2.

1 Definisi Kista Dentigerous Definisi kista secara umum adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain. Kista dentigerous merupakan salah satu kista odontogenik dimana kista odontogenik didefinisikan sebagai suatu struktur dengan garis epitelial yang diperoleh dari epitel odontogenik, sedangkan definisi kista dentigerous itu sendiri adalah kista yang berkembang dalam folikel dental yang normal dan mengelilingi gigi yang tidak erupsi, tidak menjadi neoplastik, sering ditemukan dalam daerah dimana terdapat gigi yang tidak erupsi, yaitu gigi molar ketiga rahang bawah, molar ketiga rahang atas dan kaninus rahang atas. Referensi lain menyebutkan kista dentigerous adalah kista yang penyebabnya berasal dari gigi, kista ini terbentuk bersamaan dangan perkembangan dari gigi tersebut, dan kadang bersamaan dengan pertumbuhan mahkota gigi yang tumbuh tidak sempurna. Hampir sama dengan maksud di atas, referensi lain mengatakan bahwa kista dentigerous adalah kista odontogenik (penyebabnya adalah gigi) yang melingkupi mahkota gigi yang belum erupsi (masih terbenam dalam gusi dan tulang), jadi kista ini biasanya ditemui selama perkembangan gigi pasien usia muda. Kista dentigerous tunggal adalah kista odontogenik kedua yang paling sering ditemukan setelah kista radikular. Terkadang dapat terjadi kista bilateral (yang terjadi pada kedua sisi wajah) ataupun kista multiple, yang telah dilaporkan ditemukan pada pasien dengan penyakit sistemik seperti mucopolysaccharidosis dan cleidocranial dysplasia. 2.2 Etiologi Kista Dentigerous Hampir semua referensi sepakat menyatakan bahwa etiologi atau penyebab kista dentigerous ini adalah berasal dari gigi yang gagal erupsi, biasanya gigi molar ketiga rahang bawah, molar ketiga rahang atas dan kaninus rahang atas. Kista ini terbentuk bersamaan dangan perkembangan dari gigi tersebut, dan kadang bersamaan dengan pertumbuhan mahkota gigi yang tumbuh tidak sempurna. Selain itu kista dentigerous juga dapat terjadi karena adanya inflamasi dan infeksi pada masa gigi anak-anak atau adanya kekurangan asupan nutrisi pada saat pertumbuhan dan perkembangan gigi., sehingga mengganggu pertumbuhan gigi. Inflamasi dan infeksi yang berkelanjutan pada masa pertumbuhan dan perkembangan gigi dapat menyebabkan perubahan dan gangguan pada sel-sel odontoblastik pembentuk gigi seperti ameloblast. Kista Dentigerous berasal dari suatu proses separasi/pemisahan pada waktu perkembangan folikel dari gigi yang tidak tumbuh dengan sempurna.1 Kista ini terbentuk oleh karena adanya tekanan gigi yang tumbuh terhadap folikel gigi ( salah satu bahan pembentuk gigi ) yang mengakibatkan terbendungnya aliran vena yang memicu terbentuknya eksudat( cairan keradangan ) dan dibatasi oleh suatu epitelium skuamos stratified tidak terkeratinisasi. 2.3 Patogenesis Kista Dentigerous Kista dentigerous merupakan kista odontogenik yang terjadi akibat pembentukan cairan antara lapisan sisa sisa epitel enamel luar dan dalam atau antara lapisan sisa enamel sisa enamel organ dan mahkota gigi yang telah terbentuk sempurna. Kista ini hampir selalu berhubungan dengan gigi yang impaksi,jarang terjadi pada gigi sulung,tempat predileksi adalah gigi molar ketiga mandibula dan kaninus rahang atas. Kista dentigerous berpotensi menjadi tumor ameloblastoma. Kista dentigerous ini timbul di sekeliling gigi yang tidak erupsi yang menyebabkan kegagalan erupsi nantinya. Faktor pencetus yang dapat menimbulkan terbentuknya kista dentigerous karena adanya inflamasi dan infeksi yang berkelanjutan dan kurangnya asupan nutrisi pada waktu pertumbuhan dan perkembangan gigi. Karena inflamasi dan infeksi yang berkelanjutan, sisa-sisa sel epitel pembentuk gigi yang seharusnya mengalami reduksi dan hilang akan membentuk jaringan baru yang mengganggu pertumbuhan gigi dan berkembang menjadi kista dentigerous. Sisa-sisa sel epitel ini biasa disebut dengan epitel malassez. Dengan terbentuknya kista dentigerous tersebut gigi tidak dapat tumbuh. Kekurangan asupan nutrisi pada saat pertumbuhan gigi akan menyebabkan kekuatan gigi untuk tumbuh terganggu. Keadaan ini akan berpengaruh pada pertumbuhan jaringan pembentuk gigi menjadi tidak sempurna. Kekurangan nutrisi menyebabkan tenaga untuk mereduksi sel-sel jaringan pembentuk gigi terganggu, sisa epitel Malassez yang seharusnya sesuai dengan pertumbuhan gigi karena tidak ada tenaga untuk mereduksi akan

