatan). Untuk prosedur ini dokter menggunakan bronkoskop, sejenis endoskop, yang merupakan instrumen untuk pemeriksaan organ dalam tubuh. Tergantung pada alasan medis atau indikasi klinis untuk bronkoskopi, dokter dapat menggunakan bronkoskopi kaku (rigid) atau Fiber Optic Bronchoscopy (FOB). 7

BRONKOSKOPI
JENIS BRONKOSKOPI INDIKASI KONTRA INDIKASI KEAMANAN DAN KOMPLIKASI PERSIAPAN BRONKOSKOPI MEDIKASI SEBELUM BRONKOSKOPI TINDAKAN BRONKOSKOPI KRITERIA PENAMPAKAN GAMBARAN BRONKOSKOPI PENGAMBILAN SPESIMEN

JENIS BRONKOSKOPI
BRONKOSKOPI KAKU (RIGID)
Bronkoskopi rigid merupakan alat yang berbentuk tabung lurus terbuat dari bahan stainless steel. Panjang dan lebar bervariasi, tetapi bronkoskopi untuk dewasa biasanya berukuran panjang 40 cm dan diameter berkisar 9-13,5 mm, tebal dinding bronkoskop berkisar 2-3 mm. Bronkoskopi rigid biasanya dilakukan dengan penderita di bawah anestesi umum. Tindakan ini harus dilakukan oleh bronchoscopist yang berpengalaman di ruang operasi. Bronkoskopi rigid diindikasikan pada penderita dengan obstruksi saluran nafas besar dimana dengan FOB tidak dapat dilakukan.

Indikasi umum lainnya adalah: 4,11 Mengontrol dan penanganan batuk darah massif Mengeluarkan benda asing dari saluran trakeobronkial Penanganan stenosis saluran nafas Penanganan obstruksi saluran nafas akibat neoplasma Pemasangan sten bronkus Laser bronkoskopi

BRONKOSKOPI SERAT OPTIK LENTUR (BSOL)


Bronkoskopi serat optik lentur (BSOL) juga dikenal sebagai Fiber Optic Bronchoscopy (FOB), sangat membantu dalam menegakkan diagnosis pada kelainan yang dijumpai di paru-paru, dan berkembang sebagai suatu prosedur diagnostik invasif paru. 1,5 FOB berupa tabung tipis panjang dengan diameter 5-6 mm, merupakan saluran untuk tempat penyisipan peralatan tambahan yang digunakan untuk mendapatkan sampel dahak ataupun jaringan. Biasanya 55 cm dari total panjang tabung FOB mengandung serat optik yang memancarkan cahaya. Ujung distal FOB memiliki sumber cahaya yang dapat memperbesar 120o dari 100o lapangan pandang yang diproyeksikan ke layar video atau kamera. 12,13 Tabungnya sangat fleksibel sehingga memungkinkan operator untuk melihat sudut 160o-180o keatas dan 100o-130o ke bawah. Hal ini memungkinkan bronchoscopist FOB untuk melihat ke segmen yang lebih kecil dan segmen sub cabang bronkus ke atas dan ke bawah dari bronkus utama, dan juga ke depan belakang (anterior dan superior).

INDIKASI Batuk Batuk darah Mengi dan stridor Gambaran foto toraks yang abnormal Pemeriksaan Bronchoalveolar lavage (BAL) Lymphadenopathy atau massa intrabronkial pada intra toraks Karsinoma bronkus Ada bukti sitologi atau masih tersangka Penentuan derajat karsinoma bronkus Follow up karsinoma bronkus

indikasi terapeutik bronkoskopi


Dahak yang tertahan, gumpalan mukus Benda asing pada trakeobronkial Pemasangan stent pada trakeobronkial Dilatasi bronkus dengan menggunakan balon Kista pada mediastinum Kista pada bronkus Mengeluarkan sesuatu dengan bronkoskopi Brachytherapy Laser therapy Abses paru Trauma dada Therapeutic lavage (pulmonary alveolar proteinosis)