berkembang menjadi kista dentigerous. 2.4 Gejala Klinis Kista Dentigerous Tanda-tanda klinis dari kista bergantung dari besarnya kista. Kista yang kecil dan belum mendesak tulang rahang, tidak memberikan tanda-tanda klinis kecuali pada kista periodontal. Kista yang membesar dan mulai mendesak tulang alveolus, baru menunjukkan tanda-tanda klinis berupa benjolan di tulang rahang dan asimetri pada wajah. Palpasi intraoral dapat teraba adanya keadaan fluktuasi, krepitasi dan benjolan keras. Ini bergantung pada jauh tidaknya letak kista di dalam tulang. Keluhan pasien juga dapat timbul bila mengetahui adanya gigi yang tidak tumbuh. Kista ini sering terjadi pada usia dewasa yakni usia 30 tahun pada laki-laki dan 10-20 tahun pada wanita. Banyak terjadi pada laki-laki dari pada perempuan. Banyak melibatkan molar tiga mandibula,caninus tetap maksila, premolar mandibula dan molar tiga maksila. Pembengkakan yang terjadi secara perlahan-lahan, nyeri jika terjadi infeksi. Umumnya kista ini terjadi tidak disertai rasa sakit. Bila kista berukuran kecil, biasanya akan terlihat pada pemeriksaan radiografik (foto rontgen), yang dilakukan karena adanya gejala kista atau untuk melihat kondisi gigi yang impaksi. Namun bila kista membesar, biasanya terjadi pembengkakan wajah yang tidak disertai rasa sakit. Kista dentigerous diperkirakan tidak menjadi neoplastik. 2.5 Diagnosis Kista Dentigerous Secara klinis sesuai dengan penjelasan pada gejala klinisnya, kista ini tidak menimbulkan rasa sakit, berkembang lambat dan menyebabkan asimetri wajah bila kista berkembang lebih lanjut karena adanyua pembesaran ruang kista. Kulit wajah terlihat normal, tapi gambaran radiologis terlihat sebagai daerah radioluscent yang berbentuk uniloculer dan melingkupi gigi yang tidak tumbuh dengan batas yang tegas memberi indikasi adanya kerusakan tulang. Kista bersifat non inflamasi dan perkembangannya lambat. Kista tersebut terdapat perifer. Sebuah Kista mengandung cairan yang dapat meningkat secara tak teratur. Jika kandungan didalamnya bersifat semi padat dan keras kandungan tersebut berfluktuasi secara bersamaan. Kista dapat dengan mudah dibedakan dari pembengkakan inflamasi, abses dan hematoma. Diagnosi dapat diketahui dengan cara eksplorasi melalui tusukan jarum kecil. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologik Daerah radiolusen unilokular yang berhubungan dengan mahkota gigi yang tidak erupsi. Kista ini mempunyai tepi sklerotik yang berbatas tegas jika tidak terjadi infeksi. Gigi yang tidak erupsi dapat terimpaksi akibat ruangan pada lengkung gigi yang tidak cukup atau sebagai akibat malposisi sedemikian rupa karena molar tiga mandibula terimpaksi secara horizontal. Selain itu juga lazim ditemukan resorpsi radiks gigi di daerah yang berdekatan dengan lesi. Gigi yang supernumerary dapat menyebabkan kista dentigerous. Pemeriksaan dengan menggunakan CT scan Pemeriksaan dengan menggunakan CT scan juga perlu dilakukan untuk lesi lesi yang berukuran luas. Hasil CT scan dapat memberikan informasi menenai asal, ukuran, dan kandungan kista,dan hubungan lesi dengaan struktur anatomis yang berdekatan. Pemeriksaan Patologi Anatomi Kadang kadang kista ini terangkat utuh,tetapi lebi sering dinding tipis itu robek selam tindakan bedah, kista yang mengelilingi gigi benar benar merupakan folikel yang berdilatasi dan terlihat pada sambungan ameloblastum. Pada kista dentigerous yang meradang dapat terjadi penebalan pada dinding kista. Tidak ada gambaran yang khas dari kista dentigerous yang dapat membedakannya dengan kista odontogenik lainnya. Dinding kista diliputi jaringan ikat ikat,sedangkan lumennya dibatasi oleh epitel gepeng berlapis tak berkeratin. Biasanya sel radang kronis dapat dijumpai dalam stroma jaringan ikat bawah epitel, tetapi bila ada ulserasi dapat dijumpai campuran sel radang kronis dan akut.

2.6Penatalaksanaan Kista Dentigerous Pada umumnya penatalaksanaan kista dilakukan dengan pengangkatan kista, ada dua cara pangankatan kista yaitu dengan cara enukleasi dan dengan cara marsupialisasi. 1)Enukleasi Cara enukleasi atau cara intoto atau partsch II, yaitu pengambilan kista secara keseluruhan. Car a ini dilakukan pada kista yang kecil dan jauh letaknya dari jaringan vital, seperti kanalis mandibularis dan sinus maxillaris. Mula- mula dibuat Ro-foto untuk mengetahui lokalisasi kista, hubungan dengan jaringan disekitarnya. Anesthesia yang dilakukan adalah local anesthesia, bias plexus anesthesia, block anesthesia atau submukus anesthesia/infiltrasi anesthesia, tergantung dari lokalisasi kista. Anesthesi diberikan kanan-kiri secara infiltrasi anesthesia dan jika ada gigi yang ikut terlibat pada kista ini harus dicabut, maka anesthesia dilakukan secara bersamaan. Waktu menganesthesi tidak boleh jarumnya ditusuk ke dalam kista, karena dapat menambah rasa sakit dan anesthesia gagal. Selanjutnya dilakukan insisi berbentuk semilunar atau trapezium dimana flap harus dibuat lebih besar dari luasnya kista. Pembukaan flap harus hati-hati dengan memakai raspatorium karena ada kalanya kista itu telah berada dibawah mukosa, sehingga bila tidak hati-hati dapat menyebabkan sobeknya dinding kista dan cairan kista akan keluar, akibatnya menyukarkan pekerjaan kita untuk memisahkan dinding kista dari mukosa. Setelah flap dibuka lalu ditahan dengan alat penahan flap (woundhaak), dan kista masih dibawah tulang, maka tulang tersebut harus diambil dengan hati-hati dengan memakai bor bulat; tulang diambil dibagian bukkal dan labial. Kalau kista sudah agak besar maka biasanya sudah berada dibawah mukosa karena tulangnya telah tipis. Untuk mengetahui lokasi yang tepat dari kista maka ditusuk dengan jarum suntik. Tulang dibuang disini secukupnya, sampai kista dapat keluar melalui tulang yang sudah dibuang itu. Setelah dinding kista terlihat dari sebelah bukkal maka dengan sendok granuloma atau sendok kista, dindingdinding kista dilepaskan dari tulang yang mengelilinginya, dengan cara memasukkan sendok tersebut dengan bagian cekungnya menghadap kearah tulang. Pekerjaan ini diteruskan sampai semua kapsul kista terlepas dari tulang. Usahakan jangan sampai dinding kista pecah, karena akan menyusahkan pekerjaan. Setelah kista keluar maka rongga dibersihkan dan tulang-tulang panjang dihaluskan, kemudian flap ditutup dan dijahit. Deberikan tampon yang menekan flap untuk menghentikan pendarahan. Pasien disuruh istirahat dan keesokan harinya dikontrol untuk mengetahui apakah ada pendarahan, dan kalau keadaan baik-baik saja maka setelah 5-6 hari baru dibuka jahitan. Kalau pada pengambilan kista ini ada gigi yang harus dicabut maka dilakukan pada waktu bersamaan. Untuk gigi-gigi depan, dimana kista tidak lebih dari 1/3 panjang akar gigi, maka masih dapat dipertahankan dengan melakukan apeks reseksi. Perawatan pasca bedah : Kebersihan mulut dan keadaan umum penderita dijaga dengan baik, dengan memberikan gizi yang baik. Biasanya dalam satu minggu penderita sembuh dan dikontrol satu bulan setelah operasi, untuk melihat pertumbuhan tulang dalam rongga kista. Sebaiknya setelah kista dikeluarkan maka sebagian jaringan kista dikirim ke bagian patologi anatomi, untuk diperiksa apakah ada gejala-gejala maligna. 