KONTRA INDIKASI
Penderita kurang kooperatif Keterampilan operator kurang Fasilitas kurang memadai Angina yang tidak stabil Aritmia yang tidak terkontrol Hipoksia yang tidak respon dengan pemberian oksigen

KONTRAINDIKASI RELATIF

Asma berat Hiperkarbia berat Koagulopati yang serius Bulla emfisema berat Obstruksi trakea High Positive end-expiratory pressure

KEAMANAN DAN KOMPLIKASI


Pada umumnya FOB mempunyai batas keamanan yang tinggi dengan angka mortaliti 0-0,4 % dengan komplikasi mayor (perdarahan pada waktu dilakukan biopsi, depresi pernafasan, hentijantung, aritmia, dan pneumotoraks) < 1 % pada waktu tindakan bronkoskopi. Komplikasi ringan seperti kesulitan bernafas, demam, sakit tenggorokan. Disamping komplikasi yang dapat terjadi pada saat premedikasi, selama tindakan dan sesudah bronkoskopi, juga dapat terjadi sekuele. Pada umumnya sekuele ini terjadi akibat adanya tindakan tambahan pada saat bronkoskopi. Sekuele tersebut dapat berupa jaringan parut atau polypous granulatin setelah tindakan biopsi.

PERSIAPAN BRONKOSKOPI
Disamping pemeriksaan tersebut yang juga penting untuk dipersiapkan adalah yang berkaitan dengan penderita. Persiapan yang harus dilakukan terhadap penderita adalah: 17,18 1. Informasi yang berkaitan dengan riwayat penyakit sebelumnya, penyakit sekarang, kondisi fisik dan mental penderita dan riwayat reaksi alergi terhadap obat yang akan digunakan untuk tindakan bronkoskopi. 2. Memberikan informasi kepada penderita tentang tahapan yang akan dilakukan mulai dari persiapan bronkoskopi sampai pasca bronkoskopi, termasuk puasa sebagai persiapan sebelum bronkoskopi yang dilakukan sekitar 8 jam untuk mencegah terjadinya aspirasi isi lambung, penjelasan tentang tindakan anestesi yang dilakukan dan efek anestesi yang dirasakan penderita, puasa setelah menjalani tindakan bronkoskopi. 3. Menandatangani informed consent untuk tindakan yang akan dilakukan. 4.Melakukan evaluasi sebelum bronkoskopi untuk mengklasifikasikan berdasarkan kondisi fisik penderita. Berhubungan dengan kondisi fisik penderita American Association of Anesthesiologysts (ASA) membuat klasifikasi sebagai berikut :

ASA I : Penderita dengan kondisi fisik normal. ASA II : Penderita dengan penyakit sistemik ringan. ASA III : Penderita dengan penyakit sistemik yang berat dengan keterbatasan aktifitas. ASA IV : Penderita dengan penyakit yang tergantung dengan obat-obatan agar dapat bertahan. ASA V : Penderita dengan kondisi yang gawat dengan prediksi tidak akan bertahan hidup dalam 24 jam dengan atau tanpa bronkoskopi

persiapan pada penderita juga dilakukan persiapan fasilitas penunjang, berupa: 17,18 Ruangan: Broncoscopy suite Ruangan persiapan, ruangan tindakan, ruangan pemulihan, ruangan desinfeksi alat Bronkoskopi: Kelengkapan televisi, video, foto Kelengkapan alat diagnostik dan terapi Sarana penunjang: Oksigen, mesin penghisap lendir (suction). Alat pemantau EKG, oksimeter denyut Nebulizer Resusitator Jet ventilation

MEDIKASI SEBELUM BRONKOSKOPI


Medikasi diberikan sebelum dilakukan bronkoskopi untuk keamanan dan keberhasilan prosedur bronkoskopi. Umumnya anti sedatif ringan diberikan 30 menit sebelum prosedur bronkoskopi dilakukan. Selama prosedur, anestesi topikal diberikan pada saluran nafas serta sedatif dan analgetik tambahan diberi untuk mengatasi dan mengurangi kecemasan, nyeri serta batuk. 1,17 Antisialagogues diguna untuk mengurangi sekresi, munurunkan respon vasovagal juga untuk meningkatkan efikasi anestesi topikal. Efek samping yang mungkin timbul pada pemberian antisialagogues berupa takikardi, hipotensi, aritmia, retensi urin, glukoma dan penurunan motilitas saluran cerna. Tidak ada data akurat menunjukkan efikasi pemberian antisialagogues dan tidak selalu diberikan karena efek sampingnya. Operator umumnya menggunakan kombinasi medikasi benzodiazepine, opiate narkotik, antisialagogue dan antihistmin umumnya digunakan secara individual untuk menimbulkan efek amnesia, anxiolysis, penurunan refleks batuk dan analgesia pada saluran nafas. Obat dengan onset cepat, masa paruh pendek dan efek samping yang minimal selalu digunakan.

Benzodiazepin biasanya diberikan untuk menimbulkan efek amnesia dan anxiolysis. Midazolam IV diberi karena onset cepat dan masa paruhnya pendek. Bolus 0.5-2.0 mg diberi 2-5 menit sampai efek sedasi diperoleh. Lorazepam juga digunakan sebelum dilakukan tindakan dengan batas keamanan lebih baik disebabkan retrograde amnesia yang ditimbul oleh midazolam. Flumanezil, inhibitor kompetetif GABA diguna sebagai antidotum benzodiazepine. Digunakan untuk mengatasi overdosis benzodiazepine. Mempunyai masa paruh yang pendek. 19 Opiat menurunkan refleks laryng dan batuk serta sebagai anxiolysis. Dapat menimbulkan nausea dan disphoria. Fentanyl IV dalam bolus 25-50 mg diguna 2-5 menit sebelum dilakukan bronkoskopi. Meperidine digunakan sebelum prosedur bronkoskopi karena metaboliknya aktif dengan masa paruh panjang tetapi peningkatan resiko kejang dan tidak disarankan untuk selalu

digunakan. Naloxone digunakan sebagai antidotum untuk sedasi narkotik dengan efek inhibitor kompetitif. Durasinya lebih pendek dibanding narkotik dan justru digunakan untuk mengatasi overdosis opiat narkotik. 19,20 Anestesi topikal pada traktus aerogigestive atas, area glottis dan bronkial dapat diperoleh dengan aplikasi lidokain, benzocaine tetracaine dan kokain. Lidokain paling banyak dipakai karena onset cepat durasi pendek dan efek terapeutik lebar. Safety margin pada dosis < 7 mg/kg.

TINDAKAN BRONKOSKOPI
Sebelum memulai tindakan bronkoskopi, dilakukan pemantauan tekanan darah, detak jantung, frekwensi pernafasan, denyut nadi oksimetri (oksigen saturasi). Penderita harus diberikan suplemen oksigen selama dan setelah tindakan bronkoskopi. Ada tiga cara untuk melakukan FOB, yaitu melalui hidung (trans nasal), mulut (trans oral) atau melalui tabung endotrakeal (ETT). Elastisitas FOB memungkinkan bronkoskop melewati hidung, tenggorokan posterior, pita suara, trakea, karina membagi bronkus utama kanan dan kiri. Kemudian FOB masuk ke bronkus dan segmen yang lebih kecil kanan dan kiri paru. Karina dan semua segmen pada trakeobronkial divisualisasikan pada layar video bronkoskopi. Karina dinilai ketajamannya. Subsegmen paru dinilai posisi, tekstur, warna, ukuran dan patency. Mukosa bronkial juga diperiksa apakah ada infiltrasi, peradangan dan sekresi. Setelah tindakan bronkoskopi selesai dilakukan, penderita dipantau tanda-tanda vital seperi tekanan darah, denyut nadi, serta penderita tidak boleh mengkonsumsi apapun sampai dua jam setelah tindakan bronkoskopi selesai dilakukan. Batuk dengan sedikit darah, sakit tenggorokan dan ketidaknyamanan karena alergi terhadap obat yang diberikan selama prosedur biasa dijumpai setelah tindakan bronkoskopi. Hal ini akan hilang setelah dua jam prosedur bronkoskopi selesai dilakukan.