2)Marsupialisasi Mula-mula dibuat juga Ro-foto dan dari gambar ini kita pelajari luasnya daerah tang terserang kista. Anesthesia yang diberikan bias secara blok atau infiltrasi anesthesia disekitar daerah kista. Pada keadaan dimana kista sudah sedemikian besarnya, maka bagian yang menonjol adakalanya hanya ditutupi oleh mukosa saja, dan dalam hal ini telah terjadi resopsi tulang, dan ini berarti dinding kista langsung melekat pada periosteum dan mukosa mulut. Pada keadaan dimana dinding kista pada bagian yang menonjol masih ditutupi tulang, maka dengan teknik ini muko-periost flap harus dilepaskan dulu dari tulang, dan kemudian tulang diambil; keadaan ini dapat diketahui melalui palpasi. Insisi dilakukan pada bagian terendah dari permukaan kista untuk rahang atau, atau pada bagian yang paling atas dari kista untuk rahang bawah. Sebagai contoh dilakukan pengambilan kista pada rahang bawah region posterior yang disertai dengan pencabutan gigi. Dilakukan insisi pada bagian atas dari benjolan kista divestibulum oris, dengan gambaran melengkung kearah forniks secukupnya sesuai dengan besarnya kista. Kalau kista hanya ditutupi oleh muko-

periost saja maka kita pisahkan dulu dari dinding kista, dan hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan gunting rambut. Jika dinding kista masih ditutupi oleh tulang, maka flap muko-periost harus dilepaskan dahulu dari tulang, dan flap diangkat. Tulang yang menutupi kista diambil dengan bor atau pahat, atau dapat juga dipakai tang pemotong tulang (knabel tang). Permukaan tulang dengan hati-hati dilicinkan/dihaluskan sehingga tidak ada iritasi terhadap jaringan lunak. Luasnya daerah tulang yang diambil, dimaksudkan sebagai besarnya jendela yang akan dibuat. Sebaiknya jendela yang dibuat sebesar mungkin, sehingga diharapkan penutupan jendela ini sesuai dengan penyembuhan kista. Dapat juga jendela yang dibuat luasnya 2/3 dari besarnya rongga kista. Umumnya suatu hasil yang memuaskan dapat dicapai pada pengambilan kista ini dengan pembuatan jendela yang besar pada perluasannya. Kemudian dinding-dinding kista dipotong dengan scapel/pisau seluas jendela yang dibuat dan cairannya dikeluarkan. Jika ada pendarahan, maka rongga kista tadi dapat diberi tampon yang padat untuk sementara waktu, dimana tampon tadi telah dibasahi dengan adrenalin. Luka dicuci dengan larutan fisiologis atau aquadest steril. Enukleasi Merupakan proses pengangkatan seluruh lesi kista tanpa terjadinya perpecahan pada kista. Kista itu sendiri dapat dilakukan enukleasi karena lapisan jaringan ikat antara komponen epitelial (melapisi aspek anterior kista) dan dinding kista yang bertulang pada rongga mulut. Lapisan ini akan lepas dan kista dapat diangkat dari kavitas yang bertulang. Proses enukleasi sama dengan pengangkatan periosteum dari tulang. Enukleasi pada kista seharusnya dilakukan secara hati hati untuk mencegah terjadinya lesi rekuren. Indikasi : Pengangkatan kista pada rahang Ukuran lesi kecil, sehingga tidak banyak melibatkan struktur jaringan yang berdekatan Keuntungan : Pemeriksaan patologi dari seluruh kista dapat dilakukan Pasien tidak dilakukan perawatan untuk kavitas marsupialisasi dengan irigasi konstan Jika akses flap mucoperiosteal sudah