KRITERIA PENAMPAKAN GAMBARAN BRONKOSKOPI


1. Pada saat melakukan bronkoskopi, ada beberapa keadaan yang dapat dijumpai, seperti: Normal Dimana pada saat dilakukan bronkoskopi tidak dijumpai kelainan pada mukosa ataupun cabang-cabang bronkus.

2. Inflamasi Gambaran inflamasi dapat menyeluruh (misalnya bronkitis kronis) ataupun lokal (akibat benda asing). Inflamasi dapat terjadi secara akut (misalnya radang paru yang berhubungan dengan segmental) maupun kronis (misalnya tuberkulosis). Perubahan peradangan meliputi : Hiperemis dan peningkatan vaskularisasi dari mukosa (berwarna gelap atau merah muda atau bahkan merah). Mukosa bronkus normal berupa palepink atau berwarna merah kuning. Pembengkakan (swelling). Pada peradangan ringan, tampak sedikit pinggir dari karina tumpul dan buram atau kehilangan kontur sehingga tulang rawan bronkial menonjol. Pada peradangan yang parah terjadi penyempitan mukosa. Sekresi Mukosa yang normal hanya sedikit menghasilkan lendir yang berguna untuk pembersihan. Pada waktu peradangan, sekresi menjadi banyak dan sifat sangat bervariasi, misalnya mukoid, tebal dan mukus yang kental (bronkitis kronis), Mukus berupa plague (asma), pus/nanah (infeksi berat). Perubahan terlokalisir (localized changes) Reaksi lokal dapat dijumpai pada kelainan seperti pneumonia, abses paru, TBC, aspirasi benda asing, bronkiektasis, karsinoma, dan lain lain

Ascociated changes Terutama terlihat pada penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), dimana dijumpai submukosa atrofi, hipertrofi pada dinding membran bronkiol. 3. Tumor Gambaran bronkoskopi pada tumor atau pembesaran kelenjar getah bening atau metastasis dapat dijumpai tiga perubahan utama : Distorsi anatomi oleh karena adanya tekanan eksternal pada trakeo bronkial, biasanya disebabkan oleh limfadenopati sekunder berupa pelebaran sudut karina, pembengkakan pada dinding trakea/bronkus utama. Keterlibatan dari dinding bronkial dengan distorsi lokal atau ulserasi dari mukosa pada sebagian atau seluruh lumina. Pertumbuhan intraluminer mungkin merupakan awal dari intralumen itu sendiri, dijumpai pelebaran atau ruptur dari kelenjar limfe sekunder melalui dinding bronkial. Pertumbuhan intralumen bisa menutup lumen secara total atau parsial

Tabel 1. Karakteristik Gambaran Bronkoskopi Tumor. 22

4. Miscellaneous Perdarahan bronkial


Dalam beberapa kasus batuk darah (hemoptisis), pemeriksaan bronkoskopi memberikan gambaran normal. Pada perdarahan yang masif dilakukan pembersihan dari trakeobronkial dengan normal salin untuk membantu menemukan sumber perdarahan.

Benda asing
Benda asing sering menyebabkan peradangan lokal, bahkan menyebabkan infeksi yang luas dan kerusakan pada bronkial dan jaringan paru distal. Benda asing dapat menghasilkan sekresi purulen.