sembuh, pasien tidak merasa terganggu lebih lama oleh kavitas kista yang ada Kerugian : Jika beberapa kondisi diindikasikan untuk marsupialisasi, enukleasi bersifat merugikan seperti : Fraktur rahang Devitalisasi pada gigi Impaksi gigi Banyak jaringan normal yang terlibat Teknik : Insisi Flap mucoperiosteal Pembuangan tulang pada aspek labial dari lesi Osseous window untuk membuka bagian lesi Pengangkatan kista dari kavitas menggunakan hemostate & kuret Menjahit daerah pembedahan Penyembuhan mukosa & remodelling tulang, dimana terbentuk jaringan granulasi pada dinding kavitas yang bertulang dalam waktu 3-4 hari. Dan remodelling tulang akan terjadi selama 6 12 bulan. 2.4.2 Marsupialisasi Merupakan metode pembedahan yang menghasilkan surgical window pada dinding kista, mengevakuasi isi kista dan memelihara kontinuitas antara kista dan rongga mulut, sinus maksilary atau rongga nasal. Proses ini mengurangi tekanan inrakista dan meningkatkan pengerutan pada kista. Marsupialisasi dapat digunakan sebaga terapi tunggal atau sebagai tahap preeliminary dalam perawatan dengan enukleasi.

Indikasi : Jumlah jaringan yang terluka Dekatnya kista dengan struktur vital berarti keterlibatan jaringan tidak baik jika dilakukan enukleasi. Contoh : jika enuklesi pada kista menyebabkan luka pada struktur neurovaskular mayor atau devitalisasi gigi sehat, sebaiknya diindikasikan metode marsupialisasi. Akses pembedahan Jika akses untuk pengangkatan kista sulit, sebaiknya dilakukan marsupialisasi untuk mencegah lesi rekuren. Bantuan erupsi gigi Jika gigi tidak erupsi (dentigerous cyst), marsupialisasi dapat memberikan jalur erupsi ke rongga mulut. Luas pembedahan Untuk pasien dengan kondisi medik yang kurang baik, marsupialisasi merupakan alternatif yang tepat dibandingkan enukleasi, karena prosedurnya yang sederhana dan sedikit tekanan untuk pasien. Ukuran kista Pada kista yang sangat besar, adanya resiko fraktur rahang selama enukleasi. Ini lebih baik dilakukan marsupialisasi, setelah remodelling tulang dapat dilakukan enukleasi. Keuntungan : Prosedur yang dilakukan sederhana Memisahkan struktur vital dari kerusakan akibat pembedahan Kerugian : Jaringan patologi kemungkinan masih tertinggal di dalam kavitas Tidak dapat dilakukan pemeriksaan histologi secara teliti Terselip debris makanan akibat adanya kavitas Pasien harus irigasi kavitas beberapa kali setiap hari Teknik : Diberikan antibiotik sistemik, untuk pasien dengan kondisi yang tidak sehat Pemberian anastesi lokal Aspirasi kista, jika aspirasi dapat memperkuat diagnosis kista, prosedur marsupialisasi dapat dilakukan Insisi awal, biasanya sirkular / ellips dan menghasilkan saluran yang besar (1 cm atau lebih besar) di dalam kavitas kista. Jika lapisan atas tulang tebal, osseous window dibelah secara hati hati dengan round bur atau rongeurs Pengambilan isi kista Menjahit tepi luka hingga membentuk sseperti kantung Irigasi kavitas kista untuk menghilangkan beberapa fragmen residual debris Masukkan iodoform gauze ke dalam kavitas kista Irigasi kavitas rutin selama 2 minggu Menjahit daerah pembedahan 2.4.3 Enukleasi dengan kuretase Dimana setelah dilakukan enukleasi, dilakukan kuretase untuk mengangkat 1 2 mm tulang sekitar periphery kavitas kista. Ini dilakukan untuk membuang beberapa sel epitelial yang tersisa pada dinding kavitas. Indikasi : Jika dokter melakukan pengangkatan keratosis odontogenik, dimana keratosis odontogenik memiliki potensi yang tinggi untuk rekuren. Jika terdapat beberapa kista rekuren setelah dilakukan pengangkatan kista Keuntungan :

Jika enukleasi meninggalkan sel sel epitelium, kuretase dapat mengangkat sisa sisa epitelium tersebut, sehingga kemungkinan untuk rekuren minimal. Kerugian : Kuretase lebih merusak tulang dan jaringan yang berdekatan. Pulpa gigi kemungkinan akan hilang suplai neurovaskularnya ketika kuretase dilakukan dekat dengan ujung akar. Kuretase harus dilakukan dengan ketelitian yang baik untuk mencegah terjadinya resiko ini. Teknik : Kista dienukleasi atau diangkat Memeriksa kavitas serta stryktur yang berdekatan dengannya Melakukan kuretase dengan rigasi steril untuk mengangkat lapisan tulang 1 2 mm sekitar kavitas kista Dibersihkan dan ditutup 2.4.4 Marsupialisasi disertai enukleasi Dilakukan jika terjadi penyembuhan awal setelah dilakukan marsupialisasi tetapi ukuran kavitas tidak berkurang. Teknik : Kista pertama kali dimarsupialisasi Menunggu penyembuhan tulang, untuk mencegah terjadinga fraktur rahang saat melakukan enukleasi Terjadi penurunan ukuran kista Dilakukan enukleasi 2.7 Komplikasi Kista Dentigerous Komplikasi yang dapat terjadi dari kista dentigerous di antaranya: Kista yang terjadi pada rahang atas dapat menyumbat dan merubah posisi maxillary antrum dan rongga hidung, terutama kista yang berukuran besar. Kista yang terjadi pada rahang bawah dapat menyebabkan parestesi dan dapat terjadi perubahan displastik 2.8 PrognosisPrognosis dari kista ini baik dan jarang terjadi kekambuhan bila dilakukan pengangkatan secara sempurna. Pathogenesis Kista folikel berkembang dari jaringan folikel, tetapi keluar memecah faktor yang saat ini tidak diketahui. Isi dari kista dentigerous adalah ipertonic daripada plasma, hal ini disebabkan adanya polycystin 1 dan 2 yang meningkatkan tingkat endocellular kalsium. Kista tersebut, selain itu, memiliki faktor-faktor yang menyebabkan resorbsi tulang seperti PGE2 dan PGF2 dan IL-1. Yosi, pria berusia 53 tahun mengunjungi RSIGM Unissula mengeluh ukuran bola golf menyakitkan pembengkakan di daerah molar kanan rahang bawah. Bahkan secara bertahap meningkat dalam ukuran selama lima tahun terakhir. Pemeriksaan klinis menunjukkan pembengkakan lembut tetap ke mandibula. Pembengkakan yang jelas di rahang bawah tidak jadi soal baginya sebelumnya, karena sudah hadir selama bertahun-tahun. Pemeriksaan EO mengungkapkan wajah asimetris, pembengkakan wajah kanan. Massa (+), padat, tidak ada rasa sakit, tidak ada fluktuasi, fenomena bola pingpong (+) yang ditemukan selama palpasi ekstraoral. Pemeriksaan IO mengungkapkan tidak erupsi kanan bawah molar ketiga dengan pembesaran tegas memanjang dari molar kedua. Mukosa diatasnya memiliki aspek normal. Pemeriksaan yang mendetail dari molar kedua mengungkapkan tidak ada mobilitas atau kelembutan untuk palpasi. Massa (+), padat, tidak ada rasa sakit, fluktuasi (+) telah terdeteksi selama palpasi intraoral. Pasien berkonsultasi ke radiologi untuk mendukung mendiagnosa. Hasilnya mengarah ke kesimpulan bahwa diagnosis yang pasti adalah kista dentigerous dan dikelola dengan enukleasi bedah.