Sarcoidosis
Tampak dua gambaran utama,yaitu :

Pembesaran kelenjar getah bening, karina dan subkarina melebar dan distorsi trakeobronkial. Perubahan bentuk mukosa trakeobronkial, hiperemis dan sekresi yang meningkat.

Perubahan radiasi

Perubahan mengikuti pola umum: segera, reaksi peradangan akut, selanjutnya penyusutan atau hilangnya tumor dengan berkurangnya peradangan, mukosa pucat dan kontraktif jaringan parut setelah beberapa bulan dan terjadi fibrosis pada daerah yang terkena. Trauma trakea Dijumpai fraktur pada dinding trakea atau bronkus. Fistula Bronkopleura Merupakan sekunder dari empiema, abses paru, pecahnya kista paru, pneumotoraks, trauma atau pasca operasi. Pada gambaran bronkoskopi tampak gelembung udara, waktu sekresi tampak gerakan pernafasan. Amiloidosis Jarang terjadi, dinding bronkial berwarna kuning/abu-abu yang menyerupai gambaran carsinomatous infiltratif.

PENGAMBILAN SPESIMEN
Dengan menggunakan bronkoskop dapat dilakukan berbagai teknik pengambilan spesimen untuk dilakukan pemeriksaan sitologi ataupun histopatologi yang sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis. Spesimen dapat diambil dengan cara, seperti: 12,14,22 1. Bilasan bronkus (bronchial washing) Tindakan membilas daerah bronkus dan cabang-cabangnya dengan bantuan kateter atau fasilitas suction yang ada pada bronkoskop. Bilasan bronkus dilakukan dengan menggunakan cairan salin atau ringer yang dialirkan melalui saluran yang ada pada bronkoskop ke dalam bronkus yang dijumpai kelainan dan disedot kembali. Jumlah cairan yang dialirkan 3-5 ml dan dapat diulang beberapa kali. Sekret yang diperoleh dilakukanpemeriksaan sitologi cairan bronkus. 2. Sikatan bronkus (bronchial brushing) 3.Spesimen diperoleh dengan menggunakan kateter, sikat dan jarum, sampel yang didapat selanjutnya diperiksa secara histologi.

3. Bronchoalveolar Lavage (BAL)

BAL bertujuan untuk mengambil spesimen yang terletak pada ujung saluran nafas (alveolus). Cairan salin atau ringer dimasukkan ke ujung scope bronkoskop kemudian disedot. Tindakan ini diulang beberapa kali sampai didapat sampel 100-300 ml untuk mendapatkan material yang cukup dari alveolus. Sampel yang didapat dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dan sitologi. 4. Biopsi endobronkial
Biopsi dapat dilakukan dengan menggunakan forcep, dimana ujung dari bronkoskop dekat dengan bidang visual lesi. Sampel yang didapat dilakukan pemeriksaan histologi.

5. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) TBNA merupakan tindakan invasif minimal yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis dan stage bronchogenik carcinoma dengan cara mengambil sampel kelenjar limfe mediastinum dengan menggunakan jarum atau forcep. Ini merupakan tindakan biopsi menembus trakeobronkus dengan jarum atau forcep menembus lesi/kelainan yang menekan trakeobronkial (trakea, bronkus utama, karina dan karina dua). TBNA juga dapat digunakan untuk mengambil sampel perifer, submukosa dan endobronkial. American Thoracic Society (ATS) membuat suatu sistem pemetaan untuk mengetahui lokasi kelenjar lymph.Untuk mengambil sampel pada tempat yang letaknya perifer, TBNA dilakukan dengan panduan fluroskopi untuk menentukan lokasinya.

6. Biopsi paru transbronkial Ini merupakan cara yang paling aman untuk mendapatkan biopsi dari parenkim paru. Prosedur ini sangat membantu untuk menegakkan diagnosis. 7. Biopsi lesi perifer Tindakan ini dilakukan dibawah anestesi umum dengan menggunakan instrument fibrescope yang halus.